Préambule.

La surveillance épidémiologique dans les armées est articulée en un ensemble de procédures destiné à mesurer de manière systématique et continue certains indicateurs de la santé et de l'environnement susceptibles d'avoir un impact sur l'état de santé des personnels milaires des armées. L'analyse des données recueillies a pour but de conduire à la mise en place d'action de santé publique au profit de la collectivité militaire.

Les objectifs.

La surveillance épidémiologique a cinq objectifs spécifiques :

• détecter, dans les délais les plus brefs, la survenue des maladies transmissibles à potentiel épidémique susceptibles de s'étendre rapidement au sein de la collectivité ;

• mesurer l'importance épidémiologique des décès, des affections, des syndromes ou des conséquences d'exposition à des facteurs de risques professionnels, en terme de limitation des capacités opérationnelles des forces et pour lesquelles des actions de prévention peuvent être menées ;

• identifier les circonstances de survenue et les facteurs de risque de certaines de ces maladies ;

• évaluer les actions de prévention entreprises ;

• identifier des axes de recherche.

La stratégie.

La surveillance épidémiologique dans les armées repose sur une stratégie exhaustive sur les formations et sélective sur les maladies. Elle ne prend en compte qu'un nombre limité d'affections (dont les maladies à déclaration obligatoire du code de la santé publique) ou d'événements qui sont reportés dans une liste, appelée communément « liste des maladies sous surveillance épidémiologique ». Cette liste est soumise à une révision périodique selon l'évolution de la situation épidémiologique.

Les procédures.

Les procédures de mise en œ ;uvre sont au nombre de quatre :

• le système d'alerte ;

• le message épidémiologique hebdomadaire (MEH) ;

• les fiches spécifiques de déclaration ;

• les enquêtes épidémiologiques.

Le système d'alerte.

Toute constatation, d'une maladie incluse dans le système d'alerte ou d'un phénomène inhabituel ou épidémique inopiné, fait l'objet d'un compte rendu télégraphié même s'il ne s'agit pas d'une maladie sous surveillance. Ce message d'alerte répond au premier objectif et provoque la mise en œ ;uvre de mesures immédiates vis-à-vis des malades et de leur entourage. Il déclenche obligatoirement la réalisation d'une enquête individuelle ou collective.

Le message épidémiologique hebdomadaire (MEH).

L'ensemble des cas observés appartenant à la liste des maladies sous surveillance et d'intérêt médico-militaire fait l'objet d'une déclaration hebdomadaire. L'analyse de la distribution de ces cas et le suivi des tendances permet l'identification des actions prioritaires à entreprendre et l'évaluation des actions de prévention déjà menées.

Les fiches spécifiques de déclaration.

Elles accompagnent obligatoirement la déclaration de certains cas. Elles intègrent l'ensemble des maladies à déclaration obligatoire fixé par les codes de la santé publique. Elles ont pour but de fournir un complément d'informations, en particulier sur les circonstances de survenue et les facteurs de risque. L'analyse de ces données permet l'élaboration ou l'adaptation des stratégies de lutte contre ces affections.

Les enquêtes épidémiologiques.

Dans certaines circonstances (groupement de cas, maladies rares, facteurs d'exposition particuliers) des enquêtes épidémiologiques complémentaires sont nécessaires pour mieux appréhender l'importance et les facteurs de risques individuels, collectifs ou environnementaux de certains phénomènes (appartenant ou non à la liste des maladies sous surveillance épidémiologique). Elles sont soit déclenchées par le système d'alerte, soit mises en place de manière ponctuelle pour étudier plus précisément un phénomène particulier ou suivre une population exposée.

Ces procédures sont complémentaires et non exclusives entre elles : par exemple la déclaration d'une maladie ou d'un groupement de cas par le système d'alerte, peut imposer également sa déclaration par MEH, et le déclenchement d'une enquête spécifique.

1. Le champ de la surveillance épidémiologique dans les armées.

1.1. La population concernée.

La surveillance épidémiologique dans les armées : Concerne tout le personnel militaire en activité, quels que soient :

• son statut ;

• son lieu d'affectation, en métropole, outre-mer, ou en opération extérieur (OPEX) ;

• l'origine de sa prise en charge, milieu civil ou militaire.

Ne concerne pas :

• les élèves des lycées militaires ;

• les militaires étrangers en stage dans l'armée française ;

• le personnel civil de la défense ;

• et les familles de militaires.

1.2. Les maladies sous surveillance épidémiologique.

La liste des cas à déclarer comprend :

• des maladies parfaitement indentifiées ;

• des pathologies regroupant un ensemble d'affections ;

• des événements particuliers tels que des syndromes ou des expositions ;

• et les décès.

