1. Dispositions générales.

L'antisepsie, la désinfection, la stérilisation et le traitement des atmosphères closes obéissent aux règles de l'hygiène et de la prophylaxie ainsi qu'aux règlements nationaux et internationaux ; ces opérations entrent dans le cadre de la protection sanitaire nationale et internationale. Elles peuvent être motivées :

• par la mise en application des prescriptions légales ou administratives tendant à prévenir l'apparition ou l'extension de maladies transmissibles à l'homme et plus particulièrement les infections nosocomiales ;

• par la mise en application de prescriptions légales ou réglementaires visant :

  • la protection de la santé ;

  • l'hygiène ou au bien-être de la troupe ;

  • la remise en état des objets d'habillement, d'équipement et de couchage passant d'un homme à un autre ;

  • la protection du matériel appartenant à l'Etat ;

• l'assainissement des locaux destinés au logement des militaires et marins ou de ceux qui sont occupés, à titre de logements particuliers, dans des immeubles dépendant du ministère de la défense.

1.1. RESPONSABILITE DE L'EXÉCUTION DES OPÉRATIONS.

Les différents textes concernant le fonctionnement et les attributions des commandements des armées de terre, de l'air, de mer et de la gendarmerie nationale et ceux relatifs à l'organisation et au fonctionnement du service de santé dans les trois armées et la gendarmerie nationale, fixent les responsabilités respectives du commandement et du service de santé des armées en matière d'antisepsie, de désinfection, de stérilisation et de traitement des atmosphères closes.

D'une manière générale, ces opérations suivent les principes suivants :

Lorsque ces opérations ont pour but de conserver ou de protéger des matériels ou des produits placés dans les magasins des commissariats, des corps de troupe, des bâtiments, des écoles, des bases ou des ports, ainsi que dans les ateliers ou arsenaux, leur exécution incombe aux moyens des commissariats ou des corps de troupe, des écoles, bases, ateliers ou arsenaux. Le service de santé n'intervient alors, en principe, que pour délivrer ou pour procurer, à charge de remboursement, les produits demandés et pour dispenser, si besoin, ses conseils.

Dans les autres cas, qui visent directement ou indirectement la protection du personnel, le service de santé est directement concerné. Il peut, soit exécuter les opérations par ses moyens propres, soit exercer un contrôle technique lorsque les opérations sont réalisées par des moyens extérieurs aux armées.

La circulaire ministérielle 900 /DEF/DCSSA/AST/TEC du 01 avril 1996 (BOC, p. 1571) relative à la lutte contre les infections nosocomiales précise :

• que l'une des missions du consultant national d'hygiène hospitalière nominativement désigné est de participer, en concertation avec la direction des approvisionnements et des établissements centraux du service de santé des armées (DAEC), aux choix des produits et des matériels concernant le nettoyage, la décontamination, la désinfection et la stérilisation ;

• que des laboratoires de référence sont régulièrement désignés par la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA) pour l'évaluation des antiseptiques et des désinfectants. La DAEC peut leur confier des missions d'évaluation.

1.2. LE CONSULTANT RÉGIONAL.

Tout directeur ou chef du service de santé peut faire appel à un médecin spécialiste, choisi en raison de sa compétence et après accord de l'autorité dont dépend cet officier, pour exercer la fonction de consultant régional en matière d'antisepsie, de désinfection, de stérilisation et de traitement des atmosphères closes.

Ce consultant régional peut recevoir du directeur ou chef du service de santé des missions d'expertises, d'enquêtes ou de visites techniques, occasionnelles ou permanentes, dans les formations relevant de l'autorité technique de ce directeur ou chef du service de santé ; il peut donner aux médecins et au commandement de ces formations tous avis ou conseils techniques en matière d'antisepsie, de désinfection, de stérilisation et de traitement des atmosphères closes.

2. Antisepsie.

2.1. GÉNÉRALITÉS.

2.1.1. Introduction.

L'asepsie est l'ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes. Pour cela différentes procédures peuvent être employées comme l'antisepsie, la désinfection ou la stérilisation. D'une manière générale, les antiseptiques sont uniquement employés sur des tissus vivants et jamais sur des milieux inertes. A l'inverse, les désinfectants et les méthodes de stérilisation sont employés sur des milieux inertes et jamais sur des tissus vivants.

Les antiseptiques relèvent de nombreuses indications et sont utilisés à titre préventif dans le cadre de l'antisepsie de la peau saine, de la peau lésée ou des muqueuses mais aussi à titre curatif au niveau de la peau lésée.

Il faut néanmoins reconnaître que leur utilisation est parfois controversée. En effet, si l'antisepsie de la peau saine est maintenant bien admise (antisepsie de la peau saine du personnel médico-chirurgical, préparation cutanée préopératoire des patients…) en revanche, l'utilisation à titre curatif des antiseptiques sur peau lésée repose parfois plus sur des notions d'habitudes et n'a pas été toujours validée par des essais thérapeutiques contrôlés.

Une antisepsie correcte ne doit être réalisée que sur des tissus propres, ce qui rend nécessaire dans la majorité des cas de réaliser un nettoyage ou une détersion préalable. Utiliser un antiseptique, c'est utiliser un médicament et cela revient à prendre en compte simultanément plusieurs paramètres :

• la cible microbienne à atteindre, c'est-à-dire le risque infectieux lié à la nature probable ou certaine des micro-organismes présents sur le tissu qui doit recevoir l'antiseptique ; l'antiseptique, alors utilisé, doit posséder une activité réelle vis-à-vis de ces micro-organismes et l'évaluation de cette activité doit être faite selon la méthodologie des normes de l'association française de normalisation (AFNOR) ou de la pharmacopée ou de l'un et de l'autre ;

• l'existence de contre-indications éventuelles chez le patient ;

• le risque potentiel de toxicité entre l'antiseptique employé et la nature du tissu recevant l'antiseptique (peau saine, peau lésée, muqueuse, séreuse).

2.1.2. Définitions.

2.1.2.1. La détersion.

C'est l'opération qui consiste à éliminer sur un tissu vivant les salissures présentes par leur mise en suspension ou en solution. Cette opération permet ainsi de préparer un tissu vivant à la phase d'antisepsie proprement dite, en diminuant au maximum toute forme d'inhibition qui pourrait survenir entre l'antiseptique et des substances organiques (sang coagulé, pus, débris divers).

2.1.2.2. L'antisepsie.

Selon l'AFNOR, il s'agit d'une opération au résultat momentané, permettant au niveau des tissus vivants, dans la mesure de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes, d'inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération.

2.1.2.3. Un antiseptique.

Selon l'AFNOR, il s'agit d'un produit ou d'un procédé utilisé pour l'antisepsie dans des conditions définies. Selon les normes AFNOR, un antiseptique est qualifié de bactéricide s'il est capable de diminuer de 5 log₁₀ un inoculum bactérien, fongicide s'il est capable de diminuer de 4 log₁₀ un inoculum de champignons, sporicide s'il est capable de diminuer de 5 log₁₀ un inoculum de spores et virucide s'il est capable de diminuer de 4 log₁₀ un inoculum de virus. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi un antiseptique ayant une action limitée aux champignons est désigné comme antiseptique fongicide.

2.1.2.4. L'effet antiseptique.

L'effet antiseptique doit être obtenu en quelques secondes voire quelques minutes. Il est rapide.

2.1.2.5. L'effet rémanent.

La rémanence est une propriété mal définie qui permet de maintenir pendant un temps prolongé (quelques heures) un nombre réduit de micro-organismes. Cet effet rémanent est dû à une activité bactériostatique dont l'origine est mal expliquée ; selon les antiseptiques, il est lié soit à la persistance de principes actifs au niveau des tissus traités, soit à l'inhibition métabolique des micro-organismes présents au moment de l'application.

2.1.2.6. L'effet de barrière à la contamination.

Cet effet dépend de la rémanence, l'antiseptique permettant d'éviter l'implantation de la flore de transit au cours de soins très contaminants.

2.1.2.7. L'effet cumulatif.

Il s'agit d'un effet recherché après quelques jours par l'application pluriquotidienne d'antiseptiques.

2.1.3. Peau et flore microbienne.

La peau est constituée de trois parties, l'épiderme, le derme et l'hypoderme. L'épiderme est le siège d'une desquamation permanente à la surface duquel débouchent les follicules pilo-sébacés et les glandes sudoripares ; c'est essentiellement à ce niveau que se situe la flore microbienne. Le derme et l'hypoderme sont dépourvus de micro-organismes à l'état normal.

La température cutanée moyenne est de l'ordre de 32 °C avec des variations de ± 2 °C suivant les territoires considérés.

Le pH de la peau est acide (5 à 6) à l'état normal.

Les variations d'humidité, de pH et de température suivant les zones cutanées sont à l'origine d'écosystèmes qui varient suivant la topographie. Le nombre de bactéries présentes sur la peau varie entre 10² et 18⁸ bactéries par cm² de peau.

Deux catégories de flores sont à distinguer. La flore résidente est constituée par les espèces implantées sur la peau de manière permanente et ayant un rôle de barrière vis-à-vis de la colonisation de la peau par les micro-organismes exogènes. Ces derniers constituent la flore transitaire dont l'importance est bien connue dans les infections croisées manuportées. La flore résidente est constituée essentiellement de bactéries appartenant au genre Staphylococcus (S. epidermidis, S. haemolyticus et S. hominis), Corynebacterium et Propionibacterium. Cette flore tant quantitativement que qualitativement est relativement fixe pour un individu. La flore de transit est liée aux variations de l'environnement extérieur. Elle est le plus souvent constituée d'entérobactéries, de Pseudomonas, de S. aureus et de Candida albicans parfois de spores de Clostridium ou de Bacillus.

Lors d'une effraction du revêtement cutané (pose d'un cathéter, plaies de guerre…) et d'autant plus si elle s'accompagne d'une modification des caractéristiques physico-chimiques locales, la flore résidente peut passer de l'état de flore commensale à l'état de flore opportuniste pathogène. Il peut s'en suivre une colonisation ou une infection si les différents mécanismes de défense sont submergés. De même, dans de telles conditions la flore transitaire peut contaminer la plaie et s'y multiplier.

2.1.4. Antiseptique et législation.

Selon l'article L. 511 du code de la santé publique, « on entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l'homme ou à l'animal, en vue d'établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques ».

La pharmacopée française dans sa Xe édition définit également les préparations antiseptiques comme « des médicaments ayant la propriété au niveau des tissus vivants (peau saine, muqueuses, plaies) d'éliminer ou de tuer les micro-organismes ou d'inactiver les virus en fonction des objectifs précisés ». Les préparations antiseptiques sont présentées dans leur forme d'utilisation et sont utilisées telles quelles sauf exception justifiée et autorisée. Elles présentent une activité antibactérienne, antifongique, antivirale qui est précisée.

Il convient de préciser néanmoins, que les antiseptiques retrouvés sur le marché français relèvent de deux statuts bien distincts, les antiseptiques médicaments et les antiseptiques entrant dans le cadre des produits d'hygiène corporelle, imposant pour chacun une méthodologie d'évaluation rigoureuse et standardisée.

2.1.4.1. Les antiseptiques possédant une autorisation de mise sur le marché.

Ce sont donc de véritables médicaments répondant aux exigences de la pharmacopée. Sur le plan de l'activité, ils doivent démontrer leur activité bactéricide et fongicide in vitro ; l'influence des substances interférentes sur l'activité doit être évaluée. Si des activités spécifiques sont revendiquées, telles qu'une activité virucide, elles doivent être démontrées par des essais adaptés.

2.1.4.2. Les antiseptiques sans autorisation de mise sur le marché.

Ils relèvent de la législation des produits d'hygiène corporelle. Il s'agit de préparations industrielles pour lesquelles les laboratoires n'ont pas fait l'effort financier d'une demande d'AMM. Ils doivent néanmoins satisfaire aux essais des normes AFNOR pour revendiquer une activité bactéricide, fongicide, virucide.

2.2. LES MOYENS.

Les principaux antiseptiques appartiennent à treize familles chimiques (annexe I.1).

2.2.1. Les tensio-actifs.

2.2.1.1. Nomenclature.

Les tensio-actifs ou agents de surface sont des substances possédant une structure hydrophobe et une structure hydrophile qui leur confèrent des propriétés de détergence. La détergence permet d'enlever et de mettre en solution ou en dispersion les salissures et les souillures. Sont distingués :

• les tensio-actifs anioniques ;

• les tensio-actifs non ioniques ;

• les tensio-actifs amphotères ;

• les tensio-actifs cationiques (ammoniums quaternaires).

2.2.1.2. Les tensio-actifs anioniques.

Parmi ceux-ci, les sels d'acides gras ou savons sont les agents les plus fréquemment utilisés. Ils agissent en abaissant la tension interfaciale à la surface des corps solides et des corps gras et rendent miscibles à l'eau ces différents éléments lorsqu'ils sont présents sur la peau. Les savons ne possèdent aucune activité antiseptique. Ils peuvent dénaturer la couche cornée cutanée et leur usage intensif être à l'origine de phénomènes de dessèchement ou d'irritation. Ils sont actifs en milieu alcalin. Ils sont incompatibles avec les ammoniums quaternaires et la chlorhexidine.

Ils peuvent être associés à diverses molécules antiseptiques : dérivés mercuriels (Mercryl Laurylé®), acides (Dermacide®), l'iode (Bétadine Scrub®).

2.2.1.3. Les tensio-actifs non ioniques.

Ce sont des molécules stables, actives à tout pH, présentant une bonne tolérance cutanée et compatibles avec les agents anioniques, cationiques et amphotères.

Ces tensio-actifs peuvent être associés à diverses molécules antiseptiques : chlorhexidine (Plurexid®), l'iode (Bétadine dermique à 10 p. 100®).

2.2.1.4. Les tensio-actifs amphotères.

Ce sont des molécules qui sont également stables et actives à tout pH. Elles sont compatibles avec les autres tensio-actifs et sont de bons agents moussants et détergents. Elles sont incompatibles avec les aldéhydes et les oxydants.

Ils peuvent être associés à diverses molécules antiseptiques : carbanilides (Septivon®, Solubacter®).

2.2.1.5. Les tensio-actifs cationiques (ammoniums quaternaires).

2.2.1.5.1. Nomenclature.

Les ammoniums quaternaires, qui sont des composés bipolaires, appartiennent à la famille des tensio-actifs cationiques, eux-mêmes divisés en 7 grandes classes. Les principaux ammoniums quaternaires utilisés en antisepsie sont le bromure de cétrimonium, le chlorure de benzalkonium, le chlorure de benzéthonium, le bromure de céthéxonium, le chlorure de cétylpyridinium, le chlorure de déqualinium. Les principales préparations commerciales sont colligées, selon les indications, en annexe I.2.

2.2.1.5.2. Mécanisme d'action.

Ils s'absorbent au niveau des groupements carboxyliques des surfaces cellulaires bactériennes en provoquant soit une destruction de la membrane cytoplasmique et de la paroi avec libération du contenu cellulaire, soit une dénaturation des protéines, soit une inactivation des enzymes respiratoires et de la glycolyse.

L'action sur les virus se manifeste par une solubilisation et une dénaturation de l'acide nucléique.

2.2.1.5.3. Spectre d'activité.

Les ammoniums quaternaires possèdent une action bactéricide sur un spectre étroit comprenant surtout les bactéries à Gram positif. Ils sont peu ou pas actifs sur des bactéries à Gram négatif comme les Pseudomonas et les Serratia et ne présentent pas d'activité mycobactéricide.

Ils ne possèdent aucun action sporicide.

Ils sont fongistatiques aux concentrations de 0,02 à 0,1 p. 100.

L'activité antivirale est faible sur les virus enveloppés et nulle sur les virus nus.

2.2.1.5.4. Conditions d'activité et incompatibilités.

Un pH alcalin à température élevée sur des micro-organismes non protégés par du sérum sont autant de conditions favorables. La présence de protéines, de substances anioniques (savons), d'eau dure, de composés non ioniques (polysorbate) sont au contraire des conditions défavorables.

Ils précipitent en présence de solution iodo-iodurée, d'iodo-mercurate de potassium, de sels d'or en particulier.

2.2.1.5.5. Tolérance et toxicité.

Les ammoniums quaternaires utilisés aux concentrations usuelles de 0,02 à 0,1 p. 100 sont bien tolérés par la peau et les muqueuses ; de rares cas de lésions cutanées (nécrose, éruption bulleuse) ont été signalés. En revanche, des phénomènes de sensibilisation se rencontrent plus fréquemment ; un rinçage soigneux est donc nécessaire après un temps de contact suffisant.

2.2.1.5.6. Indications.

Leur spectre étroit doit les écarter d'un usage courant comme antiseptique lorsqu'ils sont utilisés seuls. De ce fait ils sont souvent retrouvés en association à d'autres molécules antiseptiques : chlorhexidine (Biseptine®, Hibiscrub®), tensioactif amphotère (Sterlane®), alcools (Stérilium®).

2.2.2. La chlorhexidine.

2.2.2.1. Nomenclature.

La chlorhexidine appartient à la famille des biguanides dont trois sels sont disponibles : le chlorhydrate, le diacétate et le digluconate. Les principales préparations commerciales à base de chlorhexidine figurent en annexe I.3.

2.2.2.2. Mécanisme d'action.

A faible dose, la chlorhexidine serait à l'origine d'une fuite des constituants cytoplasmiques et à forte concentration, d'une précipitation des protéines et des acides nucléiques.

2.2.2.3. Spectre d'activité.

La chlorhexidine est bactéricide pour un large spectre d'espèces bactériennes à partir d'une concentration de 0,01 p. 100. L'existence de mutants résistants de Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens a été rapportée. Elle possède également un effet fongistatique mais pas d'activité sporicide ni virucide propre.

2.2.2.4. Conditions d'activité et incompatibilités.

L'élévation de température et un pH compris entre 6 et 8-8,5 sont des facteurs favorables. Un pH trop alcalin est un facteur défavorable. Les agents anioniques (savons, alginates), les produits iodés, les tanins (bouchon de liège) et les matières organiques sont des agents inactivants.

2.2.2.5. Tolérance et toxicité.

La tolérance cutanée des solutions à 0,1 p. 100 est bonne. En revanche, une irritation des muqueuses et des séreuses avec des solutions titrant plus de 0,02 p. 100 de digluconate de chlorhexidine est notée.

2.2.2.6. Indications.

Les indications de la chlorhexidine sont nombreuses :

• préparation du champ opératoire (solution alcoolique) ;

• traumatologie (plaies, ulcères de jambe, brûlures, escarres, petite chirurgie, etc.) ;

• lavage des mains (antiseptique ou chirurgical) ;

• traitement d'appoint des dermatoses bactériennes ou mycosiques ;

• irrigations du péritoine, de la vessie (après dilution).

Nota.

NB. — La chlorhexidine est proposée comme désinfectant des lentilles de contact précornéennes.

2.2.2.7. Contre-indications.

La chlorhexidine ne doit pas être mise en contact avec les méninges, le cerveau et l'oreille interne.

2.2.3. Les antiseptiques iodés.

2.2.3.1. Nomenclature.

L'iode appartient à la famille des halogènes. Il existe 3 catégories de préparations reposant sur l'iode : les solutions alcooliques, les solutions aqueuses et les iodophores. Les iodophores sont des solutions aqueuses de macromolécules ayant un pouvoir complexant vis-à-vis de l'iode. Cette combinaison permet d'augmenter la solubilité de l'iode en laissant une fraction d'iode disponible à l'action, l'iode libre. Les principales préparations commerciales des iodofores sont présentées en annexe I.4.

2.2.3.2. Mécanisme d'action.

L'activité antimicrobienne de l'iode est due à son pouvoir oxydant. Il agit sur les protéines cytoplasmiques qui sont dénaturées par oxydation, l'iode passant à l'état d'iodure dépourvu d'activité bactéricide.

2.2.3.3. Spectre d'activité.

L'activité bactéricide de l'iode couvre un spectre large ; les solutions contenant 0,1 p. 100 d'iode sont bactéricides sur la plupart des bactéries ; l'activité fongicide est obtenue pour des solutions de 0,1 à 1 p. 100 selon les espèces ; les solutions à 1 p. 100 d'iode sont sporicides ; l'activité antivirale se manifeste sur les virus grippaux, le virus vaccinal, les poliovirus et sur les virus de l'hépatite B et du syndrome d'immunodépression acquise (SIDA) pour des solutions à 1 p. 100.

2.2.3.4. Conditions d'activité et incompatibilités.

L'activité optimale est obtenue pour un pH compris entre 2 et 6. Les matières organiques sont des facteurs défavorables (les solutions d'iodophores paraissant moins inhibées que les solutions aqueuses ou alcooliques). L'iode est incompatible avec les agents mercuriels en administration simultanée ou séquentielle (nécrose de la peau).

2.2.3.5. Tolérance et toxicité.

Les dérivés iodés peuvent être irritants pour la peau et les muqueuses (les iodophores sont moins irritants) et ils peuvent être sensibilisants. L'absorption percutanée de l'iode est faible chez un adulte mais suffisante pour fausser les explorations thyroïdiennes ; cette absorption est augmentée en cas d'applications sur des plaies ou des brûlures, pouvant alors causer une dysthyroïdie, intense chez le jeune enfant, en particulier chez les prématurés avec risque grave de dysthyroïdie.

2.2.3.6. Indications.

Les indications sont les suivantes :

• pour les solutions alcooliques : antisepsie de la peau saine ;

• pour les solutions aqueuses et les solutions d'iodophores : lavage des mains (antiseptique ou chirurgical), antisepsie de la peau saine, du champ opératoire, avant une injection ou une prise de sang, irrigation des plaies, des dermites, des infections gynécologiques et irrigations péritonéale et pleurale.

2.2.3.7. Contre-indications.

L'utilisation d'antiseptiques iodés est déconseillée chez l'enfant de moins de 30 mois ; elle est à proscrire chez le nourrisson et le prématuré. Ils ne doivent pas être utilisés sous pansement occlusif, ni être utilisés chez le brûlé dont les brûlures représentant plus de 20 p. 100 de la surface corporelle. Enfin, il ne faut pas les employer au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse.

2.2.4. Les dérivés chlorés.

Le seul antiseptique chloré encore utilisé, le chlore appartenant à la famille des halogènes, est le soluté d'hypochlorite de sodium (ou soluté de Dakin) contenant 5 g/l de chlore actif soit 1,5 ° chlorométriques.

C'est un excellent antiseptique des plaies, son effet bactéricide s'exerçant rapidement (en moins d'une minute) sur l'ensemble des bactéries à l'exception des mycobactéries. Il est par ailleurs actif vis-à-vis de certains virus en particulier le virus du SIDA.

Sa tolérance est bonne.

Il convient de noter que le Dakin Cooper stabilisé® bénéficie d'une conservation de dix-huit mois contrairement au soluté de Dakin classique d'une péremption de huit jours.

2.2.5. Les alcools.

2.2.5.1. Nomenclature.

L'alcool éthylique et l'alcool isopropylique sont des alcools aliphatiques. Quelques préparations commerciales à base d'alcool sont indiquées en annexe I.5.

2.2.5.2. Mécanisme d'action.

Ils agissent par la dénaturation des protéines et la dissolution de la membrane cytoplasmique, ces mécanismes nécessitant de l'eau.

2.2.5.3. Spectre d'activité.

Les alcools possèdent des effets bactéricides sur les formes végétatives de nombreuses bactéries à Gram positif et négatif à des concentrations supérieures à 70 °, fongicides, virucides et non sporicides.

2.2.5.4. Conditions d'activité.

L'action est rapide mais éphémère puisqu'ils s'évaporent rapidement. Un temps de contact minimal compris entre une et trois minutes est nécessaire.

2.2.5.5. Tolérance et toxicité.

L'alcool éthylique est très bien toléré en applications locales. L'alcool isopropylique est plus irritant et plus toxique.

2.2.5.6. Indications.

L'alcool à 70 ° est un antiseptique efficace et de coût réduit, mais il ne doit pas être utilisé du fait de sa grande volatilité pour l'antisepsie cutanée avant les injections, les prises de sang. Il peut néanmoins jouer le rôle de solvant synergisant vis-à-vis de l'hexamidine, de la chlorhexidine et de l'iode.

2.2.5.7. Contre-indications.

Ils ne doivent pas être utilisés chez l'enfant de moins de 30 mois, ni être appliqués sur les plaies ou les muqueuses.

2.2.6. L'hexamidine.

2.2.6.1. Nomenclature.

L'hexamidine appartient à la famille des diamidines aromatiques. Les principales préparations commerciales contenant de l'hexamidine sont présentées en annexe I.6.

2.2.6.2. Mécanisme d'action.

La molécule agit par inhibition du métabolisme oxydatif des micro-organismes.

2.2.6.3. Spectre d'activité.

Cette molécule bactériostatique est essentiellement active sur les cocci à Gram positif et en particulier les staphylocoques. Elle est fongistatique en solution hydro-alcoolique, l'alcool éthylique potentialisant l'action de l'hexamidine.

2.2.6.4. Conditions d'activité.

Son activité est maintenue en milieu protéique, mais un délai d'action de cinq minutes environ est nécessaire à l'action de la solution à 0,1 p. 100.

2.2.6.5. Tolérance et toxicité.

Malgré une tolérance habituellement bonne, une incidence croissante (mais encore faible) de phénomènes de sensibilisation (eczéma) est notée. Cette molécule peut être irritante pour les muqueuses (irrigation vésicale).

2.2.6.6. Indications.

Son spectre très étroit, son délai d'action doivent exclure cette molécule pour son utilisation en qualité d'antiseptique proprement dit. Elle peut contribuer au traitement :

• des dermatoses bactériennes primitives et dermatoses surinfectées (eczéma, gale, prurigo, parasitoses, herpès) ;

• en traumatologie cutanée (antisepsie des plaies superficielles et des suites opératoires des actes de petite chirurgie, escarres, etc.) ;

• des panaris (pour la forme transcutanée).

2.2.7. Les carbanilides.

2.2.7.1. Nomenclature.

Les carbanilides dérivent de la diphénylurée. La décomposition à la chaleur de la molécule produit de la chloro-aniline. Seul le triclocarban est commercialisé en France en tant qu'antiseptique. Les préparations commerciales contenant du triclocarban sont présentées en annexe I.7.

2.2.7.2. Mécanisme d'action.

Il semble qu'il corresponde à un découplage des phosphorylations.

2.2.7.3. Spectre d'activité.

Le triclocarban possède une activité bactériostatique sur les bactéries à Gram positif et sur les Trichophytons. Les bacilles Gram négatif, Candida, Aspergillus et Penicillium y sont insensibles.

2.2.7.4. Conditions d'activité.

Il existe une synergie d'action avec les savons et les détergents. Le délai d'action est long.

2.2.7.5. Tolérance et toxicité.

Ce produit est bien toléré mais il doit être abondamment rincé car une trop forte concentration favorise les dermites irritatives et le dessèchement cutané. Un phénomène de photosensibilisation est possible. La chloro-aniline est susceptible d'induire une méthémoglobinémie chez le nourrisson.

2.2.7.6. Indications.

Le caractère bactériostatique d'une part et le spectre étroit d'autre part, doivent conduire à éviter l'usage des carbanilides comme antiseptiques cutanés.

2.2.7.7. Contre-indications.

Il faut éviter d'utiliser ces produits pour la toilette vaginale avant accouchement et chez le nouveau-né.

2.2.8. Les dérivés phénoliques.

Toxiques et mal tolérés au plan cutané, leur emploi est maintenant très limité. Seuls certains bisphénols (hexachlorophène, triclosan) bénéficient d'une tolérance compatible avec une utilisation clinique (lavage des mains). Mais leur spectre d'action est étroit (bactéries à Gram positif et fungi) et exclut la sporicidie et la virucidie.

2.2.9. Les aldéhydes.

Malgré un très large spectre d'activité, les aldéhydes, du fait de leur caractère irritant, ont des indications limitées dans le domaine de l'antisepsie. Deux dérivés hydroxyméthylés, la taurolidine et la noxytioline, bénéficient d'une meilleure tolérance (seule la noxytioline est commercialisée en France : Noxyflex®). Ils présentent toutefois un délai d'action ne permettant pas leur utilisation pour une antisepsie immédiate. Ils sont, par contre, utilisés dans le traitement local de diverses infections péritonéales, salpingites aiguës par exemple.

2.2.10. L'hydroxy-8 quinoléine ou oxyquinol.

Les préparations commerciales à base d'hydroxy-8 quinoléine figurent en annexe I.8. Le sulfate d'oxyquinol, le chlorhydrate d'oxyquinol et le chlorquinadol ont une activité antimicrobienne qui ne se manifeste qu'en présence d'ions métalliques libres (fer ou cuivre). Ils sont surtout actifs vis-à-vis des bactéries à Gram positif et présentent une activité antifongique. Ils sont utilisés comme antiseptiques de la peau et des muqueuses en solution ou en pommade contenant de 2 à 5 p. 100 de produit.

2.2.11. Les colorants.

Deux groupes de substances colorantes utilisées comme antiseptiques mais qui sont tombés en désuétude sont distingués :

• les dérivés du triphénylméthane (vert malachite, vert brillant, cristal violet, vert de méthyle, violet de gentiane) : bactériostatiques d'action prolongée mais de spectre limité aux bactéries à Gram positif, leur action est fortement diminuée par le sérum ; ils sont à l'origine de problèmes de sensibilisation et de nécrose ;

• les dérivés de l'acridine (proflavine, acriflavine, éthacridine) : bactériostatiques à large spectre antibactérien, ils sont mal tolérés et mutagènes.

D'autres colorants existent également : les solutions alcooliques d'éosine pour applications locales, le bleu de Trypan, proposés pour le traitement local des lésions cutanées de varicelle en particulier, le bleu de méthylène surtout utilisé dans des collyres et en stomatologie.

2.2.12. Les oxydants.

2.2.12.1. Nomenclature.

Le peroxyde d'hydrogène ou eau oxygénée, le permanganate de potassium, le peroxyde de zinc appartiennent aux oxydants.

