Les infections nosocomiales (IN), ou infections acquises à l'hôpital, représentent une part importante de la morbidité et de la mortalité dans les hôpitaux qu'ils soient civils ou militaires. En France, différentes études estiment que 5 à 10 p. 100 des malades hospitalisés acquièrent une IN. Elles seraient à l'origine d'environ 10 000 décès par an. A ce risque inacceptable pour les patients s'ajoute un coût financier pour la collectivité équivalent à 2 voire 5 p. 100 des journées d'hospitalisation en court séjour. L'enquête de prévalence « un jour donné », réalisée en 1995 dans toutes les formations hospitalières du service de santé des armées (SSA), confirme une partie de ces données puisque 6,9 p. 100 des malades hospitalisés dans les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) et 2,8 p. 100 dans les centres hospitaliers des armées (CHA) ont acquis une IN.

La réduction de la fréquence des IN doit être un objectif prioritaire de tous les établissements de santé. Cet objectif doit s'inscrire dans les différentes actions de démarche qualité des hôpitaux militaires et de toutes les structures de soins des armées. Il relève tout particulièrement de la prévention qui repose sur une vigilance quotidienne dans l'organisation des soins et le respect des bonnes pratiques d'hygiène. Ceci implique une participation de l'ensemble des personnels hospitaliers pour mener la lutte contre les IN.

La surveillance épidémiologique des IN est par ailleurs un complément indispensable aux efforts de prévention. Elle relève de la responsabilité directe de chaque chef de service hospitalier. Elle doit permettre d'apprécier l'impact des mesures prises tout en les adaptant au fil du temps.

A la suite des rapports annuels des comités de lutte contre les IN (CLIN), des résultats de l'enquête de prévalence des IN réalisée en mai 1995, du rapport technique du comité consultatif de santé des armées du 15 novembre 1995 et pour s'inscrire dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre les IN présenté le 3 novembre 1994 et précisé par la circulaire 17 /DGS/VS/VS/2-DH/EO/1 du 19 avril 1995 (n.i. BO) les dispositions suivantes sont arrêtées.

1. Objectifs des actions de prévention et de surveillance des infections nosocomiales.

La prévention des IN s'inscrit dans la démarche globale de qualité des soins. Les actions de lutte contre les IN sont menées en cohérence avec le projet d'établissement hospitalier.

Chaque établissement hospitalier doit se fixer des objectifs à atteindre en termes d'actions (prévention, formation, surveillance) et en termes de résultats. Des objectifs chiffrés de diminution des IN sont fixés au sein de l'établissement hospitalier et par service, en particulier pour les services à taux élevés d'infections.

2. Modalités d'organisation de la prévention des infections nosocomiales.

2.1. Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).

2.1.1. Composition.

Présidé par le médecin chef de l'hôpital, le CLIN regroupe, lorsqu'ils existent :

• le gestionnaire ;

• le coordinateur des services médicaux ;

• le coordinateur des services chirurgicaux ;

• le chef du service de réanimation ;

• le chef du laboratoire de biologie médicale ;

• le chef du service de médecine des collectivités de rattachement ;

• le chef du service de pharmacie hospitalière ;

• le médecin de prévention ;

• le surveillant principal ;

• le surveillant d'hygiène hospitalière (voir 2.3 ci-après) ;

• l'ingénieur biomédical.

Le président peut inviter toute personne dont la présence lui semble utile en raison de ses compétences.

2.1.2. Missions.

Le CLIN est chargé de la prévention et de la surveillance des IN dans l'établissement hospitalier. Pour réaliser cette lutte contre les IN, il est soutenu par l'ensemble des personnels hospitaliers et tout particulièrement par les chefs de service des services cliniques qui sont, au premier chef, responsables de la lutte contre les IN dans leur service.

2.1.2.1.