A chaque affection sous surveillance est attribué un numéro de code propre au service de santé des armées.

Dans la liste, il est précisé si la déclaration doit faire l'objet d'un message d'alerte, et/ou d'une fiche spécifique, et/ou d'une déclaration à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales dans le cadre des maladies à déclaration obligatoire (MDO).

Au niveau national, cette liste est limitative. Les critères de déclaration propres à chaque cas sont modifiables périodiquement sur proposition du comité de suivi de la surveillance épidémiologique dans les armées. Sa publication et les mises à jour sont précisées par circulaire ministérielle.

Au niveau régional, outre-mer (OM) et en opération extérieure (OPEX), cette liste peut être complétée par d'autres affections dont la surveillance est jugée utile dans le secteur épidémiologique concerné. Dans ce cas les critères de déclaration sont fixés par le chef du secteur épidémiologique.

2. Les intervenants.

Elle a pour missions :

• de conduire l'évolution des procédures de surveillance ;

• de réaliser la synthèse nationale des MEH et sa rétro-information ;

• de mettre en œ ;uvre les enquêtes épidémiologiques complémentaires proposées par le comité de suivi et/ou qu'elle juge utile ;

• d'apprécier toute demande d'enquête ou d'investigation d'ordre épidémiologique, de quelque provenance qu'elle vienne ;

• de répondre à toute demande de données épidémiologiques formulées par les organismes de décision ;

• d'assurer la liaison avec le ministère de la santé, l'institut national de veille sanitaire (InVS) et les centres nationaux de référence.

Pour remplir ses missions d'information et de documentation, la DCSSA est rendue destinataire de toutes les informations épidémiologiques et de tous les documents réglementaires relatifs à la surveillance épidémiologique dans les armées et, en règle générale, de tout document de toute provenance, militaire ou civile, nationale ou internationale, comportant des renseignements exploitables dans le domaine de l'épidémiologie et de la santé publique.

2.1. Les formations déclarantes.

2.1.1. Le service médical d'unité.

Le service médical d'unité est le pivot de la surveillance épidémiologique dans les armées. Chaque unité ou formation est rattachée à un secteur épidémiologique.

Le médecin-chef du service médical d'unité est chargé :

• d'assurer le recueil de l'information épidémiologique ;

• de procéder à la déclaration des cas survenus parmi le personnel militaire de son unité quel que soit l'origine de la prise en charge, civile ou militaire, hospitalière ou non ;

• de participer aux enquêtes épidémiologiques menées dans son unité.

En cas de survenue de maladie à déclaration obligatoire, en métropole ou dans les départements et territoires d'outre-mer (DOM-TOM), parmi le personnel civil de la défense, les militaires étrangers en stage, les élèves des lycées militaires, les familles qui résident dans les enceintes militaires, le médecin-chef d'unité alerte dans les meilleurs délais le chef de secteur épidémiologique, étudie avec ce dernier les mesures qui s'imposent et rend compte au directeur ou au chef du service de santé auquel il est techniquement rattaché.

2.1.2. Les hôpitaux des armées, et les autres formations du service de santé des armées.

Le médecin, chef du service de médecine du personnel, est responsable de la déclaration des cas survenus parmi le personnel militaire affecté dans la formation. Dans le cadre de la surveillance épidémiologique, son rôle est assimilé à celui du médecin-chef du service médical d'unité.

A ce titre il est chargé des mêmes activités que celles décrites au point 2.1.1.

2.2. Le secteur épidémiologique interarmées.

L'organisation de la collecte des données et leur exploitation repose sur un découpage en secteurs épidémiologiques dont le nombre, les limites géographiques et la désignation du chef de secteur sont définies par circulaire ministérielle.

Le chef du secteur épidémiologique est responsable de la coordination, de la mise en œ ;uvre et du suivi de la surveillance épidémiologique dans le secteur épidémiologique interarmées dont il a la charge.

Il peut cumuler cette fonction et celle de chef de service d'un service de médecine des collectivités et dans certains cas, fixés par une circulaire ministérielle, être désigné comme coordonnateur technique de plusieurs services de médecine des collectivités qui lui sont rattachés.