2.2.12.2. Mécanisme d'action.

Ils agissent par libération d'oxygène qui entraîne la production d'hypochlorite ou de radicaux libres.

Le peroxyde d'hydrogène est plus utilisé sur les plaies pour son action nettoyante mécanique que pour son action antiseptique. Le permanganate de potassium utilisable en pansements humides, en pulvérisations ou en bains, a une utilisation limitée en raison de la coloration cutanée qu'il provoque. Le peroxyde de zinc est employé en poudre ou en pommade au niveau des plaies, des ulcères, des brûlures dont il favorise la cicatrisation.

2.2.13. Les métaux lourds.

Certains dérivés du mercure, de l'argent et certains sels de cuivre et de zinc sont utilisés en antisepsie. Les principales préparations commerciales sont indiquées en annexe I.9.

2.2.13.1. Les dérivés mercuriels.

2.2.13.1.1. Nomenclature.

Les sels et oxydes de mercure, dont l'emploi est très limité actuellement, se différencient des dérivés organiques. Au sein de ces derniers, existent les alkyl-mercuriels parmi lesquels se distingue le mercurothiolate de sodium, les aryls-mercuriels parmi lesquels se trouve la mercurescéine sodique et les sels de phényl-mercure (nitrate, borate, acétate).

2.2.13.1.2. Mécanisme d'action.

Ils agissent en se liant aux groupements thiols protéiques.

2.2.13.1.3. Spectre d'activité.

Aux concentrations utilisées, de l'ordre de 50 à 500 ppm de mercure, les dérivés mercuriels sont bactériostatiques et fongistatiques. Ils ne possèdent ni action virucide, ni action sporicide. Les phénomènes de résistance acquise chromosomique ou plasmidique sont en augmentation du fait de la diffusion du mercure dans l'environnement.

2.2.13.1.4. Conditions d'activité et incompatibilités.

Le délai d'action est assez lent, de l'ordre de cinq minutes. Les dérivés mercuriels sont incompatibles avec le formol, les peroxydes, les métaux ferreux, et les halogènes dont l'iode.

2.2.13.1.5. Tolérance et toxicité.

Les risques d'irritation (eczéma de contact) et de sensibilisation lors d'un usage prolongé avec possibilité d'accumulation de mercure dans les tissus sont à relever.

2.2.13.1.6. Indications.

Ces produits étaient surtout utilisés pour le nettoyage et l'antisepsie de la peau et des muqueuses. Ils doivent être abandonnés du fait de leur spectre étroit, des risques d'incompatibilité et d'intolérance, et du potentiel polluant du mercure.

2.2.13.1.7. Contre-indications.

Ils ne doivent pas être utilisés sous pansement occlusif.

2.2.13.2. Les sels d'argent.

L'ion Ag+ induit une inhibition des systèmes enzymatiques bactériens, expliquant son action à large spectre. Les sels d'argent sont irritants pour la peau. Seul le nitrate d'argent en collyre à 1 p. 100 conserve un intérêt. En outre, le composé argent-sulfadiazine est proposé sous forme de pommade à 1 p. 100 pour le traitement des brûlés.

2.2.13.3. Les dérivés du cuivre et du zinc.

Ils existent en particulier sous forme de sulfate (eau de Dalibour, sulfate de zinc en solution aqueuse).

Ils sont utilisés en traitement d'appoint des affections dermatologiques et sous forme de collyre.

2.2.14. L'hexétidine.

L'hexétidine appartient à la famille des hexahydropyrimidines. Une activité bactéricide vis-à-vis de germes de la flore bucco-dentaire aérobie et anaréobie existe. Des préparations (collutoires, bains de bouche et gels) disponibles pour le traitement des infections en stomatologie, parodontologie et oto-rhino-laryngologie sont bien tolérées. Les principales préparations commerciales sont signalées en annexe I.10.

2.2.15. Les acides.

Les acides à propriété antiseptique, présentés en annexe I.11, sont des acides organiques qui, du fait de leur action caustique, doivent être utilisés en solutions très diluées, comme :

• l'acide benzoique à 0,1 p. 100 ;

• l'acide acétique à 1 p. 100 ;

• l'acide borique à 3 p. 100 ;

• l'acide lactique à 1 ou 2 p. 100 ;

• l'acide trichloro-acétique à 1 p. 100.

Aux concentrations utilisées, ils sont bactériostatiques sur les principales espèces bactériennes, les champignons et les levures. Ils entrent dans la formulation de nombreuses préparations (solutions, pommades, savons), la plupart du temps sous forme d'excipients. Ils sont utilisés pour le nettoyage de la peau et des muqueuses et pour le traitement d'appoint de lésions cutanéomuqueuses peu importantes.

2.2.16. Les salicylanides.

Il s'agit d'antiseptiques peu utilisés et qui ne sont pas commercialisés en France.

2.2.17. Les associations d'antiseptiques.

Le but des associations d'antiseptiques est de combiner deux ou plusieurs principes actifs afin d'obtenir un effet synergique. Mais leur réalisation reste délicate du fait d'interactions entre les différents principes actifs, les excipients ou les conservateurs, pouvant être à l'origine de véritables antagonismes. Une certaine prudence s'impose donc dans leur emploi, en gardant toujours à l'esprit que si les effets germicides peuvent parfois s'additionner, les effets toxiques ou sensibilisants s'additionnent toujours. Outre les associations tensio-actifs et antiseptiques, quelques-unes des associations bénéfiques les plus courantes sont les suivantes : chlorhexidine + ammoniums quaternaires, chlorhexidine + alcool, dérivés iodés + alcool, ammoniums quaternaires + alcool.

2.3. SPECTRE D'ACTIVITÉ DES PRINCIPALES FAMILLES D'ANTISEPTIQUES, ANTAGONISMES.

Voir l'ANNEXE I.12.

2.4. MÉTHODES D'ÉVALUATION DE L'ACTIVITÉ ANTIMICROBIENNE.

Les listes des principales préparations commerciales d'antiseptiques proposées et données en annexe I ne sont pas exhaustives et doivent être régulièrement actualisées. Si un produit doit être choisi dans ces listes, il est impératif de consulter le dossier technique (évaluation de son activité antimicrobienne et de sa toxicité) avant tout achat.

Dans la pratique courante, il est rare que les antiseptiques commercialisés ne renferment qu'un seul principe actif. Ils sont le plus souvent constitués de plusieurs principes actifs (qui vont conférer au produit son activité antimicrobienne), mais aussi d'excipients, d'adjuvants (qui sont en général dépourvus d'activité antimicrobienne mais qui ont des propriétés de nettoyage, de solubilisation, de protection cutanée) et de solvants aqueux ou alcooliques. Des produits, possédant le même principe actif, n'auront pas nécessairement la même efficacité et le même spectre d'activité antimicrobienne, car la concentration du principe actif, l'association ou non de principes actifs supplémentaires, la nature et le nombre des excipients et des solvants peuvent être à l'origine d'une modification de l'activité. Ces considérations montrent la nécessité d'évaluer l'activité antimicrobienne de toute formulation.

2.4.1. Les méthodes d'évaluation in vitro de l'activité antimicrobienne.

La pharmacopée française dans sa Xe édition décrit deux méthodes pour évaluer in vitro l'efficacité antimicrobienne d'une préparation antiseptique miscible à l'eau : la méthode de dilution-neutralisation et la méthode de filtration sur membranes.

Cinq souches de référence sont utilisées : Staphylococcus aureus CIP 53.154 ou ATCC 91444, Streptococcus faecalis CIP 5.855 ou ATCC 10541, Escherichia coli CIP 54.127 ou ATCC 10536, Pseudomonas aeruginosa CIP A.22 et Candida albicans CIP 1180.79 ou ATCC 2091.

L'essai est réalisé en l'absence ou en présence de substances interférentes. L'activité antimicrobienne est telle que la concentration en micro-organismes vivants d'une suspension définie de micro-organismes par ml est diminuée de 10⁵ fois par contact avec la préparation antiseptique pendant une durée variant selon l'utilisation et les indications du fabricant et à une température de 32° C.

2.4.2. Les méthodes d'évaluation in vivo de l'activité antimicrobienne.

Alors qu'il existe des techniques d'études normalisées des antiseptiques in vitro, aucune technique d'études n'est actuellement normalisée in vivo. Pour ce type d'évaluation, les difficultés sont multiples et de nombreux facteurs sont à prendre en compte. Cette absence de standardisation explique le manque de reproductibilité des différentes méthodes et les difficultés de comparaison des résultats.

Pourtant ces tests in vivo sont les compléments indispensables des tests in vitro, car l'efficacité d'un antiseptique in vivo ne peut pas être directement extrapolée des résultats in vitro.

En définitive, il est essentiel de se souvenir qu'un antiseptique, qui n'a pas fait la preuve de son efficacité in vitro, n'a aucune chance d'être efficace in vivo et, bien qu'imparfaits, les tests in vivo restent les évaluations les plus proches de la réalité.

Schématiquement deux types d'études sont réalisables : les études microbiologiques et les études cliniques.

2.4.2.1. Les études microbiologiques.

Les protocoles d'évaluation microbiologique sont très nombreux. Ils doivent être effectués chez l'homme de préférence à l'animal. Ces études visent à obtenir une réduction du nombre des micro-organismes sur la peau et les muqueuses. Elles sont réalisées sur des volontaires, au laboratoire, sur le terrain au cours de l'utilisation de l'antiseptique par l'équipe soignante ou sur des patients infectés.

Au cours des études in vivo, il ne faut pas négliger les effets non spécifiques des antiseptiques que sont les effets mécanique et irritatif. Ces effets sont dus aux principes actifs ou sont secondaires aux excipients. Il convient de tester la forme commercialisée de l'antiseptique mais également l'excipient et le (ou les) principe(s) actif(s) selon le même méthode.

De nombreux facteurs sont à prendre en considération au cours de ces études.

2.4.2.1.1. Les objectifs visés.

Les études sont conduites différemment selon que sont recherchés une antisepsie rapide, un effet rémanent ou un effet cumulatif.

2.4.2.1.2. Le type de la flore étudiée.

Au cours de ces études, les flores en cause sont la flore cutanée native éventuellement augmentée artificiellement par un pansement occlusif ou une flore secondaire à une contamination artificielle. Cette contamination peut être variée, bactérienne, virale voire fungique (Staphylococcus aureus, Micrococcus roseus, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp).

2.4.2.1.3. Les protocoles d'application de l'antiseptique.

Il s'agit par exemple du lavage hygiénique ou chirurgical des mains pour l'antisepsie de la peau saine, d'irrigation-lavage pour les muqueuses.

2.4.2.1.4. La neutralisation.

L'élimination de toute trace d'antiseptique par transfert résiduel est essentielle pour l'interprétation des résultats, le choix d'un neutralisant efficace étant aussi important que dans les études in vitro. Il s'agit d'un des points les plus importants expliquant les différences de résultats entre les études évaluant une même formulation.

2.4.2.1.5. Le recueil de la flore cutanée et muqueuse.

De nombreuses méthodes ont été décrites. Les problèmes posés par le prélèvement des micro-organismes au niveau de la peau et des muqueuses sont le facteur limitant au développement de ces techniques.

Les méthodes de lavage sont les plus utilisées, avec pour les mains la méthode du gant, du sac de Gaschen ou des bassins de Price peu utilisés actuellement et la technique du cylindre de Williamson et Kligman modifiée par Fleurette et Transy pour les autres surfaces cutanées. Ces méthodes consistent à laver énergiquement une surface cutanée, à recueillir les germes dans l'eau de lavage et, à partir de dilutions de celle-ci, à effectuer des numérations bactériennes.

Il existe également la méthode des empreintes, imprécise, qui consiste à appliquer les doigts sur un milieu de culture, les techniques d'écouvillonnage, imprécises également, où la surface cutanée est frottée à l'aide d'un écouvillon qui est ensuite ensemencé sur un milieu de culture.

Les techniques biopsiques, qui donnent les indications les plus précises, sont peu utilisables en pratique.

Pour les muqueuses, le recueil se fait soit par irrigation-lavage soit par écouvillonnage mais la précision des deux méthodes est médiocre.

2.4.2.1.6. Le nombre de sujets.

En raison de grandes variations interindividuelles, le nombre de sujets inclus est un paramètre important, soulignant l'intérêt des études multicentriques.

2.4.2.1.7. L'expression des résultats.

Au cours de ces études, le taux d'abaissement est exprimé en pourcentage ou en une réduction logarithmique par rapport au nombre de germes sur la peau avant l'application de l'antiseptique.

Il faut souligner que les antiseptiques les plus efficaces in vitro à l'origine d'une réduction de 5 logarithmiques décimaux n'entraînent guère in vivo qu'une réduction de 1 à 2 logarithmiques décimaux.

Enfin une analyse statistique doit valider les résultats obtenus, en fonction du nombre de sujets, du nombre de prélèvements et de l'importance de l'abaissement recherché.

2.4.2.2. Les études cliniques.

Il s'agit de juger de l'efficacité des antiseptiques en révélant les modifications des taux d'infections cutanéo-muqueuses et systémiques, mais également en révélant les sélections de flore et en étudiant l'acceptabilité des produits. Si ces études, souvent longues, correspondent bien à la réalité quotidienne, elles sont très difficiles à mettre en œuvre et à comparer en raison de la diversité des pathologies, du type de chirurgie effectuée (propre ou contaminée), des modalités d'application des antiseptiques, du nombre de sujets inclus.

2.5. LES CRITÈRES DE CHOIX D'UN ANTISEPTIQUE.

En dépit d'un nombre limité de principes actifs, les antiseptiques sont caractérisés par un nombre considérable de présentations différentes répondant à des besoins variés.

Le choix d'un antiseptique est d'autant plus difficile qu'il n'existe pas actuellement de protocole précis, que l'antiseptique universel n'existe pas et que des produits dont la composition semble proche n'ont pas toujours une efficacité équivalente ni la même tolérance. Ce choix passe obligatoirement par la confrontation des exigences thérapeutiques et des propriétés des produits. Dans un premier temps, l'indication précise doit être formulée, puis au sein de chaque indication, différents paramètres doivent être définis : la nature de la cible à atteindre, le type et le délai d'action, d'éventuelles propriétés annexes, le terrain d'application, les incompatibilités, la stabilité, la tolérance, les contre-indications et le coût.

Il est rappelé que les antiseptiques sur le marché français relèvent de deux statuts bien distincts : les antiseptiques possédant une AMM et les antiseptiques ne disposant pas d'AMM.

2.5.1. Indications.

Les indications sont multiples. Classiquement, sont distinguées :

• l'antisepsie de la peau saine : elle recouvre le lavage hygiénique et chirurgical des mains, l'antisepsie rapide des mains, la préparation du champ opératoire, la pose de cathéter périphérique ou central, les injections sous-cutanées, intramusculaires, intra-veineuses, les prélèvements sanguins, la pose de perfusion, les ponctions, les sutures cutanées ;

• l'antisepsie de la peau lésée : c'est-à-dire l'antisepsie des plaies propres ou souillées, des dermatoses infectées et des brûlures ;

• l'antisepsie des muqueuses et des séreuses : il s'agit des muqueuses des voies génitales basses, des conjonctives, des muqueuses de la sphère oto-rhyno-laryngologique, des cavités internes (plèvre, péritoine, vessie, voies urinaires, articulations).

2.5.2. Nature de la cible à atteindre (annexe I.12).

D'une manière générale, l'antisepsie vise avant tout les bactéries puis les levures et dans certains cas les virus (herpès, varicelle-zona) ou les parasites (Trichomonas).

Si le spectre d'activité de l'ensemble des antiseptiques est large, le spectre d'une préparation limité à un ou deux groupes de micro-organismes peut suffire ; c'est le cas des dermatoses infectées avec l'incidence prépondérante des cocci à Gram positif.

Néanmoins, il est utile de préciser que le mode d'action des antiseptiques étant non spécifique, quel que soit le groupe de micro-organismes visé, les espèces pathogènes ne sont pas les seules atteintes. La localisation des micro-organismes intervient aussi ; ainsi les espèces transitaires à la surface des téguments, plus exposées, sont donc plus vulnérables que les espèces résidentes, formant un écosystème défini.

2.5.3. Type et délai d'action (annexe I.12 et I.13).

Le mode d'action des antiseptiques conduit selon le cas :

• soit à un effet létal sur les micro-organismes, irréversible (bactéricidie, fongicidie, virucidie) ;

• soit à une inhibition de la croissance, temporaire, réversible (bactériostase, fongistase, inhibition de la croissance virale).

Si certains produits présentent ces deux modes d'action en fonction de leur concentration (ammoniums quaternaires, chlorhexidine), d'autres ont toujours un effet létal (oxydants) ou seulement d'inhibition de croissance (dérivés mercuriels).

La plupart du temps une activité létale puissante et rapide est préférable. C'est le cas de l'antisepsie des plaies en particulier. Pourtant il ne faut pas négliger parfois l'intérêt d'une inhibition de croissance (rémanence).

2.5.4. Propriétés annexes.

Certaines propriétés annexes de détersion, de cicatrisation ou d'assèchement des lésions peuvent être intéressantes.

2.5.5. Terrain d'application (annexes I.12 et I.14).

Les caractéristiques du milieu d'action sont essentielles à connaître en raison de l'influence des protéines, des ions Ca++ et Mg++ sur l'activité des antiseptiques. Dans le cas d'une plaie suintante, par exemple, il faut choisir l'antiseptique le moins sensible à ces phénomènes d'interférence.

Les plages de pH optimum étant variables d'un produit à l'autre, en présence d'une plaie, il faut déterminer le pH à l'aide d'une bandelette de papier pH appliquée sur la zone où l'écoulement est le plus important.

2.5.6. Incompatibilités et stabilité (annexe I.15).

La règle fondamentale est de ne pas faire d'association d'antiseptiques de familles différentes au cours de leurs utilisations. En effet ces associations peuvent être responsables d'une inhibition des principes actifs, d'irritation ou de phénomènes de sensibilisation.

Le choix d'une gamme de présentations contenant le même principe actif peut constituer un moyen d'éviter les problèmes d'incompatibilités et d'uniformiser les protocoles au sein d'un hôpital.

Les limites de stabilité étant bien connues pour chaque antiseptique, il est impératif que ce paramètre soit pris en compte au cours du choix. Il est important également de connaître le risque de contamination bactérienne des produits utilisés. En effet, les contaminations en particulier par des Pseudomonas cepacia des préparations à base de chlorhexidine ou renfermant des ammoniums quaternaires en solution aqueuse, sont fréquentes. Des contaminations par des spores de préparations alcooliques peuvent également survenir.

Les strictes procédures de fabrication des préparations industrielles, évitant les contaminations à la source, doivent être respectées pour les préparations magistrales ou hospitalières.

2.5.7. Tolérance et contre-indications (annexe I.16).

La tolérance est un paramètre déterminant si l'antiseptique doit être appliqué de multiples fois. L'ancienneté des produits permet de connaître assez bien les effets indésirables des antiseptiques et les précautions à prendre. Des effets très divers peuvent apparaître : allergie, photo-sensibilisation, toxicité, liées aux principes actifs mais également aux excipients. La prise en compte de ces problèmes est indispensable pour l'acceptation et l'utilisation d'un antiseptique.

En fait les effets toxiques étant en relation directe avec l'activité antimicrobienne, il reste difficile de concevoir un antiseptique efficace et dépourvu de tous effets secondaires.

L'évaluation de la toxicité est réalisée à l'aide des tests définis au Journal officiel de la République française qui s'appliquent pour les cosmétiques, les produits pour l'hygiène corporelle et les produits pharmaceutiques :

• l'évaluation de l'irritation primaire cutanée chez le lapin (indice d'irritation cutanée) (arrêté du 1^er février 1982 relatif aux méthodes officielles d'analyse des cosmétiques et produits de beauté : JO du 21, p. 1976) ;

• l'évaluation de l'irritation oculaire chez le lapin (indice d'irritation occulaire) (arrêté du 21 septembre 1984 relatif aux méthodes officielles d'analyse des cosmétiques et produits de beauté : JO du 24 octobre, p. 9710) ;

• l'évaluation de l'agressivité superficielle cutanée aux applications itératives pendant vingt-huit jours chez le lapin (arrêté du 11 mai 1993 relatif aux méthodes officielles d'analyse des cosmétiques et produits de beauté : JO du 25, p. 7720) ;

• l'évaluation de la toxicité par voie orale selon la ligne directrice 401 de l'organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

2.5.8. Conditionnement.

Les conditionnements unitaires sont préférables afin d'éviter les contaminations bactériennes.

2.5.9. Coût.

Il s'agit du dernier critère intervenant dans le choix. Les antiseptiques étant des produits chimiques anciens, le coût dépend plus de la présentation et des quantités.

2.5.10. En pratique.

La démarche utilisée pour le choix d'un antiseptique nécessite l'élaboration d'un cahier des charges, l'étude du dossier scientifique (évaluation de l'activité antimicrobienne et de la toxicité) et des essais par les utilisateurs. Le choix final porte sur les produits ayant le meilleur compromis entre l'efficacité microbiologique, l'innocuité vis-à-vis du personnel et du patient, l'acceptabilité et le coût.

2.6. FACTEURS INFLUENÇANT L'ACTIVITÉ DES ANTISEPTIQUES.

Les facteurs les plus importants qui influencent l'activité des antiseptiques sont les suivants : la concentration, le temps, la température, le pH, la présence de matières organiques, les électrolytes, et les additifs et composants des excipients.

2.6.1. La concentration.

La concentration est un paramètre essentiel de l'activité. La nature des micro-organismes intervient ; par ordre croissant de résistance, le classement est le suivant : virus enveloppés, bactéries végétatives, champignons, virus non enveloppés, mycobactéries, spores, prions. Si certains antiseptiques présentent un effet létal ou un simple effet d'inhibition de croissance selon les doses (ammoniums quaternaires, chlorhexidine), au contraire, d'autres produits ont toujours l'une ou l'autre de ces actions (les oxydants possèdent une activité létale ; les dérivés mercuriels n'entraînent qu'une inhibition de la croissance). L'effet de dilution est également très variable d'un produit à l'autre ; ainsi la perte d'activité par dilution, qui est très importante pour l'alcool, est beaucoup moins importante pour la chlorhexidine et surtout pour les ammoniums quaternaires.

2.6.2. Le temps.

Il s'agit d'un facteur indissociable du précédent. Certains antiseptiques ont une cinétique de destruction très rapide, d'autres plus lente, la nature des micro-organismes intervenant également.

2.6.3. La température.

D'une façon générale, l'activité croît avec la température, ce facteur étant aussi très variable d'un antiseptique à l'autre. En pratique, les antiseptiques sont étudiés pour être actifs à la température de la peau (30 °C - 32 °C).

2.6.4. Le pH.

L'influence du pH est considérable. La plage de pH optimal est différente d'un antiseptique à un autre, car il intervient à la fois au niveau des micro-organismes et au niveau de la molécule de l'antiseptique (cf. ANNEXE I.14).

2.6.5. La charge en matières organiques.

La présence de protéines est un facteur défavorable à l'activité des antiseptiques par consommation de ceux-ci ou par leurs absorbtions au niveau des macromolécules.

2.6.6. Les électrolytes.

Les ions Ca++ et Mg++ associés à la dureté de l'eau ont une influence considérable sur l'action des antiseptiques en la diminuant.

2.6.7. Les additifs et excipients.

De par leurs propriétés physiques, toutes ces substances modifient considérablement l'activité des antiseptiques.

2.7. LA DÉTERSION.

2.7.1. Buts.

L'objectif de la détersion est d'éliminer sur un tissu vivant les salissures présentes par leur mise en suspension ou en solution. Cette opération permet ainsi de préparer un tissu vivant à la phase d'antisepsie proprement dite en diminuant au maximum toute forme d'inhibition qui pourrait survenir entre l'antiseptique et des substances organiques (sang coagulé, pus, débris divers).

La détersion entraîne également, dans une certaine mesure, une réduction du nombre de micro-organismes.

2.7.2. Indications.

L'étape de détersion est applicable pour tous les tissus vivants souillés, que ce soit en peau saine ou en peau lésée.

2.7.3. Les produits.

Les produits utilisés pour la détersion sont :

• les tensio-actifs associés ou non à une molécule possédant des propriétés antiseptiques ;

• l'eau oxygénée.

2.7.4. Les procédures.

Trois procédures sont utilisées.

2.7.4.1. L'excision chirurgicale.

Elle permet, dans des indications bien précises, d'éliminer tous les tissus nécrosés.

2.7.4.2. La détersion mécanique.

Sur peau saine, les savons sont utilisés par lavage ou par friction.

Sur peau lésée, différentes méthodes sont utilisables. La méthode la plus traditionnelle consiste à utiliser un goutte-à-goutte de Dakin (à une hauteur d'environ 20 cm par rapport à la plaie) qui permet une élimination rapide de la nécrose et favorise l'apparition du tissu de granulation. Des variantes de ce procédé ont été décrites en branchant sur une bouteille de 1 litre de sérum additionné de 20 millilitres de Dakin une source d'oxygène en dérivation avec une tubulure en Y. L'eau oxygénée à 10 volumes aurait une action mécanique par dégagement gazeux d'oxygène ou d'oxydation des débris organiques.

2.7.4.3. La détersion chimique.

Elle consiste à utiliser des macromolécules qui entraînent un appel des liquides interstitiels au niveau des plaies. La détersion chimique par le sucre est l'une des méthodes les plus connues ; d'autres procédés existent comme les pansements au charbon.

2.8. L'ANTISEPSIE.

2.8.1. Buts.

Suivant les objectifs fixés, l'antisepsie doit éliminer, tuer les micro-organismes et inactiver les virus indésirables.

2.8.2. Indications.

L'antisepsie intéresse la peau saine (de l'opérateur ou du patient), la peau lésée, les muqueuses et parfois les séreuses, et est applicable à titre prophylactique pour prévenir l'acquisition d'une infection de manière directe ou indirecte (contamination manuportée) ou à titre curatif.

2.8.3. Les produits.

Les produits antiseptiques sont en général présentés sous la forme de solutions colorées ou non. Ces solutions peuvent être divisées en trois grandes catégories : les solutions aqueuses, les solutions détergentes et les solutions alcooliques. Les antiseptiques sont également conditionnés sous forme de pâtes (le plus souvent réservées aux brûlures ou aux affections dermatologiques), de compresses imprégnées, d'ovules ou de suppositoires.

Les solutions antiseptiques se présentent essentiellement sous forme de solutions prêtes à l'emploi dans des conditionnements variés allant de plusieurs centaines de millilitres aux mono-doses à usage unique.

Les antiseptiques sont classés en trois grandes catégories :

• les antiseptiques majeurs comprenant les oxydants iodés, les oxydants chlorés, le digluconate de chlorhexidine et l'alcool à 70° ;

• les antiseptiques intermédiaires qui possèdent une activité bactéricide ou bactériostatique variable suivant leur concentration d'emploi, ce qui favorise l'apparition éventuelle de résistance, et dont le spectre d'activité est limité comme les ammoniums quaternaires ;

• les antiseptiques mineurs qui ne possèdent pas d'activité bactéricide, comme les organomercuriels et les colorants (éosine, solution de Millian…).

2.8.4. Les procédures.

Les antiseptiques peuvent être utilisés par lavage, friction, irrigation directe ou application à l'aide de compresses (parfois pré-imprégnées de l'antiseptique). D'autres techniques comme l'immersion ou la balnéation sont également utilisables.

2.9. LA MISE EN ŒUVRE.

2.9.1. Conseils généraux concernant l'utilisation des antiseptiques.

2.9.1.1. Protocoles d'antisepsie.

Les protocoles d'utilisation des antiseptiques doivent être écrits de manière précise et claire et être facilement accessibles sur les lieux où les opérations sont effectuées. Le personnel utilisateur doit être formé et informé quant aux risques potentiels liés à la manipulation de ces produits. Avant de définir des protocoles d'utilisation des antiseptiques, il est recommandé de ne pas multiplier les produits ayant des principes actifs de nature différente afin d'éviter, dans la « chaîne de l'antisepsie », les risques pouvant résulter d'incompatibilités éventuelles. En pratique, il faut choisir une même gamme d'antiseptiques pour l'utilisation courante et prévoir une gamme de produits antiseptiques dite de réserve à n'utiliser que lorsqu'il existe une contre-indication à l'emploi de la première gamme.

2.9.1.2. Précautions d'emploi.

Les antiseptiques sont des médicaments et doivent être utilisés à bon escient. Il est nécessaire de vérifier auprès du patient qu'il n'existe pas de contre-indication à leur emploi (allergie à l'iode…).

Il convient de lire et d'appliquer les recommandations mentionnées sur les étiquettes (temps de contact, rinçage, délai de conservation…).

Certains produits sont inflammables et ne doivent pas être utilisés à proximité d'une flamme.

Il est interdit de fumer.

Si une dilution d'un produit antiseptique doit être réalisée, elle doit être effectuée de manière extemporanée et ne doit jamais être conservée ensuite.

Il ne faut pas utiliser des emballages alimentaires (bouteille d'eau minérale plastique…) pour contenir des produits antiseptiques qu'ils soient purs ou dilués.

Il ne faut jamais mélanger des produits antiseptiques entre eux.

Il convient d'éviter d'utiliser successivement des produits antiseptiques de natures chimiques différentes.

Il ne faut jamais utiliser un antiseptique pour désinfecter du matériel.

Au sein d'une formation hospitalière ou d'une infirmerie, il est préférable d'adopter une politique commune de choix et d'utilisation des antiseptiques afin d'éviter toute source d'erreur ou d'incompatibilité.

2.9.1.3. Précautions concernant l'élimination des produits.

Les emballages vides ne doivent pas être réutilisés.

2.9.1.4. Précautions de stockage.

Les différents récipients sont fermés hermétiquement pour éviter les risques d'évaporation.

Les antiseptiques sont conservés et stockés dans leur emballage d'origine, dans des locaux tempérés, secs et ventilés.

2.9.1.5. Incidents et accidents.

Tout accident survenant lors de la manipulation de produits antiseptiques doit faire l'objet d'une consultation médicale, d'une déclaration et d'une inscription sur le registre des constatations.

