ANNEXE I. Règlement du service des prestations de la caisse nationale militaire de sécurité sociale.

TITRE PREMIER Généralités.

Contenu

La caisse nationale militaire de sécurité sociale assure aux personnes visées à l'article premier du présent règlement le service des prestations en nature de l'assurance maladie-maternité.

Art. 1er

Sont affiliés à la caisse, sous réserve des dispositions prévues à l'article 3 ci-dessous :

  1. Les militaires possédant le statut de militaires de carrière ou servant au-delà de la durée légale en vertu d'un contrat, lorsqu'ils sont :

  1.1. En activité.

  1.2. Dans une position avec solde autre que l'activité mais non rayés des cadres.

  2. Pendant la période du service militaire actif, lorsqu'ils se trouvent dans l'une des situations définies au 1 ci-dessus :

  2.1. Les militaires ayant souscrit un engagement.

  2.2. Les élèves des écoles militaires de formation d'officier percevant une solde spéciale ou une solde mensuelle.

  2.3. Les élèves des écoles d'enseignement technique ou préparatoires âgés de 17 ans percevant une solde spéciale.

  2.4. Les volontaires dans les armées et les volontaires du service militaire adapté.

  2.5. Les militaires en congé de reconversion ou en congé complémentaire de reconversion lorsqu'ils n'exercent pas d'activité professionnelle.

  3. Les militaires de carrière ou servant sous contrat, rayés des cadres sans avoir droit à une pension de retraite, ou placés en congé de réforme temporaire sans solde et bénéficiaires de la coordination entre le régime général et les régimes spéciaux de sécurité sociale prévue aux articles D. 172-1 à D. 172-10 du code de la sécurité sociale.

  4. Les officiers généraux admis dans la 2^e section.

  5. Les militaires titulaires d'une pension de retraite allouée au titre du code des pensions civiles et militaires de retraite.

  6. Les veuves des militaires visés aux 1, 4 et 5 ci-dessus lorsqu'elles sont titulaires d'une pension allouée du chef de leur époux au titre du code des pensions civiles et militaires de retraite ainsi que les orphelins de militaires visés par le décret 61-1332 du 29 novembre 1961  ⁽¹⁾.

  7. Les fonctionnaires en activité et les fonctionnaires stagiaires de la caisse nationale militaire de sécurité sociale.

  8. Les réservistes ayant souscrit un contrat d'engagement spécial au titre de l'article L. 84 du code du service national.

Art. 2

Les affiliés ne peuvent recevoir de prestations que si les soins leur sont dispensés sur le territoire métropolitain et dans les DOM sous réserve des dispositions :

• des articles R. 761-12 et suivants du code de la sécurité sociale ;

• du titre II chapitre II section 11 du présent règlement ;

• applicables à l'égard des militaires appartenant aux forces françaises et élément civil stationnés en Allemagne ;

• des articles D. 713-7.1 (3^e alinéa) et D. 713-7.2 du code de la sécurité sociale ;

• des décret n^o 50-1450 du 25 novembre 1950 ⁽²⁾, décret n^o 50-1462 du 25 novembre 1950 ⁽³⁾ et décret n^o 50-1463 du 28 novembre 1950 ⁽⁴⁾ pour les retraités et veuves résidant en Afrique du Nord.

Art. 3

  1. Les militaires se trouvant dans une position avec solde autre que l'activité et les personnes visées aux 4, 5 et 6 de l'article premier ci-dessus ne peuvent prétendre au bénéfice du régime de sécurité sociale applicable aux militaires si, du fait de leur activité au service d'une administration ou entreprise publique ou privée, ils sont assujettis à un autre régime d'assurances sociales pour les risques maladie et maternité.

  2. Les militaires en congé de reconversion ou en congé complémentaire de reconversion qui exercent une activité professionnelle sont affiliés au régime dont relève leur activité et bénéficient à ce titre de l'ensemble des prestations servies par ce régime.

Art. 4

Les personnes visées aux 1.2 et 8 de l'article premier du présent règlement sont affiliées à la caisse à la diligence de l'administration dont elles relèvent.

Les fonctionnaires visés au 7 de cet article sont affiliés par les soins de la caisse.

Art. 5

Les personnes visées aux 4, 5 et 6 de l'article premier du présent règlement sont immatriculées en produisant :

• soit, pendant la période de maintien de droits après la radiation des cadres, les pièces réclamées par la caisse ;

• soit, à l'issue de l'activité exercée après radiation des cadres, une demande expresse appuyée des pièces permettant leur affiliation ;

• soit, au décès de l'assuré, à l'appui de leur demande, une copie au titre de pension militaire de réversion, ou une attestation d'ouverture du droit à pension.

Art. 6

Il est délivré aux bénéficiaires de l'assurance maladie la carte d'assurance maladie prévue aux articles L. 161-31 et R. 161-133-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

TITRE II Assurance maladie.

CHAPITRE PREMIER Conditions d'ouverture du droit aux prestations.

Art. 7

Les personnels affiliés à la caisse en vertu des dispositions de l'article premier, 1, 2, 7 et 8 du présent règlement ont droit et ouvrent droit pendant trois mois à dater de leur affiliation aux prestations en nature de l'assurance maladie, quelle que soit la durée de leurs services. À l'expiration de cette période de trois mois, il sera procédé conformément aux dispositions des articles R. 313-2 et R. 313-8 à R. 313-10 du code de la sécurité sociale.

Art. 8

Les assurés affiliés en application des 4, 5 et 6 de l'article premier du présent règlement ont droit et ouvrent droit aux prestations à condition de ne pas être en mesure, à la date de référence prévue en matière d'ouverture de droit, de bénéficier desdites prestations au titre d'un autre régime de sécurité sociale.