Le chef du secteur épidémiologique a pour missions :

• de collecter les données de l'ensemble des formations rattachées à son secteur épidémiologique ;

• de vérifier l'exactitude des informations recueillies ;

• de contrôler la ponctualité, la régularité et la complétude de la transmission des données ;

• de faire la synthèse des messages épidémiologiques hebdomadaires de son secteur ;

• d'assurer la circulation de l'information au sein des unités et formations de son secteur ;

• d'assurer la liaison avec les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les cellules interrégionales d'épidémiologie et les centres nationaux de référence ;

• de participer à la synthèse nationale des données recueillies par le système des fiches spécifiques de déclaration ;

• de participer à la réalisation des enquêtes épidémiologiques complémentaires nationales mises en œ ;uvre par la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA) ;

• d'initier et de coordonner toute enquête épidémiologique déclenchée par le système d'alerte ;

• d'apporter ses conseils en matière de surveillance épidémiologique à l'ensemble des intervenants de son secteur notamment aux directeurs ou aux chefs du service de santé concernés.

Lorsqu'il n'est pas désigné comme chef du secteur épidémiologique, le médecin-chef du service de collectivité participe à l'ensemble des activités de la surveillance épidémiologique, en apportant son appui technique au chef du secteur épidémiologique auquel il est rattaché.

2.3. La direction régionale ou chefferie du service de santé.

Pour les unités et les formations qui lui sont techniquement rattachées, le directeur ou le chef du service de santé a pour attributions de faire appliquer les dispositions et procédures réglementaires de la surveillance épidémiologique dans les armées et de faire mettre en place les mesures de prévention qui en découlent avec le conseil technique du chef du secteur épidémiologique correspondant.

2.4. La direction centrale du service de santé des armées.

La DCSSA, sous-direction action scientifique et technique (AST) coordonne l'ensemble des activités de la surveillance épidémiologique dans les armées.

A ce titre, elle est le centre national de référence pour les maladies transmissibles dans les armées.

2.5. Le comité de suivi de la surveillance épidémiologique.

Ce comité a pour mission de donner son avis sur l'ensemble des procédures de la surveillance épidémiologique dans les armées, et en particulier d'émettre des propositions dans les domaines suivants :

• la liste des affections sous surveillance épidémiologique ;

• les critères de déclaration des cas ;

• les fiches spécifiques de déclaration ;

• l'exploitation des données ;

• la conduite d'enquêtes épidémiologiques complémentaires ;

• la mise en place d'actions de prévention.

Il est composé par :

• le sous-directeur AST de la DCSSA ou son représentant, président ;

• le chef de la section épidémiologie du bureau technique de la sous-direction AST, secrétaire ;

• le titulaire de la chaire de médecine des collectivités ;

• le titulaire de la chaire d'épidémiologie et de prévention dans les armées ;

• un clinicien, chef du service hospitalier ;

• un chef de secteur épidémiologique ;

• un médecin, chargé d'un bureau technique d'une direction ou chefferie du service de santé ;

• un médecin-chef d'unité par armée (terre, air, mer) et de la gendarmerie nationale ;

• toute(s) autre(s) personne(s) dont la présence est jugée nécessaire par le président.

Le comité se réunit au moins une fois par an, à l'initiative du président, au cours du 4^e trimestre de l'année en cours, et chaque fois que le président le juge utile.

3. Le circuit épidémiologique.

La circulation des informations épidémiologiques en France métropolitaine est représentée par les schémas en annexes I et II.

3.1. Le recueil des données.

3.1.1. Le recensement des cas et des décès.

Les cas ne sont pris en compte que s'ils répondent aux critères de déclaration strictement définis. Ces critères sont rigoureusement respectés pour le MEH et la fiche spécifique de déclaration qui n'est renseignée et envoyée que lorsque le diagnostic est posé avec certitude.

Par contre, pour le message d'alerte, la présomption suffit à provoquer la déclaration (et dans ce dernier cas, la rapidité prime sur la fiabilité).

Le recensement de l'ensemble des cas s'effectue exclusivement au niveau des services médicaux d'unité ou des services de médecine du personnel d'un organisme du SSA.

Ce rensement est réalisé par tout médecin des armées exerçant une activité de médecine de soins au profit des militaires tels que définis au point 1.1 de la présente instruction.

La prise en compte du cas s'effectue dès que le diagnostic est posé par un des médecins de l'unité, ou dès que le diagnostic est connu par le médecin d'unité pour le malade pris en charge en milieu civil ou dans un hôpital des armées.

Il est réalisé à l'aide de la « feuille de recueil hebdomadaire des cas » dont le modèle est défini par circulaire ministérielle.

Tous les lundis les feuilles sont renouvelées. Celles de la semaine précédente sont regroupées par le médecin-chef de l'unité. Le nombre de cas identifiés par l'unité pour chaque affection sous surveillance est alors totalisé en veillant à inclure les cas diagnostiqués en milieu civil et ceux ayant été hospitalisés dans un hôpital des armées.