2.9.2. Antisepsie de la peau saine.

2.9.2.1. L'opérateur (lavage des mains).

2.9.2.1.1. La flore des mains.

La flore microbienne cutanée siège à la fois à la surface et dans la profondeur de la peau. A l'état normal, le derme ne contient pas de micro-organismes sauf au niveau des annexes satellites. Les squames cutanées colonisées par les micro-organismes sont constamment émises dans l'environnement et, au fur et à mesure de leur élimination, les nouvelles couches superficielles sont recolonisées. Au niveau des mains, la densité de cette flore oscille entre 10⁶ et 10⁸ bactéries par cm², alors qu'elle est moindre au niveau des avant-bras et du pli du coude (respectivement entre 10² - 10⁴ et 10² - 10⁵ bactéries par cm²). Sur la main, il existe des variations topographiques avec une densité plus importante au niveau des zones unguéales et périunguéales.

Deux catégories de flores sont à distinguer. La flore résidente, constituée par les espèces implantées sur la peau de manière permanente, bien adaptées à l'écosystème cutané et ayant un rôle de barrière vis-à-vis de la colonisation de la peau par les micro-organismes exogènes. Ces derniers constituent la flore transitaire dont l'importance est bien connue dans les infections croisées manuportées. La flore résidente est constituée essentiellement de bactéries appartenant au genre Staphylococcus (S. epidermidis, S. haemolyticus et S. hominis), Corynebacterium et Propionibacterium. Cette flore, tant quantitativement que qualitativement, est relativement fixe pour un individu. La flore de transit est liée aux variations de l'environnement extérieur ; elle est le plus souvent constituée d'entérobactéries, de Pseudomonas, de S. aureus et de Candida albicans.

2.9.2.1.2. Le principe du lavage des mains.

Le principe de l'antisepsie des mains s'appuie sur cette dichotomie où l'effet mécanique du lavage permet l'élimination de la flore transitaire et l'utilisation d'antiseptique, de par ses propriétés antimicrobiennes, permet la réduction de la flore résidente et le maintien de cette réduction si les molécules possèdent des propriétés de persistance ou de rémanence.

Suivant le degré souhaité de réduction de la flore cutanée des mains, trois types de lavages doivent être différenciés, chacun en relation avec un risque infectieux, fonction du caractère invasif de l'acte à exécuter :

• le lavage normal (ou simple, ou ordinaire, ou non antiseptique) utilise les effets mécanique et détergent et vise uniquement la flore transitaire ;

• le lavage antiseptique (ou hospitalier, ou hygiénique, ou médical) vise, quant à lui, l'élimination de la flore transitaire et une certaine réduction de la flore résidente ;

• le lavage chirurgical (ou antisepsie chirurgicale des mains) cherche à obtenir une élimination de la flore transitaire et une réduction plus poussée de la flore résidente ; le lavage chirurgical des mains a pour but un abaissement aussi complet que possible des micro-organismes, bien que le seuil à atteindre n'ait jamais été défini précisément ; il faut bien être conscient qu'un lavage chirurgical des mains ne peut pas supprimer totalement la flore cutanée et n'autorise qu'une réduction de la flore du sujet, variant entre un et deux log suivant les produits utilisés.

2.9.2.1.3. Les indications.

Le lavage normal est un lavage qui doit être fait au début et à la fin de chaque journée et par toutes les catégories de personnel. Il doit être effectué avant ou après de nombreux gestes de la vie courante tant au niveau d'une formation hospitalière que dans une infirmerie. Il doit être effectué non seulement après avoir été aux toilettes mais également avant et après chaque examen médical, avant la distribution des repas ou des médicaments ainsi qu'avant ou après tout geste infirmier non invasif.

Le lavage antiseptique doit être réalisé lors de la pratique d'actes aseptiques comme la pose d'un cathéter ou d'une sonde vésicale, la réalisation d'une ponction lombaire ou avant des actes de petite chirurgie. Ce lavage antiseptique doit être également utilisé à l'entrée et à la sortie de la chambre d'un malade isolé soit parce que celui-ci est immunodéprimé soit parce qu'il est infecté ou colonisé par un micro-organisme multirésistant.

Le lavage chirurgical des mains doit être effectué avant toute intervention chirurgicale et avant toute opération à haut risque, comma la pose d'une voie veineuse centrale.

2.9.2.1.4. Les prés requis au lavage des mains.

Il est nécessaire de bannir les savons sous forme solide qui restent en place de nombreuses semaines et deviennent une source de contamination exogène.

Il convient d'adopter les savons, sous forme liquide, conditionnés dans des récipients à usage unique, possédant de préférence un système de distribution évitant les contaminations rétrogrades.

Les ongles doivent être courts et propres ; les bagues et les bracelets doivent être enlevés.

Lors du lavage, il ne faut pas oublier de savonner les espaces interdigitaux et les zones péri-inguéales.

Le brossage doit être effectué uniquement au niveau des ongles et non sur la peau pour éviter la formation de microlésions favorisant la remontée des micro-organismes de la profondeur vers la superficie.

Les essuie-mains à usage multiple (serviettes en tissu, torchons) sont à proscrire et doivent être remplacés par des essuie-mains à usage unique.

Le séchage à l'aide d'appareil distribuant de l'air chaud doit être proscrit également.

2.9.2.1.5. Les produits.

Ils sont présentés en annexes I.17, I.18 et I.19.

Pour le lavage normal, il convient d'utiliser des savons doux (sans antiseptique) sous forme liquide.

Pour le lavage antiseptique et le lavage chirurgical des mains, deux méthodes sont utilisables suivant la nature aqueuse ou alcoolique des préparations employées.

2.9.2.1.6. Les critères de choix des produits.

Ils sont résumés en annexe I.20.

2.9.2.1.7. Les procédures.

2.9.2.1.7.1. Le lavage normal.

C'est un lavage qui s'effectue en un temps : mouiller les mains, avec une dose de savon liquide savonner les mains (faces palmaire et dorsale, espaces interdigitaux, zones péri-inguéales) et les poignets, rincer abondamment à l'eau, essuyer les mains par tamponnement à l'aide d'un essuie-mains à usage unique ; si le robinet n'est pas automatique, refermer celui-ci à l'aide de l'essuie-mains avant de le jeter. La durée de cette procédure ne doit pas être inférieure à trente secondes.

2.9.2.1.7.2. Le lavage antiseptique.

Pour le lavage antiseptique, deux méthodes sont utilisables suivant la nature des préparations employées : utilisation en lavage et savonnage pour les solutions aqueuses moussantes (les « Scrubs ») suivis d'un rinçage, ou utilisation en friction sur des mains sèches pour les solutions hydro-alcooliques (les « Rubs ») sans rinçage.

Lors de l'utilisation d'un savon antiseptique moussant, la procédure s'effectue en un temps comme pour le lavage normal : mouiller les mains, avec une dose de savon liquide antiseptique savonner les mains (faces palmaire et dorsale, espaces interdigitaux, zones péri-inguéales) et les poignets, rincer abondamment à l'eau, essuyer les mains par tamponnement à l'aide d'un essuie-mains à usage unique ; si le robinet n'est pas automatique refermer celui-ci à l'aide de l'essuie-mains avant de le jeter. La durée de cette procédure ne doit pas être inférieure à une minute.

Lors de l'utilisation d'une solution antiseptique hydro-alcoolique, la procédure s'effectue en un temps ou en deux temps suivant la présence ou non de souillures apparentes sur la peau :

• si les mains sont souillées, il faut réaliser au préalable un lavage simple des mains à l'aide d'un savon doux non antiseptique, suivi d'un rinçage et d'un séchage soigneux non stérile des mains ; verser ensuite la solution hydro-alcoolique au creux d'une main et se frictionner les mains sans oublier les espaces interdigitaux. Ne pas essuyer ou rincer les mains ensuite ; la durée du temps de friction doit correspondre aux recommandations du fabricant (en général 20 à 30 secondes jusqu'à évaporation du produit) ;

• lorsque les mains sont sèches et sans souillures apparentes, seul le deuxième temps est réalisé comme ci-dessus sans lavage préalable.

2.9.2.1.7.3. Le lavage chirurgical.

Pour le lavage chirurgical des mains, deux méthodes sont également utilisables suivant la nature aqueuse ou alcoolique des préparations employées.

Lors de l'utilisation d'un savon antiseptique moussant (lavage chirurgical classique des mains), la procédure s'effectue en trois temps :

• mouiller les mains, les poignets et les avant-bras, savonner ensuite avec le savon antiseptique les mains (y compris les espaces interdigitaux), les poignets et les avant-bras, durant une minute en maintenant les mains au-dessus du niveau des coudes, rincer abondamment à l'eau ;

• brossage des ongles durant trente secondes à l'aide d'une brosse stérile préalablement mouillée et sur laquelle a été déposé le savon antiseptique, suivi d'un rinçage à l'eau ;

• savonnage minutieux des mains (une minute pour chaque main) et des avant-bras avec le savon antiseptique, rinçage soigneux et abondant à l'eau en allant dans le sens main-coude, séchage des mains et des avant-bras à l'aide d'une serviette stérile par tamponnement avant d'enfiler les gants. Au-delà de deux heures, un nouveau lavage doit être effectué.

Lors de l'utilisation d'une solution antiseptique hydro-alcoolique (antisepsie chirurgicale des mains), la procédure s'effectue :

• par lavage simple des mains et des avant-bras à l'aide d'un savon doux non antiseptique, suivi d'un rinçage et d'un séchage soigneux non stérile des mains ;

• en versant ensuite la solution hydro-alcoolique au creux d'une main et en se frictionnant les mains sans oublier les espaces interdigitaux, les poignets et les avant-bras ; il faut renouveler l'opération une seconde fois et ne pas essuyer ou rincer les mains ensuite ; les temps de friction doivent correspondre aux recommandations du fabricant.

2.9.2.1.7.4. Le lavage antiseptique et chirurgical des mains en situation d'exception.

En situation d'exception, en particulier lors de conflits ou de missions à caractère humanitaire, lorsque la disponibilité des points d'eau est limitée, l'utilisation des solutions hydro-alcooliques suivant les protocoles décrits dans les paragraphes 2.9.2.1.7.2 et 2.9.2.1.7.3 est une alternative possible aux méthodes de lavage plus traditionnelles.

2.9.2.1.7.5. L'antisepsie des mains sans rinçage en complément d'un lavage ou entre deux lavages.

Une telle antisepsie peut être réalisée à l'aide d'une solution hydro-alcoolique suivant le protocole décrit dans le paragraphe 2.9.2.1.7.2.

2.9.2.2. Le patient.

2.9.2.2.1. La préparation d'un malade à un acte chirurgical.

2.9.2.2.1.1. Chirurgie réglée.

La préparation pré-opératoire du malade a pour but d'éliminer le plus possible de micro-organismes colonisant la zone opératoire. Une préparation pré-opératoire rigoureuse diminue les risques d'infections chirurgicales pariétales ou profondes postopératoires. Le protocole de préparation de l'opéré apparaît donc fondamental bien qu'il n'existe pas de consensus concernant le choix du produit antiseptique ou la procédure d'application de celui-ci.

La préparation comprend deux temps, la veille de l'intervention et le jour de l'intervention.

La veille de l'intervention.

Avant tout rasage et sous le contrôle de l'infirmière, soit par douche soit par bain, faire effectuer au malade (ou effectuer) un lavage soigneux et approfondi de tout le corps en insistant sur le visage, les cheveux, le pourtour du nez, les oreilles, les aisselles, le nombril (coton-tige), les organes génitaux, et les pieds.

Pour ce lavage, doit être employé un savon compatible avec l'antiseptique utilisé au bloc opératoire. Le rinçage doit être abondant à l'eau du robinet. Des antiseptiques comme une solution moussante de Polyvinyl pyrrolidone iodée (PVP-I) à 4 p. 100 ou une solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4 p. 100 peuvent être utilisés lors de cette phase.

Après le lavage, il faut essuyer le malade avec une serviette propre, lui donner du linge propre et le recoucher dans un lit propre.

Le jour de l'intervention.

Un rasage ainsi qu'une préparation du champ opératoire proprement dite sont réalisés.

Le rasage doit être pratiqué le plus près possible du moment de l'intervention. Le rasage à sec étant interdit, un rasage humide est pratiqué à l'aide d'un rasoir à usage unique ou d'une tondeuse chirurgicale à tête à usage unique : savonner largement la surface à raser (les savons antiseptiques cités ci-dessus sont en tout point utilisables) et raser en tendant la peau, en prenant le rasoir incliné à 45 degrés et en évitant toute pression sur le rasoir.

Répéter le savonnage et le rasage jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de poils dans le champ opératoire.

Rincer abondamment et essuyer délicatement avec un linge propre.

Badigeonner avec un antiseptique coloré (sauf en cas d'indication chirurgicale particulière).

La préparation du champ opératoire proprement dite est réalisée au moment de l'intervention. L'antisepsie est réalisée par le chirurgien dans des conditions aseptiques. L'antiseptique est appliqué avec une pince et des tampons stériles, du centre vers l'extérieur du champ opératoire pendant trois minutes au moins ; trois applications d'une durée d'une minute sont effectuées en laissant sécher entre chacune d'elles. Des solutions colorées sont utilisées pour délimiter les zones où le produit a été appliqué. Les antiseptiques comme les solutions dermiques de PVP-I à 10 p. 100 ou les solutions alcooliques de digluconate de chlorhexidine à 10 p. 100 (en peau saine) ou les solutions aqueuses de digluconate de chlorhexidine à 0,05 p. 100 (sur plaie ouverte) peuvent être utilisés lors de la phase d'antisepsie proprement dite.

2.9.2.2.1.2. Chirurgie non réglée.

La deuxième partie du paragraphe précédent reste en tout point applicable.

2.9.2.2.2. La pose et la surveillance d'un cathéter périphérique.

2.9.2.2.2.1. La pose.

Après un lavage hygiénique des mains ou une antisepsie rapide, l'opérateur réalise une antisepsie large en 4 temps :

• lavage à l'aide d'une solution moussante de PVP-I à 4 p. 100 ou d'une solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4 p. 100 ;

• rinçage et éventuellement rasage de la zone ;

• séchage ;

• application de l'antiseptique (toujours dans la même gamme) pendant une minute : solution dermique de PVP-I à 10 p. 100 ou solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5 p. 100 (l'application de l'antiseptique est réalisée en effectuant un mouvement circulaire centrifuge).

2.9.2.2.2.2. Le suivi.

Les pansements et l'ablation de la voie se font en respectant les 4 temps de l'antisepsie. Ultérieurement, toutes les manipulations du cathéter se font à travers une compresse stérile imbibée d'une solution dermique de PVP-I à 10 p. 100 ou d'une solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5 p. 100.

2.9.2.2.3. La pose et la surveillance d'un cathéter central.

2.9.2.2.3.1. La pose.

La pose nécessite la présence d'un opérateur et d'un aide. Après un lavage hygiénique des mains, l'aide fait la première antisepsie large :

• lavage à l'aide d'une solution moussante de PVP-I à 4 p. 100 ou d'une solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4 p. 100 ;

• rinçage et éventuellement rasage de la zone ;

• séchage ;

• après un lavage chirurgical des mains, application par l'opérateur de l'antiseptique (toujours dans la même gamme) pendant une minute : solution dermique de PVP-I à 10 p. 100 ou solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5 p. 100 et ensuite deuxième application du même antiseptique (l'application de l'antiseptique est réalisée en effectuant un mouvement circulaire centrifuge).

2.9.2.2.3.2. Le suivi.

Les pansements et l'ablation de la voie se font en respectant les 4 temps de l'antisepsie. Ultérieurement, toutes les manipulations du cathéter se font à travers une compresse stérile imbibée d'une solution dermique de PVP-I à 10 p. 100 ou d'une solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,58 p. 100.

2.9.2.2.4. Injections sous-cutanées et prélèvements sanguins.

Il s'agit d'actes à faible risque. Après un lavage hygiénique des mains, l'antiseptique est appliqué une fois pendant trente secondes au moyen d'un tampon ou d'une compresse. Les antiseptiques utilisables dans cette indication sont l'alcool éthylique dénaturé à 70 °, l'alcool iodé ou une solution dermique de PVP-I à 10 p. 100.

2.9.2.2.5. Injections intramusculaires, intraveineuses, poses de perfusion, sutures cutanées, ponctions lombaires ou articulaires, infiltrations articulaires.

Il s'agit d'actes à haut risque et à très haut risque. Après un lavage hygiénique des mains, il faut mettre des gants stériles et appliquer pendant au moins trente secondes l'antiseptique au moyen d'un tampon ou d'une compresse stérile. Les antiseptiques utilisables dans cette indication sont l'alcool iodé, une solution dermique de PVP-I à 10 p. 100, ou une solution hydro-alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5 p. 100.

2.9.3. Antisepsie de la peau lésée.

2.9.3.1. Les accidents d'exposition au sang.

La conduite à tenir, pour la prophylaxie d'une contamination par le VIH, en cas d'accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique chez les professionnels de santé est définie par la note d'information DGS/DH/DRT n^o 666 du 28 octobre 1996 (n.i. BO) transmise par bordereau d'envoi n^o 3184/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 12 décembre 1996.

Il convient de nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, de rincer, puis d'effectuer une antisepsie avec un dérivé chloré (soluté de Dakin ou eau de Javel à 12° chlorométriques diluée au 1/10) ou à l'alcool à 70° ou à la PVP-I en solution dermique.

Le temps de contact doit être d'au moins cinq minutes.

En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, il faut rincer abondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon à l'eau, au moins cinq minutes.

2.9.3.2. Les plaies propres et souillées.

Les plaies ouvertes et non chroniques sont souvent sujettes à une invasion par des micro-organismes souvent pathogènes et envahir ensuite l'organisme, localement ou en totalité (bactériémie). Les antiseptiques sont alors utilisés localement, au niveau de la plaie, pour éviter l'infection. Souvent, ils sont préférés aux antibiotiques locaux qui peuvent créer un état de sensibilisation et sélectionner des bactéries résistantes. Cependant, quand le risque d'infection est important, une antibiothérapie par voie générale est associée au traitement local de la plaie.

Généralement deux types de plaies sont à considérer : les plaies propres de type chirurgical et les plaies souillées ou anfractueuses.

2.9.3.2.1. Les plaies propres.

L'antisepsie des plaies propres est du même type que celle de la peau saine avant une intervention chirurgicale. L'antisepsie fait appel à une solution dermique de PVP-I à 10 p. 100 ou à une solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,05 p. 100.

2.9.3.2.2. Les plaies souillées ou anfractueuses.

L'antisepsie de ces plaies s'effectue en 3 étapes : nettoyage, rinçage et antisepsie proprement dite.

Le nettoyage est réalisé à l'aide de préparations détergentes contenant ou non un antiseptique pour éliminer les matières organiques : solution moussante de PVP-I à 4 p. 100, solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4 p. 100.

Le rinçage est effectué à l'eau stérile ou à l'aide d'un soluté de chlorure de sodium à 0,9 p. 100.

Puis, ces plaies sont traitées par un antiseptique appartenant à la même gamme que le produit utilisé pour la détersion : solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,05 p. 100, solution dermique de PVP-I à 10 p. 100.

Ces étapes sont suivies de la mise en place d'un pansement pour protéger la plaie.

D'autres principes actifs peuvent être utilisés au cours de ces étapes. Il est essentiel de vérifier la compatibilité des principes entre eux.

2.9.3.3. Les brûlures.

Les brûlures sont un cas extrême de plaies ouvertes. L'infection est la complication la plus classique, redoutable et pratiquement inévitable. Les micro-organismes vont coloniser les brûlures en douze à quatorze heures dans la plupart des cas. Ce sont des espèces retrouvées normalement sur la peau, au niveau de l'oropharynx ou du tube digestif. Dans la prise en charge du brûlé, le traitement antiseptique constitue un des éléments de première ligne contre l'infection ; il limite la prolifération des micro-organismes de façon à permettre la prise des greffes et la bonne cicatrisation.

L'attitude est différente selon l'étendue des brûlures.

Face à une brûlure de petite étendue, l'application d'antiseptique (PVP-I ou digluconate de chlorhexidine), en solution aqueuse, au moyen de compresses largement imbibées est efficace.

Dans le cas des brûlures très étendues la balnéation est utile en raison de son action détersive et sédative. Les bains sont habituellement quotidiens dans des solutions chlorées ou de digluconate de chlorhexidine à 0,01-0,05 p. 100. L'application de compresses constammant réhumidifiées par des antiseptiques complète les bains. Des solutions aqueuses de digluconate de chlorhexidine à 0,05 p. 100, de PVP-I à 5 p. 100, d'argent sulfadiazine à 1 p. 100, sont utilisées à cet effet.

2.9.3.4. Les dermatoses infectées.

Les antiseptiques utilisés dans ces indications (impétigo, pyodermite, folliculite, furoncle, eczéma, intertrigo, ulcère) ont une efficacité relative qui dépend essentiellement de la lésion de base et de l'ancienneté de l'infection. Il est essentiel d'éviter tout effet toxique ou toute complication de la dermatose par une réaction eczématiforme surajoutée due aux antiseptiques. L'emploi d'antibiotiques locaux peu sensibles aux interférences, est une alternative intéressante à celui des antiseptiques. Cependant ils peuvent être à l'origine d'une sensibilisation, d'une sélection de souches résistantes et il est déconseillé d'associer un antiseptique à un antibiotique local, le premier inhibant le second.

Le traitement précoce de ces dermatoses fait appel à des protocoles similaires à ceux mis en place pour l'antisepsie de la peau saine. Les solutions d'hexamidine sont intéressantes dans le traitement des lésions bénignes où Staphylococcus aureus est fréquemment impliqué.

Au contraire, les protocoles sont différents dans le cas de dermatoses chroniques car l'infection est profonde, constamment polymicrobienne, avec la présence de champignons filamenteux et de levures. La phase de détersion est fondamentale. Le zinc (pommade et poudre à l'oxyde de zinc ou au peroxyde de zinc), le cuivre (solution de sulfate de cuivre, eau de Dalibour), certains colorants (comme l'éosine alcoolique à 1 ou 2 p. 100), ou l'application répétée d'une solution de Dakin, peuvent être utilisés.

2.9.3.5. Le pansement d'une plaie de type chirurgical.

L'infection post-opératoire peut trouver sa source dans l'unité de soins ; la gestion du risque infectieux au niveau du pansement est donc essentielle. Après un lavage hygiénique des mains, le pansement est retiré en utilisant une pince ou une main gantée. Le nettoyage du pourtout de la plaie est réalisé à l'aide d'une solution moussante de PVP-I à 4 p. 100 ou d'une solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4 p. 100 à l'aide d'une pince et de compresses, la partie centrale n'étant pas touchée. La partie centrale est ensuite nettoyée avec la même solution moussante et à l'eau stérile. L'antiseptique, de la même gamme, est ensuite appliqué. Il faut toujours aller du point le plus propre au point le plus sale, chaque compresse n'effectuant qu'un seul passage.

2.9.4. Antisepsie des muqueuses.

2.9.4.1. Buccale.

L'antisepsie préventive de la cavité buccale à l'aide de produit à base de PVP-I ou de digluconate de chlorhexidine est parfois utilisée avant certains actes de chirurgie dentaire.

2.9.4.2. Vaginale.

La muqueuse vaginale peut dans certains cas faire l'objet d'une antisepsie curative ou préventive. De par sa fragilité, il est nécessaire d'employer des antiseptiques dilués et non irritants. Des solutions de PVP-I à 10 p. 100 ou diluée au 1/10 ou des solutions à 0,2 p. 100 de digluconate de chlorhexidine peuvent être utilisées.

2.9.4.3. Urinaire (pose d'une sonde urinaire).

Les mesures d'asepsie lors de la mise en place d'une sonde urinaire et de son sac collecteur visent à prévenir la survenue des infections urinaires. En pratique, l'acte se déroule en trois temps.

2.9.4.3.1. La toilette génitale.

Après un lavage de type hygiénique des mains et mise en place des gants, l'opérateur effectue la toilette génitale du sujet à l'aide d'un savon doux au niveau du pubis et de l'intérieur des cuisses, chez la femme au niveau de la vulve en évitant toute contamination anale et chez l'homme au niveau du gland après décalottage ; un rinçage abondant puis un séchage soigneux sont effectués.

2.9.4.3.2. L'antisepsie uro-génitale.

Après un lavage antiseptique des mains et mise en place des gants, l'opérateur effectue l'antisepsie urogénitale à l'aide de compresses imbibées d'un antiseptique compatible avec les muqueuses, en procédant par mouvements rectilignes en allant de la région génitale vers la région anale chez la femme et en jetant à chaque fois les compresses ; chez l'homme, l'antisepsie est réalisée au niveau du gland et du méat urinaire.

2.9.4.3.3. La pose de l'ensemble sonde-collecteur.

Avant toute pose, le collecteur est relié à la sonde et l'ensemble ne doit plus être ensuite désadapté. La sonde est ensuite posée et fixée.

Chez le malade sondé, une toilette génitale ainsi qu'une antisepsie de la sonde et du méat urinaire doit être effectuée au minimum deux fois par jour et dès la survenue de la moindre souillure.

Différents types de produits sont utilisables : produits iodés (Bétadine scrub®, Bétadine gynéco®), produits à base d'hypochlorite de sodium (Dakin officinal, Dakin Cooper stabilisé®, Amukine®).

2.9.4.4. Oculaire.

Les collyres antiseptiques à base de PVP-I, de digluconate de chlorhexidine, de sels argentiques ou d'ammoniums quaternaires sont utilisés parfois à titre curatif ou préventif.

En cas d'accident d'exposition au sang, il convient de rincer abondamment, de préférence au sérum physiologique ou sinon à l'eau au moins cinq minutes.

3. Desinfection.

3.1. GÉNÉRALITÉS.

3.1.1. Introduction.

L'asepsie est l'ensemble des mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-organismes. Pour cela différentes procédures peuvent être employées comme l'antisepsie, la désinfection ou la stérilisation. D'une manière générale, les désinfectants et les procédures visant à stériliser sont employés sur des milieux inertes et jamais sur des tissus vivants. A l'inverse les antiseptiques sont uniquement employés sur des tissus vivants et jamais sur des milieux inertes.

Les désinfectants relèvent de nombreuses indications et sont utilisés pour la désinfection du matériel médico-chirurgical, du matériel hôtelier et des instruments thermo-sensibles qui ne peuvent faire l'objet d'une stérilisation, pour l'entretien des surfaces et des sols, pour la maintenance de certains circuits d'eau et concernent également l'hygiène de l'alimentation.

Il faut néanmoins reconnaître que leur utilisation est dans certaines circonstances controversée. En effet, si la nécessité de désinfecter un endoscope thermo-sensible devant être introduit dans une cavité stérile est indiscutable, à l'opposé il n'est pas prouvé que la désinfection des surfaces permette d'obtenir une réduction des infections nosocomiales. Dans certaines circonstances, l'utilisation des désinfectants repose plus sur une exigence et la nature supposée d'un risque.

Le principe « on ne désinfecte que ce qui est propre » rend nécessaire dans la majorité des cas de réaliser un nettoyage ou une décontamination préalable. Utiliser un désinfectant revient à prendre en compte simultanément plusieurs paramètres :

• la cible microbienne à atteindre, c'est-à-dire le risque infectieux lié à la nature probable ou certaine des micro-organismes présents sur le support à désinfecter. Le désinfectant qui est alors utilisé doit posséder une activité réelle vis-à-vis de ces micro-organismes et l'évaluation de cette activité doit être faite selon une méthodologie stricte : celle des normes de l'AFNOR ;

• le risque pour l'utilisateur lors de la manipulation de ces produits ;

• la compatibilité du support qui doit être mis en contact avec le désinfectant ;

• le risque pour l'environnement.

3.1.2. Définitions.

3.1.2.1. Le nettoyage.

Le nettoyage est une opération, avant tout macroscopique, d'élimination des salissures (particulaires, biologiques, organiques ou liquides) par un procédé respectant l'état des surfaces traitées et faisant appel aux facteurs suivants : action mécanique, action chimique, température et temps d'action.

3.1.2.2. le bionettoyage.

C'est un procédé de nettoyage applicable dans une zone à risques destiné à réduire, momentanément, la biocontamination d'une surface. Il est obtenu par la combinaison appropriée d'un nettoyage de la salissure à éliminer, de l'application d'un désinfectant et d'une évacuation des produits utilisés.

Les zones à risques sont des locaux géographiquement définis et délimités dans lesquels les sujets, ou les produits, sont particulièrement vulnérables à l'impact de la biocontamination. Le degré de risque est évalué de 1 (risque faible) à 4 (très haut risque).

3.1.2.3. La décontamination.

La décontamination est une opération, au résultat momentané, au cours de laquelle les micro-organismes indésirables peuvent être éliminés, tués ou inhibés en fonction des objectifs fixés (AFNOR).

La décontamination est également définie comme étant le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés dans le but de diminuer la population de micro-organismes, d'empêcher la contamination des manipulateurs de ce matériel et des circuits empruntés par celui-ci et de faciliter le nettoyage ultérieur. Elle permet de réduire de 3 log₁₀ (soit 99,9 p. 100) le nombre de micro-organismes présents sur un support.

3.1.2.4. La désinfection.

La désinfection est définie comme une opération, au résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l'opération.

Selon les normes AFNOR, un désinfectant est qualifié de bactéricide s'il est capable de diminuer de 5 log₁₀ un inoculum bactérien (99,999 p. 100), fongicide s'il est capable de diminuer de 4 log₁₀ un inoculum de champignons (99,99 p. 100), sporicide s'il est capable de diminuer de 5 log₁₀ un inoculum de spores et virucide s'il est capable de diminuer de 4 log₁₀ un inoculum viral.

3.1.2.5. Les désinfectants.

Les désinfectants sont des produits renfermant un mélange de principe(s) actif(s) et d'adjuvants (tensio-actifs, inhibiteurs de corrosion et d'évaporation), conditionnés sous forme de poudre ou de liquide le plus souvent, utilisables en application directe, en immersion ou en dispersion par voie aérienne. Ils peuvent être divisés globalement en deux catégories : les désinfectants proprement dits qui ne doivent être utilisés qu'après une phase préalable de nettoyage et les décontaminants-désinfectants lorsque ceux-ci sont associés à des substances détergentes.

