ANNEXE I. Éléments composants la déclaration d'accident.

1 Identification de la déclaration.

1.1 Autorité de rattachement.

Dans une armée ou direction, c'est la première autorité hiérarchique chargée de fédérer les déclarations d'accidents émanant des unités en sous-ordre (dans la marine, c'est l'autorité organique). La codification de cette information à usage interne est du ressort de l'armée ou de la direction considérée.

1.2 Unité.

C'est l'unité militaire d'affectation de la victime. La codification de cette information à usage interne est du ressort de l'armée ou de la direction considérée.

1.3 Année.

Inscrire les deux derniers chiffres de l'année de l'accident.

1.4 Numéro de l'enregistrement.

Les règles de définition de ce numéro d'enregistrement sont du ressort de chaque armée. Connaissant ce numéro et l'unité, on doit pouvoir identifier sans ambiguïté la déclaration.

1.5 Déclaration initiale. Déclaration complémentaire.

Lors d'une déclaration initiale, l'accident et le nombre de jours d'arrêt de travail initial (pour la fraction allant jusqu'au 31 décembre de l'année de l'accident) sont pris en compte pour les statistiques.

Une déclaration complémentaire est remplie en cas de modification ou de précision apportée à la déclaration initiale.

2 Victime.

2.1 Grade.

Information à usage interne et dont la codification est définie par chaque armée ou direction.

2.2 Spécialité ou fonction.

Information à usage interne et dont la codification est définie par chaque armée ou direction.

2.3 Catégorie de grade.

1	Officier.
2	Sous-officier ou officier marinier.
3	Militaire du rang.
4	Autre cas (stagiaires étrangers, etc.).

 

2.4 Situation militaire.

1	Militaire de carrière.
2	Militaire servant sous contrat.
3	Militaire appelé (y compris les VSL).
4	Réserviste effectuant une période.
5	Autre cas (stagiaire étranger, etc.).

 

2.5 Age.

Age de la victime (exprimé en années entières).

2.6 Sexe.

1	Masculin.
2	Féminin.

 

3 Renseignements sur l'accident.

3.1 Date, jour de la semaine, heure.

Toutes les informations nécessaires figurent sur le projet d'imprimé.

3.2 Lieu de l'accident.

10	A terre ou à quai.
20	A la mer.
30	Sur un cours d'eau ou un plan d'eau.
40	Dans les airs.

 

3.3 Contexte.

Cette information cherche à mieux cerner le contexte dans lequel se trouvait le militaire lors de l'accident.

10	Contexte ordinaire.
20	Entraînement (manœuvre, séjour en camp, navigation, etc.).
30	Opérations, mission de service public ou d'aide humanitaire.
40	Formation initiale.
60	Formation complémentaire (stage en cours).
60	Autre cas (préciser dans les commentaires).

 

3.4 Activité pratiquée par la victime au moment de l'accident.

Activités spécifiques	00	Activité typiquement militaire.
	10	Activité professionnelle.
	20	Mission de police.
Activités non spécifiques	30	Concours divers.
	40	Tâches de sécurité ou de sûreté.
	50	Vie courante.
Sports	60	Sport.
Circulation	70	Déplacement en service.
	80	Trajet (au sens de la législation du travail).

 

3.5 Informations 1, 2 et 3.

Ces informations apportent des compléments à l'information « activité ». La liste complète figure en appendice.

Certaines sont laissées à l'appréciation de chaque année, direction ou service.

3.6 Cause principale.

010	Action ou comportement de la victime.
020	Action ou comportement d'un tiers.
030	Défaut du port d'un équipement individuel de sécurité.
040	Défaillance d'une machine ou d'un équipement.
050	Défaillance d'un élément d'infrastructure (bâtiment, route, toit, partie de navire, etc.).
060	Défaillance ou absence d'un dispositif de sécurité.
070	Défaillance d'un moyen de transport.
080	Phénomène naturel (gel, chute de pierres, foudre, état de la mer, etc.).
090	Ambiance de travail (chaleur, hygrométrie, bruit, pression du milieu, vibrations, gaz ou vapeurs, etc.).
100	État ou configuration des lieux (encombrement, éclairage, etc.).
110	Organisation du travail ou du poste de travail.
120	Défaillance physique de la victime (infarctus, perte de connaissance, etc.).
130	Influence de l'alcool, de drogues ou substances médicamenteuses.
140	Travail prescrit comportant des risques majeurs.
150	Cause inexpliquée.
160	Autre cas.

