Entre le ministre de la défense représenté par M. le médecin général inspecteur du service de santé des armées,

et

• la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ;

• la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés ;

• la caisse de prévoyance de la banque de France ;

• la caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes ;

• la caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines ;

• les caisses centrales de mutualité sociale agricole ;

• la société mutualiste La Neptune régime spécial de la compagnie générale des eaux ;

• les caisses de prévoyance et de retraite de la SNCF,

il a été convenu ce qui suit :

1. Conditions générales.

1.1. Objet de la convention.

La présente convention a pour objet de définir les conditions de prise en charge et de remboursement des frais d'hospitalisation et de soins externes engagés à l'occasion de soins médicaux, chirurgicaux, obstétricaux ou de spécialités dispensés aux bénéficiaires ou ayants droit relevant d'un régime légal ou réglementaire d'assurance maladie ainsi qu'aux bénéficiaires des lois sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, quel que soit l'établissement de soins du service de santé des armées dans lequel pourront être traités ces malades.

1.2. Conditions de dispense des soins.

Les établissements de soins du service de santé des armées reçoivent dans la mesure où le prévoient les textes réglementaires concernant l'admission dans les hôpitaux des armées, les malades ou accidentés civils.

Les soins médicaux, chirurgicaux et paramédicaux sont donnés par les médecins, chirurgiens, spécialistes et personnels para-médicaux de l'établissement de soins sous la responsabilité des médecins-chefs de service.

1.3. Organisation du contrôle médical.

Le médecin-chef de l'hôpital donnera les facilités nécessaires pour les opérations de contrôle effectuées par les praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens), düment accrédités et astreints au secret médical ou professionnel.

La liste des médecins, chefs de service, sera tenue à la disposition des médecins conseils des organismes payeurs.

2. Hospitalisation.

2.1. Justification de la qualité de bénéficiaires.

Le malade hospitalisé, ou son représentant, doit, dès son admission dans l'établissement faire connaître, notamment au moyen de sa carte d'immatriculation, sa qualité de bénéficiaire d'un régime obligatoire d'assurance maladie, des lois sur les accidents du travail ou les maladies professionnelles, ou d'un régime légal d'assurance personnelle.

A cet effet, et à défaut de prise en charge préalable, l'administration hospitalière s'efforce d'obtenir de celui-ci la production de toute pièce justificative du droit aux prestations (notamment la carte d'assuré social faisant mention des droits en cours de validité, l'attestation annuelle d'activité salariée, les fiches de paie, le titre de pension ou de rente, etc…).

Pour une hospitalisation d'ayant droit, l'assuré doit justifier de sa qualité à l'établissement.

En cas de refus de production de la (ou des) dite(s) pièce(s), l'administration hospitalière est fondée à poursuivre le recouvrement des divers frais à l'hospitalisation directement auprès du malade ou de ses débiteurs d'aliments, à charge pour lui (ou eux), en cas de régularisation ultérieure, d'en obtenir le remboursement des organismes compétents pour le versement des prestations.

2.2. Procédure administrative de l'admission.

La demande de prise en charge est établie conformément au modèle en vigueur dans le cadre du système de gestion des malades hospitalisés du service de santé des armées ; elle est accompagnée au besoin des pièces justificatives nécessaires.

Cet imprimé comporte l'ensemble des renseignements administratifs nécessaires à l'organisme payeur pour statuer.

L'établissement atteste sur ce document avoir pris connaissance des pièces justificatives visées aux alinéas 2 et 3 de l'article 4.

En principe la demande de prise en charge est établie au moment de l'admission par l'établissement qui l'adresse à l'organisme présumé compétent, dans un délai de deux jours ouvrables, sauf cas de force majeure. Elle peut toutefois être adressée à cet organisme directement par l'assuré, préalablement à l'admission.

Si les documents présentés par l'établissement sont insuffisants pour l'examen des droits et si l'organisme compétent ne détient pas le dossier de l'assuré, il appartient à cet organisme d'obtenir les pièces complémentaires.

La décision de l'organisme doit être notifiée à l'établissement dans un délai de vingt jours à compter de la réception de la demande. A défaut de réponse dans ce délai, la prise en charge est réputée acquise.

En ce qui concerne le régime général et le régime agricole, lorsque l'établissement a attesté sur la demande de prise en charge, la production d'une carte d'assuré social faisant mention de droits en cours de validité pour le malade concerné, l'accord administratif de l'organisme payeur est réputé acquis sans qu'il y ait réponse de sa part.

A défaut de carte d'assuré social, la formule simplifiée d'ouverture des droits (attestation annuelle, droits permanents ou semi-permanents), lorsqu'elle existe, présentée par l'hospitalisé, constitue à cet effet pour l'établissement la preuve suffisante de sa qualité d'assuré social et de ses droits aux prestations de l'assurance maladie, sans qu'il soit nécessaire d'exiger la production de documents complémentaires.