Art. 9

L'assuré ouvre droit aux prestations pour les personnes suivantes :

  1. Les membres de la famille.

  1.1. Le conjoint, dans les conditions définies à l'article L. 313-3-1^o du code de la sécurité sociale ; est, toutefois, exclu du droit aux prestations le conjoint volontaire féminin du service national.

  1.2. Les enfants dans les conditions définies à l'article L. 313-3-2^o et 3^o du code de la sécurité sociale.

  1.3. L'ascendant, le descendant, le collatéral jusqu'au troisième degré ou l'allié au même degré de l'assuré social dans les conditions définies à l'article L. 313-3-4^o du code de la sécurité sociale.

  2. La personne qui vit maritalement avec lui et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente.

  3. La personne non visée par les 1 et 2 ci-dessus et par l'article L. 381-4 du code de la sécurité sociale qui vit depuis au moins douze mois sous son toit et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente.

Art. 10

L'assuré a droit et ouvre droit aux prestations en nature pour l'ensemble du traitement prescrit par un acte médical quelle que soit la durée de ce traitement, dès l'instant qu'il remplit les conditions d'ouverture du droit à la date à laquelle est effectué l'acte médical, même si le traitement prescrit comporte une série d'actes qui doivent être effectués par un médecin ou un auxiliaire médical postérieurement à l'expiration de la validité de la feuille de soins.

Art. 11

  1. Sous réserve des dispositions relatives à la coordination entre régimes de sécurité sociale et de celles concernant la protection des personnes à la recherche d'un emploi, le droit aux prestations est supprimé à l'expiration d'un délai fixé aux articles R. 161-3 et R. 313-2-2^o du code de la sécurité sociale suivant la date à laquelle l'assuré cesse de remplir les conditions d'assujettissement ou suivant la date à laquelle l'ayant droit cesse de remplir les conditions visées à l'article 9 ci-dessus.

  2. Continuent également à bénéficier des prestations pendant le délai fixé à l'article R. 161-5 du code de la sécurité sociale, s'ils ne peuvent y prétendre à un autre titre :

• les ayants droit de l'assuré décédé ;

• la personne divorcée ou en rupture de vie commune, pour elle-même et les membres de sa famille qui sont à sa charge.

Ce délai est prolongé dans l'un et l'autre des cas jusqu'au troisième anniversaire du dernier enfant à charge.

À l'issue de cette période, les personnes visées aux deux premiers alinéas qui ont ou ont eu à leur charge au moins 3 enfants et qui ne bénéficient pas de l'assurance maladie maternité à titre personnel sont obligatoirement affiliées au régime général de sécurité sociale.

CHAPITRE II Prestations en nature.

Section 1 Choix du praticien.

Art. 12

Les personnes visées à l'article premier du présent règlement ont le libre choix du médecin militaire ou civil.

Section 2 Feuille de soins.

Art. 13

  1. En cas de maladie ou d'accident, le professionnel de santé remplit une feuille de soins sur support papier qu'il remet à l'assuré ou à son ayant droit ou établit une feuille de soins électronique (art. R. 161-40 du code de la sécurité sociale).

Ces documents doivent répondre aux spécifications et comprendre les mentions prévues aux articles R. 161-41 et R. 161-44 du code de la sécurité sociale.

  2. Les praticiens militaires peuvent être dispensés d'établir ces feuilles, sous réserve d'indiquer sur leur prescription leur qualité de médecin des armées.

  3. La feuille de traitements bucco-dentaires, d'orthopédie dento-faciale ou dento-maxillo-faciale est valable six mois à compter de la date de la délivrance de l'accord de la caisse.

Art. 14

  1. Les feuilles de soins sont transmises suivant les dispositions de l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale.

  2. La caisse se réserve le droit d'appliquer des sanctions pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations afférentes à une feuille de soins sur support papier, lorsqu'il n'y a pas dispense de l'avance des frais et que l'envoi est à la charge de l'assuré, si ce document ne lui a pas été adressé dans les quinze jours suivant l'expiration de sa période de validité et si, de ce fait, la caisse a été dans l'impossibilité d'exercer son contrôle.

Section 3 Remboursement des honoraires et frais accessoires des praticiens.

Sous-section 1 Cas du praticien militaire ou conventionné par l'autorité militaire.

Art. 15

  1. La consultation ou la visite dispensée par un praticien militaire est gratuite pour l'ensemble des personnels en activité de service quelle que soit leur position statutaire.

  2. Est également gratuite la consultation ou la visite dispensée par le praticien conventionné par le service de santé des armées pour assurer, dans les conditions fixées par la convention, les consultations et soins de certains personnels militaires.

Sous-section 2 Cas du praticien civil.

Art. 16

Le malade paie directement au praticien les honoraires qui lui sont dus, sauf dispositions prévoyant une procédure de dispense de l'avance des frais de soins. La caisse assure le remboursement des frais en cause dans la limite des tarifs fixés conformément aux articles L. 162-5 et suivants du code de la sécurité sociale.

Section 4 Formalité de l'entente préalable.

Art. 17

La formalité de l'entente préalable doit être accomplie dans les cas suivants :

Actes et traitements mentionnés à l'article 7 et au titre XV de la nomenclature générale des actes professionnels (A).

Actes de biologie médicale visés à l'article 5 de la nomenclature des actes de biologie médicale.

Prescription :

• de certains appareils et matériels de traitements ;

• d'orthèses et de prothèses externes ;

• de certains articles de prothèse interne ;

• de véhicules pour handicapés physiques figurant au tarif interministériel des prestations sanitaires.

Traitement ambulatoire ou séjour dans un établissement de placement, de rééducation ou de réadaptation fonctionnelle.

Section 5 Frais pharmaceutiques.

