CIRCULAIRE N° 22/SS relative à la coordination entre le régime général et les régimes spéciaux d'assurances sociales en ce qui concerne les prestations en cas de maladie, de longue maladie, de maternité, d'invalidité et de décès.
Du 26 mars 1954NOR
LE MINISTRE DU TRAVAIL ET DE LA SÉCURITÉ SOCIALE,
A MM. les directeurs régionaux de la sécurité sociale, à MM. les présidents des conseils d'administration des caisses primaires de sécurité sociale et à MM. les présidents des conseils d'administration des caisses régionales de sécurité sociale.
Le décret 53-1100 du 05 novembre 1953 (1), a fixé les règles de coordination entre le régime général et les régimes spéciaux d'assurances sociales en ce qui concerne les prestations en cas de maladie, de longue maladie, de maternité, d'invalidité et de décès.
J'appelle votre attention sur le fait que les dispositions de ce décret sont applicables à tous les régimes spéciaux d'assurances sociales, sans exception, qu'ils relèvent de l'article 61 ou de l'article 65 du décret du 8 juin 1946.
J'examinerai successivement dans la présente circulaire :
I. Règles communes aux assurances maladie, longue maladie, maternité, invalidité et décès.
II. Règles particulières à l'assurance invalidité.
III. Date d'effet du décret du 05 novembre 1953 .
1. Règles communes aux assurances maladie, longue maladie, maternité , invalidité et décès.
Trois cas sont envisagés par le décret du 05 novembre 1953 selon la situation dans laquelle se trouve l'intéressé à la date de la première constatation médicale de la maladie ou de la grossesse ou à la date de l'accident.
1.1. Premier cas. La première constatation médicale est antérieure à la date à laquelle l'intéressé a cessé d'être soumis à un régime spécial.
Pour toutes les maladies ou grossesses dont la première constatation médicale est antérieure à la date à laquelle l'intéressé a cessé d'être soumis au régime spécial et pour tous les accidents antérieurs à cette date, le régime spécial reste responsable des prestations des assurances maladies, longue maladie, maternité, invalidité ou décès, sous réserve que l'intéressé justifie des conditions exigées par la réglementation propre au régime spécial (art. 1er, § 1er, du décret du 05 novembre 1953 ).
Cette disposition est applicable quel que soit le motif pour lequel l'intéressé a cessé d'être soumis à son régime spécial (démission, révocation, mise à la retraite, etc.). Toutefois, le bénéfice de l'assurance invalidité ne peut être accordé lorsque l'intéressé est déjà titulaire d'une pension au titre de son régime spécial.
Je précise que le régime spécial reste responsable des prestations susvisées, pour la maladie, la grossesse ou l'accident considéré, même si l'intéressé devient ultérieurement tributaire d'un autre régime.
1.2. Second cas. La première constatation médicale est postérieure à la date à laquelle l'intéressé a cessé d'être soumis à un régime spécial, mais antérieure à toute nouvelle affiliation à un autre régime.
Dans ce cas, le régime spécial est responsable des prestations des assurances maladie, longue maladie, maternité, invalidité ou décès, lorsque l'intéressé satisfait aux conditions de durée de travail salarié ou de période de chômage assimilée et d'immatriculation, telles qu'elles sont fixées par les articles 79 et 80 de l' ordonnance du 19 octobre 1945 (2). Pour l'appréciation de ses droits, les périodes pendant lesquelles il a été affilié au régime spécial sont assimilées à des périodes d'immatriculation au régime général (art. 1er, § 2 du décret du 05 novembre 1953 ).
J'appelle votre attention sur le fait que les conditions requises, dans ce cas, pour l'ouverture du droit aux prestations sont celles prévues par le régime général des assurances sociales (art. 79 et 80 de l' ordonnance du 19 octobre 1945 ), même si ces conditions sont différentes de celles prévues par le régime spécial. Les journées de chômage constatées doivent donc être prises en considération selon les modalités prévues par le régime général, chaque journée de chômage involontaire constatée étant assimilée à six heures de travail salarié (art. 94 du décret du 29 décembre 1945) (3). Il en est de même de toute journée indemnisée au titre de la maladie, de la longue maladie, de la maternité ou de l'invalidité, ainsi que de toute journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail. En outre, pour le service des prestations en nature des assurances maladie et maternité, est également considérée comme équivalant à six heures de travail salarié, toute journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation visé à l'article 92 du décret 46-2959 du 31 décembre 1946 (4), par le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond (art. 1er du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires de sécurité social).