Dans tous les cas autres que celui de l'utilisation de la carte d'assuré social, les organismes payeurs se chargent d'attester l'ouverture des droits.

2.3. Durée administrative de la prise en charge.

La demande prévue à l'article 5 de la présente convention est complétée par la décision administrative portée par l'organisme dont relève l'assuré. Cette décision engage définitivement l'organisme payeur sous réserve de la constatation ultérieure d'erreurs imputables à l'établissement.

La durée de la prise en charge administrative n'est pas limitée dans le temps sauf dispositions réglementaires contraires. Si tel est le cas, la date limite d'acceptation est mentionnée sur l'accord de prise en charge qui doit alors être retourné à l'hôpital.

Toutefois, si un élément nouveau survient dans la situation de l'assuré ou de l'ayant droit, l'organisme prenant en charge se réserve le droit de mettre fin à tout moment aux effets de l'accord qu'il a délivré. Dans ce cas, notification doit être obligatoirement faite à l'établissement au moins un mois à l'avance par lettre recommandée avec accusé de réception.

Enfin pour les malades ayant bénéficié d'une prise en charge partielle et dont la situation médico-administrative ouvre le droit à une prise en charge totale, l'hôpital peut demander à l'organisme payeur une révision du taux de participation, dès qu'il a connaissance des éléments la justifiant.

2.4. Durée médicale de la prise en charge.

La durée médicale initiale de la prise en charge est de vingt jours.

Des prolongations peuvent être accordées pour une durée qui est déterminée par le service du contrôle médical des organismes d'assurance maladie.

Il peut être mis fin à tout moment par ce même service aux hospitalisations initiales ou à leurs prolongations. Cette décision prend effet deux jours après réception de la notification écrite par l'établissement.

Les demandes de prolongation médicale établies sur des imprimés prévus à cet effet (dans le cadre du système de gestion des malades hospitalisés du service de santé des armées), doivent être adressées directement au service du contrôle médical de l'organisme payeur par l'établissement au plus tard le douzième jour de l'hospitalisation initiale ou neuf jours avant l'expiration de la précédente prolongation. Lorsqu'il existe un médecin conseil spécialement affecté à l'établissement, les demandes lui sont adressées, ou éventuellement visées par celui-ci, sur place à l'hôpital.

Si l'établissement n'accomplit pas les formalités prévues à l'alinéa précédent, l'organisme payeur est fondé à refuser tout ou partie de l'ensemble des frais correspondant à l'hospitalisation au-delà de la période couverte par l'accord de prolongation donné par le service du contrôle médical et l'assuré ne doit en aucun cas s'en voir réclamer le paiement, sauf cas motivé par l'état de santé inopiné du malade admis et après avis du médecin conseil.

La demande de prolongation de séjour doit faire l'objet d'un contrôle strict du chef de service où les assurés sont hospitalisés. Le volet médical des demandes de prolongation est rempli et signé par le chef de service ou ses assistants.

Lorsque le médecin conseil rejette une demande de prolongation de séjour, cette dernière ne peut donner lieu à remboursement par l'organisme payeur, sauf décision médicalement justifiée de transfert dans un autre service du même établissement. Préalablement à la notification de rejet, il en avise le médecin-chef du service et le médecin-chef de l'établissement.

Le défaut de réponse de l'organisme à la demande de prise en charge ou de prolongation présentée par l'établissement dans les délais susmentionnés ou avant l'expiration de la durée de prise en charge initiale vaut automatiquement accord implicite pour prolongation de quinze jours au cours desquels l'organisme doit notifier sa décision.

L'établissement s'engage à ne pas maintenir dans les services recevant des malades aigus, toute personne justiciable d'un transfert en section de moyen séjour ou de long séjour ou dont l'état de santé ne nécessite pas un séjour hospitalier mais un hébergement social. Pour les assurés ne relevant pas d'un séjour en service actif, l'établissement doit en conséquence, s'il ne possède pas de sections de moyen séjour et long séjour, rechercher le placement dans des établissements classés dans ces catégories.

2.5. Tarifs de remboursement.

Les frais de séjour pour les bénéficiaires de l'assurance maladie admis dans les hôpitaux des armées, dans la mesure où le prévoient les textes réglementaires, sont décomptés selon les tarifs de remboursement fixés par le ministre de la défense.

Ces tarifs sont nationaux et applicables à l'ensemble des formations du service de santé correspondant aux catégories citées.

Ils s'entendent comme un « tout compris », aucune prestation supplémentaire effectuée en cours d'hospitalisation ne pouvant être facturée en sus.