Sous-section 1 Prescription et durée du traitement.

Art. 18

  1. Le médecin prescrit le traitement qu'il juge nécessaire dans la limite maximale de six mois sauf dispositions réglementaires contraires. Toutefois, pour les traitements dont la durée excède un mois, le médecin libelle sa prescription par périodes d'un mois renouvelables dans la limite de six mois.

  2. Le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois.

Les médicaments d'exception sont délivrés suivant les dispositions de l'article R. 163-2 troisième alinéa du code de la sécurité sociale.

Pour les produits contraceptifs, la délivrance peut être effectuée pour une durée de trois mois. Les renouvellements sont autorisés, à la condition qu'il en soit fait mention sur l'ordonnance et dans la limite d'un an de traitement.

Sous-section 2 Choix du pharmacien. Tarification. Transmission des ordonnances.

Art. 19

  1. L'assuré s'adresse au pharmacien de son choix.

  2. Le pharmacien exécute et transmet l'ordonnance selon les dispositions des articles :

• R. 161-44 (2^o) ;

• R. 161-45 (II) ;

• R. 161-48 ;

• R. 161-51,

  du code de la sécurité sociale.

Dans le cadre de la télétransmission, le pharmacien adresse les pièces justificatives sur support papier conformément au protocole conclu avec la caisse.

  3. L'assuré peut, sous réserve de l'application de la réglementation du service de santé des armées, s'adresser :

• soit à la pharmacie d'un hôpital des armées ;

• soit à une infirmerie-hôpital ou une infirmerie régimentaire ou éventuellement à un dispensaire de soins, qui sont autorisés à délivrer, sous conditions, certains médicaments.

  4. Dans le cas visé au 3 ci-dessus, la formation sanitaire intéressée établit un volet de facturation sur lequel elle appose son cachet ainsi que sur l'ordonnance. Les tarifs de cession des médicaments et des matériels sanitaires susceptibles d'être délivrés sont ceux fixés par les instructions de la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA).

Sous-section 3 Remboursement des dépenses pharmaceutiques.

Art. 20

  1. Le remboursement des dépenses pharmaceutiques est subordonné à la production :

• de documents électroniques ou de supports papier appelés feuilles de soins dont les spécifications sont fixées par l'article R. 161-42 du code de la sécurité sociale ;

• de l'ordonnance papier ou de son volet dupliqué ou de l'ordonnance électronique comportant les éléments prévus aux articles R. 161-45 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale.

  2. Dans le cas visé au 4 de l'article 19 ci-dessus, le remboursement intervient au vu du volet dupliqué de l'ordonnance et du volet de facturation comportant le cachet de la formation sanitaire, sur la base des tarifs de cession.

Section 6 Actes de biologie médicale.

Art. 21

L'assuré a le libre choix entre les laboratoires agréés.

Il peut également s'adresser à un laboratoire d'un hôpital des armées. Dans ce cas, la participation de la caisse aux frais correspondants intervient dans les conditions de l'article 28.2 du présent règlement.

Section 7 Appareillage.

Art. 22

Les appareils et accessoires de prothèse et d'orthèse sont délivrés par :

• soit, le fournisseur choisi par l'assuré sur la liste des fournisseurs agréés par les caisses régionales d'assurance maladie ;

• soit, les centres d'appareillage relevant du ministre chargé des anciens combattants ou les fournisseurs agréés par ces centres ;

• soit, les centres d'appareillage créés par les caisses de sécurité sociale.

Section 8 Soins dans un hôpital des armées, dans un hôpital public ou dans un établissement privé.

Sous-section 1 Modalités de prise en charge du malade.

Art. 23

  1. Le malade peut être hospitalisé ou traité :

  1.1. Dans un hôpital des armées, sous réserve des dispositions réglant les conditions d'accès dans ces établissements.

  1.2. Dans un établissement hospitalier public.

  1.3. Dans un établissement privé, autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux.

  2. 

  2.1. La prise en charge d'un malade hospitalisé dans un hôpital des armées intervient dans le cadre de la convention passée entre la DCSSA et le CNMSS.

  2.2. Si l'hospitalisation a lieu dans un établissement public ou privé, relevant du système de financement par dotation globale, celui-ci doit adresser, dans un délai de cinq jours, la demande de prise en charge à la caisse pivot qui la transmet à la caisse pour décision.

  2.2.1. À défaut de réponse de la caisse dans un délai de quarante-cinq jours la prise en charge est présumée acquise.

  2.2.2. La procédure de prise en charge est supprimée dans certains cas où les conditions d'ouverture des droits peuvent être considérées comme étant remplies.

  2.3. L'admission du malade dans un établissement privé d'hospitalisation non soumis à la dotation globale est subordonnée à la délivrance préalable d'une prise en charge par la caisse.

  2.3.1. Toutefois cette formalité peut être supprimée dans les mêmes conditions que celles visées au 2.2.2 ci-dessus.

  2.3.2. En cas d'urgence ou de transfert entre établissements et si la présomption de prise en charge ne peut être retenue, l'établissement doit demander la prise en charge à la caisse dans un délai de quarante-huit heures suivant la date d'entrée du malade.

  2.3.3. Si la décision de la caisse ne lui a pas été notifiée dans un délai de huit jours la prise en charge est réputée acquise.

  3. Le malade hospitalisé dans un hôpital public ou dans un hôpital des armées est soumis au règlement intérieur de cet hôpital ; lorsqu'il est hospitalisé dans un établissement privé, il est soumis au règlement intérieur ainsi qu'aux clauses du contrat national tripartite de l'hospitalisation privée ou aux termes de la convention conclue par la caisse militaire dans le cas visé au 25.2 de l'article ci-après.