3.1.2.6. La stérilisation.

C'est la mise en œuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer par destruction tous les micro-organismes vivants, de quelque nature et sous quelque forme que ce soit, portés par un objet parfaitement nettoyé.

La stérilisation est définie également comme une opération permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés. Le résultat de l'opération, non limité à la durée de l'application, est l'état de stérilité.

Pour qu'un dispositif médical puisse être étiqueté stérile, la probabilité théorique qu'un micro-organisme viable soit présent sur un dispositif doit être égale ou inférieure à 6 log₁₀ (99,9999 p. 100).

3.1.3. Désinfection et législation.

3.1.3.1. Le règlement sanitaire international.

Il normalise les procédures à suivre par l'ensemble des pays pour maîtriser le choléra, la peste et la fièvre jaune.

3.1.3.2. Le code de la santé publique.

Selon l'article L. 14 du code de la santé publique, la désinfection est obligatoire pour tous les cas de maladies prévues à l'article L. 11 c'est-à-dire les maladies dont la déclaration est obligatoire et qui sont fixées par le décret 86-770 du 10 juin 1986 (n.i. BO, JO du 14, p. 7409) à savoir :

• les maladies justiciables de mesures exceptionnelles : choléra, peste, variole, fièvre jaune, rage, typhus exanthématique, fièvres hémorragiques africaines ;

• les maladies justiciables de mesures à prendre à l'échelon local : fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes, tuberculose, tétanos, poliomyélite antérieure aiguë, diphtérie, méningite cérébrospinale à méningocoque et méningococcémies, toxi-infections alimentaires collectives, botulisme, paludisme autochtone, paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer, légionnellose, syndrome immuno-déficitaire acquis avéré, brucellose. Le décret n^o 96-838 du 19 septembre 1996 (n.i. BO, JO du 24, p. 14104) rajoute à cette liste la maladie de Creutzfeldt-Jakob et les autres encéphalopathies sub-aiguës spongiformes transmissibles humaines. Il faut néanmoins reconnaître que l'évolution des connaissances épidémiologiques vis-à-vis de certaines de ces maladies montre que la pratique d'une désinfection en cours ou terminale est inutile pour bon nombre de celles-ci.

3.1.3.3. Le règlement sanitaire départemental.

Le titre VI de ce règlement envisage diverses mesures visant les malades contagieux, leur entourage et leur environnement : désinfection des véhicules de transport (art. 110), désinfection des déjections ou excrétions contagieuses (art. 111), des objets à usage du malade, du matériel hôtelier, des locaux et des objets susceptibles d'avoir été contaminés (art. 112) et désinfection terminale, si elle est obligatoire, des locaux occupés par le malade, de son linge, de sa literie et des objets dont il s'est servi (art. 113). Les vêtements ayant servi au malade ne peuvent être donnés, vendus ou transmis à une blanchisserie sans désinfection préalable.

Par ailleurs, l'article 118 porte obligation aux coiffeurs (ainsi qu'aux manucures, pédicures et esthéticiennes) de désinfecter leurs instruments entre chaque client. De plus, si un client présente des lésions de la peau et/ou du cuir chevelu, les instruments destinés à l'usage de la clientèle ne doivent pas être utilisés.

3.1.3.4. La désinfection du linge.

Le décret du 1^er octobre 1913 (radié le 16 avril 1991, BOC, p. 1317) précise que le linge sale avec son contenant doit être désinfecté avant tout triage et qu'il est interdit de manipuler du linge sale non désinfecté ou non lessivé, soit dans les salles de repassage, soit dans les salles où se trouve du linge blanchi.

3.1.3.5. La désinfection du matériel au contact des denrées alimentaires.

Elle s'appuie sur :

• l'arrêté du 29 octobre 1987 (n.i. BO, JO du 29 novembre, p. 13934) et l'arrêté du 5 avril 1991 (n.i. BO, JO du 18 mai, p. 6793) relatifs aux produits de nettoyage du matériel pouvant se trouver au contact des denrées alimentaires ;

• l'arrêté du 20 mars 1990 (n.i. BO, JO du 20 juin, p. 6863) fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectés aux transports sanitaires terrestres.

3.1.3.6. Produits désinfectants et autorisation de mise sur le marché.

Les désinfectants à usage hospitalier ne relèvent d'aucune réglementation vis-à-vis du ministère de la santé (exception faite pour les désinfectants utilisés en zone alimentaire) et ne nécessitent pas d'autorisation de mise sur le marché. Lors des marchés publics, il est néanmoins obligatoire que référence soit faite aux normes selon lesquelles le produit ou les procédés ont été testés (art. 75 du code des marchés publics).

Il en résulte que les désinfectants proposés sur le marché sont très nombreux, d'une durée de vie parfois éphémère, de qualité parfois inégale, accompagnés de dossiers techniques squelettiques ou pléthoriques parfois complexes.

3.2. LES MOYENS.

3.2.1. Les moyens physiques.

3.2.1.1. La chaleur sèche.

Le flambage est un procédé de fortune qui est souvent employé. Son efficacité dépend de la durée d'exposition à la flamme qui doit être prolongée et peut entraîner une détérioration rapide des instruments ainsi traités. A titre d'exemple, les spores bactériennes nécessitent une exposition de vingt à trente secondes à + 400 °C pour être détruites.

3.2.1.2. La chaleur humide.

3.2.1.2.1. L'eau chaude.

L'exposition à l'eau chaude est un moyen efficace de désinfection. A des températures inférieures à 100 °C la majorité des bactéries végétatives, des agents fongiques et des virus sont inactivés. Par contre les spores bactériennes et les prions ne le sont pas. L'inactivation résulte essentiellement d'une altération des protéines enzymatiques.

L'inactivation thermique requiert des couples de températures et de temps de contact qui sont variés, mais il n'existe pas de consensus sur ces couples. Suivant les pays, les couples suivants ont été proposés : 80 °C de une à trois minutes, 65 °C durant dix minutes, 65 °C durant trente minutes. La désinfection thermique est effectuée dans des machines à laver et à désinfecter qui possèdent un cycle de lavage effectuant le nettoyage suivi d'un cycle de rinçage à l'eau chaude. Elle est utilisable pour le linge, les bassins de lit, la vaisselle. La désinfection thermique est également utilisée pour la désinfection d'instruments non invasifs préalablement nettoyés (spéculums…) par immersion dans l'eau bouillante pendant dix minutes. C'est une méthode non polluante.

La désinfection thermique est peu utilisée en France.

3.2.1.2.2. La vapeur d'eau.

La vapeur d'eau est utilisée pour désinfecter des dispositifs médicaux grâce à ses propriétés coagulantes et hydrolytiques. La désinfection à la vapeur d'eau est réalisée dans des appareils proches dans leur conception des stérilisateurs à la vapeur d'eau (autoclave). Elle peut être réalisée à basse température (inférieure à 100 °C) ou à température élevée (121 à 134 °C).

A basse température, le cycle de désinfection comporte trois phases : une phase d'élimination de l'air présent, une phase de désinfection par la vapeur durant dix minutes et une phase de séchage par élimination de la vapeur et obtention d'un vide. Ce procédé est utilisé pour décontaminer les instruments souillés avant stérilisation, pour désinfecter les dispositifs médicaux propres, pour inactiver les agents végétatifs avant utilisation.

A température élevée, par gravité, l'air est chassé de l'appareil par la vapeur qui, en augmentant de pression, atteint la température voulue. Le cycle de désinfection dure six à dix minutes. En France, l'opération est réalisée dans des désinfecteurs à la vapeur d'eau dont les caractéristiques et les limites sont définies dans la norme AFNOR NFS 90-325.

D'autres procédés existent consistant à raccourcir la durée du cycle total qui malgré leur dénomination (« stérilisation express ») ne peuvent être considérés comme un procédé de stérilisation car les objets traités ne sont pas emballés et les paramètres du procédé ne permettent pas d'atteindre le niveau d'assurance stérilité. Ces procédés ne peuvent donc être utilisés qu'en urgence, mais ne peuvent en aucun cas être mis en œuvre pour stériliser des instruments.

3.2.1.3. Les radiations non ionisantes (les ultraviolets).

Les ultraviolets sont émis par des lampes dans une gamme de longueurs d'ondes allant de 50 à 500 nm. La longueur d'onde bactéricide se situe à 253,7 nm et son émission n'est pas visible (une lueur bleutée est visible pour des longueurs d'ondes supérieures à 400 nm mais les ultraviolets ne possèdent dans ces conditions aucun pouvoir bactéricide).

Une lampe à ultraviolets permet une désinfection des surfaces si le rayonnement est direct et si la surface est proche car le gradient énergétique diminue considérablement au fur et à mesure que la distance augmente.

Ces procédés sont utilisés pour désinfecter les blocs opératoires ou dans les fontaines à ultraviolets pour obtenir une eau « dite stérile ».

Ils sont en général peu efficaces car ils nécessitent un entretien et un contrôle réguliers souvent négligés.

3.2.1.4. Les ultrasons.

Ils ne sont pas à proprement dit un moyen de désinfection, mais ils permettent d'améliorer la phase de nettoyage manuelle.

3.2.1.5. La filtration.

Elle est utilisée dans deux domaines particuliers : le traitement de l'eau et de l'air.

Le traitement de l'eau fait appel à deux types de filtres :

• les filtres non stables (préfiltres) qui permettent de retenir les matières en suspension ;

• les filtres stables (en général de 0,22 µm) qui sont utilisés pour retenir les micro-organismes.

Ils permettent la fourniture d'une eau « dite stérile » (seules les eaux scellées et répondant aux critères de la pharmacopée peuvent être qualifiées de stérile) qui est utilisée pour le lavage chirurgical des mains, les chaînes d'hémodialyse et le rinçage du matériel médico-chirurgical.

La filtration de l'air permet de retenir les particules en suspension dans l'air. Elle est réalisée au moyen de trois catégories de filtres : les filtres dégrossisseurs, les filtres fins et les filtres ultrafins. Ceci permet de maîtriser la concentration de particules dans des limites précises et de qualifier une pièce de salle propre. En France, les classes d'empoussièrement sont définies par les normes AFNOR X 44101 pour les classes générales et par le guide des pratiques de fabrication pharmaceutique de la communauté européenne pour les classes pharmaceutiques. Ces filtres sont utilisés pour les chambres de malades immunodéficients, dans les installations de flux d'air laminaire ainsi que dans les hottes de sécurité.

3.2.2. Les moyens chimiques.

La liste extrêmement longue des substances à visée désinfectante qui sont actuellement proposées à l'utilisateur montre à quel point le produit « idéal » est encore à trouver. De nouveaux produits, de nouvelles formulations sont présentés régulièrement. Il paraît donc nécessaire d'indiquer l'ensemble des familles chimiques utilisables ainsi que leurs possibilités d'action.

3.2.2.1. Les composés phénoliques.

3.2.2.1.1. Nomenclature.

Ils sont représentés par :

• le phénol ;

• les alkylphénols avec les dérivés monoalkylés ou crésols ;

• les phénols halogénés avec les dérivés chlorés du thymol (chlorophène) ;

• les bis-phénols (bithionol).

3.2.2.1.2. Mécanisme d'action.

Selon leur concentration d'utilisation, les phénols sont bactéricides ou bactériostatiques. Ils agissent en dénaturant la membrane cytoplasmique et les protéines.

3.2.2.1.3. Spectre antimicrobien.

Le phénol est bactéricide à faible concentration (0,2 p. 100). A une concentration supérieure à 1 p. 100, il est bactéricide mais aussi mycobactériostatique et fongistatique. Il ne possède pas d'activité virucide ou sporicide.

Les alkylphénols halogénés sont les dérivés les plus actifs. Ils sont actifs sur les bactéries à Gram positif et négatif. Ils ne présentent pas d'activité sporicide.

Les bis-phénols sont surtout actifs sur les bactéries à Gram positif et les champignons.

Les composés phénoliques sont peu actifs sur les virus et sont inactifs sur les prions.

3.2.2.1.4. Facteurs influençant l'activité.

Les composés phénoliques peuvent voir leur activité diminuer en présence de protéines, de matières organiques en quantité importante ou d'eau dure. Leur activité est conservée en présence de surfactants anioniques, elle est par contre diminuée en présence d'agents cationiques, amphotères ou non ioniques. Leur activité est augmentée parallèlement à l'augmentation de la température.

3.2.2.1.5. Toxicité.

Le phénol est un produit dangereux et est inscrit en liste 2.

Le crésol peut entraîner des nécroses cutanées.

La plupart des composés phénoliques ont une odeur désagréable et sont irritants pour la peau. Ils sont absorbés par le caoutchouc et les matériaux poreux qui deviennent irritants lorsqu'ils sont ensuite mis en contact avec la peau ou les muqueuses.

3.2.2.1.6. Utilisation.

L'acide crésol-sulfonique est utilisé pour la désinfection des locaux. Un mélange de crésols et de carbures est également employé pour la désinfection des latrines. Ils peuvent être retrouvés dans la formulation de produits désinfectants pour les sols, les bennes et containers pour déchets hospitaliers.

3.2.2.2. Les dérivés chlorés.

3.2.2.2.1. Nomenclature.

A côté du chlore liquide et gazeux et du dioxyde de chlore (peroxyde de chlore), deux catégories de produits sont surtout utilisées : les hypochlorites et les chloramines, capables de donner de l'acide hypochloreux lorsqu'ils sont en solution dans l'eau. L'acide hypochloreux serait le principe actif responsable de l'activité antimicrobienne. L'ion hypochlorite serait moins actif.

3.2.2.2.1.1. Les composés inorganiques.

Les hypochlorites de sodium :

L'eau de Javel est disponible sous forme d'extrait de Javel à 48 ° chlorométriques (berlingot de 250 ml) et d'eau de Javel titrant 12 ° chlorométriques.

La liqueur de Labarraque titre 2^o chlorométriques.

Le soluté de Dakin est une eau de Javel diluée, neutralisée par du bicarbonate de potassium et stabilisée par du permanganate de potassium ; il fournit entre 4,5 et 5 g de chlore actif par litre et titre 1,5^o chlorométriques.

La liqueur de Milton est un soluté alcalin d'hypochlorite de sodium à 0,1 p. 100 utilisé parfois pour la désinfection des biberons.

L'hypochlorite de calcium (chlorure de chaux).

3.2.2.2.1.2. Les composés organiques.

Les chloramines T.

L'halazone.

Le dichloro isocyanurate de sodium.

3.2.2.2.2. Mécanisme d'action.

Le chlore et ses dérivés actifs sont hydrolysés pour donner de l'acide hypochloreux, oxydant puissant, qui agirait sur la membrane cytoplasmique et les enzymes cytoplasmiques. L'action du chlore sous la forme d'hypochlorite est beaucoup plus rapide que sous la forme de composé organique.

3.2.2.2.3. Spectre antimicrobien.

Il est actif sur les bactéries à Gram positif et négatif (0,20 ppm de chlore actif suffit à les inactiver en trente secondes), sur les mycobactéries (50 ppm de chlore actif détruisent M. tuberculosis en trente secondes). Il possède une action virucide (des solutions à 0,5 p. 100 d'hypochlorite de sodium inactivent le virus de l'hépatite B). Le chlore est sporicide à 100 ppm. L'hypochlorite de sodium à 2 p. 100 (eau de Javel à 6 ° chlorométriques) pendant soixante minutes à 20 °C inactive les prions.

3.2.2.2.4. Facteurs influençant l'activité.

En milieu acide, du chlore volatif formé est à l'origine d'une perte d'activité. En milieu alcalin, l'acide hypochloreux passe à l'état d'hypochlorite plus stable. L'activité antibactérienne est maximale à pH 5. L'augmentation de la température diminue la stabilité des produits et les ultraviolets entraînent une inactivation, ce qui nécessite de conserver ces produits dans des récipients fermés à l'abri de la lumière et des sources de chaleur. La présence de matières organiques inactive le chlore.

3.2.2.2.5. Toxicité.

L'eau de Javel concentrée est corrosive pour la peau, irritante pour les yeux et les muqueuses respiratoires. Il ne faut pas la mélanger aux produits ammoniaqués (dégagement d'azote), aux produits de vaisselle, aux détartrants WC ou à d'autres produits acides (risque de dégagement de chlore gazeux toxique). Elle est corrosive pour les métaux.

3.2.2.2.6. Utilisation.

L'eau de Javel est largement utilisée pour la désinfection des sols, des lavabos, des sanitaires, de divers matériels et est un des procédés d'inactivation des agents transmissibles non conventionnels. La concentration en chlore des solutions d'hypochlorite utilisables est fonction des indications.

Un degré chlorométrique français correspond à 3,177 g/l de chlore actif mais ne correspond pas au degré chlorométrique anglais (un degré anglais = un degré français × 3,177/10) ; l'expression de l'activité peut se faire également en partie par million (ppm) ou 1 ppm = 1 mg/l.

3.2.2.3. Autres oxydants.

3.2.2.3.1. Le peroxyde d'hydrogène.

Le peroxyde d'hydrogène en solution aqueuse à 3 p. 100 (dix volumes) (eau oxygénée) est réservé à l'usage antiseptique. Les solutions à 10 p. 100 associées à l'acide peracétique et aux ultrasons sont utilisées pour la désinfection du petit matériel, celles à 30 p. 100 pour les résines prothétiques. Il peut être utilisé en phase gazeuse dans le cadre d'une désinfection par voie aérienne. Le peroxyde d'hydrogène à dix volumes est plus actif sur les bactéries à Gram négatif que sur les bactéries à Gram positif. A trente volumes, il est actif sur M. tuberculosis, fongicide, virucide et sporicide. Il n'est pas corrosif et n'est pas inactivé par les substances organiques. Il est nécessaire de conserver les solutions de peroxyde d'hydrogène au frais et à l'abri de la lumière. Il est irritant pour la peau et les yeux. C'est pourquoi, lorsqu'il est utilisé à forte concentration en désinfection, il est impératif de porter des gants et des lunettes de sécurité.

Le peroxyde d'hydrogène est utilisable pour la désinfection du caoutchouc, du plastique et de l'acier inoxydable.

3.2.2.3.2. L'acide peracétique.

Il est obtenu par action de l'eau oxygénée sur l'anhydride acétique ou de l'oxygène sur l'acétaldéhyde. C'est un liquide instable qui se présente en solution aqueuse en mélange avec de l'acide acétique et de l'eau oxygénée. Les solutions concentrées sont disponibles à des concentrations allant de 2,5 à 40 p. 100 d'acide acétique. Elles s'enflamment à 40 °C. Des solutions contenant 0,4 à 2,5 p. 100 d'acide peracétique sont disponibles pour l'usage hospitalier. Il est sensible à la présence de matières organiques. Il est actif à faible concentration sur les bactéries à Gram positif et négatif, M. tuberculosis, sur les virus nus et enveloppés et possède une activité sporicide rapide. Il peut être utilisé en solution ou en phase gazeuse. Les solutions concentrées sont corrosives pour les métaux, irritantes pour la peau, les yeux et les muqueuses. En France, il est utilisé essentiellement pour la désinfection des circuits de dialyse et pour la désinfection par voie aérienne des isolateurs et des postes de sécurité microbiologique.

3.2.2.3.3. Le permanganate de potassium.

En raison d'une action algicide il est utilisé parfois dans la désinfection des tours de refroidissement à la concentration de 0,01 p. 100. C'est un produit instable et inhibé en présence de matières organiques.

3.2.2.3.4. L'ozone.

L'ozone est un gaz, soluble dans l'eau et instable. Il est bactéricide, fongicide, virucide et sporicide. Inhibé par les matières organiques, corrosif pour de nombreux matériaux, il est surtout utilisé pour la désinfection des eaux et le traitement de l'air.

3.2.2.4. Les tensio-actifs cationiques (les ammoniums quaternaires).

3.2.2.4.1. Nomenclature.

Ce sont des composés bipolaires possédant un pôle hydrophile et un pôle hydrophobe qui confèrent à ces molécules des propriétés détergentes et antimicrobiennes.

Les ammoniums quaternaires sont subdivisés en sept classes :

• les halogénures d'alcoyl-triméthyl-ammonium (ex. : bromure de cétrimonium ou cétrimide) ;

• les halogénures de dialcoyl-diméthyl-ammonium (ex. : chlorure de didécyl-diméthylammonium) ;

• les halogénures d'alcoyl-benzyl-diméthyl-ammonium (ex. : chlorure de benzalkonium) ;

• les halogénures d'ammonium hétéroatomique (ex. : chlorure de cétylpyridinium) ;

• les sels organiques d'ammonium quaternaire (ex. : saccharinate d'alcoylbenzyldiméthyl ammonium) ;

• les dihalogénures d'ammonium quaternaire (ex. : chlorure de dequalium) ;

• les polymères d'ammonium quaternaire (ex. : le polyquaternium).

3.2.2.4.2. Mécanisme d'action.

Ils entraînent des changements de perméabilité, puis une altération de la membrane cytoplasmique et de la paroi.

3.2.2.4.3. Spectre antimicrobien.

Leur activité antimicrobienne dépend de la longueur de la chaîne hydrocarbonée. Les ammoniums quaternaires sont bactéricides sur les bactéries à Gram positif et surtout bactériostatiques sur les bactéries à Gram négatif. Ils sont peu fongicides aux concentrations habituelles d'utilisation. Ils n'ont pas d'action sur les mycobactéries et ne sont pas sporicides. Leur activité sur les virus est controversée. Ils seraient actifs sur les virus enveloppés et inactifs sur les virus nus.

3.2.2.4.4. Facteurs influençant l'activité.

Les ammoniums quaternaires sont incompatibles avec les détergents anioniques, les ions calcium, magnésium, les nitrates et sont inactivés par les substances organiques. Ils peuvent être adsorbés par le verre, le caoutchouc, le chlorure de polyvinyl et le coton.

3.2.2.4.5. Toxicité.

Les ammoniums quaternaires sont des inhibiteurs de l'acétyl-cholinestérase, responsables lors d'intoxication aiguë d'effets analogues à ceux du curare. Pour des concentrations supérieures à 10 p. 100, ils peuvent entraîner des lésions cutanées à type de nécrose et d'éruptions bulleuses. Des accidents d'hypersensibilité avec dermites et conjonctives sont le plus fréquemment retrouvés.

3.2.2.4.6. Utilisation.

Ils rentrent dans la composition de produits nettoyant des sols, des murs et des meubles et comme adoucisseurs dans les solutions détergentes.

3.2.2.5. Les tensio-actifs anioniques.

3.2.2.5.1. Nomenclature.

Les surfactifs anioniques comprennent :

• les sels d'acides gras (savons) ;

• les agents de surface anioniques à groupement sulfaté ;

• les agents de surface anioniques à groupement sulfonate ;

• les agents de surface anioniques organo-phosphorés.

3.2.2.5.2. Mécanisme d'action.

Ce sont des tensio-actifs possédant une partie hydrophobe et une partie hydrophile qui leur permet d'être adsorbés à des interfaces liquide-liquide ou liquide-solide et qui en milieu aqueux peuvent se grouper pour donner naissance à des micelles. Ces propriétés leur confèrent un pouvoir détergent selon lequel les particules à éliminer sont mises en solution ou en dispersion avec comme conséquence un nettoyage des surfaces.

3.2.2.5.3. Spectre antimicrobien.

Par action au niveau de la membrane cytoplasmique certains de ces agents peuvent présenter des propriétés antimicrobiennes sur les bactéries à Gram positif. Leur utilisation principale concerne leur effet détergent marqué.

3.2.2.5.4. Facteurs influençant l'activité.

Les savons alcalins inactivent les ammoniums quaternaires, la chlorhexidine et les dérivés chlorés.

3.2.2.5.5. Utilisation.

Les tensio-actifs anioniques entrent dans la composition des détergents ménagers et industriels et servent parfois comme adjuvants de produits peu solubles dans l'eau.

3.2.2.6. Les tensio-actifs non ioniques.

Ils comprennent essentiellement les dérivés de l'oxyde d'éthylène, les esters d'éthylène glycol ou de propylène glycol et les esters éther polyéthoxylé du sorbitane.

Ce sont des agents de surface qui ne donnent pas naissance à des ions en solution aqueuse. Ils agissent en facilitant la pénétration des substances actives au niveau de la membrane cellulaire.

Ils n'ont pas de propriétés antimicrobiennes.

Les surfactifs non ioniques sont utilisés essentiellement comme adjuvants et hydrosolubilisants.

3.2.2.7. Les tensio-actifs amphotères.

3.2.2.7.1. Nomenclature.

Ce sont des agents tensio-actifs possédant à la fois un pôle anionique et un pôle cationique qui confèrent à la molécule des propriétés détergentes et antimicrobiennes.

Les principaux composés utilisés sont l'acide dodécyl aminopropylaminobutyrique, les alkylaminopropionates, les alkylbétaïnes.

3.2.2.7.2. Mécanisme d'action.

Ils agissent en augmentant la perméabilité de la membrane cytoplasmique et en diminuant les activités cellulaires.

3.2.2.7.3. Spectre antimicrobien.

Ils sont plus actifs sur les bactéries à Gram positif que sur les bactéries à Gram négatif. Sur M. tuberculosis, ils sont inconstamment et lentement actifs. Ils possèdent une activité sur Candida albicans et sur certains virus enveloppés. Ils n'ont aucune activité vis-à-vis des spores, des virus non enveloppés et des prions.

3.2.2.7.4. Facteurs influençant l'activité.

Ils sont peu sensibles à la présence de protéines et à la dureté de l'eau. Ils possèdent de nombreuses incompatibilités en particulier avec les aldéhydes et les oxydants.

3.2.2.7.5. Toxicité.

Ils sont peu toxiques aux dilutions d'emploi usuelles.

3.2.2.7.6. Utilisation.

Ils entrent dans la composition de produits détergents-désinfectants utilisés pour la désinfection des sols, des surfaces de cuisine et le nettoyage des instruments.

3.2.2.8. Les aldéhydes.

3.2.2.8.1. Nomenclature.

Le formaldéhyde gazeux est instable. Il est obtenu par chauffage de solutions aqueuses de formaldéhyde ou formol (solution aqueuse à 37 p. 100 de formaldéhyde stabilisée par le méthanol) ou de polymères de formaldéhyde (ou paraformaldéhyde) appelés souvent improprement trioxyméthylène qui se sublime vers 160 °C.

Le glutaraldéhyde est un di-aldéhyde saturé disponible en solution aqueuse concentrée à 25 et 50 p. 100 de glutaraldéhyde. Il est commercialisé sous forme alcaline, acide ou neutre. Le glutaraldéhyde alcalin doit être activé avant emploi par une solution de bicarbonate permettant d'obtenir une solution entre pH 7,5 et 8,5. L'acide glutaraldéhyde est utilisé en solution à 2 p. 100 avec un pH entre 2,3 et 3,7. Le glutaraldéhyde neutre est utilisé en solution à 2 p. 100 ou moins, de pH 7 à 7,5, qui nécessite d'être activé.

3.2.2.8.2. Mécanisme d'action.

Ils agissent grâce à l'action réductrice des aldéhydes. Ils entraînent une dénaturation des protéines et une alkylation des acides nucléiques.

3.2.2.8.3. Spectre antimicrobien.

Le formaldéhyde gazeux est actif sur les bactéries à Gram positif et négatif, et sur M. tuberculosis. Il est lentement sporicide et fongicide. Il est moins actif sur les virus nus que sur les virus enveloppés. Il est actif mais lentement sur le virus de l'hépatite B et sur le virus de l'immunodéficience humaine. Il est inactif sur les prions (la fixation des pièces anatomiques au formol ne supprime pas la contagiosité). Son activité antimicrobienne est liée, dans la pratique, à la température ambiante, au temps de contact et à l'humidité relative. Les solutions de formaldéhyde sont bactéricides à des concentrations >= 30 p. 100.

Le glutaraldéhyde alcalin est bactéricide en deux minutes, fongicide et virucide en dix minutes. Il nécessite au moins vingt minutes pour inactiver M. tuberculosis, est sporicide dans des temps dépassant parfois dix heures. La glutaraldéhyde à 2 p. 100, à température ambiante, est bactéricide (M. tuberculosis excepté), fongicide et virucide en dix minutes, mais n'est pas sporicide. A 60 °C, il est tuberculicide et sporicide respectivement en vingt et soixante minutes. Le glutaraldéhyde neutre est bactéricide, mycobactéricide, fongicide et virucide en dix minutes. La sporicidie est obtenue en dix heures. Le glutaraldéhyde ne présente pas d'activité sur les prions.

3.2.2.8.4. Facteurs influençant l'activité.

Le formaldéhyde perd rapidement de son activité en présence de matières organiques, de sérum ou de sang.

Le glutaraldéhyde a une activité maximum à pH alcalin. Il est moins sensible aux substances interférentes que le formaldéhyde.

3.2.2.8.5. Toxicité.

Les préparations contenant plus de 5 p. 100 de formaldéhyde relèvent de la réglementation des substances vénéneuses.

Le formaldéhyde a une odeur caustique. Il est irritant pour la peau à une concentration de 1 p. 100 et de 1 ppm pour les muqueuses respiratoires et les yeux (dans le cadre de la médecine du travail, la valeur limite d'exposition est de 2 ppm). Il est allergène et cancérigène chez l'animal.

Le glutaraldéhyde est irritant et allergisant pour la peau et les muqueuses nasales et oculaires. La valeur limite d'exposition, valeur qui ne saurait être dépassée pendant plus de quinze minutes, est fixée en France à 0,2 ppm.

3.2.2.8.6. Utilisation.

Le formaldéhyde sous forme liquide est le plus souvent associé à d'autres aldéhydes détergents ou autres désinfectants pour la désinfection des surfaces et des sols. Sous forme gazeuse ou en aérosol, il est utilisé pour la désinfection terminale des locaux ou la désinfection du linge et des matelas dans des étuves à formaldéhyde.