En matière de prévention, les actions du CLIN concernent :

• l'hygiène de base (lavage des mains, tenue vestimentaire, équipement sanitaire…) ;

• la sécurité des actes médicaux et chirurgicaux à haut risque d'infection (interventions chirurgicales, transplantations, hémodialyse, ventilation assistée, cathétérisme sanguin, endoscopie…) ;

• la sécurité des techniques de soins infirmiers (sondage vésical, injections, perfusions, pansements, etc.) ;

• la sécurité des zones à haut risque d'infection (bloc opératoire, unités de réanimation, salles d'examens complémentaires invasifs…) ;

• la sécurité des produits à haut risque d'infection (produits injectables, eau et alimentation…) ;

• les risques liés aux nouvelles techniques médico-chirurgicales ;

• les techniques de désinfection et de stérilisation du matériel de soins et des locaux ;

• l'aménagement des locaux et les travaux, pour ce qui est de leurs conséquences au plan du risque infectieux ;

• l'évaluation des pratiques d'antibiothérapie au sein de l'hôpital en liaison avec le comité d'antibiothérapie.

Le CLIN veille à ce que soient élaborés et diffusés des protocoles concernant les bonnes pratiques d'hygiène lors des soins. Il est consulté pour tout projet de travaux, d'aménagement des locaux, d'organisation de circuits, d'acquisition d'équipement ou de matériel et lors du choix de produits désinfectants ou de nettoyage dans le cas où ces projets et ces choix peuvent avoir des conséquences en termes d'hygiène. Il veille enfin aux modalités d'organisation du travail du personnel hospitalier dans la mesure où elles peuvent interférer avec le respect des règles d'hygiène.

2.1.2.2.

En matière de surveillance, un programme minimum basés sur 4 points est mis en place :

2.1.2.2.1.

Une enquête de prévalence « un jour donné ».

Cette enquête est réalisée dans tous les hôpitaux des armées chaque année au cours du mois de mai selon les directives données par la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA).

2.1.2.2.2.

La surveillance des souches bactériennes multirésistantes.

Cette surveillance incombe aux laboratoires de biologie médicale qui doivent disposer de systèmes informatiques permettant de colliger les résultats des antibiogrammes et d'en réaliser une exploitation épidémiologique.

2.1.2.2.3.

La surveillance de l'incidence des IN doit être réalisée sous la responsabilité de chaque chef de service. Elle doit être permanente et exhaustive dans les services à haut risque d'IN, notamment dans les services de réanimation, d'onco-hématologie et de brûlés. Elle peut être discontinue dans les autres services et spécifiquement orientée suivant les données des enquêtes de prévalence et les objectifs fixés par le CLIN. Des guides méthodologiques devront être élaborés à l'instar des recommandations pour la prévention des IN en réanimation déjà diffusées ( BE 3564 /DEF/DCSSA/AST/TEC/1 du 29 décembre 1995 ).

Dans ces services à risque, un recueil permanent des IN sera réalisé à partir des « résumés d'unité médicale » (RUM) dès leur mise en place, prévue à partir du 1er janvier 1997, par la cellule appelée « activité hospitalière 97 » (AH 97) évaluant l'activité hospitalière par groupe homogène de malades. Un recueil limité dans le temps pourra être réalisé suivant la même procédure dans les autres services, sur recommandation du CLIN.

2.1.2.2.4.

L'exploitation des RUM par les médecins des collectivités permettra de définir des seuils critiques à partir des taux annuels moyens d'incidence des IN et de déclencher une enquête en cas de dépassement de ces seuils. Cet indicateur a posteriori complétera les deux indicateurs d'alerte immédiate que constituent les observations faites par les cliniciens et les données du laboratoire de bactériologie.

2.1.3. Fonctionnement.

Le CLIN se réunit deux fois par an. Un procès-verbal est rédigé à l'issue de chaque réunion. Ces réunions plénières permettent de faire le point de la situation de l'ensemble du semestre écoulé, de donner des orientations générales dans l'organisation de la surveillance des IN et de définir une stratégie de prévention.

2.2. L'équipe opérationnelle de lutte contre les infections nosocomiales.

Pour la réalisation de ses missions, le CLIN est assisté d'une équipe opérationnelle de lutte contre les IN.