Art. 24

  1. En dehors du cas des malades traités pour une des affections prévues par l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, paragraphes 3 et 4, si l'hospitalisation paraît devoir se prolonger au-delà de vingt jours l'établissement avise le service médical de la caisse intéressée afin qu'elle puisse exercer son contrôle.

  2. Toutefois, lorsque l'hospitalisation du malade a lieu dans un établissement public ou privé admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, les formalités de prolongation sont suspendues dès lors que les services de l'établissement font l'objet d'une analyse d'activité. En contrepartie de cette mesure de simplification, les médecins hospitaliers tiennent à la disposition du contrôle médical de la caisse les informations médicales de sorties individuelles.

Sous-section 2 Tarifs de remboursement.

Art. 25

  1. Les frais de séjour des assurés soignés dans les établissements privés de cure de toute nature, à l'exception des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif qui participent à l'exécution du service public hospitalier ainsi que dans les établissements de santé à but non lucratif ayant opté, sont remboursés sur la base de tarifs déterminés suivant les dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale.

  2. La caisse peut, compte tenu des circonstances particulières locales ou en cas de nécessité, conclure avec les établissements privés des conventions. Ces conventions fixent les tarifs d'hospitalisation auxquels sont soignés les assurés sociaux militaires et leurs ayants droit dans lesdits établissements ainsi que les tarifs de responsabilité de la caisse.

Lesdites conventions règlent également les conditions d'admission des malades dans les établissements en cause ainsi que les modalités de règlement des frais d'hospitalisation.

  3. Les tarifs de remboursement des honoraires et frais accessoires dus aux praticiens et aux auxiliaires médicaux à l'occasion de soins donnés dans un établissement privé sont fixés dans les conditions prévues par les articles L. 162-5 et suivants du code de la sécurité sociale.

Art. 26

  1. Les frais de séjour des assurés ou de leurs ayants droit soignés dans les établissements publics de santé et dans les établissements privés à but non lucratif admis à participer à l'exécution du service public hospitalier ainsi que dans les établissements de santé à but non lucratif ayant opté, sont pris en charge sous forme d'une dotation globale, arrêtée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, conformément au budget approuvé dans les conditions prévues par l'article L. 714-7 du code de la santé publique, au profit de chaque établissement suivant les dispositions des articles L. 174-1 et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale.

  2. 

  2.1. Les honoraires des praticiens à l'occasion des soins donnés dans un des établissements visés au 26.1 ci-dessus sont inclus dans le prix de journée.

  2.2. Toutefois, si l'hospitalisation intervient soit dans le cadre de l'activité libérale d'un praticien exerçant à temps plein, soit en clinique ouverte de l'hôpital public, les tarifs de remboursement des honoraires dus aux praticiens sont ceux fixés dans les conditions prévues à l'article 25.3 ci-dessus.

  3. Les honoraires dus aux praticiens à l'occasion des soins donnés dans un hôpital public local sont ceux prévus à l'article R. 711-6-19 du code de la santé publique, à l'exception des honoraires des médecins en service de convalescence qui sont inclus dans la dotation globale.

Art. 27

Les frais de séjour des assurés ou de leurs ayants droit soignés dans les hôpitaux des armées sont remboursés dans les conditions prévues au 3° de l'article D. 713-4 du code de la sécurité sociale.

Section 9 Consultations et soins externes.

Art. 28

  1. Sous réserve de la participation légale de l'assuré, la caisse rembourse les honoraires des consultations et des frais de soins externes dispensés dans les établissements publics de santé ou privés participant au service public hospitalier, ainsi que dans les établissements de santé à but non lucratif ayant opté, selon les tarifs légalement applicables lorsque le malade n'a pas été en mesure de présenter la carte d'assurance maladie visée à l'article 6 du présent règlement permettant la prise en charge des soins dans le cadre de la dotation globale.

  2. Les consultations et soins externes dispensés dans les hôpitaux des armées donnent lieu à remboursement par la caisse suivant les tarifs fixés par le ministère de la défense.

Section 10 Frais de transport.

Art. 29

Les frais de transport exposés par les assurés sont remboursés dans les conditions visées aux articles R. 322-10 à R. 322-11-3 du code de la sécurité sociale.

Section 11 Soins à l'étranger.

Art. 30

  1. La caisse peut procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors du territoire national aux assurés et aux membres de leurs familles qui y sont tombés malades inopinément, sans que ce remboursement puisse excéder le montant de celui qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins au lieu de leur résidence, calculé d'après le tarif applicable en ce lieu.

  2. Lorsqu'un assuré social ou ayant droit ne peut recevoir qu'à l'étranger les soins appropriés à son état, il est procédé au remboursement des soins ainsi dispensés lorsqu'il existe une convention intervenue dans les conditions prévues à l'article R. 332-2 du code de la sécurité sociale et dans la mesure où cette convention est susceptible de s'appliquer aux ressortissants de la caisse.

  3. Indépendamment du cas prévu au 2 ci-dessus, la caisse peut, à titre exceptionnel et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés à l'étranger à un assuré ou ayant droit lorsque celui-ci établit qu'il ne pouvait recevoir qu'à l'étranger les soins appropriés à son état.

Art. 31

La caisse participe également aux frais afférents aux soins dispensés :

• dans les pays membres de l'union européenne (UE) ou un des États parties à l'accord sur l'espace économique européen (EEE) dans le cadre des dispositions des règlements n^os 1408/71 du 14 juin 1971 et 574/72 du 21 mars 1972 sur la sécurité sociale des travailleurs migrants ;

• dans un pays non membre de l'union européenne (UE) ou non partie à l'accord sur l'espace économique européen (EEE) selon les dispositions de la convention bilatérale passée entre la France et ce pays dès lors que cette convention lui est applicable.