 

3.7 Élément matériel.

La liste prise en compte est la liste intégrale de l' instruction 300055 /DEF/SGA/DFP/PER/1 du 12 janvier 1998 (BOC, p. 406).

4 Conséquences de l'accidents.

4.1 Nature des lésions.

La liste prise en compte est la liste intégrale de l'instruction n^o 27/MA/DPC/PRA/HS/4 (code La) du 27 décembre 1973 modifiée.

4.2 Siège des lésions.

La liste prise en compte est la liste des grandes catégories définies dans l'instruction n^o 27/MA/DPC/PRA/HS/4 du 27 décembre 1973 modifiée.

10	Non précisé.
20	Tête.
30	Yeux.
40	Membres supérieurs (mains exceptées).
50	Mains.
60	Tronc.
70	Membres inférieurs (pieds exceptés).
80	Pieds.
90	Localisations multiples.
00	Sièges internes.

 

4.3 Durée de l'arrêt de travail.

Les journées perdues du fait de l'accident sont décomptées de la même manière que dans l'instruction n^o 27/MA/DPC/PRA/HS/4 du 27 décembre 1973 modifiée : le jour de l'accident ne compte pas dans les journées perdues. Par contre, il faut tenir compte de tous les autres jours d'absence, ouvrables et non ouvrables, compris dans la durée de l'arrêt de travail prescrit par le médecin.

Si un arrêt de travail se poursuit au-delà du 31 décembre, les journées perdues au cours de l'année suivante sont prises en compte au titre de la statistique de l'année suivante.

4.4 Suites actuelles de l'accident.

1	Guérison.
2	Consolidation des lésions.
3	En attente, rechute possible.
4	Rapatriement sanitaire, mutation pour raisons de santé (préciser dans les commentaires la nouvelle unité militaire d'affectation de la victime).
5	Décès lors de l'accident.
6	Décès après arrêt de travail.

 

5 Localisation géographique de l'accidents.

Cette information, spécifique à la gendarmerie nationale, permet à cette dernière, dont de nombreuses formations effectuent de fréquents déplacements, de préciser en vue d'une exploitation ultérieure, le lieu où la victime a été accidentée.

6 Commentaires.

Zone de rédaction libre permettant d'apporter toutes les informations jugées utiles. Y préciser en particulier à quelle nouvelle unité est affectée une victime rapatriée sanitaire ou mutée pour raison de santé.

7 Autres informations.

7.1 Enquête.

Préciser si une enquête a eu lieu ou non.

La déclaration doit être datée (case « date de la déclaration ») et signée par le commandant ou le chef de corps dans la case prévue à cet effet. Elle est authentifiée par apposition, dans la case prévue à cet effet, du timbre de l'unité.