Cette équipe, rapidement activée en cas d'alerte épidémiologique, véritable cellule de « crise », agit sur ordre du médecin chef de l'hôpital, président du CLIN. Elle doit être en mesure de réaliser les étapes préliminaires de l'enquête, de confirmer une épidémie, d'évaluer sa gravité et son extension et d'appliquer les mesures les plus appropriées pour en limiter son expansion. Dans certains cas, la complexité du problème ou l'inefficacité des mesures appliquées en première intention peuvent justifier un recours à des spécialistes extérieurs à l'établissement hospitalier.

Cette équipe est formée de 5 membres :

• le médecin, chef du service de biologie ;

• le médecin, chef du service de médecine des collectivités de rattachement ;

• le surveillant d'hygiène hospitalière (voir 2.3 ci-après) ;

• le médecin, chef du service concerné par le problème épidémiologique ;

• et un membre à recruter selon la nature du problème à résoudre.

2.3. Le surveillant d'hygiène hospitalière.

Un surveillant d'hygiène hospitalière est affecté, dans la mesure du possible, dans chaque HIA. Dans le cas contraire, le surveillant du laboratoire de biologie est désigné pour assurer cette fonction.

2.3.1. Recrutement.

Le surveillant d'hygiène hospitalière est en principe un infirmier ayant une bonne expérience du bloc opératoire et/ou des soins intensifs et/ou des services des brûlés et/ou d'hématologie mais surtout il doit être particulièrement motivé.

2.3.2. Formation.

Chaque postulant doit bénéficier d'une formation théorique et acquérir un diplôme universitaire d'hygiène hospitalière mais aussi une formation pratique en suivant un stage organisé pour la circonstance dans un HIA ayant une bonne expérience de l'hygiène hospitalière.

2.3.3. Fonctions.

Les fonctions de surveillant d'hygiène hospitalière couvrent quatre domaines.

2.3.3.1.

Supervision :

• des soins infirmiers, en relation avec le surveillant de soins de chaque service clinique ;

• des pratiques de stérilisation, de désinfection, d'antisepsie, dans le respect des directives consignées sur des fiches techniques actualisées mises à la disposition des personnels soignants ;

• du nettoyage des locaux hospitaliers, en collaboration avec le chef de service administratif responsable de l'hôpital ;

• de l'élimination des déchets et du circuit du linge, en collaboration avec les services administratifs.

2.3.3.2.

Formation et information :

• enseignement théorique et pratique au profit des infirmiers, aides-soignants et agents des services hospitaliers sous la supervision du médecin biologiste et/ou du médecin des collectivités ;

• élaboration, rédaction et actualisation des fiches techniques et des protocoles pour la prévention des IN, en collaboration avec le médecin biologiste et le pharmacien chimiste.

2.3.3.3.

Participation à la surveillance :

• au recueil des données sur les IN en liaison avec le médecin biologiste et/ou avec le médecin des collectivités ;

• à l'investigation des épidémies avec l'équipe opérationnelle de lutte contre les IN.

2.3.3.4.

Evaluation : participation aux études sur les pratiques d'hygiène réalisées à la demande du CLIN.

2.3.4. Subordination.

En raison de l'implication permanente de ce service dans les activités de lutte contre les IN, le surveillant d'hygiène hospitalière est administrativement rattaché au laboratoire de biologie médicale de l'hôpital et subordonné à son chef de service.

2.4. Le correspondant d'hygiène hospitalière.

Dans chaque service prenant en charge des soins ou des actes médico-chirurgicaux, un correspondant d'hygiène hospitalière est désigné. Il agit comme un relais du CLIN dans le service pour les actions de prévention et de surveillance. Il peut s'agir d'un infirmier ou d'un cadre infirmier motivé s'intéressant à l'hygiène hospitalière. Dans les services à haut risque d'IN, c'est-à-dire tous les services de réanimation, d'onco-hématologie, de brûlés, d'urologie ainsi que les services désignés par le CLIN en raison de risques particuliers, un correspondant médecin et un correspondant infirmier doivent être désignés.