TITRE III

CHAPITRE PREMIER Dispositions relatives aux affections caractérisées par des soins continus pendant une période égale ou supérieure à six mois, article l. 324-1 du code de la sécurité sociale.

Art. 32

Examen conjoint.

  1. Tout assuré ou ayant droit doit, sur sa demande ou sur convocation de la caisse, s'il est atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ou en cas d'interruption de travail ou de soins continus dont la durée semble devoir excéder six mois, faire l'objet d'un examen conjoint dans les conditions prévues à l'article 34 du présent règlement.

  2. Le malade qui désire être soumis à l'examen prévu au premier alinéa du présent article doit effectuer sa demande par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée à la caisse ou l'y déposer contre récépissé.

  3. Lorsqu'un assuré ou ayant droit paraît atteint d'une des affections visées à l'article 33.3 ci-dessous, le médecin conseil prend toutes mesures utiles afin que l'intéressé soit soumis à l'examen spécial ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur.

CHAPITRE II Dispositions relatives à l'exonération de la participation des assurés dans le cadre de l'article l. 322-3 (3 ° et 4 ° ) du code de la sécurité sociale.

Art. 33

Examen spécial.

  1. La participation de l'assuré aux frais peut être limitée ou supprimée lorsque le malade se trouve reconnu atteint d'une des affections visées à l'article L. 322-3, 3 et 4 du code de la sécurité sociale.

  2. L'intéressé peut, en cas de carence de la caisse, demander le bénéfice de ces dispositions par lettre recommandée avec avis de réception ou l'y déposer contre récépissé. La caisse fait connaître sa décision dans un délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande ou fait procéder à l'examen spécial ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur au moyen d'un formulaire réglementaire spécial interrégimes prévu à l'article 34 ci-après. Le défaut de réponse dans le même délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours mentionné au 2.1 de l'article 38 du présent règlement.

Toutefois, les contestations portant sur l'appréciation faite par le médecin conseil de l'état du malade donnent lieu à l'expertise médicale visée au 2.2 de l'article 38 du présent règlement.

  3. L'assuré ou l'ayant droit est reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse :

  3.1. Lorsque l'affection figure sur la liste fixée à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie est alors supprimée pour les frais relatifs au traitement de l'affection de longue durée considérée.

  3.2. Lorsque, sans être inscrit sur la liste mentionnée, l'affection ou l'état pathologique considéré répond aux conditions définies aux articles 52 et 53 du présent règlement, la participation laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs au traitement de l'affection ou de l'état pathologique considéré, peut être prise en charge sur les crédits affectés à l'action sanitaire et sociale conformément aux dispositions des articles précités.

  4. L'autorité déléguée par le conseil d'administration de la caisse fixe, s'il y a lieu, au vu du résultat de l'examen effectué, la durée pendant laquelle le malade bénéficie de l'exonération de la participation aux frais. La décision est notifiée à l'assuré par lettre simple.

  5. Le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur peut, à tout moment, être réduit ou supprimé selon l'évolution de l'état de santé du bénéficiaire. La décision de réduction ou de suppression est notifiée à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

CHAPITRE III Mise en œuvre de l'examen conjoint et de l'examen spécial.

Art. 34

  1. Le médecin traitant et le médecin conseil procèdent à l'examen conjoint ou spécial au moyen d'un formulaire réglementaire spécial interrégimes en vue de déterminer le traitement dont le malade doit faire l'objet.

  2. Le médecin traitant complète ce formulaire en précisant s'il y a lieu les raisons qui ont motivé la demande. Un exemplaire du formulaire lui est renvoyé par le médecin conseil.

  3. 

  3.1. Si l'examen conjoint ou spécial ne peut intervenir selon la procédure visée au 34.1. ci-dessus, le médecin conseil de la caisse informe, par lettre recommandée, le malade de la date et du lieu où il devra se rendre pour subir cet examen.

  3.2. Le malade doit, quand le médecin conseil l'y invite par lettre recommandée se rendre aux lieu, jour et heure fixés par le contrôle médical pour subir l'examen. S'il ne peut se déplacer l'examen a lieu à domicile. La non-réponse par le malade à la convocation du médecin conseil ou l'opposition à la visite de ce dernier est considérée comme un refus d'examen entraînant la suspension du service des prestations.

  3.3. Le médecin conseil communique ses conclusions au médecin traitant qui dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître ses observations.

  3.4. La caisse paie directement les honoraires de la consultation ou de la visite du praticien. Si le malade doit se rendre soit à la convocation du médecin conseil, soit à un contrôle prescrit dans les conditions prévues à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, il perçoit le remboursement des frais de transport engagés à ce titre, dans les conditions définies aux articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale.

Art. 35

Lorsque le médecin traitant et le médecin conseil se sont mis d'accord, ou à l'expiration du délai de quinze jours visé à l'article précédent, la proposition est transmise avec avis favorable à l'autorité déléguée par le conseil d'administration.

Art. 36

En cas de désaccord entre les deux praticiens, il doit être procédé à un nouvel examen par un médecin expert dans les conditions prévues au 2.2 de l'article 38 du présent règlement.

Art. 37

La décision de la caisse doit être notifiée à l'assuré dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Cette notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception s'il s'agit d'une décision de refus. Une copie de cette dernière est adressée au médecin traitant.

Art. 38

  1. Un recours est ouvert à l'assuré dans les deux cas suivants :

  1.1. En cas de non-réponse de la caisse dans le délai d'un mois à la demande formulée par le malade pour être soumis à l'examen médical conjoint ou spécial.

  1.2. En cas de contestation sur l'état du malade.

  2. 