Ils constituent les tarifs de responsabilité conventionnels et sont publiés annuellement par circulaire du ministre chargé des armées.

Ils sont notifiés aux caisses nationales d'assurance maladie qui se chargent de l'information des organismes de base.

Ils sont révisables semestriellement mais seulement dans le cas où le prix de revient subit une augmentation ou une diminution supérieure à 5 p. 100.

En cas de révision, le nouveau tarif de remboursement est porté à la connaissance des caisses nationales et prend effet au premier jour du semestre suivant.

2.6. Facturation et règlement.

L'organisme payeur verse directement à l'établissement sa participation calculée sur les bases prévues par la réglementation en vigueur.

Les états de frais sont transmis au moins tous les mois. Les titres présentés plus de deux ans après l'échéance du mois de référence ou la date de délivrance de la prise en charge lorsque celle-ci a été effectuée après la fin du séjour, ne peuvent donner lieu à règlement.

Le règlement des frais intervient sur présentation des avis des sommes à payer établis par l'établissement, à l'exclusion de toutes autres pièces (prise en charge, prolongation, volet de maternité, etc…).

L'avis des sommes à payer est établi conformément au modèle en vigueur. Il fait apparaître, outre les montants à payer, le numéro FINESS de l'établissement, les libellés et codes conformes aux nomenclatures nationales des disciplines médico-tarifaire, mode de traitement, catégorie et statut juridique de l'établissement, etc… Il comporte également mention de la prise en charge délivrée (date de l'accord — caisse ayant délivré la prise en charge — taux) ou de la carte d'assuré social avec la date de validité.

Le règlement des sommes dues à l'établissement est fait dans le délai maximum d'un mois après réception des états, date de la poste.

L'assuré verse directement à l'établissement le montant de sa participation due au titre du ticket modérateur sous réserve de la couverture de celle-ci par un autre organisme débiteur disposant d'une convention pour la dispense d'avance des frais.

L'établissement communique au malade un relevé individuel faisant apparaître notamment le coüt total de son hospitalisation.

2.7. Séances de dialyse.

Les séances de dialyse pratiquées en séance ambulatoire sont facturées au tarif forfaitaire en vigueur dans les hôpitaux des armées fixé annuellement par le ministre chargé des armées.

Elles donnent lieu aux formalités de prise en charge et de facturations identiques à celles des hospitalisations décomptées en nombre de séances. La facturation est liquidée trimestriellement.

3. Consultations et soins externes.

3.1. Formalités.

Sous réserve de l'existence d'un avenant particulier de dispense d'avance des frais, annexé à la présente convention, il y a lieu à paiement direct par l'assuré ou son représentant des frais, à la caisse du régisseur d'avance et de recettes de l'hôpital.

3.2. Tarifs applicables et cotation des actes.

Les valeurs des lettres-clés sont fixées annuellement par le ministre chargé des armées et constituent les tarifs de responsabilité conventionnels applicables à tous les établissements de soins du service de santé des armées.

Ils sont notifiés aux caisses nationales d'assurance maladie qui se chargent de l'information des organismes de base.

La cotation des actes est effectuée conformément à la nomenclature générale des actes professionnels et à la nomenclature des actes de biologie médicale.

4. Résolution des litiges.

4.1. Litiges.

Les organismes payeurs ne peuvent correspondre directement avec les hôpitaux que pour le règlement des cas particuliers, la liquidation individuelle des dossiers d'assurés et l'exécution des remboursements.

L'absence d'autonomie administrative des hôpitaux des armées interdit aux organismes payeurs, en cas de litige sur des questions d'ordre général, de réglementation, de procédure ou de ratification, de traiter directement avec les établissements de soins.

Dans ce dernier cas, les organismes payeurs doivent saisir simultanément la direction centrale du service de santé, d'une part, et la caisse nationale du régime concerné, co-signataire de la convention d'autre part, afin d'apporter une solution au litige.

5. Dispositions particulières.

5.1. Liaisons administratives.

La caisse nationale co-signataire s'engage à informer le service de santé des armées (DCSSA), de toutes évolutions dans la réglementation relative aux procédures de dispense d'avance des frais et à associer le service de santé des armées à l'élaboration de toutes procédures administratives et financières pouvant avoir des conséquences directes sur le fonctionnement hospitalier.

6. Durée de la convention.

6.1. Durée de la convention.

La présente convention qui a effet du premier jour du mois qui suit : la signature est valable pour une durée d'un an.

A cette date, elle se renouvellera par tacite reconduction pour une période d'une année et ainsi de suite, sauf préavis par lettre recommandée, trois mois à l'avance, par la partie qui désirerait la dénoncer.