Le glutaraldéhyde est utilisé pour la désinfection du matériel médico-chirurgical thermo-sensible. Il entre dans la composition de divers produits utilisés pour la désinfection des sols, surfaces et le traitement des déchets hospitaliers.

3.2.2.9. Les alcools.

3.2.2.9.1. Nomenclature.

Les alcools aliphatiques sont représentés par l'éthanol et l'alcool isopropylique.

Les autres alcools (l'alcool benzylique, phényléthylique…) ne sont pas utilisés dans la désinfection.

3.2.2.9.2. Mécanisme d'action.

Ils entraînent une dénaturation des protéines et la lyse de la membrane lipidique à l'origine de la fuite des composants intracytoplasmiques. Ils nécessitent la présence d'eau. Ainsi l'alcool à 70 ° est plus bactéricide que l'alcool absolu.

3.2.2.9.3. Spectre antimicrobien.

L'alcool éthylique (dans un intervalle de concentration de 60 à 90 p. 100) et l'alcool isopropylique (90 p. 100) sont bactéricides en une à deux minutes, sont mycobactéricides et fongicides, sont actifs sur certains virus (une solution d'éthanol à 20 p. 100 inhibe l'activité de la transcriptase inverse du virus de l'immunodéficience humaine) mais n'ont pas d'activité sporicide et son inactifs sur les prions.

3.2.2.9.4. Facteurs influençant l'activité.

Leur action est diminuée en présence de matières organiques.

3.2.2.9.5. Toxicité.

Les alcools sont stables mais inflammables et volatils. Les vapeurs d'alcool isopropylique peuvent être toxiques.

3.2.2.9.6. Utilisation.

Suivant les produits, ils peuvent être utilisés comme solvant ou comme principe actif. L'éthanol est employé parfois pour la désinfection du petit matériel médico-chirurgical thermo-sensible (thermomètres, stéthoscopes, tensiomètres). Il entre dans la composition d'aérosols employés parfois pour la désinfection d'équipements respiratoires. L'éthanol et l'alcool isopropylique sont parfois employés comme désinfectant des petites surfaces. Ils peuvent endommager le système de montage des instruments d'optique et altérer la souplesse du caoutchouc et de certaines matières plastiques en cas d'usage prolongé ou repété.

3.2.2.10. Les biguanides.

Le chlorhexidine est utilisée essentiellement dans l'antisepsie cutanée. Elle possède une activité bactéricide mais ne présente pas d'activité mycobactéricide, fongicide, sporicide ou virucide (à l'exception du virus de l'immunodéficience humaine). Elle entre dans la composition de certains désinfectants des surfaces.

Le polyhexanide appartient à la famille des polymères de biguanide. Il est commercialisé sous forme d'une solution aqueuse à 20 p. 100. Il est bactéricide, fongicide mais ne possède pas d'activité virucide ou sporicide. Le polyhexanide est incompatible avec les tensio-actifs anioniques et les protéines. Il entre dans la formulation de désinfectants pour le matériel.

3.2.2.11. Les dérivés iodés.

Les dévirés iodés sont réservés à l'antisepsie cutanée, néanmoins il existe des résines iodées qui sont utilisées pour la désinfection de l'eau.

3.3. CLASSIFICATION DES DESINFECTANTS.

Une liste des différents produits selon leur domaine d'utilisation (classification la plus communément admise actuellement) figure en annexe à la présence circulaire. Cette liste n'est pas exhaustive et doit régulièrement être actualisée vu l'extrême mouvance de certains produits. Si un produit doit être choisi dans cette liste, il est impératif de consulter et de vérifier aussi son dossier technique (cf. 3.8 et 3.9).

3.3.1. Désinfectants pour les surfaces (catégorie A).

Ils sont utilisés sur les sols, les murs, le mobilier et les appareils volumineux non immergeables. Ils sont présentés en annexe II.1.

• A 1 et A 2 : désinfectants de surface utilisés avec ou sans propriété de détergence : désinfectants seuls comme l'eau de Javel à utiliser après un nettoyage préalable ou, le plus souvent, détergents-désinfectants (ou nettoyants-désinfectants) assurant la détergence et la désinfection en un seul temps.

• A 3 : dispersats dirigés pour les surfaces, renfermant une faible concentration en alcool.

• A 4 : dispersats dirigés pour les surfaces, renfermant une concentration plus importante en alcool.

• A 5 : produits pour désinfection terminale utilisés sous forme d'aérosol (dispersats d'aldéhydes) ou à l'état gazeux (formaldéhyde).

3.3.2. Décontaminants pour les instruments et le matériel (catégorie B).

Les produits appartenant à cette catégorie sont utilisés pour le nettoyage de l'instrumentation et du matériel médico-chirurgical avant la phase de stérilisation. Ils peuvent posséder des propriétés de détergence seules ou parfois associées à des propriétés désinfectantes. Ils sont indiqués en annexe II.2.

3.3.3. Désinfectants du matériel médico-chirurgical réutilisable par trempage chimique (catégorie C).

Une liste de ces différents désinfectants figure en annexe II.3.

• C 1 : désinfectants utilisés pour le trempage des instruments et du matériel endoscopique.

• C 1 bis : désinfectants utilisés dans les laveurs-désinfecteurs du matériel endoscopique.

• C 2 : désinfectants utilisés pour les circuits de dialyse.

3.3.4. Désinfectants pour le linge (catégorie D).

Une liste est donnée en annexe II.4.

3.3.5. Désinfectants pour les déchets et les excreta (catégorie E).

Ils sont donnés en annexe II.5.

• E 1 : désinfectants pour les excreta, les bassins et urinaux.

• E 2 : désinfectants pour les containers et les bennes à déchets.

3.4. SPECTRE D'ACTIVITÉ DES PRINCIPALES FAMILLES DE DESINFECTANTS, ANTAGONISMES ET SYNERGIES.

Voir les tableaux en ANNEXE II.6 et ANNEXE II.7.

3.5. COMPOSITION DES DESINFECTANTS DU COMMERCE.

Dans la pratique courante, il est rare que les désinfectants commercialisés ne renferment qu'un seul principe actif. Ils sont le plus souvent constitués de plusieurs principes actifs (qui vont conférer au produit son activité antimicrobienne) mais aussi d'excipients, d'adjuvants (qui sont en général dépourvus d'activité antimicrobienne mais qui ont des propriétés de nettoyage, de solubilisation, d'anticorrosion) et de solvants aqueux ou alcooliques. Des produits possédant le même principe actif n'auront pas nécessairement la même efficacité et le même spectre d'activité antimicrobien, car la concentration du principe actif, l'association ou non de principes actifs supplémentaires, la nature et le nombre des excipients et des solvants, peuvent être à l'origine d'une modification de l'activité. Ces considérations montrent la nécessité d'évaluer l'activité antimicrobienne de toute formulation.

3.6. MÉTHODES D'ÉVALUATION IN VITRO DE L'ACTIVITÉ ANTIMICROBIENNE.

3.6.1. Principes des méthodes d'étude de l'activité antimicrobienne des désinfectants.

Différentes méthodes sont employées :

• les essais « en suspension » dans lesquels un inoculum calibré de micro-organismes est mis en contact avec différentes dilutions du produit essayé ;

• les essais avec « porte-germes » dans lesquels un support contaminé par la suspension de micro-organismes est mis en contact avec les dilutions du produit essayé. Le dénombrement des micro-organismes avant et après contact permet d'apprécier l'activité létale du produit testé. Afin d'éviter une inhibition éventuelle des micro-organismes survivants liée à la présence résiduelle du produit essayé, le produit est entièrement éliminé après la phase de contact par dilution, neutralisation ou lavage.

En France, les méthodes d'évaluation de l'activité antimicrobienne des désinfectants ont été standardisées sous l'égide de l'AFNOR. Celles-ci permettent de déterminer si un produit possède une activité antimicrobienne et dans cette éventualité à quelle concentration ce produit est actif sur des bactéries végétatives et/ou des virus et/ou des agents fongiques et/ou des spores de bactéries. La réalisation de ces méthodes s'effectue dans des conditions de laboratoire bien précises : de température, d'inoculum, de temps de contact et d'utilisation de souches parfaitement référencées. De telles méthodes permettent ainsi la comparaison de différents produits entre eux.

Les normes AFNOR d'évaluation de l'activité antimicrobienne peuvent être classées en deux catégories :

• les normes qualificatives, qui sont des méthodes d'essai en suspension, permettent de déterminer, in vitro, si un produit possède une activité antibactérienne (NF T 72-150 et 72-151 pour les formes végétatives et NF T 72-230 et 72-231 pour les spores), antifongique (NF T 72-200 et 72-201) et antivirale (NF T 72-180 et 72-181) mais ne permettent pas (exception faite pour les normes NF T 72-180 et 72-181) la détermination d'une concentration efficace pour une utilisation in vivo ;

• les normes d'application (NF T 72-170 et 72-171, NF T 72-190, NF T 72-281 et NF T 72-300 et 72-301) permettent, elles, de déterminer les concentrations efficaces des produits par utilisation de protocoles approchant mieux les conditions réelles d'utilisation. En effet, les micro-organismes ne sont pas dans une interface liquidienne mais sont au contact de surfaces, en présence de matières organiques, de biofilms qui peuvent modifier l'activité d'un désinfectant. Les souches de référence utilisées dans ces méthodes sont par consensus des souches considérées comme des souches représentatives de flores standards et non des souches connues pour leur résistance.

3.6.2. Les normes de l'agence française de normalisation qualificatives.

3.6.2.1. Normes NF T 72-150 et 72-151 mesurant l'activité bactéricide.

Ces deux méthodes en suspension, réalisées respectivement par technique de dilution-neutralisation ou par technique de filtration sur membrane, permettent de déterminer si un désinfectant présente une activité bactéricide vis-à-vis de souches de référence après un contact de cinq minutes à 20 °C. L'activité bactéricide est définie comme la capacité du désinfectant à réduire d'au moins 5 log₁₀ l'inoculum bactérien de départ.

Les souches de référence utilisées sont : Pseudomonas aeruginosa CIP A22, Escherichia coli CIP 54 127 (ATCC 10536), Staphylococcus aureus souche Oxford CIP 53 154 (ATCC 9144), Enterococcus faecium CIP 5 855 (ATCC 10541) et Mycobacterium smegmatis CIP 7 326.

Une activité spectre 5 correspond à l'utilisation des cinq souches de référence et une activité spectre 4 à l'absence d'utilisation de M. smegmatis dans la méthode. L'activité retrouvée vis-à-vis de M. smegmatis n'est toutefois pas extrapolable aux autres mycobactéries en particulier M. tuberculosis et M. avium intra cellulare qui sont plus résistantes aux désinfectants.

3.6.2.2. Normes NF T 72-180 et 72-181 mesurant l'activité virucide.

Dans la norme NF T 72-180 deux techniques peuvent être utilisées : dilution ou tamisage moléculaire. La dilution virucide retenue est la dilution qui permet, à 20 °C, d'obtenir une réduction de 4 log₁₀ de l'inoculum de départ en quinze, trente et soixante minutes. Trois souches de références sont utilisées : Enterovirus Polio 1 souche SABIN, Adenovirus humain type 5, Orthopoxvirus de la vaccine. Ces souches de virus ont été choisies en raison de leur représentativité dans trois groupes de virus de vertébrés.

La norme NF T 72-181 permet la détermination de l'activité virucide (réduction de 4 log₁₀ de l'inoculum de départ en 15 minutes) vis-à-vis des bactériophages T2 et Escherichia coli B, MS2 et Escherichia coli Hfrh et ØX 174, Escherichia coli ATCC 13706 et le bactériophage n^o 66 avec Streptococcus lactis diacetylactis. Cette norme présente un intérêt moindre pour les désinfectants à usage hospitalier et ne peut remplacer une norme NF T 72-180 dans un dossier technique qui est plus difficile à franchir que la norme NF T 72-181.

3.6.2.3. Normes NF T 72-200 et 72-201 mesurant l'activité fongicide.

Elles reposent sur des techniques de dilution-neutralisation ou de filtration sur membrane. La dilution fongicide retenue est la dilution permettant d'obtenir, à 20 °C, une réduction de 4 log₁₀ de l'inoculum de départ en quinze minutes.

Quatre souches de référence sont utilisées : trois souches de moisissures Absidia corymbifera IP 1129 75 (LCP 1942), Cladosporium cladosporioides IP 1323 80 (LCP 484) et Penicillium verrucosum var cyclopium IP 1231 80 (LCP 282), une souche de levure : Candida albicans IP 1180 79 (ATCC 2091).

3.6.2.4. Normes NF T 72-230 et 72-231 mesurant l'activité sporicide.

Les mesures sont effectuées par dilution-neutralisation ou filtration sur membrane. La dilution sporicide retenue est la dilution permettant d'obtenir une réduction d'au moins 5 log₁₀ de l'inoculum de départ (spores vivantes) en cinq minutes à 75 °C ou en une heure à 20 °C.

Trois souches de référence sont utilisées : Bacillus cereus CIP 7 803, Bacillus subtilis var. niger CIP 7 718 (ATCC 9372), Clostridium sporogenes 51 CIP 7 939.

Pour un produit désinfectant c'est la norme la plus difficile à atteindre, la souche Bacillus subtilis var. niger présentant la résistance la plus marquée.

Pour certaines de ces normes, d'autres souches peuvent être testées selon le même protocole opératoire mais uniquement en complément des souches de référence.

3.6.3. Les normes de l'agence française de normalisation d'application.

3.6.3.1. Normes NF T 72-170 et 72-171 mesurant l'activité bactéricide en présence de substances interférentes de référence.

Les principes sont identiques à ceux des normes NF T 72-150 et 72-151 mais ces deux normes permettent cette évaluation si l'activité bactéricide à 20 °C du produit testé est modifiée par la présence de substances interférentes : mélange albumine-extrait de levure, eau dure, solution tampon à pH 5 et 9 ou mélanges albumine-eau dure, simulant des conditions de propreté ou de saleté. La dilution bactéricide retenue est la dilution permettant d'obtenir une réduction de 5 log₁₀ de l'inoculum de départ.

Les souches bactériennes utilisées sont les souches de référence utilisées dans la norme NF T 72-150.

3.6.3.2. Normes NF T 72-190 dite méthode des porte-germes.

Elle permet la détermination de l'activité bactéricide, fongicide et sporicide d'une formulation utilisée pour la désinfection des surfaces lisses. Le principe consiste à déposer un inoculum calibré, en suspension dans du lait, sur un support porte-germes en verre, en acier, ou en matière plastique. Après séchage le porte-germe est mis en contact avec le produit ou ses dilutions à tester durant un temps à définir (de une minute à une heure). Les micro-organismes sont ensuite récupérés par grattage et agitation du porte-germe dans un liquide de récupération. Après une étape de filtration et de rinçage, les membranes sont mises en culture afin de numérer les germes survivants.

Les souches utilisées sont les souches de référence des normes NF T 72-150/151, NF T 72-200/201 et NF T 72-230/231.

Cette technique permet de déterminer les concentrations bactéricides (réduction de 5 log₁₀), les concentrations fongicides (réduction de 4 log₁₀) et les concentrations sporicides (réduction de 3 log₁₀) d'un désinfectant en se rapprochant des conditions réelles d'utilisation.

3.6.3.3. Norme NF T 72-281 permettant de déterminer l'activité bactéricide, fongicide et sporicide d'un désinfectant de surface par voie aérienne.

Le principe de cette technique est similaire dans ses grandes lignes au principe de la norme NF T 72-190.

Six souches de référence sont utilisées dans cette technique : Pseudomonas aeruginosa CIP A22, Staphylococcus aureus souche Oxford CIP 53 154 (ATCC 9144), Streptococcus faecium CIP 5 855 (ATCC 10541), Bacillus subtilis CIP 52 62 (ATCC 6633), Penecillium verrucosum var. cyclopium CIP 1186 79 et Candida albicans CIP 1180 79.

3.6.3.4. Normes NF T 72-300 et 72-301 permettant de déterminer l'activité bactéricide, fongicide et sporicide dans les conditions pratiques d'emploi.

Ces deux techniques utilisent des méthodes de dilution-neutralisation et de filtration sur membrane et autorisent la variation de certains paramètres (substances interférentes, souches, température, temps de contact), même si ceux-ci ne représentent pas les conditions réelles de la pratique.

Elles permettent de déterminer si dans les conditions testées, le désinfectant a été capable de réduire le nombre de bactéries de 5 log₁₀, le nombre de levures et de moisissures de 4 log₁₀ et le nombre de spores de 3 log₁₀.

3.6.4. Autres méthodes n'appartenant pas aux normes de l'agence française de normalisation.

Elles sont utilisées le plus souvent pour déterminer si la concentration d'utilisation d'un désinfectant est efficace vis-à-vis de certains agents pathogènes non ou difficilement cultivables ou non inclus parmi les souches AFNOR.

3.6.4.1. Les méthodes testant l'activité bactéricide vis-à-vis des mycobactéries.

Actuellement les évaluations du pouvoir bactéricide des produits vis-à-vis de Mycobacterium tuberculosis et d'autres mycobactéries sont effectuées par la technique Bactec qui consiste à mettre en contact un inoculum calibré de Mycobacterium tuberculosis avec le produit en faisant varier dilution et temps de contact. Les Mycobactéries sont ensuite numérées indirectement par la mesure du taux de CO₂ libéré marqué à partir d'une culture contenant de l'acide palmitique marqué. En fait, lorsque sont comparés les résultats d'évaluations du pouvoir mycobactéricide pour un même produit effectuées par la technique Bactec ou selon la norme NF T 72-301, il apparaît des différences notables dans les concentrations retrouvées efficaces, la technique Bactec donnant des dilutions bactéricides plus basses en des temps parfois beaucoup plus courts. Il serait préférable pour la cohérence de l'ensemble des résultats qu'une norme AFNOR soit utilisée pour tester l'activité bactéricide d'une formulation vis-à-vis des mycobactéries autres que M. smegmatis.

3.6.4.2. Les méthodes testant l'activité virucide vis-à-vis du VIH et des virus des hépatites B et C.

Pour le virus de l'immuno déficience humaine (VIH), il n'existe pas de méthode normalisée mais des méthodes reproductibles mesurant l'activité de la transcriptase-reverse et/ou l'étude du pouvoir infectieux résiduel pour la lignée de lymphocytes humains T4. Un produit virucide selon la norme NF T 72-180 ne nécessite pas la production d'expertise coûteuse sur le VIH, un virus nu comme le polio-virus étant sûrement plus résistant que le VIH.

Pour le virus de l'hépatite B, plusieurs méthodologies sont proposées : recherche de l'inhibition de l'antigène HBs par le désinfectant vis-à-vis d'un sérum porteur de l'antigène HBs en faisant varier les concentrations et les temps de contact, recherche de l'ADN du virus de l'hépatite B, test d'altération et de désintégration morphologique consistant à évaluer en microscopie électronique différents stades d'altération des particules de Dane sous l'effet du produit étudié. Ces différents tests ne présentent pas de garanties concernant la perte du pouvoir infectieux du virus de l'hépatite B. Seul un test d'infectivité chez le chimpanzé, irréalisable en routine, pourrait offrir de telles garanties.

Pour le virus de l'hépatite C, il n'existe aucun modèle cellulaire pour la réplication du VHC ce qui interdit toute étude d'infectivité (le seul modèle animal disponible étant le chimpanzé). La recherche par PCR de l'ARN viral pourrait être utilisée pour apprécier l'activité virucide, encore faut-il que soient clairement corrélées l'absence de détection et l'absence de pouvoir infectieux.

3.6.5. Les normes européennes.

A ce jour le comité technique européen de normalisation (CEN/TC 216 « Antiseptiques et désinfectants chimiques ») n'a pas publié de normes. De nombreux projets sont en cours d'élaboration. Au fur et à mesure de leur publication, elles remplaceront les normes AFNOR.

3.6.6. Les normes étrangères.

Elles peuvent parfois figurer dans certains dossiers techniques mais elles ne permettent pas la comparaison des produits entre eux.

3.6.7. Les microméthodes.

Ces techniques permettent de pallier aux difficultés d'exécution des normes AFNOR. Elles sont le plus souvent validées par rapport aux normes AFNOR 72-150 et 72-170 mais elles évaluent par contre l'activité d'un produit selon la loi du « tout ou rien » et ne permettent d'apprécier parfois qu'une réduction de 4 log₁₀ des micro-organismes testés. Ces méthodes ne se substituent pas aux méthodes normalisées. Toutefois leur utilisation permet de tester, lors d'une manipulation, un nombre de souches hospitalières plus important et permet la comparaison des produits entre eux vis-à-vis de souches hospitalières variées.

3.7. MÉTHODES D'ÉVALUATION IN SITU DE L'ACTIVITÉ ANTIMICROBIENNE.

Aucune méthode permettant de juger l'efficacité des désinfectants et de comparer leur efficacité in vivo n'a fait l'objet d'une normalisation par l'AFNOR. Il est difficile de juger de l'efficacité in situ d'un désinfectant car de nombreux paramètres interviennent comme le degré de la contamination initiale, la manière selon laquelle le nettoyage préalable a été effectué, la présence ou non de biofilm, la standardisation ou non du prélèvement. Les méthodes généralement utilisées sont décrites ci-après.

3.7.1. Méthodes par empreintes directes.

Elles utilisent des géloses incorporant un neutralisant approprié à la nature chimique du désinfectant et peuvent être appliquées dans des conditions préalablement définies de pression et de temps de contact sur les surfaces soit manuellement soit à l'aide d'un applicateur. Après incubation, elles permettent un dénombrement et une identification des colonies.

Cette technique simple est utilisable pour des surfaces planes mais présente certains inconvénients : faible surface échantillonnée, difficulté de numérer plus de 200 colonies par boîte et impossibilité de différencier des bactéries individualisées et des colonies bactériennes. Néanmoins, les données obtenues par cette méthode bien standardisée, peuvent être un des critères intervenant dans le choix d'un produit.

3.7.2. Méthodes par écouvillonnage.

Le principe est de frotter une surface parfaitement délimitée à l'aide d'un écouvillon humidifié dans des conditions standardisées et à décharger cet écouvillon dans un bouillon contenant un neutralisant. La mise en culture du bouillon permet ensuite une numération et une identification éventuelle des micro-organismes.

Cette technique peut être mise en application sur des surfaces variées mais possède pour certains auteurs un rendement discutable.

3.7.3. Méthodes par lavage.

3.7.3.1. Méthodes par lavage-rinçage-récupération.

Ces techniques consistent à projeter un liquide de lavage à l'aide d'air comprimé (pistolet laveur de thran) sur la surface à analyser. Le liquide de lavage souillé est ensuite recueilli et analysé par dénombrement des germes revivifiables par filtration sur membrane et culture sur gélose nutritive ou par coloration des germes totaux à l'acridine orange et observation en épifluorescence. Cette méthode est utilisée pour le contrôle de l'efficacité de la décontamination et de la désinfection des canaux des endoscopes. Elle nécessite l'injection d'une solution stérile qui permet le décrochage des protéines et des micro-organismes résiduels. Différentes solutions sont retrouvées à travers la littérature : solution d'eau peptonée additionnée de tween 80, solution de trypsine à 0,25 p. 100, eau distillée stérile. Dans tous les cas, cette solution ne doit pas avoir de pouvoir bactéricide et un neutralisant du désinfectant sera ajouté au liquide recueilli ou au milieu de culture afin d'éviter toute inhibition des micro-organismes.

3.7.3.2. Méthodes par brossage-lavage-récupération.

Ces méthodes réalisent un brossage d'une surface délimitée par un cylindre effectué grâce à un liquide additionné d'une enzyme. Les micro-organismes présents sont ensuite dénombrés après filtration et mis en culture du liquide de lavage.

Quelle que soit la méthode utilisée, à surface identique et à taux de contamination identique, il existe une sous-estimation de la contamination qui est toujours plus importante avec les méthodes par empreintes directes qu'avec les méthodes par lavage. D'une manière générale, ces techniques sont très rarement utilisées comme arguments dans les critères du choix d'un désinfectant hospitalier. Néanmoins, ces techniques trouvent leur utilité pour l'évaluation et le suivi des procédures de nettoyage, de décontamination et de désinfection mises en place dans une structure.

3.8. CRITÈRES DE CHOIX D'UN DESINFECTANT.

Sous la responsabilité du comité de lutte contre les infections nosocomiales, ce choix passe successivement par l'évaluation des besoins, l'élaboration d'un cachier des charges, l'analyse des dossiers techniques fournis par les fabricants et les tests d'acceptabilité réalisés dans différents services.

3.8.1. L'évaluation préalable des besoins.

Elle nécessite de prendre en compte différents paramètres :

• la nature des locaux : voir ANNEXE II.8 ;

• le niveau de risque infectieux lié au matériel et à la nature de son contact avec le sujet. Il est ainsi possible de définir 3 niveaux de risque : faible, modéré ou haut risque présentés en annexe II.9 ;

• la nature du matériel à désinfecter : voir ANNEXE II.10.

3.8.2. L'évaluation qualitative.

Il faut éviter dans la mesure du possible de multiplier les produits destinés à une utilisation identique. Il est possible de ne choisir qu'un seul désinfectant pour le matériel endoscopique thermo-sensible qui autorise, suivant la durée des temps de trempage, une désinfection de niveau intermédiaire ou élevé.

La quantité de solution prête à l'emploi nécessaire est évaluée avec soin en tenant compte, selon les cas, du volume des bacs de décontamination ou de désinfection et de la fréquence d'utilisation et de renouvellement des solutions.

3.8.3. L'élaboration du cahier des charges.

La rédaction du cahier des charges doit être précise, facilitant ainsi l'étude des dossiers scientifiques fournis en retour. Le cahier des charges spécifie :

• la destination du produit (détergent-désinfectant pour les sols, désinfectant pour matériel thermosensible) ;

• la nature des principes actifs (produit désinfectant exempt de formaldéhyde, produit désinfectant contenant 2 p. 100 de glutaraldéhyde, détergent-désinfectant sans aldéhyde) ;

• la nature du conditionnement (flacon ou sachet-doseur, produit concentré à diluer ou produit prêt à l'emploi) et sa contenance (bidons de 1 ou 5 l) ;

• la quantité désirée (formulée dans tous les cas en litres de solution prête à l'emploi).

Les éléments suivants sont exigés en retour :

• un certificat doit être fourni par la société garantissant qu'il s'agit du même produit, si la dénomination du produit dans les procès-verbaux est différente de la dénomination commerciale ;

• l'étiquetage des produits doit être conforme à la norme AFNOR NF 72-110 ;

• la composition qualitative et quantitative du produit ;

• les caractères physico-chimiques, les incompatibilités majeures du produit (des données concernant la biodégradabilité du produit et les possibilités de neutralisation de celui-ci avant rejet sont particulièrement appréciées) ;

• la fiche technique de sécurité ;

• les modalités d'emploi ;

• les durées de conservation du produit avant et après ouverture (précisées explicitement) ;

• les procès-verbaux des études de toxicité ;

• les procès-verbaux des études de l'action corrosive du produit ;

• les procès-verbaux originaux d'étude de l'activité antimicrobienne ;

• la proposition de prix formulée pour un litre de solution prête à l'emploi ;

• un nombre suffisant d'échantillons afin de pratiquer différents essais dans les services.

Les normes minimales exigibles en fonction du type de désinfectant sont données en annexe II.11.

3.9. L'ÉTUDE DU DOSSIER TECHNIQUE.

Elle doit être réalisée avec attention. Lors du dépouillement des différents dossiers, il est pratique de réaliser un tableau comparatif qui permet après l'étude de 10 ou 20 dossiers d'avoir une vue d'ensemble et de remarquer plus facilement toute incohérence ou non conformité au cahier des charges.

3.9.1. Composition et caractères physico-chimiques.

Les compositions qualitative et quantitative des produits sont à connaître impérativement.

Elles peuvent être obtenues à titre confidentiel. La présence de certaines substances indésirables dans la formulation permet d'écarter d'emblée un produit. La dénomination d'un produit « X à 2 p. 100 » n'implique pas nécessairement que celui-ci ait effectivement 2 p. 100 de principe actif, par exemple, dans sa formulation prête à l'emploi.

3.9.2. Les procès-verbaux évaluant l'activité antimicrobienne.

Ces normes sont lourdes et complexes à réaliser. Leur exécution par un laboratoire accrédité est un gage de qualité. Dans ce cas, le sigle COFRAC (comité français d'accréditation, en remplacement du sigle RNE pour réseau national d'essai) figure sur le procès-verbal d'essai.

Les procès-verbaux doivent être fournis dans leur intégralité, datés et signés par le responsable de l'expertise. Tout procès-verbal modifié, incomplet ou faisant l'objet d'un montage doit faire écarter le produit. Dans la pratique, toute modification qualitative ou quantitative d'une formulation peut entraîner des modifications de l'activité du produit et doit faire l'objet de procès-verbaux complémentaires. L'expérience montre que ces derniers sont rarement réalisés.

Ils sont étudiés avec soin en vérifiant leur conformité à la méthodologie des normes AFNOR, vérification des souches utilisées, de la température d'essai, des temps de contact, de la concentration retrouvée active et qu'à cette concentration le taux de réduction des micro-organismes est conforme aux critères de la norme appliquée.

3.9.3. Evaluation des dilutions d'emploi et des temps d'action préconisés.

Il convient de vérifier que la (ou les) dilutions(s) préconisée(s) par le fabricant est (sont) conforme(s) aux dilutions retrouvées efficaces dans les différents procès-verbaux d'essai et qu'elle(s) est (sont) conforme(s) à la cible revendiquée. En effet, une dilution d'emploi recommandée à 0,50 p. 100 par exemple, alors que le produit est bactéricide selon une norme d'application à 0,75 p. 100, est souvent retrouvée.

3.9.4. Evaluation de la toxicité.

Les études de toxicité permettent de juger du degré de nocivité des produits employés et ceci autant pour les utilisateurs que pour les patients. En effet, certains produits comme les produits aldéhydiques sont souvent à l'origine d'accidents par inhalation ou projection cutanée ou oculaire chez les utilisateurs.