  2.1. Dans le premier cas, le recours de l'assuré doit être formulé suivant les modalités prévues à l'article 57 du présent règlement.

  2.2. Dans le deuxième cas, la contestation est réglée dans les conditions de l'article 58 du présent règlement.

Art. 39

  1. Lorsque le malade est atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, le bénéficiaire, pour la poursuite du service des prestations, est tenu :

• de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la caisse et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert désigné dans les conditions fixées à l'article 58 ci-après ;

• de subir les visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

• de s'abstenir de toute activité non autorisée ;

• d'accepter les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

  2. En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. La décision de la caisse est notifiée à l'intéressé par lettre recommandée avec avis de réception.

TITRE IV Assurance maternité.

CHAPITRE PREMIER Conditions d'ouverture du droit. Bénéficiaires.

Art. 40

  1. Pour les assurés affiliés en application des 1, 2, 3, 7 et 8 de l'article premier du présent règlement, les conditions d'ouverture du droit aux prestations en nature de l'assurance maternité sont identiques à celles visées à l'article 7 ci-dessus. Elles s'apprécient soit au début du neuvième mois précédant la date présumée de l'accouchement, soit à la date du début du repos prénatal.

  2. Les assurés affiliés en application des 4, 5 et 6 de l'article premier du présent règlement ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature de l'assurance maternité dans les conditions suivantes :

• être affiliés à la caisse à la date présumée du début de la grossesse ;

• à défaut d'affiliation à cette date, relever de la caisse à la date du début du repos prénatal et ne pas avoir de droits ouverts auprès d'un autre régime à la date présumée du début de la grossesse.

Art. 41

Sont applicables, en matière d'assurance maternité, les règles de coordination visées à l'article 11 du présent règlement.

Art. 42

L'assuré ouvre droit aux prestations en nature de l'assurance maternité au profit des ayants droit visés aux 1.1, 1.2, 2 et 3 de l'article 9 du présent règlement.

CHAPITRE II Prestations accordées.

Art. 43

La caisse garantit, en cas de maternité, dans les conditions du livre III, titre III, chapitres 1 et 2 du code de la sécurité sociale le remboursement, sans aucune participation de l'assuré, des prestations en nature mentionnées aux articles L. 331-2 et L. 332-2 du code de la sécurité sociale.

Section 1 Constatation médicale de la grossesse. Consultations prénatales et postnatales.

Art. 44

  1. Toute grossesse médicalement constatée par un médecin, doit être déclarée à la caisse en adressant l'imprimé réglementaire accompagné des feuilles de soins correspondant aux examens médicaux et de laboratoire de la future mère.

  2. Dès réception de cet imprimé dûment renseigné, la caisse adresse un guide de surveillance médicale mère et nourrisson qui indique le calendrier des examens médicaux à effectuer et les prescriptions auxquelles la future mère est tenue de se soumettre avant et après l'accouchement pour sauvegarder son droit aux prestations.

  3. Ces prescriptions sont fixées par voie réglementaire.

  4. Après l'accouchement et jusqu'à ce qu'il ait atteint l'âge de 6 ans, l'intéressée sera tenue de soumettre son enfant aux examens prévus par l'article L. 164 du code de la santé publique qui sont récapitulés dans le guide de surveillance de l'enfant dont la mère est rendue destinataire.

Section 2 Accouchement à domicile.

Art. 45

Contenu

En cas d'accouchement à domicile, il est remboursé le forfait d'accouchement fixé dans les conditions prévues aux articles L. 162-5 et suivants du code de la sécurité sociale.

Section 3 Accouchement dans un hôpital des armées, un hôpital public ou un établissement privé agréé.

Art. 46

  1. Les futures mamans peuvent être hospitalisées sur leur demande, au vu de l'attestation d'une sage-femme ou d'un médecin, dans les conditions prévues pour les malades hospitalisés.

  2. La participation de la caisse est accordée, sous réserve de l'application des dispositions des articles L. 332-2 et R. ;331-2 du code de la sécurité sociale.

  3. À la naissance, la caisse est rendue destinataire d'une fiche familiale d'état civil concernant le nouveau-né.

Art. 47

La caisse exerce son contrôle dans les conditions prévues pour l'assurance maladie.

TITRE V Action sanitaire et sociale. Prestations supplémentaires secours.

CHAPITRE PREMIER Définition et conditions d'attribution.

Art. 48

  1. L'action sanitaire et sociale comprend l'attribution de prestations supplémentaires et de secours. Elle est définie par le conseil d'administration de la caisse en liaison avec le service de l'action sociale et la direction du service de santé du ministère de la défense dans la limite des crédits fixés annuellement par le conseil d'administration.

  2. Lors de l'attribution des prestations supplémentaires ou des secours il est tenu compte dans chaque cas de la situation sociale et financière de l'assuré. Elle est décidée, après enquête sociale s'il y a lieu, par le conseil d'administration ou par un comité habilité par lui à cet effet.

CHAPITRE II Prestations supplémentaires.

Art. 49

Les prestations supplémentaires susceptibles d'être attribuées sont les suivantes :

  1. 

  1.1. Participation aux frais de transport et de séjour non pris au titre des prestations légales, engagés par les assurés ou ayants droit qui doivent se rendre en dehors de leur résidence pour subir un examen médical ou suivre un traitement, ne pouvant être dispensé sur place.

  1.2. Participation dans les mêmes cas, et sous les mêmes conditions aux frais de transport et de séjour de la personne accompagnant le malade, lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l'assistance d'un tiers, en raison de son jeune âge ou de son état de santé.

  2. Participation aux frais de l'aide familiale apportée, en cas de maladie ou d'accouchement, par les organismes agréés, aux femmes ayant au foyer au moins un enfant de moins de six ans.