Pour les malades hospitalisés, pour lesquels le diagnostic peut être connu tardivement, la déclaration se fera par régularisation à la semaine correspondante au débute de l'hospitalisation.

3.1.2. La rédaction des fiches spécifiques de déclaration.

Les fiches spécifiques de déclaration sont renseignées par un médecin sous la responsabilité du médecin-chef d'unité. Le modèle de ces fiches est fixé par circulaire ministérielle.

Cette procédure privilégie la fiabilité des données sur la rapidité de la déclaration. En conséquence, il convient de s'assurer que toutes les rubriques et toutes les cases ont été correctement renseignées avant l'envoi de la fiche.

3.2. La déclaration.

Les procédures de déclaration varient selon la nature des mesures sanitaires à appliquer aux personnels :

• toutes les affections de la liste des maladies sous surveillance épidémiologique sont concernées par le message épidémiologique hebdomadaire ;

• seules certaines d'entre-elles sont soumises au système d'alerte et/ou font l'objet d'une fiche spécifique de déclaration ou d'une enquête spécifique.

Les procédures de déclaration ne sont pas mutuellement exclusives, c'est-à-dire qu'une affection déclarée par message d'alerte peut aussi être déclarée par MEH et donner lieu éventuellement à la rédaction d'une fiche spécifique de déclaration.

Les entités soumises à surveillance sont les cas et les décès et non pas les sujets. C'est-à-dire que pour un sujet présentant plusieurs entités de la liste, chaque entité devra être déclarée séparément.

Les cas ne sont déclarés qu'une fois. Pour les affections de longue durée, il convient de s'assurer qu'elles n'ont pas été antérieurement rapportées (mention dans le livret médical de l'intéressé de chaque déclaration).

3.2.1. Le message d'alerte.

Quelles que soient les circonstances, la procédure d'alerte est de la responsabilité du médecin-chef d'unité.

Le message d'alerte est envoyé, par le médecin-chef d'unité, pour action à sa direction du service de santé (DSS) ou direction interarmées du service de santé (DIASS) ou à sa chefferie du service de santé (CSS) de rattachement technique et pour information, au chef du service épidémiologique dont il dépend. La DSS ou DIASS et/ou la CSS alertée(s) rend(ent) compte sans délai à la DCSSA. Le moyen de communication le plus rapide est utilisé (téléphone puis message ou télécopie ou messagerie électronique).

Lorsque le diagnostic est suspecté ou posé en milieu hospitalier, le chef du service clinique alerte le médecin-chef d'unité, le médecin-chef de l'hôpital et le chef du secteur épidémiologique dont il dépend. Le médecin-chef d'unité lance alors les messages d'alerte conformément au deuxième alinéa de ce point.

3.2.2. Le message épidémiologique hebdomadaire.

Les éléments du message épidémiologique hebdomadaire sont constitués par le recensement exhaustif des cas et des décès vus la semaine précédente (du lundi au dimanche), conformément au point 3.1.1 ci-dessus. Il comprend obligatoirement les effectifs soutenus par chaque unité.

Pour les secteurs outre-mer les effectifs sont précisés selon les modalités « tournants » et « permanents ».

Ces messages sont adressés tous les lundis au chef du secteur épidémiologique de rattachement par la voie la plus rapide : télécopie, message télégraphique (selon des modèles définis par circulaire ministérielle), messagerie électronique, voire téléphone.

Ces messages sont à envoyer obligatoirement toutes les semaines, en précisant le cas échéant, « état néant » et l'effectif de l'unité (l'information « néant » étant qualitativement différente de l'absence d'information).

3.2.3. Les fiches spécifiques de déclaration.

Au fur et à mesure de leur rédaction, les fiches spécifiques de déclaration sont adressées par les unités, au chef du secteur épidémiologique de rattachement.

3.2.4. La déclaration aux organismes extérieurs au ministère de la défense.

Le chef du secteur épidémiologique est chargé de la déclaration :

• des maladies à déclaration obligatoire à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales intéressée, et au centre régional de pharmacovigilance pour les effets adverses des vaccins ou indésirables d'une chimioprophylaxie ;

• des cas de maladies d'importation diagnostiquées en France et devant être déclarées au centre national de référence des maladies d'importation.

Le médecin-chef d'unité est également chargé de déclarer les maladies à déclaration obligatoire à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales pour les personnels dont il a la charge et qui ne relèvent pas du champ de la surveillance épidémiologique dans les armées, tel que défini au point 1.1 de la présente instruction.