2.5. Le consultant national d'hygiène hospitalière.

Afin d'harmoniser la politique de lutte contre les IN dans les hôpitaux des armées, un consultant national d'hygiène hospitalière est nommé. Il a pour mission :

• d'animer le réseau de surveillance des IN dans les hôpitaux des armées ;

• de fournir des réponses aux questions posées par les CLIN ;

• de conseiller la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA) dans sa politique de lutte contre les IN ;

• de participer, en concertation avec la direction des approvisionnements et des établissements centraux du service de santé des armées (DAEC), aux choix des produits et des matériels concernant le nettoyage, la décontamination, la désinfection, la stérilisation ainsi que la prévention des expositions accidentelles au sang ;

• d'élaborer un programme pédagogique d'hygiène hospitalière adapté à chaque catégorie de personnel qu'il soumet à la DCSSA avant diffusion dans les établissements hospitaliers.

3. Mesures complémentaires.

3.1. Comité d'antibiothérapie.

Par la CM 23 /DEF/DCSSA/HOP/CMH du 01 janvier 1999 et CM 194 /DEF/DCSSA/AST/TEC du 24 janvier 1998 , un comité d'antibiothérapie est créé au sein de chaque comité local du médicament afin d'élaborer des protocoles pour l'antibioprophylaxie et pour l'antibiothérapie dite « probabiliste » et envisager au fur et à mesure des possibilités la mise en place d'une procédure de prescription et de dispensation nominatives des antibiotiques au profit des malades hospitalisés.

3.2. Renforcement des actions des médecins du personnel et des médecins de prévention.

3.2.1. Vaccinations.

Sous l'impulsion du médecin chef de l'hôpital, les médecins de prévention aidés des médecins des collectivités mettent à jour les vaccinations obligatoires des personnels de l'hôpital. La vaccination contre la grippe doit être recommandée à tous les personnels, avec une périodicité individuelle de trois ans, dès le mois d'octobre.

3.2.2. Prévention des accidents avec exposition au sang.

Les occasions permettant de rappeler et d'expliciter les précautions universelles doivent être multipliées le plus possible : réunions de service, accueil de stagiaires, etc.

Afin d'identifier les points critiques et d'appliquer des mesures de prévention adaptées, une procédure d'enquête systématique est instituée, comportant une étude des circonstances de survenue de chaque accident. Une déclaration, établie sous la responsabilité du chef de service, sur un formulaire différent pour les personnels civils et militaires, est adressée au service du personnel.

3.3. Désignation de laboratoires de référence.

Des laboratoires de référence sont régulièrement désignés par la DCSSA pour l'évaluation des antiseptiques et des désinfectants et ainsi que pour le typage en biologie moléculaire des souches bactériennes, technique nécessaire à l'étude de la diffusion des germes nosocomiaux. La DAECSSA peut leur confier des missions d'évaluation au profit de l'ensemble des hôpitaux des armées.

3.4. Elaboration d'un programme pédagogique d'hygiène hospitalière.

Un programme pédagogique d'hygiène hospitalière, pour la formation continue, adapté à chaque catégorie de personnel, est élaboré par le consultant national pour l'hygiène hospitalière et mis en place, par la DCSSA, dans chaque établissement hospitalier.

Des rencontres nationales sur la lutte contre les IN dans les armées sont organisées tous les trois ans afin que les personnels impliqués dans l'hygiène hospitalière se rencontrent et que soient confrontés les résultats obtenus dans les différentes formations.

4. Évaluation des actions de lutte contre les infections nosocomiales.

Un rapport annuel de synthèse, suivant un modèle diffusé annuellement en décembre par la DCSSA, est adressé par chaque CLIN avant le 15 février à la DCSSA, sous-direction action scientifique et technique (S/D AST) et au consultant national pour l'hygiène hospitalière qui en effectue la synthèse globale et la soumet à la DCSSA (S/D AST).

Cette synthèse et les résultats des enquêtes nationales de prévalence « un jour donné » permettent à la DCSSA d'améliorer la politique de lutte contre les IN du service de santé des armées.

5. Champ d'application de la présente circulaire.

La présente circulaire abroge la CM n^o 3948/DEF/DCSSA/2/RT/2 du 30 novembre 1979 relative à la création des comités de lutte contre l'infection hospitalière. Elle prend effet immédiatement.