De même que dans le cas précédent, le régime spécial reste responsable des prestations susvisées, même si l'intéressé devient tributaire d'un autre régime postérieurement à la date de la première constatation médicale.
J'ajoute que le fait de pouvoir prétendre aux prestations en nature de l'assurance maladie ou de l'assurance invalidité en qualité de retraité ne doit pas être assimilé à une affiliation à un régime d'assurances sociales au sens de l'article premier du décret du 05 novembre 1953 et ne fait donc pas obstacle à l'application des dispositions de cet article telles qu'elles ont été exposées ci-dessus. Toutefois, le bénéfice de l'assurance invalidité ne peut être accordé, lorsque l'intéressé est déjà titulaire d'une pension au titre de son régime spécial.
1.3. Troisième cas. La première constatation médicale est postérieure à la date à laquelle l'intéressé a été affilié à un nouveau régime d'assurances sociales.
L'article 2 du décret du 05 novembre 1953 vise le cas du travailleur qui cesse d'être soumis à un régime spécial d'assurances sociales pour devenir tributaire soit d'un autre régime spécial, soit du régime général ou qui cesse d'être soumis au régime général des assurances sociales pour devenir tributaire d'un régime spécial.
La charge des prestations incombe au régime auquel l'assuré était affilié à la date de la première constatation médicale de la maladie ou de la grossesse ou à la date de l'accident.
Les règles applicables en matière d'ouverture du droit aux prestations sont celles du régime auquel incombe la charge des prestations.
Pour l'appréciation du droit aux prestations :
la durée d'immatriculation à l'un des deux régimes est assimilée à une durée d'immatriculation à l'autre régime ;
le temps de travail effectué sous l'un des deux régimes, et le temps assimilé à un temps de travail pour l'ouverture du droit aux prestations à l'égard de ce régime, notamment en application de l'article premier (§ 2) du décret (V, supra ; I, B) sont pris en compte, pour leur durée, par l'autre régime ;
de même, toute journée de travail ayant donné lieu au versement de cotisations au titre d'un régime est assimilée à une journée de cotisations au titre de l'autre régime.
Le salaire servant de base au calcul des prestations en espèces est fixé en ne tenant compte que des rémunérations perçues au cours des périodes d'affiliation au régime auquel incombe la charge des prestations.
Il peut se produire que l'intéressé ne remplisse pas les conditions d'ouverture du droit aux prestations à l'égard du régime auquel incombe la charge des prestations, malgré l'application des dispositions rapportées ci-dessus, mais qu'il remplisse les conditions prévues par l'autre régime en ne tenant compte que du temps de travail accompli sous celui-ci. Dans ce cas, le paragraphe 5 de l'article 2 du décret du 05 novembre 1953 prévoit que les prestations doivent être accordées. Elles restent néanmoins, à la charge du régime auquel l'intéressé était affilié à la date de la première constatation médicale.
1.4. Disposition commune aux trois cas précédents.
Les bénéficiaires des prestations sont ceux prévus par la législation du régime qui en a la charge.
De même, les prestations sont calculées selon les modalités applicables sous ce régime. Toutefois, l'article 3 du décret du 05 novembre 1953 prévoit que lorsque la réglementation propre à un régime spécial ne permet pas l'attribution des prestations dudit régime, dans les cas où ce régime est responsable des prestations en application des règles de coordination, ce sont les prestations prévues par le régime général des assurances sociales qui doivent être accordées.
Il en sera ainsi, par exemple, lorsque les prestations en espèces du régime spécial sont des prestations statutaires qui ne sont pas attribuées aux assurés ne pouvant plus bénéficier du statut du fait qu'ils ont quitté leur emploi. En pareil cas, ce sont donc les prestations du régime général qui seront servies.
2. Règles particulières à l'assurance invalidité.
L'article 4 du décret du 05 novembre 1953 détermine les conditions dans lesquelles les prestations de l'assurance invalidité du régime général des assurances sociales peuvent être accordées aux assurés déjà titulaires d'une pension au titre d'un régime spécial.
Trois hypothèses sont envisagées :
1. L'intéressé est titulaire d'une pension d'invalidité au titre du régime spécial.
S'il devient tributaire du régime général des assurances sociales, il ne peut prétendre au bénéfice de l'assurance invalidité de ce régime pour une invalidité ayant la même origine que celle pour laquelle il est déjà pensionné.