Deux catégories de tests peuvent être retrouvées dans les dossiers :

Les tests publiés au Journal officiel de la République française qui s'appliquent pour les cosmétiques, les produits pour l'hygiène corporelle et les produits pharmaceutiques sont :

• l'évaluation de l'irritation primaire cutanée chez le lapin (indice d'irritation cutanée) (arrêté du 1^er février 1982 relatif aux méthodes officielles d'analyse des cosmétiques et produits de beauté : JO du 21, p. 1976) ;

• l'évaluation de l'irritation oculaire chez le lapin (indice d'irritation oculaire) (arrêté du 21 septembre 1984 relatif aux méthodes officielles d'analyse des cosmétiques et produits de beauté : JO du 24 octobre, p. 9710) ;

• l'évaluation de l'agressivité superficielle cutanée aux applications itératives pendant vingt-huit jours chez le lapin (arrêté du 11 mai 1993 relatif aux méthodes officielles d'analyse des cosmétiques et produits de beauté : JO du 25, p. 7720) ;

• l'évaluation de la toxicité par voie orale chez le rat.

Les tests européens relevant des lignes directrices de l'OCDE, qui s'appliquent pour les produits chimiques, sont :

• l'indice d'irritation cutanée (ligne directrice n^o 404) ;

• l'indice d'irritation oculaire (ligne directrice n^o 405) ;

• l'évaluation de la toxicité aiguë par voie orale (ligne directrice n^o 401).

Dans tous les cas, il faut s'assurer que le laboratoire ayant effectué les tests est accrédité (COFRAC) et que la concentration testée est pure ou a une concentration égale à la concentration d'utilisation selon que le produit est à diluer ou est prêt à l'emploi.

3.9.5. Evaluation de l'action corrosive sur les matériaux.

C'est un paramètre important à prendre en considération. Un effet corrosif notable aboutit à la présence d'anfractuosités sur le matériel permettant de séquestrer des particules protéiques, rendant aléatoire la décontamination et la désinfection, avec parallèlement une détérioration progressive d'instruments souvent onéreux. Il existe actuellement une norme AFNOR (NF S 94-402-1 homologuée) permettant « l'étude de l'action corrosive d'un décontaminant ou d'un nettoyant ou d'un désinfectant sur les instruments médico-chirurgicaux métalliques réutilisables ». Les dossiers des fabricants de matériel nécessitant une désinfection peuvent donner des informations utiles sur l'incompatibilité avec telle ou telle molécule désinfectante.

3.9.6. Evaluation de la stabilité du produit dans le temps.

La durée de conservation d'un bain et donc l'efficacité de celui-ci peut varier en fonction de nombreux paramètres : volatilité du produit, stabilité naturelle du principe actif et des excipients, ajout régulier de substances interférentes au fil des utilisations, dilution progressive après les phases de rinçage pour certains endoscopes. La durée de vie des bains est souvent évaluée en jours sans étude à l'appui. Dans certains cas sont produites des études concernant l'évolution de l'activité bactéricide d'une solution sur plusieurs jours avec l'adjonction régulière de substances interférentes.

Il serait plus judicieux de raisonner en nombre d'actes plutôt qu'en nombre de jours.

3.9.7. Evaluation du prix.

Pour des produits d'activité comparable, les rapports qualité/prix sont évalués de préférence en comparant les prix du litre de solution prête à l'emploi.

3.9.8. Existe-t-il des critères d'assurance pour l'acheteur ?

Un manuel d'assurance qualité ou une certification sont de plus en plus fréquemment joints au dossier technique. Une certification est une démarche volontaire d'une société par laquelle une tierce partie donne une assurance écrite qu'un produit, une organisation, un processus, un service ou les compétences d'une personne sont conformes à des exigences spécifiées. Il existe au moins deux types de certification :

• La certification d'entreprise qui démontre la conformité du système qualité de l'entreprise à l'un des trois modèles normalisés par l'ISO (organisme international de normalisation) :

  • ISO 9001 : système qualité, modèle pour l'assurance de la qualité en conception, développement, production, installation et prestations associées.

  • ISO 9002 : système qualité, modèle pour l'assurance de la qualité en production, installation et prestations associées.

  • ISO 9003 : système qualité, modèle pour l'assurance de la qualité en contrôle et essai final. Le choix est essentiellement lié à la nécessité de donner confiance aux clients dans le fait que leurs besoins seront satisfaits mais ces certifications ne sont pas attachées à un niveau de performance du produit.

• La certification de produits atteste quant à elle que les produits répondent à des caractéristiques de sécurité, d'aptitude à l'usage et d'interchangeabilité définies dans un référenciel. La marque NF atteste la conformité du produit à des caractéristiques définies dans des normes et des spécifications complémentaires aux normes lorsqu'elles sont demandées par le marché. La marque NF « désinfectant à usage hospitalier » est actuellement suspendue et les laboratoires ou sociétés ne peuvent donc pas s'en prévaloir.

3.10. LES ESSAIS.

Les produits retenus après étude du dossier technique doivent faire systématiquement l'objet d'essais dans plusieurs services et accessoirement d'études complémentaires au niveau du laboratoire.

3.10.1. Au niveau des services.

Les essais doivent être réalisés sur plusieurs jours, de préférence dans plusieurs services et par des catégories de personnel habituées à l'utilisation de ces produits. Les utilisateurs doivent être de préférence variés afin de limiter le caractère subjectif de l'évaluation. Chaque essai est notifié sur une fiche d'évaluation afin d'analyser ultérieurement les paramètres suivants : le conditionnement, le mode d'emploi, l'odeur, la tolérance respiratoire et oculaire, la qualité du nettoyage, l'existence de trace résiduelle, l'altération éventuelle du matériel et l'appréciation générale de l'utilisateur.

3.10.2. Au niveau du laboratoire.

La détermination des concentrations minimales bactéricides par une technique en micro-méthode, permet de manière simple et rapide de tester simultanément plusieurs désinfectants sur un grand nombre de souches hospitalières. De telles méthodes affinent les résultats et les comparaisons entre des produits destinés au même type de désinfection.

3.11. LE CHOIX FINAL.

Il porte sur les produits présentant le meilleur compromis entre l'efficacité microbiologique, l'innocuité vis-à-vis du personnel et du matériel, l'acceptabilité et le coût.

3.12. FACTEURS INFLUENÇANT LA DÉCONTAMINATION ET LA DESINFECTION.

3.12.1. Concentration du désinfectant.

En général le pourcentage de destruction d'une population de micro-organismes est proportionnel à la concentration du désinfectant. En fonction de la classe des micro-organismes, la concentration nécessaire pour obtenir un effet létal est variable. Les micro-organismes peuvent être classés suivant leur niveau de résistance dans un ordre croissant : virus enveloppés, bactéries végétatives, champignons, virus non enveloppés, mycobactéries, spores bactériennes, prions.

Si le matériel est mal séché, il peut s'ensuivre une perte de l'efficacité du désinfectant par effet de dilution.

3.12.2. La température.

Les désinfectants sont en général prévus pour être utilisés à température ambiante. A des températures inférieures la désinfection peut être incomplète pour le temps de contact normalement conseillé. Il en est de même pour des températures élevées qui peuvent entraîner une évaporation du principe actif.

3.12.3. L'évaporation et l'inactivation par la lumière.

Certains produits très volatils, comme les produits chlorés, sont très sensibles à l'évaporation et sont inactivés rapidement lorsqu'ils sont exposés à la lumière.

3.12.4. Le pH.

L'activité désinfectante maximale est comprise dans un intervalle de pH variable selon les produits. Si le matériel à désinfecter n'est pas correctement rincé après les phases de nettoyage ou de décontamination, les traces de détergent peuvent modifier le pH de la solution désinfectante et réduire ses propriétés antimicrobiennes.

3.12.5. La charge en matières organiques.

De nombreux désinfectants sont inhibés par la présence de matières organiques. Les biofilms, constitués de formations muco-poly-saccharidiques, sont fréquemment retrouvés dans les milieux humides protégeant les micro-organismes de l'action des désinfectants. Il est nécessaire dans de telles conditions de multiplier par 50 ou plus la concentration du désinfectant pour espérer obtenir une action bactéricide, parfois incomplète. De telles doses sont en général incompatibles avec la nature du matériau. L'efficacité d'un désinfectant dépend donc étroitement de la propreté du matériel à désinfecter.

3.12.6. La nature des instruments.

Le matériel présentant des surfaces irrégulières ou poreuses est difficile à désinfecter car les micro-organismes sont difficilement atteints par les désinfectants de surface.

3.12.7. Le temps.

Le temps de désinfection nécessaire varie en fonction des différents paramètres cités ci-dessus et de la nature des micro-organismes. Il peut être de quelques minutes à plusieurs heures, en particulier lorsqu'une action sporicide est désirée.

3.13. LE NETTOYAGE ET LE BIONETTOYAGE DES SOLS.

Certains auteurs emploient également les termes de nettoyage et nettoyage-désinfectant des sols.

3.13.1. Buts.

Le but du nettoyage est d'assurer l'élimination des substrats organiques et des différentes salissures sur les surfaces. Le bionettoyage ou nettoyage-désinfectant permet en outre de réduire la charge microbienne par l'application d'un désinfectant.

3.13.2. Indications.

Elles sont en relation avec la classification des zones selon les risques de biocontamination. Un exemple de classification figure en annexe II.8.

Pour les zones à risque faible, zone 1, le nettoyage est quotidien à l'aide d'un produit détergent.

Pour les zones à risque modéré, zone 2, le nettoyage doit être quotidien avec alternance durant les jours de la semaine entre produits détergents et produits nettoyants-désinfectants.

Pour les zones à haut risque, zone 3, le nettoyage est biquotidien avec alternance de produits détergents et de produits nettoyants-désinfectants.

Pour les zones à très haut risque, zone 4, le nettoyage combiné à l'application de produits détergents et/ou détergents-désinfectants est pluri-quotidien.

3.13.3. Les produits.

Sont le plus souvent utilisés les ammoniums quaternaires, les dérivés chlorés et les aldéhydes.

3.13.4. Les procédures.

Trois principes peuvent être appliqués :

• utilisation d'un nettoyant strict qui permet d'obtenir une action de détergence ;

• utilisation d'un nettoyant-désinfectant qui assure en même temps une détergence et une désinfection ;

• ou utilisation séquentielle d'un détergent puis d'un désinfectant.

Il faut signaler qu'un produit détergent-désinfectant, s'il simplifie le travail, n'est jamais à la fois ni un bon détergent ni un bon désinfectant.

Toute phase de nettoyage doit toujours être précédée d'une phase de balayage humide afin de piéger les poussières accumulées. Cette phase est réalisée à l'aide d'un balai trapèze muni d'une gaze humidifiée selon deux méthodes : méthode dite « au poussé » où la progression se fait en bandes parallèles ou méthode dite à la « godille » où la progression se fait à reculons en faisant décrire des « S » au balai.

Pour la phase de nettoyage proprement dite, les nettoyages avec ou sans action mécanique sont différenciés.

Le nettoyage sans action mécanique utilise le système du balai Faubert, de la presse et des deux seaux : un seau « bleu » contenant le nettoyant-désinfectant où sont immergées les franges du balai, une presse qui permet l'essorage des franges et un seau « rouge » contenant de l'eau qui permet le rinçage des franges. La solution prélevée est répandue à la surface selon la méthode dite à « la godille ».

Le nettoyage avec action mécanique utilise une monobrosse ou une autolaveuse. La « spray-méthode » consiste en l'application par pulvérisation d'un produit détergent, détachant et cirant, le produit étant étalé au moyen d'une monobrosse.

Les surfaces ainsi traitées ne sont jamais rincées ni séchées.

3.14. LA DÉCONTAMINATION.

3.14.1. Buts.

La décontamination vise à :

• diminuer les souillures et les micro-organismes présents par une action nettoyante et désinfectante ;

• dissoudre les substances protéiques afin de faciliter le nettoyage manuel et préparer le matériel ou les supports à la désinfection ou la stérilisation ;

• protéger le personnel d'un risque infectieux lors de la manipulation ;

• protéger l'environnement des déchets contaminés.

3.14.2. Indications.

L'étape de décontamination est applicable pour les surfaces et pour tout matériel ou instrument souillé. C'est une étape préalable à la désinfection ou à la stérilisation.

3.14.3. Les produits.

Suivant leur destination, ils associent un détergent, des enzymes protéolytiques et parfois des désinfectants.

3.14.4. Les procédures.

Pour le matériel médico-chirurgical ou les instruments, la décontamination s'effectue en deux phases : la phase d'immersion du matériel ou des instruments dans la solution décontaminante et la phase de nettoyage mécanique.

La phase d'immersion : elle nécessite le port de gants par l'opérateur. La solution décontaminante est préparée, suivant les conseils du fabricant, dans un bac réservé à cet usage. Les instruments ou le matériel doivent être entièrement démontés et immergés dans le bain. Si le matériel ou les instruments contiennent des cavités, celles-ci doivent être irriguées par la solution à l'aide d'une seringue. Le temps de contact dans la solution doit se faire suivant les recommandations du fabricant ; en général il est de l'ordre de quinze minutes.

La phase de nettoyage mécanique : les précautions prises par l'opérateur sont identiques à celles de la phase d'immersion. Le nettoyage est réalisé manuellement dans le bac de décontamination où le matériel est lavé et brossé au niveau de toutes les anfractuosités. Il est ensuite rincé soigneusement à l'eau courante afin d'éliminer les résidus ainsi que toute trace de produit, égoutté puis séché à l'aide d'un chiffon ou à l'air médical s'il existe des cavités inaccessibles. Suivant sa nature, le matériel ou les instruments sont ensuite soit désinfectés, soit stérilisés.

Le bain décontaminant doit être changé tous les jours ou plusieurs fois par jour si celui-ci est très souillé. Les bacs sont ensuite nettoyés, rincés et séchés ou autoclavés si le matériau l'autorise.

L'utilisation de bac à ultrasons peut, dans certains cas, être un complément intéressant pour parfaire la phase de nettoyage manuelle en particulier pour les instruments de petite taille.

3.15. LA DESINFECTION.

3.15.1. Buts.

Suivant les objectifs fixés, les buts sont d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables.

3.15.2. Indications.

La désinfection concerne les surfaces horizontales et verticales, le linge, le mobilier, le matériel médico-chirurgical et l'instrumentation, etc., si une procédure de stérilisation est inapplicable.

3.15.3. Les produits.

Les principaux produits utilisés sont : le glutaraldéhyde, les dérivés chlorés, les alcools, les ammoniums quaternaires.

3.15.4. Les procédures.

3.15.4.1. Désinfection par immersion (matériels, instruments).

L'opérateur doit revêtir une tenue adaptée (gants, lunettes, tablier).

La solution désinfectante est préparée dans un bac approprié possédant un couvercle. Si le produit est à diluer, il est nécessaire de respecter les recommandations du fabricant.

Avant toute désinfection le matériel doit être systématiquement décontaminé et nettoyé. Le temps d'immersion est fonction de la cible recherchée. Si le matériel immergé possède des canaux, ceux-ci sont systématiquement irrigués à l'aide d'une seringue à usage unique. A l'issue de la phase d'immersion, le matériel ou les instruments sont abondamment rincés à l'eau courante afin d'éliminer toute présence résiduelle de produits désinfectants. Dans certaines circonstances, le rinçage est réalisé avec de l'eau stérile. Le séchage est ensuite effectué avec un champ propre ou stérile et complété à l'air médical si besoin, en particulier s'il existe des orifices ou des canaux.

3.15.4.2. Désinfection par application manuelle (sols et surfaces, mobiliers).

Sur les surfaces, le nettoyant-désinfectant est appliqué à l'aide d'un chiffon à usage unique ou recyclable.

Sur les sols, après un balayage humide, la solution nettoyante-désinfectante est appliquée avec un balai Faubert ou des lavettes recyclables. Les surfaces ainsi traitées ne sont jamais rincées ni séchées (cf. 3.14.4).

3.15.4.3. Désinfection par voie aérienne.

3.15.4.3.1. Désinfection par le formol gazeux (hors présence humaine).

Cette procédure est utilisée pour la désinfection des surfaces d'un local.

Le formaldéhyde gazeux peut être obtenu soit à partir de formol solide comme le polyoxyméthylène (trioxyméthylène) ou le paraformaldéhyde à raison de 4 g/m³ soit à partir de formol liquide [soluté Codex à 35 p. 100 (P/V)] efficace à raison de 12 ml/m³.

Le gaz formaldéhyde est efficace si certaines conditions de température et d'hygrométrie sont réunies ; en particulier une humidité relative supérieure à 80 p. 100 constitue un facteur important pour obtenir une bonne activité désinfectante.

Pour le formol solide, sont utilisés des appareils chauffants qui amènent la sublimation du polyoxyméthylène. Ces appareils ne permettent pas toujours d'obtenir l'humidification et la neutralisation du formaldéhyde gazeux par l'ammoniac.

Pour le formol liquide, différents types d'appareils existent suivant que la désinfection est destinée à des locaux ou à du matériel.

Pour les locaux, la diffusion du gaz se fait par soufflage à l'aide de buvards imprégnés de formol liquide. Ce type de système émet parallèlement de la vapeur d'eau assurant une bonne hygrométrie de la pièce et permet une neutralisation du gaz résiduel.

Pour les objets (literie, vêtements), la désinfection est réalisée dans des enceintes en injectant de fortes teneurs de formaldéhyde et de vapeur d'eau. La réalisation d'un vide préalable à l'intérieur de l'enceinte et la création de turbulences permettent de favoriser la pénétration du gaz à l'intérieur d'objets tels que les matelas.

Lors de la désinfection d'un local, les surfaces horizontales et verticales sont nettoyées ainsi que le mobilier et les sanitaires (ne pas utiliser de nettoyant contenant de l'ammoniaque). Toutes les portes situées à l'intérieur de la pièce et les tiroirs sont maintenus ouverts. Le formaldéhyde gazeux étant très irritant, l'étanchéité de la pièce est obtenue en colmatant, par du ruban adhésif spécial imperméable aux vapeurs, le pourtour des fenêtres fermées, les bouches de soufflage et d'extraction. Les points de passage des gaines et des canalisations peuvent être étanchéifiés par du silicone. Les détecteurs de fumée doivent parfois être obturés pour la durée de l'opération. L'appareil est disposé au centre de la pièce, réglé et mis en fonctionnement selon les recommandations du fabricant. La porte est fermée, étanchéifiée et un panneau interdisant l'entrée signale la procédure de désinfection hors présence humaine.

A la fin du cycle de désinfection, l'ouverture du local s'effectue par un opérateur muni d'un masque chimique si l'appareil n'est pas muni d'un cycle de neutralisation par l'ammoniaque. En présence de zone froide, la molécule peut se repolymériser et former un dépôt blanchâtre. Le local est ensuite aéré durant une heure par ouverture des fenêtres.

3.15.4.3.2. Désinfection des surfaces par dispersats non dirigés (hors présence humaine).

Elle consiste en l'émission aérienne d'une formulation liquide sous forme de microgoutelettes, dans une pièce étanche, hors présence humaine, à l'aide d'un appareil automatique.

Les procédés sont soumis à un agrément du ministère de la santé et sont classés en deux catégories (arrêté du 25 mars 1992).

La première catégorie s'adresse à un couple indissociable appareil-produit dans lequel le produit désinfectant présente une teneur en aldéhyde formique supérieure ou égale à 3 p. 100 (P/V).

La deuxième catégorie s'adresse à un couple dissociable appareil-produit dans lequel le produit désinfectant contient un principe actif hydrosoluble, l'aldéhyde formique, dont la teneur est inférieure à 3 p. 100 (P/V).

Cet arrêté définit les critères d'efficacité et retient des procédés qui sont bactéricides, fongicides, sporicides et virucides. La preuve de leur efficacité doit être faite selon la norme AFNOR NF T 72-281.

Les produits liquides employés contiennent outre le formol, d'autres composés tels que les composés phénoliques, le glutaraldéhyde.

Plusieurs types d'appareils sont utilisés : appareils permettant d'obtenir un dispersat à partir de la solution liquide par son fractionnement sur des chicanes ou des grilles à l'aide d'un disque tournant ou pulvérisation par un jet d'air comprimé. Suivant la taille des dispersats, les appareils sont parfois classés en pulvérisateurs (particules d'une taille de 10 microns environ), brumisateurs (5 microns) ou aérosolisateurs (1 micron).

Les modalités d'utilisation sont similaires à celles décrites pour la désinfection par le formaldéhyde gazeux.

3.15.4.3.3. Désinfection des surfaces par dispersats dirigés ou sprays.

Ces procédés n'ont pas d'agrément ministériel. Ils consistent à appliquer sur des surfaces ou des objets ayant été préalablement nettoyés, un film de désinfectant homogène à l'aide d'un pulvérisateur manuel ou électrique.

Les produits utilisés associent le plus souvent des aldéhydes, des tensio-actifs et un alcool.

Les opérateurs doivent revêtir une combinaison avec capuche, un masque et des lunettes. La buse du pulvérisateur est maintenue à 15 cm de la paroi et la pulvérisation s'effectue de haut en bas et de bas en haut. Les surfaces verticales sont traitées à partir de la porte d'entrée dans le sens des aiguilles d'une montre. Chaque objet dans la pièce est pulvérisé de la même manière. Les surfaces horizontales sont traitées en dernier en commençant par le fond de la pièce et en reculant vers la sortie. Un panneau interdisant l'entrée signale la procédure de désinfection en cours. Après un temps de contact de trente minutes, la pièce est aérée. L'efficacité de ce type de produit doit être évaluée selon la norme AFNOR NF T 72-281.

Il existe aussi la désinfection manuelle des surfaces par pulvérisation dirigée d'une solution alcoolique désinfectante. Ce type de désinfection s'adresse à des surfaces propres et de taille réduite (tables d'examen, paillasses, ambulances…). Le produit est pulvérisé à l'aide d'un pistolet à environ 30 cm de la surface, et sur laquelle il doit sécher sans être essuyé.

3.15.4.4. Désinfection par les gaz.

C'est une désinfection par voie aérienne qui est réalisée dans une enceinte réservée à cet effet. Dans ces appareils, la température, la concentration du gaz et le temps de contact sont contrôlables.

La désinfection par le formaldéhyde gazeux (voir 3.15.4.3.1) peut être utilisée pour le matériel d'hôtellerie (matelas, couvertures, lits), pour les vêtements, les livres et certains matériels médicaux (respirateurs…). Le plus souvent sont utilisées des étuves dans lesquelles la désinfection est menée à pression atmosphérique. L'un des problèmes liés à la désinfection par le formaldéhyde gazeux est la résorption du formaldéhyde par les objets après leur sortie de l'appareil.

La désinfection par l'acide peracétique est une méthode très efficace. Cependant, l'acide peracétique étant peu pénétrant, il est considéré comme un désinfectant de surface.

3.15.4.5. La désinfection par la chaleur.

Voir désinfection thermique et désinfection par la vapeur d'eau (3.2.1.1 et 3.2.1.2).

3.16. LA MISE EN ŒUVRE.

3.16.1. Conseils généraux concernant l'utilisation des désinfectants.

3.16.1.1. Protocoles de désinfection.

Les protocoles d'utilisation des détergents, des détergents-désinfectants et des désinfectants doivent être écrits de manière précise et claire, et être facilement accessibles sur les lieux où les opérations sont effectuées. Le personnel utilisateur doit être formé et informé sur les risques potentiels liés à la manipulation de ces produits.

3.16.1.2. Précautions d'emploi.

Il faut :

• lire et appliquer les recommandations mentionnées sur les étiquettes ;

• utiliser des lunettes de protection et des gants en caoutchouc lors de la manipulation et de la préparation de désinfectants concentrés ;

• ne pas fumer ;

• si le produit est volatil, ventiler le local ;

• ne jamais renverser de solutions désinfectantes aqueuses sur des appareils ou des machines électriques (risque d'électrocution) ;

• ne pas utiliser des emballages alimentaires (bouteille d'eau minérale plastique…) pour contenir des produits de nettoyage ou d'entretien ;

• ne pas mélanger des produits de nature différente ;

• lors de la dilution d'un produit, verser lentement le désinfectant dans l'eau et non pas l'inverse.

3.16.1.3. Précautions concernant l'élimination des produits.

Les emballages vides ne doivent pas être réutilisés.

Pour l'élimination des solutions après utilisation, il convient de se conformer aux recommandations du fabricant. En particulier pour les produits contenant du glutaraldéhyde, il est recommandé d'éviter tout rejet à l'égout. Selon les fiches toxicologiques de l'institut national de la recherche scientifique (INRS), les produits contenant du glutaraldéhyde peuvent être désactivés par addition d'ammoniaque ou de sulfate d'ammonium jusqu'à pH neutre ou légèrement basique.

Les déchets sont conservés dans des récipients étanches spécialement destinés à cet effet. Pour leur destruction, ils sont mélangés à un solvant inflammable dans un incinérateur à postcombustion.

3.16.1.4. Précautions de stockage.

Les produits sont stockés dans des locaux tempérés, secs et ventilés.

Les différents récipients sont fermés hermétiquement pour éviter les risques d'évaporation.

Les désinfectants sont conservés et stockés dans leur emballage d'origine.

3.16.1.5. Incidents et accidents.

Tout accident survenant lors de la manipulation de produits désinfectants doit faire l'objet d'une consultation médicale, d'une déclaration réglementaire d'accident et d'une inscription sur le registre des constatations.

3.16.2. Niveaux de risques et désinfection.

Le tableau en annexe II.9 rapporte le niveau de désinfection exigible en fonction des niveaux de risque. Les surfaces sans contact direct avec les patients peuvent être assimilables à un niveau de risque faible et peuvent donc faire l'objet d'un nettoyage simple ou d'un nettoyage-désinfectant (cf. 3.13.2). Ces niveaux de risque et le type de désinfection qui s'en suit sont modulables et doivent être adaptés parfois aux circonstances et aux types de matériel à désinfecter. En pratique, le niveau de désinfection requis (de type I, II ou III) est obtenu en prolongeant le temps de contact entre le désinfectant et le matériel à désinfecter. Il faut bien évidemment que le spectre d'action du désinfectant utilisé soit compatible avec les agents à éradiquer.

3.16.3. Désinfection des locaux.

3.16.3.1. Désinfection terminale.

La désinfection terminale, hors présence humaine, est obligatoire pour toutes les maladies à déclaration obligatoire (cf. 3.1.3.1). En considérant l'épidémiologie des maladies comme les méningococcies, la désinfection terminale est en fait inutile pour certaines d'entre elles. Elle est réalisée soit au formaldéhyde gazeux (cf. 3.15.4.3.1) soit par dispersats dirigés utilisant un couple appareil-produit indissociable soumis à l'agrément du ministère de la santé (cf. 3.15.4.3.2).

3.16.3.2. Désinfection continue.

Aucun procédé de décontamination en présence humaine (« désinfection continue ») n'a reçu l'agrément du ministère de la santé.

Cependant, l'abaissement du taux de biocontamination obtenue par ces procédés, s'il n'est pas satisfaisant à l'égard de la norme AFNOR, peut être un appoint non négligeable dans la lutte contre la transmission aérienne.

Les procédés utilisables sont, soit des dispersats en présence humaine agissant avant tout par voie physique (impact sur les particules en suspension et sédimentation accélérée), soit des radiations ionisantes (UV à recyclage, cf. 3.2.1.3).

3.16.3.3. Désinfection des sols.

Les sols peuvent être désinfectés de deux manières (cf. 3.13) :

• le nettoyage à l'aide d'un détergent est suivi d'un rinçage à l'eau puis d'une désinfection (si l'eau de Javel à 12° chlorométriques est utilisée comme désinfectant pour un local de soins, elle doit être diluée au cinquantième) ;

• le nettoyage et la désinfection sont effectués en un seul temps à l'aide d'un nettoyant-désinfectant.

3.16.3.4. Désinfection d'une surface contaminée par des tâches de sang ou des liquides organiques.

L'utilisation de l'hypochlorite de sodium en solution à 0,1 p. 100 inactive totalement le VIH en quinze minutes et représente, en pratique, le meilleur agent désinfectant pour le nettoyage des surfaces souillées par le sang. Pour désinfecter une surface avec de l'eau de Javel, en ayant comme cible les virus (VIH et virus des hépatites), il est recommandé d'utiliser :

• pour une surface propre, l'eau de Javel commerciale titrant 12° chlorométriques diluée au dixième avec un temps de contact de vingt minutes au moins ;

• pour une surface sale avec des souillures organiques, l'eau de Javel commerciale titrant 12° chlorométriques avec un temps de contact de vingt minutes au moins.

3.16.3.5. Désinfection des locaux à bord des navires.

Les procédés à utiliser sont les mêmes que ceux préconisés à terre. Cependant, les réseaux de climatisation à bord des bâtiments posent le plus souvent la contre-indication formelle du formol gazeux et des procédés utilisant les dispersats hors présence humaine (sauf lors du désarmement d'une unité). L'utilisation de désinfectants de contact avec application manuelle ou de dispersats dirigés sont donc les procédés les plus utilisables.

3.16.4. Désinfection au contact des denrées alimentaires (cf.  3.1.3.4 ).

3.16.4.1. Désinfection des surfaces et du matériel en zone alimentaire.

Les désinfectants utilisés doivent être obligatoirement agréés pour l'usage alimentaire.

3.16.4.2. Désinfection des chariots pour le service des repas.

Après chaque repas, les chariots doivent être nettoyés à l'aide d'un nettoyant-désinfectant agréé pour l'usage alimentaire.

3.16.4.3. Les fontaines réfrigérantes.

Elles doivent être régulièrement entretenues. Le réservoir et le serpentin doivent être nettoyés et détartrés à l'aide de produits à usage alimentaire. Après rinçage, ils sont désinfectés à l'aide d'une solution d'eau de Javel à 0,5° chlorométrique durant quinze minutes. Les éléments sont ensuite remis en place après un rinçage abondant.