  3. Prise en charge de la participation de l'assuré dans tous les cas où l'insuffisance de ses ressources, compte tenu de ses charges familiales et des dépenses occasionnées par la maladie, le justifiera.

  4. Prise en charge de la participation laissée à la charge de l'assuré, sans condition de ressources, dès lors que cette participation résulte de soins de suite découlant d'une action de prévention visée au titre VI du présent règlement.

  5. Participation aux frais d'aide ménagère à domicile aux personnes âgées attribuée compte tenu de la situation sociale et financière et de l'état de santé de l'intéressé.

  6. Participation aux frais d'aide ménagère aux familles apportée aux militaires pères ou mères de famille ayant au foyer au moins deux enfants à l'occasion d'une nouvelle maternité.

CHAPITRE III Secours.

Art. 50

  1. Lorsque les conditions d'ouverture du droit aux prestations légales ou les conditions d'attribution des prestations supplémentaires ne sont pas remplies, un secours individuel peut être accordé.

  2. Les secours doivent être liés à une maladie ou une maternité.

  3. La politique à suivre en matière de secours est définie par le conseil d'administration.

CHAPITRE IV Prestations supplémentaires cure thermale.

Art. 51

  1. La caisse accorde à ses affiliés et à leurs ayants droit remplissant les conditions de ressources indiquées ci-dessous une participation aux dépenses de cure thermale sous les formes suivantes :

  1.1. Frais de séjour dans la station.

  1.2. Frais de déplacement du bénéficiaire de la cure et éventuellement de la personne accompagnant le malade lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l'assistance d'un tiers en raison de son jeune âge ou de son état de santé.

  2. Les prestations supplémentaires susvisées sont accordées aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit bénéficiaires d'une prise en charge cure thermale, après accord préalable de la caisse, lorsque le total des ressources de toute nature de l'assuré, de son conjoint, de ses enfants à charge, des ascendants et des autres ayants droit à sa charge au sens des articles L. 313-3 et L. 161-14 du code de la sécurité sociale, vivant au foyer de manière habituelle et se trouvant au moins en partie à la charge de l'assuré, est inférieur au montant fixé à l'article 71.1 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié, ce montant étant majoré de 50 p. 100 pour chacun des ayants droit à charge et précédemment mentionnés.

  2.1. La participation de la caisse aux frais de séjour est calculée sur le montant forfaitaire fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

  2.2. La participation de la caisse aux frais de transport est calculée sur la base du prix d'un billet de chemin de fer aller et retour en deuxième classe du domicile de l'assuré à la station thermale, sans pouvoir toutefois dépasser le montant des dépenses réellement effectuées.

CHAPITRE V Prise en charge du ticket modérateur pour les soins en rapport avec une affection grave ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article l. 322-3 du code de la sécurité sociale.

Art. 52

Lorsque le malade est, sur sa demande, reconnu par le contrôle médical atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections mentionnées au 3^o de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, pour des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois, la participation laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs au traitement de l'affection considérée, au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, est prise en charge sur les crédits d'action sanitaire et sociale.

La prise en charge est accordée par la caisse, pour une période ne pouvant excéder vingt-quatre mois, sur avis conforme du contrôle médical.

L'avis du médecin conseil est rendu au vu d'un dossier médical établi par le médecin traitant et comportant, outre le diagnostic précis et confirmé par les examens nécessaires, un programme thérapeutique adapté et conforme aux données acquises de la science.

Art. 53

Lorsque le malade est, sur sa demande, reconnu par le contrôle médical atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lequel des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois sont nécessaires, la participation laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs au traitement de l'état pathologique considéré, au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, est prise en charge sur les crédits d'action sanitaire et sociale.

Les deuxième et troisième alinéas de l'article 52 du présent règlement sont applicables aux bénéficiaires de l'alinéa précédent.

TITRE VI Prévention.

Art. 54

La caisse participe, après approbation du conseil d'administration et dans la limite de crédits fixés annuellement, aux actions de prévention et de dépistage précoce menées au plan national ou départemental en liaison avec les partenaires sociaux.

Les dépenses découlant de ces actions sont prises en charge sans condition de ressources.

TITRE VII Dispositions diverses.

CHAPITRE PREMIER Obligations des malades. Contrôle.

Art. 55

  1. L'assuré ne doit demander la visite du praticien que s'il est dans l'impossibilité de se déplacer. Les visites de nuit et du dimanche ne doivent intervenir qu'en cas d'urgence.

  2. Sous réserve des dispositions prévues à l'article 29 du présent règlement, les frais payés par les malades pour se rendre au cabinet du praticien sont exclusivement à leur charge.

Art. 56

  1. La caisse a le droit, à tout moment, de faire contrôler par les médecins conseils les malades à qui elle sert les prestations.

  2. Les médecins conseils doivent communiquer uniquement à la caisse le résultat de leur contrôle.

  3. La caisse se réserve le droit de contrôler notamment si le malade était fondé à demander une visite à son domicile au lieu d'une consultation chez le praticien, une visite de nuit au lieu d'une visite de jour, une visite du dimanche au lieu d'une visite de semaine et de ne payer la dépense supplémentaire correspondante que si elle a été justement engagée.

  4. Pour tous les actes de contrôle médical, l'intéressé a le droit de se faire assister de son médecin mais les honoraires de celui-ci sont à la charge exclusive de l'assuré.

  5. Aucun bénéficiaire de l'assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles.

  6. En cas de refus, les prestations en nature sont suspendues pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible et notification en est donnée à l'assuré.

  7. Dans tous les cas d'abus, la caisse limite le remboursement et/ou poursuit le recouvrement des prestations indûment servies.

CHAPITRE II Voies de recours.