Par contre, s'il invoque une invalidité ayant une autre origine, il peut bénéficier de l'assurance invalidité du régime général sous réserve qu'il justifie des conditions exigées par ledit régime, compte tenu des règles de coordination fixées à l'article 2 du décret [V. supra ; I, C)].
Il est alors tenu compte, pour la détermination des droits de l'intéressé, de son degré total d'incapacité. Toutefois, l'invalidité ayant ouvert droit à la pension du régime spécial ne saurait, quel que soit le pourcentage d'incapacité de travail qu'elle entraîne, faire obstacle à la suppression de la pension d'invalidité du régime général en cas de complète guérison de l'affection qui a donné lieu à l'attribution de cette dernière pension.
2. L'intéressé est titulaire d'une pension d'un régime spécial acquise à un titre autre que l'invalidité.
S'il devient titulaire du régime général des assurances sociales, il peut prétendre au bénéfice de l'assurance invalidité de ce régime s'il remplit les conditions exigées par ledit régime, compte tenu des règles de coordination fixées à l'article 2 du décret [V. supra ; I, C)].
3. L'intéressé, titulaire d'une pension d'invalidité au titre du régime général des assurances sociales, est ultérieurement admis au bénéfice d'une pension fondée sur la durée des services ou d'une pension d'invalidité au titre d'un régime spécial.
Dans ce cas, la pension d'invalidité du régime général doit être maintenue. Elle sera, toutefois, réduite, le cas échéant, dans les conditions prévues à l'article 4 (§ 3) du décret du 05 novembre 1953 . Les mêmes dispositions sont applicables si la pension d'invalidité du régime général a été transformée en pension de vieillesse en application de l'article 62 de l' ordonnance du 19 octobre 1945 .
En effet, dans les trois cas examinés ci-dessus, il est prévu que, pour l'application des dispositions de l'article 56 (§ 4) de l' ordonnance du 19 octobre 1945 qui fixent un montant minimum des pensions d'invalidité, il est tenu compte du total de la pension d'invalidité du régime général et de la pension du régime spécial. En outre, ce total ne peut, en aucun cas, excéder le salaire perçu par un travailleur valide de la catégorie professionnelle à laquelle l'intéressé appartenait au moment de la première constatation médicale de la maladie ou au moment de l'accident ayant entraîné l'invalidité ouvrant droit à la pension du régime général ; la pension d'invalidité du régime général est réduite, s'il y a lieu, à concurrence de l'excédent.
Je précise que le salaire servant de base au calcul de la pension d'invalidité doit être fixé, dans les différents cas visés à l'article 4 du décret, en ne tenant compte que des rémunérations perçues au cours des périodes d'affiliation au régime général.
Dans l'hypothèse où un assuré titulaire de deux pensions liquidées, l'une au titre de l'assurance invalidité du régime général, l'autre au titre d'un régime spécial, serait en mesure d'exercer une activité rémunérée, la pension du régime spécial devrait s'ajouter à la pension d'invalidité du régime général et aux gains de l'intéressé pour la comparaison de ses ressources avec le salaire normal, prévue aux articles 58 de l' ordonnance du 19 octobre 1945 et 61 du décret du 29 décembre 1945 en vue de la suspension éventuelle de la pension d'invalidité du régime général. Lorsque la pension du régime spécial est également une pension d'invalidité, le salaire normal à prendre en considération est celui d'un travailleur de la catégorie professionnelle à laquelle appartenait l'intéressé antérieurement à l'affection ou à l'accident qui a entraîné sa première incapacité.
On remarquera que les dispositions de l'article 4 du décret du 05 novembre 1953 ne concernent que le régime général et ne modifient pas les droits des intéressés au regard du régime spécial.
En ce qui concerne la détermination du régime auquel incombe la charge des prestations en nature, je rappelle qu'il convient de faire application des dispositions du décret no 52-1055 du 12 septembre 1952 relatif à la situation des assurés titulaires de plusieurs pensions (5) et de la circulaire no 139/SS du 28 novembre 1952 (6).
3. Date d'effet du dATE D'EFFET DU décret du 5 novembre 1953.
Aux termes de son article 5, les dispositions du décret du 05 novembre 1953 sont applicables lorsque la date de la première constatation médicale de la maladie, de la grossesse ou de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme ou la date de l'accident ou du décès, s'il est subit, est postérieure à la date de la publication du décret, c'est-à-dire postérieure au 10 novembre 1953.
Dans le cas contraire, ce sont les dispositions antérieurement en vigueur qui demeurent applicables.
Paul Bacon.