3.16.5. Désinfection des eaux de boissons.

Ce domaine entre dans le cadre spécifique du traitement des eaux destinées à la consommation humaine qui obéit à des dispositions législatives et réglementaires particulières, auxquelles il convient de se reporter. Parmi celles-ci, peuvent être cités :

• le décret 89-3 du 03 janvier 1989 (BOC, p. 988), modifié ;

• la notice n^o 1919/DEF/DCSSA/AST/TEC du 20 août 1991 (BOC 1993, p. 5901) ;

• la circulaire provisoire n^o 3153/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 10 décembre 1996 (BOC, 1997, p. 217 abrogée par la circulaire 3180 /DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 22 décembre 1998 BOC, 1999, p. 571.) modifiée.

3.16.6. Désinfection du matériel hôtelier et du linge.

3.16.6.1. Désinfection du mobilier.

Il peut être traité en même temps que le local par le formol gazeux ou les dispersats aériens. Il peut être traité séparément par nettoyage-désinfection à l'aide de disperseurs manuels contenant des produits ayant satisfait aux exigences de la norme NF T 72-281.

Dans le cas de maladies entériques, les risques de transmission manuportée sont particulièrement élevés. La décontamination doit alors porter, de manière expresse, sur les objets pouvant être manipulés fréquemment : poignées de porte, robinets, combinés téléphoniques, etc.

3.16.6.2. Désinfection des matelas.

Dans le cadre d'une désinfection terminale, la formolisation des matelas peut être effectuée dans une étuve à formol. De réalisation difficile, son intérêt n'apparaît pas toujours comme évident et il est plutôt recommandé de pratiquer un isolement protecteur entre le malade et le matelas par une housse à matelas.

Les housses à matelas souillées doivent être nettoyées, préalablement à leur envoi en blanchisserie, à l'aide d'un produit détergent-désinfectant. Entre deux personnes, les housses doivent être traitées en blanchisserie.

3.16.6.3. Désinfection des lits.

En milieu hospitalier, les lits font l'objet d'un nettoyage quotidien à l'aide d'un nettoyant-désinfectant (montants et pieds du lit, potences). Ce nettoyage doit être plus complet entre deux malades.

3.16.6.4. Désinfection du linge.

Dans le cadre de la désinfection continue, le problème du linge (tenues du personnel, vêtements du malade, literie, champs opératoires…) est particulièrement important.

3.16.6.4.1. Classification du linge.

Selon le degré de contamination, plusieurs classifications peuvent exister. D'une manière simple, le linge sale courant doit être distingué du linge contaminé.

Le linge contaminé est le linge en contact avec des malades atteints de maladies présentant un risque épidémique, d'origine virale ou bactérienne, et le linge en place dans des locaux où séjournent des malades contagieux. Le linge souillé de sang (champs opératoires…) doit être classé dans cette catégorie.

3.16.6.4.2. Circuits du linge.

Les manipulations intempestives de linge souillé sont considérées comme une source non négligeable de risques infectieux. Là encore, des solutions architecturales avec des circuits séparés ont pu être envisagées. En fait, trop souvent ces circuits, lorsqu'ils existent, sont difficiles à faire respecter. Une solution beaucoup plus simple est le recueil, puis le transfert du linge sale courant et du linge contaminé dans des sacs en plastique différenciés, suffisamment épais et résistants, rendus étanches soit par une double soudure soit, de préférence, par nouage de l'extrémité supérieure du sac.

La manipulation, sans agitation, du linge enfermé dans son sac au lit du malade, le linge de rechange étant disposé sur un chariot différent, à l'extérieur de la pièce, réduit dans de notables proportions le danger infectieux.

Lors du ramassage du linge, le linge contaminé est mis en vrac dans un sac plastique (qui peut être auto-soluble, facilitant ainsi la décontamination avant le transfert à la blanchisserie). Ce sac est ensuite fermé, mis dans un second sac, lequel sera emballé dans un troisième de couleur déterminée.

Le linge sale courant est trié et stocké dans des sacs en tissu d'une couleur différente de celle du linge contaminé (ces sacs doivent être blanchis après chaque utilisation).

3.16.6.4.3. Lavage et désinfection.

Dans le cas du linge sale courant, un lavage classique réalisé par exemple dans une blanchisserie industrielle suffit. Il comprend généralement un prélavage dans un détergent (2 prélavages dans le cas où le linge est très sale), suivi d'un rinçage et d'un lavage dans lequel l'action d'un détergent est potentialisée par la chaleur ; un traitement à l'hypochlorite de sodium termine les opérations. Il est admis actuellement que dans ces conditions, les résultats obtenus sont bactériologiquement satisfaisants même avec des températures peu élevées (de l'ordre de + 50 °C). Le linge est ensuite séché et repassé (sécheuse repasseuse, calandreuse), les températures employées à ce stade sont le plus souvent suffisantes pour obtenir une destruction de toute vie microbienne. Le linge propre est ensuite protégé de l'environnement par un emballage approprié.

Dans le cas du linge contaminé, celui-ci doit être décontaminé par trempage avant tout transfert ou manipulation en blanchisserie. L'utilisation préalable du formol (étuve à formol) ne paraît pas présenter d'intérêt microbiologique, les micro-organismes étant protégés de l'action du formol par des protéines. Quant à l'autoclavage pratiqué dans les mêmes conditions, il est très destructif : les protéines déposées sur le linge coagulent et rendent un lavage ultérieur difficile voire impossible.

3.16.7. Désinfection des véhicules de transport.

3.16.7.1. Désinfection des ambulances.

Après chaque transport et en fin de journée, le brancard et les surfaces font l'objet d'un nettoyage à l'aide d'un nettoyant-désinfectant.

Après le transport d'un malade atteint d'une maladie contagieuse à déclaration obligatoire, la désinfection terminale est obligatoire (cf. 3.1.3.1). En pratique, elle est réalisée à l'aide de dispersats dirigés.

3.16.7.2. Désinfection des aéronefs.

3.16.7.2.1. Généralités.

Il est rare d'avoir à désinfecter un aéronef car, si l'on excepte le cas des évacuations sanitaires aériennes, le transport fortuit d'une personne infectée n'est le plus souvent connu que plusieurs jours après le vol. Entre-temps l'aéronef aura effectué plusieurs autres vols et transporté plusieurs centaines d'autres passagers. La désinfection pratiquée alors serait illusoire et de pure forme.

Si une désinfection s'avérait nécessaire, pour satisfaire notamment au règlement sanitaire international ou au règlement de santé publique, il y aurait lieu de saisir la direction ou chefferie du service de santé des armées de tutelle, laquelle, après avis du consultant régional du service de santé des armées, indiquerait la méthode et les produits à utiliser.

3.16.7.2.2. Pratique de la désinfection.

Pour la désinfection des aéronefs ayant transporté des malades atteints d'affections transmises par les aliments et l'eau (choléra, etc.), un désinfectant de surface est utilisé en insistant particulièrement sur :

• toutes les surfaces dans les toilettes ;

• toutes les surfaces et tous les conteneurs dans l'office de bord quant il en existe un ;

• les tablettes et les accoudoirs dans la cabine.

Les housses des sièges qui étaient occupés par la ou (les) personne(s) infectée(s) doivent être enlevées et désinfectées selon les procédés habituels ainsi que celles des sièges des rangées de devant et de derrière.

Parallèlement, l'installation d'eau de l'aéronef doit être entièrement vidangée et désinfectée à l'hypochlorite de sodium selon la technique décrite au paragraphe suivant et son contenu (eau résiduelle) est traité avant d'être évacué dans les égouts.

Les toilettes sont vidangées, rincées et désinfectées comme indiqué ci-après avant d'être remises en service.

Le personnel chargé de ces manipulations porte des tenues particulières (avec gants jetables) qu'il convient de désinfecter à l'issue de l'opération.

3.16.7.2.3. Désinfection des installations d'eau à bord.

Une opération périodique de nettoyage et de décontamination doit être faite toutes les huit à douze semaines, à condition que l'eau chargée à bord soit pure et que sa teneur en chlore résiduel soit correcte.

Les réservoirs de l'aéronef sont remplis avec de l'eau contenant 50 mg/l de chlore qu'il faut laisser agir pendant trente minutes. Ils sont ensuite vidés, rincés complètement à l'eau potable pour garantir l'élimination complète de la solution hyperchlorée puis remis en service.

Lorsque sont utilisés pour l'alimentation en eau des bidons portatifs, ceux-ci doivent être nettoyés et désinfectés de la même façon.

3.16.7.2.4. Hygiène des toilettes.

Qu'il s'agisse des toilettes modernes ou de tinettes, la « neutralisation » des excreta est chimique.

Quand il s'agit de tinettes, elles doivent être encastrées mais il faut pouvoir les retirer facilement pour les vider et les regarnir en produits chimiques.

Les toilettes modernes avec bac à eaux usées non amovible doivent être conçues de telle sorte :

• que la cuvette soit nettoyée chaque fois que la chasse d'eau est actionnée ;

• que le contenu du bac ne puisse se déverser en vol ;

• que les vannes de contrôle de l'orifice de vidange du bac empêchent toute fuite ;

• que le contenu du bac puisse être totalement évacué lors des vidanges.

Par ailleurs, la cabine ne devrait comporter que des pédales pour actionner la chasse et l'eau des lavabos de manière à éviter la transmission de souillures par les mains.

Les serviettes doivent être à usage unique.

Avant la mise en service il faut introduire dans les toilettes une solution d'un produit qui doit remplir les conditions suivantes :

• être assez puissant pour détruire les micro-organismes des fèces et des urines en quinze minutes à la concentration préconisée (OMS) ;

• empêcher la formation d'odeurs fécales et ammoniacales pendant vingt-quatre heures ;

• posséder des propriétés détergentes et faciliter le nettoyage des toilettes après leur vidange ;

• conserver ces propriétés dans le temps à des températures de stockage de + 1 à + 54 °C ;

• ne pas corroder l'aluminium et les alliages utilisés dans la construction des toilettes ;

• ne pas irriter la peau et les muqueuses ;

• ne pas tâcher ;

• ne pas provoquer la formation de gaz explosifs (point éclair >= 66 °C) ;

• ne pas perturber l'action biologique des stations d'épuration après avoir été déversé dans celles-ci ;

• conserver ses propriétés entre deux vidanges.

Ce produit chimique peut être soit introduit automatiquement sous forme de liquide ou de poudre par un raccord de chargement incorporé dans la trappe de service de l'aéronef, soit versé manuellement dans la cuvette des toilettes.

Après avoir été sorties de l'aéronef, les toilettes portatives sont couvertes afin d'empêcher leur contenu de se répandre pendant le transport jusqu'à l'endroit où elles sont vidées dans les égouts. Elles sont ensuite vidées et désinfectées, puis remises en place et garnies de produit chimique à la concentration recommandée.

Le contenu des bacs fixes des aéronefs est évacué soit directement à l'égout si l'aire de stationnement est raccordée au réseau, soit dans une citerne mobile prévue à cet effet dont le contenu doit être versé directement dans le réseau général des égouts. La décharge des déchets dans le sol ou dans un cours d'eau est à proscrire (danger pour la santé si le liquide utilisé n'est pas suffisamment bactéricide et danger pour la sécurité des vols si la décharge se trouve près des pistes car elle attire des oiseaux dont le risque est bien connu pour les aéronefs).

Dans les pays où les températures peuvent descendre très bas, l'addition de 10 p. 100 d'éthylène glycol au liquide chimique réduit le risque de blocage par gel de l'orifice de vidange.

La vidange des bacs ne permet pas toujours d'éliminer la totalité des matières solides adhérant aux parois et autour des anneaux d'aspersion. Il est donc nécessaire qu'après les vidanges, les toilettes soient entièrement remplies d'eau propre et rincées.

Tous les trois mois les bacs doivent être remplis d'eau contenant un détergent puissant.

Pour éliminer tout risque de transmission, le personnel chargé de l'entretien des toilettes ne doit pas être employé à la manipulation des denrées alimentaires, ni participer aux opérations concernant l'eau de boisson. Il doit porter des vêtements protecteurs.

3.16.8. Désinfection du matériel médico-chirurgical.

3.16.8.1. Désinfection du matériel à usage unique.

La réutilisation de certains instruments ou accessoires coûteux après désinfection est interdite par la circulaire n^o 669 du 14 avril 1986 (n.i. BO, n.i. JO) du ministère de la santé et le principe de non-réutilisation des dispositifs médicaux à usage unique a été confirmé par la circulaire n^o 51 du 29 décembre 1994 (n.i. BO, n.i. JO).

3.16.8.2. Désinfection du matériel de chirurgie.

Après utilisation, le matériel doit faire l'objet d'une décontamination par immersion dans une solution nettoyante-désinfectante préparée de manière extemporanée. La préparation et le temps de contact doivent suivre les recommandations du fabricant.

Après décontamination, les instruments sont démontés et brossés dans la solution décontaminante, puis rincés abondamment à l'eau courante et séchés soigneusement. Ils sont ensuite conditionnés pour être stérilisés par autoclavage.

3.16.8.3. Procédés d'élimination des agents transmissibles non conventionnels.

Les précautions à observer en milieux chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeld-Jakob sont définies dans la circulaire DGS/DH n^o 100 du 11 décembre 1995 (n.i. BO, n.i. JO).

Les principes d'élimination des ATNC sur le matériel médico-chirurgical sont les suivants :

Le nettoyage est mis en œuvre par du personnel formé et protégé (gants, blouse, lunettes). Le matériel est d'abord mis à tremper à part dans un récipient rempli d'un détergent de type alcalin pendant quinze minutes dès la fin de son utilisation. L'emploi d'un détergent-désinfectant n'est pas contre-indiqué mais la présence d'aldéhyde est proscrite. Le matériel est ensuite nettoyé avant l'étape d'inactivation.

L'inactivation des ATNC peut être obtenue selon trois procédés : autoclavage dans un autoclave « pour charge poreuse » entre 134 °C et 138 °C pendant dix-huit minutes, utilisation de la soude à 1N pendant une heure à 20 °C ou utilisation de l'hypochlorite de sodium à 2 p. 100 de chlore libre pendant une heure à 20 °C.

3.16.8.4. Désinfection du matériel endoscopique thermo-sensible.

La désinfection des endoscopes, après un acte endoscopique, comporte cinq étapes, dont les principes ont été approuvés par le conseil supérieur d'hygiène publique de France [circ. DGS/DH n^o 236 du 2 avril 1996 (n.i. BO, n.i. JO) relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins] et sont rappelés ci-après.

3.16.8.4.1. Le traitement préliminaire.

Il intervient rapidement après l'acte d'endoscopie et comporte deux phases :

• le pré-traitement qui vise à éliminer les souillures visibles par essuyage externe de l'endoscope et rinçage des canaux par aspiration avec l'eau du réseau ;

• le nettoyage qui conditionne l'efficacité de la désinfection à l'aide d'un produit détergent ou détergent-désinfectant mais sans aldéhyde dans sa formulation. Il associe le trempage par immersion de l'endoscope dans la solution détergente et son lavage manuel (essuyage de la gaine, brossage, écouvillonnage de tous les canaux).

3.16.8.4.2. Le rinçage.

Il est pratiqué abondamment avec l'eau du réseau et permet d'éliminer les matières organiques résiduelles et toute trace de détergent qui pourrait interférer avec le produit désinfectant.

3.16.8.4.3. La désinfection.

Elle est réalisée par immersion dans un produit désinfectant dont le principe actif est le glutaraldéhyde. Le produit doit être bactéricide, fongicide et virucide. Le temps de trempage est fonction de l'objectif microbiologique choisi mais une durée de vingt minutes est nécessaire pour obtenir une efficacité suffisante, compte tenu du risque potentiel lié aux mycobactéries et aux virus des hépatites.

3.16.8.4.4. Le rinçage terminal.

Il doit être abondant pour éliminer toutes traces de désinfectant sur le matériel. La qualité de l'eau est fonction de la nature de l'acte endoscopique : eau du réseau pour l'endoscopie digestive haute et basse non interventionnelle, eau stérile pour les endoscopes qui sont en contact avec des cavités stériles ou eau filtrée sur membrane stérilisante pour l'endoscopie broncho-pulmonaire.

Si l'endoscope n'est pas utilisé immédiatement, il doit être séché à l'air médical.

3.16.8.4.5. Le stockage.

Il doit se faire dans un endroit propre et sec, à l'abri de toute source de contamination microbienne.

3.16.8.4.6. Types de traitement des endoscopes.

Les types de traitement à appliquer suivant le type d'endoscope figure en annexe II.10.

Indépendamment de la classification qui figure en annexe II.9, il existe une classification propre aux endoscopes (AFNOR) et qui définit les objectifs à atteindre pour la désinfection des endoscopes. Elle distingue le niveau 1 avec lequel les cibles sont les bactéries végétatives, les mycobactéries, les virus et les moisissures du niveau 2 qui inclut les cibles du niveau 1 ainsi que les spores. Cette distinction est fondée sur la stérilité ou la contamination naturelle de la voie d'accès et de la cavité explorée.

En cas d'impossibilité de stérilisation, une désinfection de niveau 2 (ou de type III selon l'annexe II.9) doit être effectuée.

3.16.8.5. Désinfection du matériel de réanimation en dotation dans les unités.

3.16.8.5.1. Laryngoscope.

Après usage, la lame est désolidarisée du manche du laryngoscope. Ce dernier est nettoyé extérieurement à l'aide d'une compresse imbibée d'alcool à 70 °. La lame du laryngoscope, qu'elle soit dotée d'un système à fibres optiques ou d'une ampoule avec joint d'étanchéité, est décontaminée par immersion dans une solution nettoyante-désinfectante suivant les recommandations de concentration et de temps fournies par le fabricant. La lame est ensuite nettoyée, puis rincée et séchée soigneusement. Elle ne doit pas être autoclavée.

3.16.8.5.2. Pinces.

Elles sont décontaminées par immersion dans une solution nettoyante-désinfectante, nettoyées, rincées et séchées. Elles peuvent être ensuite autoclavées.

3.16.8.5.3. Mandrins.

Les mandrins métalliques, qui ne sont pas à usage unique, sont décontaminés par immersion dans une solution nettoyante-désinfectante, nettoyés, rincés et séchés. Ils peuvent être ensuite autoclavés.

3.16.8.5.4. Canules de Guédel.

Les canules de Guédel qui ne sont pas à usage unique sont décontaminées par immersion dans une solution nettoyante-désinfectante, nettoyées, rincées et séchées. Elles sont ensuite autoclavées.

3.16.8.5.5. Masque facial de ventilation.

Le bourrelet et la coquille, après dissociation, sont nettoyés puis immergés dans une solution nettoyante-désinfectante, et rincés soigneusement à l'eau courante. Enfin, ils sont séchés et rangés. Ils peuvent être également traités selon la procédure utilisée pour les appareils normaux de protection (cf. 3.16.10).

3.16.8.5.6. Masque facial pour oxygénation.

Ils sont à usage unique et ne doivent pas être réutilisés.

3.16.8.5.7. Ballon Ambu et valve ou ballon souple pour oxygénation et valve de Rubens.

Les valves sont démontées, puis sont immergées dans une solution nettoyante-désinfectante, nettoyées, rincées soigneusement à l'eau courante, séchées parfaitement et remontées. Il convient ensuite de contrôler le bon fonctionnement de la valve en gonflant le ballon à l'oxygène.

3.16.8.5.8. Respirateur fluidique type air-ox.

Lorsqu'il n'existe pas de filtre bactérien interposé entre la sonde d'intubation ou le masque et le respirateur, le tuyau et la valve, il est impératif de désinfecter le tuyau du circuit respiratoire et la valve entre chaque utilisation. Le tuyau et la valve démontée sont nettoyés, immergés dans une solution nettoyante-désinfectante, rincés soigneusement à l'eau courante, puis séchés parfaitement et remontés (certains tuyaux peuvent être stérilisés par autoclavage).

3.16.8.6. Désinfection des matériels des cabinets dentaires.

Après chaque soin individuel, les plateaux d'examen, les instruments (miroirs, sondes, précelles…) sont décontaminés par immersion dans un bain nettoyant-désinfectant selon les recommandations de concentration et de temps préconisées par le fabricant, puis nettoyés, rincés à l'eau courante, séchés, conditionnés et stérilisés à l'autoclave.

Les instruments d'endodontie (fraises, alésoirs, râcleurs) sont décontaminés par immersion dans un bain nettoyant-désinfectant selon les recommandations de concentration et de temps préconisées par le fabricant, nettoyés, rincés à l'eau courante, séchés puis désinfectés par immersion dans une solution désinfectante à base de glutaraldéhyde. Les instruments sont ensuite rincés abondamment à l'eau, séchés et conditionnés pour le stockage.

La mise en place d'un système de désinfection permanente de l'eau du fauteuil dentaire (type IGN-Calbénium ou système d'hygiène pour spray : SHS-SSA) permet d'éviter la désinfection interne des instruments rotatifs par un appareil spécifique (type Turbocid). Cependant, il est nécessaire de faire fonctionner à vide la seringue air-eau et les sprays de turbine et de contre-angle pendant dix à quinze secondes entre chaque patient.

Dans tous les cas, l'utilisation d'un bac à ultrasons est d'un appoint efficace lors de la phase de nettoyage-décontamination.

3.16.9. Désinfection du matériel utilisé dans les salons de coiffure.

3.16.9.1. Les instruments métalliques.

Les lames de rasoir doivent être à usage unique et impérativement changées entre chaque patient.

Les autres instruments métalliques (têtes de tondeuses, ciseaux) doivent être nettoyés et désinfectés à l'aide d'une compresse ou d'une lingette à usage unique imprégnée d'une solution détergente-désinfectante sans aldéhyde ayant des propriétés bactéricides (normes NF T 72-150, 72-151, 72-152, NF EN 1040), fongicides (normes NF T 72-200, 72-201, 72-202, NF EN 1275) et virucides (NF T 72-180) (cf. annexe II.1). A l'issue de ce nettoyage préalable, les instruments sont immergés dans un bain d'une solution détergente-désinfectante répondant aux mêmes normes de désinfection (cf. annexe II.2).

A l'issue du trempage, il est effectué un nettoyage soigneux, un rinçage à l'eau du robinet et un séchage à l'aide d'un linge propre.

En cas de souillure par le sang, les mesures précédentes doivent être complétées par une désinfection complémentaire par immersion dans un bain de désinfectant de haut niveau à base d'acide peracétique suivi d'un rinçage abondant à l'eau du robinet et d'un séchage soigneux à l'aide d'un linge propre.

3.16.9.2. 3.16.9.2. Les instruments non métalliques.

Les peignes, brosses, bacs à shampooing sont nettoyés après chaque utilisation à l'aide de la même solution détergente-désinfectante à propriété virucide que celle utilisée pour le trempage des instruments métalliques.

3.16.10. Désinfection des appareils normaux de protection (ANP) et des masques inhalateurs.

Ces masques sont désinfectés à l'aide d'une solution aqueuse d'eau de Javel diluée au dixième selon le protocole suivant :

• la solution désinfectante : l'hypochlorite de sodium (eau de Javel) est commercialisée sous forme de solution prête à l'emploi et titrant 12 ° chlorométriques (bidons de 1,2 ou 4 l) ou de concentré en « berlingot » d'une contenance de 250 ml et titrant 48 ° chlorométriques ;

• préparation de la solution d'emploi de l'eau de Javel : le titre d'utilisation est de 1,2 ° chlorométriques ; pour les solutions prêtes à l'emploi titrant 12 ° chlorométriques, diluer 1 l de cette solution dans 10 l d'eau ; et pour un berlingot de 250 ml titrant 48 ° chlorométriques, verser le berlingot dans un flacon non alimentaire d'un litre et le compléter avec de l'eau (solution à 12 ° chlorométriques) puis diluer comme précédemment au dixième ;

• séparer le masque de la cartouche pour l'ANP ; retirer microphone et soupapes de leur logement pour le masque inhalateur ;

• nettoyer les parties internes du masque avec une compresse imbibée d'eau savonneuse ;

• rincer abondamment sous l'eau courante en s'aidant d'une compresse pour éliminer toutes traces de savon ;

• frotter les parties internes du masque avec une compresse imprégnée d'eau de Javel diluée au dixième (1,2 ° chlorométriques) ;

• rincer soigneusement le masque à l'eau courante en s'aidant d'une compresse ;

• laisser sécher le masque avant remontage ou utilisation ou rangement.

3.16.11. Désinfection des masques de plongée.

Pour la désinfection des appareils respiratoires de plongée sous-marine avec embout buccal, ne faisant pas l'objet d'une dotation individuelle, deux catégories de produits sont envisageables : l'eau de Javel à 1,2 ° chlorométriques (obtenue par dilution au dixième des solutions à 12 ° chlorométriques prêtes à l'emploi) et les solutions commerciales de glutaraldéhyde à 2 p. 100.

La procédure générale doit obligatoirement respecter les phases suivantes : décontamination préalable, rinçage, séchage, désinfection, rinçage abondant et séchage.

La décontamination préalable est effectuée par un lavage soigneux à l'eau et au savon afin d'éliminer toutes les mucosités.

Le rinçage doit être abondant afin d'éliminer toutes traces de produit et laisser un matériel visuellement propre.

La phase de séchage permet d'éviter toute dilution du désinfectant.

La phase de désinfection peut être réalisée soit :

• par pulvérisation, immersion ou application à l'aide d'une compresse imbibée d'une solution d'hypochlorite de sodium (eau de Javel) à 1,2 ° chlorométriques (temps de contact de 15 mn) ;

• par le glutaraldéhyde à une concentration de 2 p. 100 en se conformant aux précautions d'emploi spécifiques à ce produit (temps de contact de 15 mn).

Le rinçage est abondant et prolongé, réalisé à l'eau courante afin d'éliminer toute trace résiduelle du produit. Le matériel est ensuite séché puis stocké.

3.16.12. Désinfection des livres et des dossiers.

La décontamination en profondeur étant illusoire, trois possibilités sont envisageables : abstention dans le cas d'infection peu transmissible, incinération en cas de risque épidémique et, pour les livres rares ainsi que les documents anciens ou précieux, réalisation de certains traitements très spécialisés qui peuvent être effectués par les services compétents de la bibliothèque nationale.

3.16.13. Désinfection des eaux de piscine.

Ce domaine répond à des dispositions législatives et réglementaires auxquelles il convient de se référer :

• arrêté du 13 juillet 1983 (BOC, p. 4597) ;

• dépêche n^o 3290/DEF/DCSSA/2/TEC du 29 septembre 1983 (BOC, 1984, p. 840) modifiée.

3.16.14. Désinfection des excreta.

Les filières classiques de traitement des eaux usées assurent une certaine décontamination et sont suffisantes d'une manière générale.

Dans les cas de maladies à transmission entérique, il est nécessaire d'assurer la sécurité du personnel et de l'environnement. Les excreta sont alors traités par le crésylol sodique à 5 p. 100 pendant deux heures ou éventuellement par l'eau de Javel. Divers produits commerciaux sont également disponibles pour ce traitement ainsi que pour la désinfection des bassins, des urinaux, etc. L'efficacité du traitement dépend de manière étroite de la dose de produit et du temps de contact, paramètres qui doivent être scrupuleusement respectés.

Dans le cas de maladies hautement infectieuses (fièvres virales hémorragiques…), l'incinération ou l'autoclavage des matières fécales et des urines doivent être la règle.

4. Stérilisation.

4.1. GÉNÉRALITÉS.

La stérilisation est le procédé visant à rendre stérile une charge à stériliser. La stérilité est l'état de ce qui est exempt de micro-organismes viables. Alors que la désinfection est un procédé au résultat momentané, la stérilisation conduit à l'état de stérilité dont la durée est garantie par l'emballage qui le protège de recontamination.

Le monde microbien est extrêmement divers, des bactéries aux virus en passant par les champignons microscopiques, les levures et les parasites. Les spores bactériennes sont les formes de micro-organismes considérées comme les plus résistantes à la chaleur humide, à la chaleur sèche ainsi qu'aux agents chimiques et aux rayonnements ionisants. Très répandues dans l'environnement, le sol, l'air et l'eau, elles sont caractéristiques des bactéries des genres Clostridium et Bacillus. Cependant, les agents transmissibles non conventionnels (ATNC), responsables de l'encéphalite spongiforme bovine et des maladies dégénératives du système nerveux central comme la maladie de Creutzfeldt-Jakob, apparaissent résistants aux procédés de destruction par agents alkylants, rayonnements ionisants, et leur pouvoir infectieux est conservé par les dérivés aldéhydiques.

L'inactivation des micro-organismes obéit à des lois logarithmiques, ce qui signifie qu'il existe toujours une probabilité qu'un micro-organisme survive. En effet, le temps de réduction décimale D correspond à la durée nécessaire pour qu'une population d'un micro-organisme donné, exposée à des conditions de température données, soit divisée par un facteur dix. La loi d'Arrhenius qui relie la vitesse de destruction avec l'élévation de température, permet de définir la valeur z comme l'élévation de température permettant de diminuer la valeur D d'un facteur dix. Les spores de Bacillus stéarothermophilus, largement utilisées pour valider les procédés de stérilisation en raison de leur grande résistance aux procédés physiques et chimiques, ont une valeur D à 120 °C de deux minutes et une valeur z de 10 °C, pour une stérilisation à la vapeur d'eau.

De ces lois, découle le fait que l'efficacité des méthodes de stérilisation dépend du nombre initial de micro-organismes contaminants. « On ne stérilise bien que ce qui est propre ». Les opérations préalables à la stérilisation, c'est-à-dire la décontamination, le tri, le nettoyage et le conditionnement, doivent être conduites de manière à réduire cette contamination. L'instrumentation doit être décontaminée à la sortie de chaque unité de soins ou de chaque bloc opératoire. Les matériels doivent être acheminés dans la zone sale des locaux de stérilisation pour être triés en lots homogènes. Les instruments doivent être nettoyés selon les procédés adaptés à leur forme et à leur fragilité. Les instruments détériorés doivent être éliminés. Le conditionnement s'effectue dans la zone propre et a pour but de protéger les instruments de recontamination ultérieure à la stérilisation. Les matériaux de conditionnement doivent permettre le passage de l'agent stérilisant, assurer le maintien de la stérilité et permettre l'extraction aseptique du contenu. C'est pourquoi les conteneurs de type « tambours » doivent être abandonnés. Enfin, la stérilisation proprement dite doit s'effectuer dans la zone dite stérile, où sont stockés les objets stériles.