Art. 57

Les réclamations formées par les assurés contre les décisions prises par la caisse et qui ne relèvent pas, par leur nature, d'un autre contentieux sont examinées dans les conditions définies aux articles R. 142-1 à R. 142-31 du code de la sécurité sociale.

Art. 58

  1. En cas de contestation sur l'état du malade, l'assuré doit, dans un délai d'un mois à compter de la date de la décision contestée, adresser une demande d'expertise à la caisse par lettre recommandée ou la déposer contre récépissé au guichet de la caisse.

Cette demande est examinée dans les conditions définies aux articles L. 141-1 à L. 141-3 et R. 141-1 à R. 141-10 du code de la sécurité sociale.

  2. Lorsque la contestation concerne une affection de longue durée entrant dans le cadre des articles 32 et 33 du présent règlement la caisse peut prendre l'initiative de recourir d'elle-même à cette procédure.

CHAPITRE III Dispositions spéciales aux assurés bénéficiaires de la législation d'aide sociale et de la législation des pensions militaires d'invalidité.

Art. 59

  1. Pour les bénéficiaires de l'aide sociale, la caisse assure le service des prestations selon les dispositions de l'article L. 371-11 du code de la sécurité sociale.

  2. Lorsqu'il a été conclu, par la caisse et l'autorité administrative compétente en vertu de la loi n^o 83-663 du 22 juillet 1983 ⁽⁵⁾, la convention définie à l'article L. 182-1 du code précité, leur prise en charge intervient selon les dispositions de cette convention.

  3. Dans le cadre de la gestion de l'aide médicale d'État, la caisse peut conclure des accords avec les collectivités publiques d'aide sociale ou des organismes d'assurance maladie pour l'application de l'article L. 182-4 de ce même code.

Art. 60

Les assurés titulaires d'une pension militaire d'invalidité bénéficient des prestations dans les conditions déterminées aux articles L. 371-6 et R. 371-7 du code de la sécurité sociale.

CHAPITRE IV Accidents survenus en service. Maladies imputables au service.

Art. 61

  1. La caisse n'accorde pas les prestations en nature de l'assurance maladie pour les soins afférents aux accidents survenus à l'occasion ou par le fait du service dans les conditions fixées à l'article L. 3 du code des pensions militaires d'invalidité ou par les dispositions statutaires.

  2. Si l'assuré conteste la décision de refus prise par la caisse en application de l'alinéa précédent, il lui appartient d'apporter la preuve que l'accident est survenu en dehors du service.

  3. En matière d'affection imputable au service, les frais qui sont à la charge de l'État en vertu des dispositions statutaires ne donnent pas lieu à remboursement par la caisse. Toutefois, en attendant la décision d'imputabilité, la caisse verse les prestations à titre provisionnel. Elle est subrogée au droit de l'intéressé à remboursement au titre du statut dans la limite des avances consenties.

CHAPITRE V Accidents ou blessures imputables à un tiers.

Art. 62

L'action récursoire de la caisse à l'encontre d'un tiers auteur d'un accident ou responsable d'une blessure intervient selon les dispositions des articles L. 376-1, L. 376-2 et L. 376-3 du code de la sécurité sociale.

CHAPITRE VI Paiement des prestations.

Art. 63

  1. Les prestations doivent être payées à l'assuré.

  2. Toutefois, la caisse paie valablement les prestations dues à l'intéressé, soit entre les mains du conjoint ou du/de la concubin(e), soit, si l'assuré est prisonnier de guerre ou disparu, entre les mains de toute personne justifiant avoir la charge de ses enfants, soit, si l'assuré est mineur, entre ses mains ou entre les mains de toute personne justifiant en avoir la charge, soit entre les mains de l'enfant majeur visé à l'article L. 161-14-1 du code de la sécurité sociale.

  3. Le conjoint divorcé ou séparé de droit ou de fait, la concubine séparée de fait en situation de maintien de droit, d'un militaire peut obtenir le remboursement des prestations dues pour lui/ elle-même ou les enfants dont il/elle a la charge, par une action directe, en produisant, selon le cas, soit un extrait du jugement de divorce ou de séparation de corps, soit une déclaration de séparation de fait. En ce cas, le conjoint ou la concubine est habilité(e) à signer les feuilles de soins.

  4. Les prestations peuvent être versées entre les mains du tuteur aux allocations familiales en remboursement des soins dispensés à un enfant d'assuré sur production de l'attestation délivrée par l'organisme chargé de servir ces allocations.

  5. Lorsque l'enfant a été confié par décision judiciaire à une personne, un établissement ou un service, ceux-ci ont droit dans les mêmes conditions que ci-dessus au remboursement des frais engagés.

  6. 

  6.1. L'assuré peut déléguer un tiers pour l'encaissement des prestations.

  6.2. Cette délégation n'est valable que pour les prestations dont le versement est demandé dans le délai de trois mois à compter de la date à laquelle elle a été établie par l'assuré. Toutefois, lorsque l'assuré est en servie dans un territoire autre que celui où résident ses ayants droit, il peut donner une délégation générale valable pour tous encaissements de prestations à intervenir du chef des ayants droit dont il se trouve séparé.

  6.3. La délégation ne fait pas obstacle au droit de la caisse de surseoir au paiement pour procéder aux vérifications nécessaires.

  6.4. Un employé de la caisse ne peut être délégué par l'assuré pour l'encaissement des prestations que s'il a été spécialement accrédité à cet effet par le conseil d'administration de la caisse.

  6.5. Un praticien ne peut recevoir délégation en ce qui concerne ses propres honoraires.

Art. 64

La caisse peut verser le montant de sa participation aux professionnels de santé en application de dispositions réglementaires ou dans le cadre de protocoles d'accord qu'elle a conclus à cet effet.