Activité.		Information no 1.		Information no 2.		Information no 3.
Code.	Libellé.	Code.	Libellé.	Code.	Libellé.	Code.	Libellé.
00	Activité typiquement militaire.				A définir par chaque armée.		A définir par chaque armée.
		10	Entraînement au combat.
		20	Entraînement de routine.
		30	Opérations.
10	Activité professionnelle.				A définir par chaque armée.		A définir par chaque armée.
		10	Activité technique.
		20	Activité administrative.
		30	Activité de services.
		00	Divers.
20	Missions de police.				A définir par chaque armée.		A définir par chaque armée.
		10	Police.
		20	Maintien de l'ordre.
30					A définir par chaque armée.		A définir par chaque armée.
		10	Concours au profit d'un organisme public.
		20	Concours au profit d'un organisme privé.
		30	Secours aux personnes.
		40	Aide humanitaire.
40	Tâches de sécurité ou de sûreté.				A définir par chaque armée.		A définir par chaque armée.
		10	Service de garde.
		20	Prévention ou attaque des sinistres.
50	Vie courante.				A définir par chaque armée.		A définir par chaque armée.
		01	Service général et encadrement de la vie courante (surveillance des repas, propreté des locaux, corvées, travaux d'intérêt général, etc.).
		02	Sommeil. Repos.
		03	Hygiène personnelle.
		04	Prise de repas.
		05	Loisirs.
		00	Divers.
60	Sport.		Sport pratiqué.		Encadrement de la séance.		A définir par chaque armée.
		01	Football.	01	Compétition officielle.
		02	Rugby.	02	Séance encadrée.
		03	Basket-ball.	03	Séance non encadrée.
		04	Handball.
		05	Volley-ball.
		06	Cross-country, cours d'orientation, marche, footing, jogging.
		07	Athlétisme.
		08	Tennis, tennis de table, squash.
		09	Escrime.
		10	Arts martiaux (judo, karaté, etc.).
		11	Parachutisme, deltaplane, vol à voile, vol à moteur, ULM.
		12	Ski.
		13	Natation, plongée.
		14	Voile, planche à voile, surf, canoë, kayak.
		15	Cyclisme.
		16	Gymnastique.
		00	Divers.
70	Déplacement en service.		Moyen de transport utilisé.		Voie routière parcourue.		A définir par chaque armée.
		10	Marche à pied.	10	Autoroute ou voie rapide.
		20	Moyen de transport animal.	20	Route.
				30	Chemin.
		31	Bicyclette.	40	Agglomération.
		32	Motocyclette ou side-car.
				50	Terrains variés.
		33	Autre deux-roues ou tricycle à moteur.
		41	Véhicule léger (VL) (PTAC < 3,5 t).
		42
			transport de matériel.
		43	Camion utilisé en transport de personnel.
		44	Autocar, autobus ou tramway.
		45	Engin terrestre spécial.
		46	Véhicule ou engin tactique (sauf VL et camion).
		50	Chemin de fer ou métro.
		60	Téléphérique ou funiculaire.
		70	Bateau ou embarcation.
		80	Avion, hélicoptère, ULM.
		00	Divers.
80	Trajet (au sens de la législation du travail).		Moyen de transport utilisé.		Voie routière parcourue.		Type de parcours.
		10	Marche à pied.	10	Autoroute ou voie rapide.	10	Trajet journalier (aller ou retour) entre le domicile et l'unité.
		20	Moyen de transport animal.	20	Route.	20	Trajet non journalier (aller ou retour) entre la garnison et le lieu de la permission ou du quartier libre.
		31	Bicyclette.	30	Chemin.
		32	Motocyclette ou side-car.	40	Agglomération.
		33	Autres deux-roues ou tricycle à moteur.	50	Terrains variés.
		41	Véhicule léger (VL) (PTAC < 3,5 t).
		42	Camion utilisé en transport de matériel.
		43	Camion utilisé en transport de personnel.
		44	Autocar, autobus ou tramway.
		45	Engin terrestre spécial.
		50	Chemin de fer ou métro.
		60	Téléphérique ou funiculaire.
		70	Bateau ou embarcation.
		80	Avion, hélicoptère, ULM.
		00	Divers.
90	Déplacement sans lien avec le service.		Moyen de transport utilisé.		Voie routière parcourue.		À définir par chaque armée.
		10	Marche à pied.	10	Autoroute ou voie rapide.
		20	Moyen de transport animal.	20	Route.
		31	Bicyclette.	30	Chemin.
		32	Motocyclette ou side-car.	40	Agglomération.
				50	Terrains variés.
		33	Autre deux-roues ou tricycle à moteur.
		41	Véhicule léger (VL) (PTAC < 3,5 t).
		42	Camion utilisé en transport de matériel.
		43	Camion utilisé en transport de personnel.
		44	Autocar, autobus ou tramway.
		45	Engin terrestre spécial.
		50	Chemin de fer ou métro.
		60	Téléphérique ou funiculaire.
		70	Bateau ou embarcation.
		80	Avion, hélicoptère, ULM.
		00	Divers.

 

ANNEXE II. Maquette de rapport annuel au ministre de la défense : « statistiques relatives aux accidents du personnel militaire ».

126*/103 Déclaration d'accident en service du personnel militaire.