3.3. La synthèse et l'analyse des données recueillies.

3.3.1. Les données du message d'alerte.

Ces données sont immédiatement analysées par le chef du secteur épidémiologique afin que puisse être proposée la mise en œ ;uvre de mesures immédiates notamment les enquêtes et la prise en charge des malades et des contacts.

3.3.2. Les données des messages épidémiologiques hebdomadaires.

La synthèse des différents messages épidémiologiques hebdomadaires (MEH) en provenance des unités, donne lieu à l'établissement de la situation épidémiologique hebdomadaire (SEH) au niveau de chaque secteur épidémiologique. Dans un second temps, l'ensemble des SEH parvenu à la section épidémiologique de la sous-direction AST, permet d'établir la SEH nationale.

3.3.2.1. Au niveau du secteur épidémiologique.

La synthèse et l'analyse des MEH sont réalisées dans les plus brefs délais et finalisées au plus tard le mercredi de chaque semaine pour les données de la semaine précédente. Les données manquantes (MEH non reçus) font l'objet d'une régularisation la semaine suivante.

Cette synthèse est immédiatement adressée à la DCSSA (sous-direction AST, bureau technique, section épidémiologique) par les moyens les plus rapides (télécopie, selon un modèle défini par circulaire ministérielle, ou messagerie électronique).

3.3.2.2. Au niveau de la direction centrale du service de santé des armées.

La DCSSA effectue, pour le vendredi de chaque semaine, la synthèse et l'analyse des données au niveau national et en assure ultérieurement la rétro-information nationale.

3.3.3. Les données des fiches spécifiques de déclaration.

Le médecin-chef de chaque secteur épidémiologique est chargé d'adresser les fiches spécifiques, en continu et après vérification, à un référent national désigné par circulaire spécifique sous timbre DCSSA/AST.

Ce référent national s'appuie sur l'ensemble des services de médecine des collectivités pour l'exploitation de ces fiches.

Le référent national adresse à la DCSSA, sous-direction AST, bureau technique, un rapport de synthèse sur les résultats de cette surveillance spécifique. L'analyse porte d'une part sur les cas déclarés entre le 1^er janvier et le 31 décembre de l'année précédente et d'autre part sur l'analyse comparative des tendances par rapport aux années précédentes.

3.4. La rétro-information.

3.4.1. Des bilans des messages épidémiologiques hebdomadaires.

3.4.1.1. Par le secteur épidémiologique.

Une rétro-information hebdomadaire de la situation épidémiologique est effectuée par le chef du secteur épidémiologique à l'attention des médecins participants à la surveillance épidémiologique et des directeurs et chefs du service de santé concernés. Cette rétro-information comporte la synthèse des MEH du secteur épidémiologique, souligne les points particuliers de l'analyse et fait connaître toutes informations épidémiologiques jugées utiles.

3.4.1.2. Par la direction centrale du service de santé des armées.

Une rétro-information périodique de la situation épidémiologique nationale est réalisée à l'attention des autorités militaires et civiles concernées et des acteurs de la surveillance épidémiologique dans les armées.

Elle comporte des tableaux de synthèse des données recueillies par l'ensemble des secteurs épidémiologiques (y compris les forces stationnées outre-mer et en opérations extérieures), souligne les points particuliers de l'analyse et fait connaître toutes informations épidémiologiques jugées utiles.

3.4.2. Des bilans des fiches spécifiques de déclaration.

L'analyse des données des fiches spécifiques réalisée et transmise par le référent national (synthèse générale, analyse par affection) est diffusée secondairement par la DCSSA aux autorités militaires et civiles concernées et à l'ensemble des intervenants.

4. Dispositions diverses.

4.1. Le traitement informatique des données de la surveillance épidémiologique.

Les procédures de traitement informatiques des données de la surveillance épidémiologique seront définies par circulaire au fur et à mesure du développement des moyens et des outils informatiques qui seront mis en place auprès des différents intervenants (services de médecine d'unité, hôpitaux, secteurs épidémiologiques et directions).

Ce traitement informatique garantit strictement l'anonymat des données épidémiologiques.

4.2. La formation.

Les médecins des armées reçoivent une formation initiale et continue à propos de la surveillance épidémiologique à l'école d'application du service de santé des armées ainsi que dans les instituts. Les personnels paramédicaux et de secrétariat reçoivent une formation appropriée.

4.3. Texte abrogé.

La présente instruction abroge l'instruction n^o 3080/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 1^er décembre 1997 relative à la surveillance épidémiologique dans les armées.

4.4. Entrée en vigueur.

La présente instruction entre en vigueur à compter du 1^er janvier 2002 .