Le niveau d'exigence fixé par les normes et les pharmacopées européenne et américaine pour qu'un dispositif médical puisse être étiqueté stérile est que la probabilité théorique qu'un micro-organisme viable, présent sur ce dispositif, soit égale ou inférieure à 10^-6.

Il convient enfin de rappeler l'interdiction de restériliser les dispositifs médicaux à « usage unique ».

Pour les troupes en campagne, en situation précaire, en opération humanitaire, en temps de guerre ou de maintien de paix, les protocoles de stérilisation du matériel, des instruments et du linge sont identiques à ceux des services de stérilisation des établissements de soins et doivent atteindre le même niveau d'assurance qualité.

4.2. CHALEUR HUMIDE. AUTOCLAVES A VAPEUR.

La stérilisation par la chaleur humide sous pression est la méthode la plus universellement utilisée grâce à ses qualités de fiabilité, d'efficacité et de facilité d'emploi. C'est donc celle qui doit être privilégiée et employée chaque fois que cela est possible.

4.2.1. Principe et description.

L'autoclave est une enceinte hermétique dans laquelle agit la vapeur d'eau saturée sous pression ce qui associe donc la chaleur à l'humidité. Ainsi une destruction des micro-organismes est obtenue par dénaturation et hydrolyse des protéines.

4.2.2. Cycle de stérilisation.

Il doit comporter plusieurs phases :

• évacuation de l'air, car les défauts de stérilisation d'une charge sont presque toujours dus à la présence d'air résiduel après une purge imparfaite ; la vitesse de purge ne doit pas dépasser 10 bars/minute afin d'éviter de fragiliser la soudure des sachets qui se gonflent comme des ballons lors de cette opération ;

• montée en température : elle est assurée par l'apport de calories par la vapeur d'eau en se condensant ; si la vapeur est saturée, elle se condensera dès son contact avec l'objet froid ; si elle est surchauffée, elle ne se condensera que lorsque sa température sera abaissée au point de rosée ; cette montée en température est associée à une purge des condensants vers le point le plus bas ;

• phase de stérilisation pendant laquelle l'action chimique de l'eau est utilisée comme agent stérilisant ;

• vide terminal pour assurer l'évacuation de la vapeur ;

• retour à la pression atmosphérique par introduction d'air filtré ;

• refroidissement de la charge.

Le temps de la phase de stérilisation est en France de quinze minutes à + 121 °C (20 mn aux USA et dans la plupart des pays européens), et de trois minutes à + 134 °C (normes NFS 90-230). Cependant la circulaire DGS/DH 100 du 11 décembre 1995 précise les précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Les procédures recommandées par cette circulaire, en tenant compte du caractère réel ou virtuel du risque lié au malade ou à l'acte sont schématiquement décrites en annexe III.1, III.2 et III.3. Elle recommande d'une manière générale, chez les patients à risque virtuel subissant des actes à risque virtuel, de fixer la durée de stérilisation à dix-huit minutes avec une température de 134 °C pour tout le matériel réutilisable (annexe III.3).

4.2.3. Contrôles physiques.

La libération paramétrique correspond à la déclaration selon laquelle le produit est reconnu stérile sur la base des données du traitement physique et non pas sur la base d'essais d'échantillons ou de résultats d'indicateurs biologiques. Ces paramètres sont enregistrés sur des graphiques à partir de capteurs disposés dans la chambre de stérilisation. Les graphiques doivent être lus et interprétés après chaque cycle, à la fois pour la durée du plateau de température et de la valeur de pression (1 bar à + 120 °C ou 2 bars à + 133 °C). L'archivage de ces graphiques entre dans le cadre de la traçabilité et de la démarche qualité (norme NF X 501 20).

Comme tout appareil fonctionnant avec de la vapeur d'eau sous pression, des textes légaux réglementent l'emploi et la maintenance des autoclaves par l'association des propriétaires d'appareils à vapeur et électriques (APAVE) [arrêté du 16 février 1989, JO du 10 mars, p. 3137, radié le 16 avril 1991 (BOC, p. 2282) relatif à l'exploitation et aux contrôles périodiques des appareils à pression de vapeur à couvercle amovible].

4.2.4. Contrôles chimiques.

Les indicateurs de passage sont des témoins de stérilisation à base d'encre qui permettent de différencier les produits passés à la stérilisation de ceux qui ne sont pas passés.

Ce sont soit des papiers, soit des rubans adhésifs imprégnés de divers réactifs dont la coloration varie de manière irréversible en fonction de la température. Il s'agit de tubes en verre, scellés, contenant une substance fondant à une température donnée par exemple l'acide mandélique à + 118 °C à l'acide benzoïque à + 122 °C. Bien que certains soient sensibles à une certaine quantité de chaleur reçue durant un temps déterminé, il ne peut s'agir que d'une évaluation approximative. Il faut les considérer comme des indicateurs visuels rapides, faciles à répartir au sein d'une charge.

Les intégrateurs sont des témoins de stérilisation qui ne virent que si tous les paramètres de stérilisation ont été atteints, permettant de prendre en compte le temps, la température et la pression. Faciles à répartir dans les charges et les points critiques de l'autoclave, ils donnent une réponse immédiatement interprétable sur l'efficacité de la stérilisation.

4.2.5. Le test de Bowie-Dick.

Il s'agit d'un contrôle qui doit être fait de manière systématique en début de journée sur chaque autoclave, afin d'apprécier la pénétration uniforme de la vapeur et la température à l'intérieur de la charge d'un autoclave.

On réalise un paquet standard à l'aide de 36 champs opératoires pliés sur eux-mêmes de façon à réaliser un cube de 25 à 30 centimètres de côté. Au centre de celui-ci est placée, horizontalement, une feuille de papier de conditionnement sur laquelle est disposée une croix de ruban thermosensible.

Le paquet-test emballé est disposé tout seul dans l'autoclave et soumis à un cycle court de stérilisation. Le cycle terminé, le paquet témoin est retiré et on observe le papier disposé au centre de la charge. Le ruban thermosensible doit avoir viré de manière homogène sur toute sa longueur : si le centre du ruban est plus pâle que la périphérie cela traduit la présence d'une bulle d'air résiduelle donc une défectuosité de fonctionnement. Les valeurs de pression et de température qui ont été affichées sur le diagramme ne correspondent pas aux valeurs réellement atteintes au centre de la charge à stériliser.

4.2.6. Contrôles biologiques.

Il apparaît évident que le but de la stérilisation étant la destruction de toutes formes de micro-organismes, les contrôles biologiques apparaissent théoriquement comme les meilleurs tests. Ils posent, cependant, de nombreux problèmes :

• problème des échantillonnages, tout d'abord, car pour être représentatifs, il serait souhaitable qu'ils soient très nombreux et pratiqués sur les objets les plus divers ;

• problème des délais également, car ces méthodes faisant appel au développement d'une culture bactérienne, les résultats ne peuvent être immédiats et nécessitent l'immobilisation du matériel traité durant plusieurs jours.

Les indicateurs biologiques ne sont donc utilisés que pour la validation et le contrôle de routine des stérilisateurs.

Dans la pratique, il est fait appel à l'étude de la destruction de spores de Bacillus stéarothermophilus ATCC 7953. Il existe des suspensions de spores en ampoules scellées et en suspension dans un milieu nutritif contenant un indicateur coloré de culture (bleu de bromocrésol). Il est possible également d'utiliser des bandelettes de papier imprégnées de ces mêmes spores avec un milieu de culture déshydraté. Dans tous les cas, le nombre de spores de la suspension test doit être connu au départ afin de pouvoir apprécier la diminution de 6 log de cette population.

Ces contrôles biologiques ne peuvent pas être pratiqués de manière systématique, mais ils permettent d'obtenir des vérifications précises sur le fonctionnement des appareils de stérilisation.

L'étude microbiologique doit être également envisagée sur le matériel stérile stocké depuis un certain temps afin de préciser le degré de protection offert par le conditionnement. Dans ce cas il est obligatoire de recourir aux méthodes édictées par la pharmacopée afin que les résultats soient significativement valables.

4.3. CHALEUR SÉCHE. POUPINEL.

4.3.1. Principe et description.

La chaleur sèche agit en provoquant la dénaturation des protéines dans laquelle intervient une réaction d'oxydation. Elle est mise en œuvre dans un four chauffé électriquement entre 160 °C et 180 °C appelé Poupinel, qui doit répondre à certaines spécifications :

• garantir une répartition homogène de la chaleur dans toute l'enceinte par un système de ventilation ;

• permettre d'atteindre la température désirée et la maintenir pendant toute la durée du cycle ;

• assurer un chargement permettant une bonne circulation de l'air entre les différentes charges.

Le temps nécessaire à la stérilisation doit être compté à partir du moment où l'objet a atteint la température désirée. Il est de trente minutes à + 180 °C, une heure à + 170 °C, et deux heures trente minutes à + 160 °C.

L'emballage doit être conducteur de la chaleur et demeurer hermétiquement fermé jusqu'au moment de l'utilisation.

Les indicateurs de passage et les intégrateurs appropriés à ce procédé de stérilisation sont utilisés.

Ce mode de stérilisation doit être réservé aux objets résistants à la chaleur (acier inoxydable de bonne qualité et verrerie) et pouvant être endommagés par l'humidité. Il ne peut pas convenir aux objets risquant d'être détériorés par dilatation et à tout matériel non conducteur de la chaleur (pansements par exemple).

Le procédé est validé et contrôlé par les indicateurs de passage et les indicateurs biologiques spécifiques (spores de Bacillus subtilis ATCC 9372).

4.3.2. Inconvénients.

Ils sont nombreux et découlent du principe même de la méthode.

Le temps de traitement est long en comparaison du temps de traitement à la vapeur d'eau. L'air étant un mauvais conducteur de la chaleur, la carte des températures (même dans les dispositifs ventilés) montre une mauvaise répartition de la chaleur.

Pour la même raison, il existe un décalage entre les températures obtenues au niveau de la thermosonde de régulation et celles observées au sein de la charge à stériliser. Une charge excessive ou mal répartie accroît cette mauvaise répartition.

Au niveau des instruments, le chauffage à ces températures entraîne l'oxydation des objets métalliques, l'altération des tranchants, la désunion des objets soudés lorsque les coefficients de dilatation spécifique sont différents.

Enfin, cette méthode ne peut pas être utilisée pour la stérilisation des textiles ou des liquides. Lorsqu'elles sont mal utilisées les étuves Poupinel conduisent à des résultats de stérilisation incertains.

En résumé, il s'agit d'un procédé peu sûr et limité qui doit être abandonné et remplacé par la stérilisation par la vapeur d'eau.

4.4. STÉRILISATION À L'OXYDE D'ÉTHYLENE.

La nécessité d'obtenir une stérilisation en utilisant des températures plus modérées a fait apparaître des systèmes dans lesquels l'effet bactéricide est obtenu par l'action d'une température modérée et de vapeurs bactéricides, tels les procédés à l'oxyde d'éthylène, par plasmas ou vapeurs de formaldéhyde, décrits ci-après.

4.4.1. Principe.

La stérilisation par l'oxyde d'éthylène est une méthode à température modérée (+ 60 °C) utilisant l'oxyde d'éthylène gazeux. Celui-ci agit par alkylation des terminaisons sulfhydrile, hydroxyle, amine et carboxyle des macromolécules, bloquant ainsi le métabolisme des micro-organismes.

4.4.2. Description.

Ce procédé convient pour la stérilisation du matériel thermosensible en caoutchouc ou PVC, mais requiert un temps très long d'immobilisation, en raison de la toxicité de l'oxyde d'éthylène. La stérilisation à l'oxyde d'éthylène n'est pas un procédé facile d'emploi car elle fait courir des risques non négligeables aux manipulateurs et aux malades. C'est pour cela qu'elle doit être réservée à des installations industrielles et éventuellement à des services centralisés de stérilisation, équipés de divers moyens de contrôle physico-chimiques.

Le matériel à stériliser doit être conditionné dans des emballages souples perméables au gaz. L'efficacité du procédé implique le respect d'un cycle parfaitement paramétré :

• teneur idéale en vapeur d'eau autour de 50 p. 100 ;

• concentration en oxyde d'éthylène de 500 mg/l à 1 000 mg/l ;

• durée de contact en fonction de la perméabilité du papier de conditionnement, généralement supérieure à six heures ;

• température minimale de + 45 °C, nécessaire pour la réaction d'alkylation.

Divers procédés sont actuellement proposés (modèles en surpression ou en dépression), chacun visant à pallier certains inconvénients de ce gaz, en particulier le fait qu'il soit inflammable lorsqu'il est mélangé à l'air à des concentrations supérieures à 3 p. 100.

4.4.3. Désorption du matériel.

Après la stérilisation, un temps de désorption est impératif avant l'utilisation du matériel s'il doit être en contact intime avec les tissus vivants. Ce temps est variable selon les matériaux et le type d'emballage. C'est ainsi que le polyéthylène désorbe très vite et le caoutchouc beaucoup moins.

La désorption peut être accélérée par l'utilisation d'enceintes spéciales réchauffées et ventilées. Même dans ces conditions, le délai peut atteindre cinq jours pour le caoutchouc (3 semaines à température ambiante et sans ventilation) avant d'atteindre le taux maximum résiduel de 2 ppm exigé par la pharmacopée française.

Des accidents de toxicité aiguë ou chronique ayant été décrits, les teneurs en oxyde d'éthylène résiduel sur le matériel stérilisé doivent être systématiquement contrôlées par chromatographie en phase gazeuse.

4.4.4. Contrôles biologiques.

Des contrôles biologiques peuvent être effectués en utilisant des bandelettes imprégnées d'une suspension de spores de Bacillus subtilis var. niger ATCC 9372.

4.5. STÉRILISATION À BASSE TEMPÉRATURE PAR LES GAZ PLASMAS.

4.5.1. Principes.

Le plasma est le quatrième état de la matière correspondant à l'état instable d'un gaz excité composé d'ions, d'électrons et de radicaux libres. Ces formes réactives de la matière se recombinent avec les macromolécules des micro-organismes qui sont détruits par des réactions d'oxydation, d'hydrolyse ou d'alkylation. Les plasmas froids sont générés par un champ électromagnétique dans une enceinte confinée à basse pression (comme dans un tube au néon). Parmi les procédés disponibles sur le marché, les propriétés du plasma sont combinées avec celles du péroxyde d'hydrogène (Sterrad 100) ou de l'acide peracétique (Plazlyte).

4.5.2. Déroulement des cycles.

La durée de cycle n'excède pas soixante-quinze minutes et la température reste inférieure à + 45 °C. Les processus comportent une succession de différentes phases :

• mise sous vide (0,5 mbar) ;

• injection de peroxyde d'hydrogène ou d'acide peracétique ;

• une étape de diffusion ;

• excitation sous forme plasma ;

• retour à la pression atmosphérique.

4.5.3. Commentaires.

Ces procédés permettent d'atteindre le niveau d'assurance de stérilité de 10^{- 6} en surface mais pas dans les objets creux de grande longueur. Il est nécessaire d'accumuler une expérience plus complète de ces procédés en fonction des objectifs fixés et du type d'instruments traités avant de les utiliser plus largement. Non toxiques et rapides, ces procédés conviennent au matériel thermosensible, et pourront remplacer, dans une certaine mesure, la stérilisation à l'oxyde d'éthylène à l'hôpital. Ils ne conviennent pas aux matières cellulosiques, aux tissus, aux liquides et aux systèmes clos. Il faut être réservé pour leur utilisation pour le matériel d'endoscopie (en particulier pour les endoscopes creux). Le choix des indicateurs biologiques pour ces procédés ne fait pas encore l'objet d'un consensus.

4.6. STÉRILISATION AUX VAPEURS DE FORMOL.

4.6.1. Principe.

Bien qu'un certain nombre de points soient communs, il ne faut pas confondre la stérilisation par le formol et la décontamination par ce même gaz. Le formaldéhyde gazeux est un gaz extrêmement réactif ce qui explique son pouvoir désinfectant très polyvalent. Soluble dans l'eau et les solvants organiques usuels, il se polymérise très facilement à la température ambiante et a donc une très faible diffusibilité. Pour l'obtenir, il faut utiliser la distillation d'une solution liquide. Il agit par réaction d'alkylation et son action est limitée aux surfaces.

4.6.2. Description.

La stérilisation par le formol ne peut s'effectuer que dans des autoclaves spéciaux permettant un strict respect des divers paramètres de pression, de température et d'humidité.

Le cycle de fonctionnement est superposable à celui des autoclaves à vapeur d'eau :

• réchauffage de l'enceinte et du matériel avec évacuation de l'air (vide) à une température comprise entre + 50 et + 80 °C ; ce temps est nécessaire afin d'éviter l'effet de paroi froide entraînant une repolymérisation du formol monomère ;

• injection de vapeur saturée à + 80 °C avec une concentration en formaldéhyde de 2 mg/l à 6 mg/l, et exposition de quinze minutes ;

• évacuation du mélange gazeux et rinçage du matériel assurés par une alternance de vide partiel et d'injections de vapeur à + 80 °C ;

• séchage réalisé par le vide en alternance avec des injections d'air filtré et admission d'air filtré en fin de cycle.

4.6.3. Contrôles.

Le matériel stérilisé par cette méthode peut présenter des taux non négligeables de formol résiduel absorbé sur les parois (valeur pouvant atteindre 8 000 ppm). Le problème des résidus peut donc se poser, mais ces résidus désorbent beaucoup plus rapidement que dans le cas de l'oxyde d'éthylène.

Les contrôles biologiques peuvent être effectués comme pour les autoclaves à vapeur.

Il faut cependant signaler que cette méthode, intermédiaire entre la stérilisation à chaud et la stérilisation chimique, ne semble pas donner tous les résultats espérés. Elle présente cependant un intérêt pour d'autres applications telles que la désinfection des matelas dans des étuves de grande capacité.

4.7. STÉRILISATION PAR IRRADIATION.

La stérilisation par irradiation n'est exploitée qu'en milieu industriel pour le matériel à usage unique, en raison de la complexité et du coût des installations. Elle n'est présentée ici que pour mémoire. Les rayons X et γ (Cobalt 60) inactivent les micro-organismes en apportant l'énergie nécessaire à l'ionisation des molécules biologiques. L'irradiation n'élève pas la température. Bacillus pumilus est l'indicateur biologique de choix.

Avant usage, il convient de vérifier l'intégrité de l'emballage et la date de péremption, de détruire l'objet après usage et de ne pas restériliser le matériel à usage unique.

4.8. STÉRILISATION PAR FILTRATION.

4.8.1. Etat du milieu filtrant.

L'intérêt des doubles couches filtrantes a été démontré, que celles-ci soient homogènes (0,2 — 0,2 micron par exemple) ou hétérogènes (0,45 — 0,2 micron). Ces dernières présentent l'avantage, pour une efficacité à peu près équivalente, d'avoir un rendement plus important du fait du pouvoir de séparation de la couche filtrante supérieure, plus grossière.

4.8.2. Contrôle du milieu filtrant.

Il se passe à deux niveaux :

• au niveau du fabricant qui doit contrôler la totalité de sa fabrication ;

• au niveau de l'utilisateur qui est tenu de contrôler l'intégrité de son procédé de filtration, en particulier lorsqu'il est utilisé plusieurs fois. Les tests utilisables sont le test du point de bulle et le test d'étanchéité. Ils présentent le désavantage de ne pouvoir être pratiqués qu'en fin d'opération et s'ils montrent une défectuosité, ils imposent une nouvelle filtration.

La probabilité de passages bactériens au travers d'un milieu filtrant s'accroît avec le nombre de micro-organismes présents dans la solution à stériliser. Il faut donc prendre un minimum de précautions quant au stockage et à la manipulation des solutions avant leur traitement.

4.9. ORGANISATION D'UN SERVICE DE STÉRILISATION. ASSURANCE QUALITÉ.

Quel que soit le procédé utilisé pour la stérilisation, l'efficacité de celui-ci sera réduite dans de notables proportions si le matériel souillé à traiter n'a pas été préparé par un lavage ou un nettoyage soigneux. Une eau potable est suffisante pour le lavage, mais en cas d'une dureté excessive l'installation d'un adoucisseur est nécessaire.

Les articles propres sont conditionnés afin de maintenir le niveau de contamination à une valeur faible et d'assurer, après le traitement, l'impossibilité d'une recontamination. Il faut donc que les emballages utilisés permettent l'action des procédés stérilisants (perméabilité à la vapeur d'eau, au formol, à l'oxyde d'éthylène) et soient suffisamment résistants lors des manipulations ultérieures.

Les emballages souples et le conditionnement du matériel médico-chirurgical font l'objet du projet de norme pr EN 868 qui définit le protecteur individuel de stérilité, l'unité d'emploi, l'emballage de protection, l'unité protégée, et précise les mentions qui doivent apparaître sur l'unité d'emploi et sur l'unité protégée.

Les papiers de stérilisation doivent répondre à plusieurs critères :

• perméabilité à l'agent stérilisant, ce qui impose des textures différentes pour les stérilisations à l'oxyde d'éthylène, à la vapeur d'eau ou par irradiation ;

• permanence de la stérilité pour le matériel traité ;

• maintien des caractéristiques physiques, chimiques et mécaniques du matériel ;

• possibilités d'extraction et d'utilisation aseptique de ce même matériel.

Un service de stérilisation doit avoir un taux de biocontamination le plus faible possible compte tenu des impératifs d'encombrement, du nombre de personnel présent et des activités contaminantes qui s'y déroulement. Dans la mesure du possible, il doit être organisé sur le principe des barrières permettant la marche en avant et évitant la contamination croisée. Il doit s'articuler autour :

• d'une zone « souillée », de réception, de tri et de nettoyage ;

• d'un secteur « propre », de conditionnement et d'emballage ;

• et d'un secteur « stérile », de stockage du matériel stérilisé.

Le personnel doit :

• connaître parfaitement le matériel mis à sa disposition ;

• avoir une formation actualisée en hygiène hospitalière ;

• se soumettre à des contrôles médicaux pour dépister d'éventuels porteurs de lésions bactériennes ouvertes ;

• être protégé par une tenue fonctionnelle (gants, blouse, masque, coiffe).

Dans le cadre de l'assurance qualité, les stérilisateurs destinés à fonctionner dans l'environnement du patient et mis sur le marché à partir de juin 1998, devront porter la marque CE. Tous les services de stérilisation se plieront au guide des bonnes pratiques de stérilisation publié en 1993 par le groupement permanent d'études des marchés, GPEM/SL n^o 5708. Il faudra en particulier maîtriser les documents, les procédés et les équipements. Les documents appropriés et les protocoles doivent être disponibles à tous les endroits où les opérations sont effectuées. Les procédés doivent être identifiés et faire l'objet de procédures écrites. Les étapes de la réception à la stérilisation et à la livraison, de même que les équipements doivent faire l'objet de contrôles. Une procédure d'identification et de traçabilité de tout article reçu et livré doit être mise en œuvre.

Cette mise en assurance qualité doit être adaptée selon l'importance du service de stérilisation, infirmerie, bloc opératoire ou service de stérilisation centralisée, et selon le principe « que l'on écrit ce que l'on doit faire, que l'on fait ce que l'on a écrit, et que l'on prouve ce que l'on a fait ». Il est certain qu'elle doit être prioritairement appliquée dans les services centralisés.

5. Traitement des atmosphères closes.

5.1. INTRODUCTION.

L'homme en activité émet des micro-organismes potentiellement pathogènes contaminant son environnement. Les conceptions architecturales de l'hôpital, des industries pharmaceutiques ou agro-alimentaires, nécessitent le renouvellement impératif de l'air et justifient son conditionnement. Dans d'autres domaines militaires, certaines installations terrestres, certains bâtiments de la marine, imposent actuellement le confinement et la lutte contre la contamination. Enfin, dans les laboratoires, les manipulations d'agents hautement pathogènes doivent se faire avec une connaissance précise des moyens de confinement et de traitement de l'air (arrêté du 18 juillet 1994 fixant la liste des agents biologiques pathogènes, JO du 30, p. 11078).

Il est donc nécessaire d'envisager de manière détaillée les principes, l'utilisation et la maintenance des dispositifs de traitement de l'air.

5.2. DÉFINITIONS.

L'étude des atmosphères closes imposant la connaissance de certains termes d'ingénierie, il est nécessaire de rappeler quelques définitions.

Brassage : mise en mouvement, de manière spontanée ou provoquée, d'un fluide dans un espace donné.

Taux de brassage : nombre moyen de renouvellements complets de l'air de l'espace intéressé par unité de temps.

Bulles : enceintes confinées autoporteuses à parois souples et transparentes permettant par leurs caractéristiques spécifiques l'isolement total ou partiel d'un sujet et destinées à protéger ce sujet et/ou son environnement.

Confinement : terme exprimant, dans les enceintes protégées, le plus souvent en dépression, soit le degré d'étanchéité (chimie, nucléaire), soit le degré de sécurité (biologie).

Diffuseur d'air : appareil disposé dans une ouverture prévue à cet effet, aux frontières de l'espace à traiter, en vue d'assurer le déplacement de l'air dans cet espace.

Ecoulement (flux) laminaire : mouvement d'air provoqué, unidirectionnel et continu, dont la vitesse moyenne est généralement de 0,5 m/s et dont la carte des vitesses dans un plan perpendiculaire à sa direction, présente des valeurs ne s'écartant pas de plus de 20 p. 100 de la moyenne générale.

Ecoulement turbulent : mouvement multidirectionnel de l'air introduit dans le volume à traiter par un orifice dont la surface est nettement inférieure à celle du panneau dans lequel il est situé.

Enceinte à empoussièrement contrôlé : terme général incluant hottes, postes, salles, zones, qui isolent des aires de travail et permettent la protection du malade (ou d'un produit) et/ou du personnel.

Induction d'air : entraînement d'une quantité d'air par une autre dont la vitesse est supérieure ; l'induction provoque des mélanges gazeux pouvant modifier les qualités de l'air.

Noyaux de condensation : particules en suspension dans l'air provenant de la dessiccation des gouttelettes d'un aérosol mixte (solide, liquide) et représentant une importante source de contamination aéroportée ; l'évaporation du liquide, dont la rapidité dépend de la taille de la particule et de l'hygrométrie relative, aboutit à une diminution considérable de la taille de cette particule et à une plus grande durée de vie atmosphérique par ralentissement de sa vitesse de chute.

Pascal (Pa) : unité de pression dont la valeur est de 1 newton/m² ; dans la pratique, est utilisé fréquemment comme unité le millimètre de colonne d'eau correspondant sensiblement à un décapascal.

Perte de charge : différence de pression existant entre deux points d'un fluide en mouvement et ayant pour origine la résistance à son écoulement entre ces deux points.

Plenum aéraulique : enveloppe d'un volume déterminé destinée à servir de système de détente et de répartition des pressions en amont d'un système de distribution.

Recyclage : réintroduction, généralement dans un but économique, dans son circuit d'utilisation, après traitement (partiel ou total), de tout ou partie d'un fluide l'ayant déjà parcouru.

Surpression (pression positive) : résultat de techniques de conditionnement d'air visant à l'obtention d'une pression de l'air plus élevée dans la zone de travail par rapport aux locaux contigus et/ou à l'environnement extérieur (opposé à dépression).

5.3. VENTILATION NATURELLE.

La ventilation naturelle est le moyen le plus souvent utilisé pour épurer l'air d'un local. En général l'air circule de manière permanente dans une pièce du simple fait de la convection thermique. Il va se créer sur la paroi froide un bourrelet d'air descendant et à l'opposé sur la paroi chaude un courant ascendant. Chacun de ces mouvements est contrebalancé par des courants de directions opposées, au centre de la pièce.

A ces courants de convection existant dans toute enceinte vont se surajouter les courants engendrés par les mouvements des sujets présents dans la pièce et par diverses sources chaudes : appareils de chauffage, sujets eux-mêmes.

Enfin les gradients thermiques existant entre le local et l'extérieur vont entraîner des mouvements d'air très importants : l'air extérieur, pénétrant dans la pièce, déplace l'air de celle-ci et entraîne à l'extérieur (couloir par exemple), du fait de la turbulence, une émission d'air chargé de contaminants du local.

Il s'agit là de phénomènes complexes, difficilement maîtrisables, ce qui conduit, dans nombre de cas, à recourir au conditionnement de l'air.

5.4. CONDITIONNEMENT DE L'AIR.

Le conditionnement de l'air a pour but d'agir sur un certain nombre de paramètres, comme la température, l'hygrométrie relative, la pression, le débit (donc le taux de brassage) et le taux particulaire (biologique ou non biologique). Il s'agit d'un traitement de l'air en écoulement turbulent.

5.4.1. Principes.

Dans une installation de conditionnement d'air bien conçue, l'épuration d'un local est obtenue par arrivée d'air filtré avec un débit suffisant pour éliminer les contaminants émis dans celui-ci par l'homme et ses activités.

Le taux de brassage est fonction de l'affectation des pièces. Il ne peut être inférieur à 6 renouvellements/heure, les valeurs souhaitables étant de 12 à 14 pour les chambres de malades et supérieures à 20 pour une salle d'opération conventionnelle.

L'efficacité de la filtration dépend de plusieurs facteurs :

• le degré de protection souhaitée dans le local : c'est ainsi que pour une salle d'opération conventionnelle, une efficacité minimale de 95 p. 100 Di octyl phtalate (DOP) est souhaitable ; pour une salle d'intervention à haut risque, un service de brûlés, un service de soins intensifs, une unité de traitement par immunodépresseurs, les filtres à très haute efficacité (99,997 p. 100 DOP) sont nécessaires ;

• l'existence ou non d'un recyclage : dans une installation fonctionnant en « tout air neuf », les exigences d'efficacité des filtres peuvent être diminuées ; il n'en est pas de même si l'air du local est recyclé (ce qui est le cas le plus fréquent) car le filtre doit pouvoir arrêter les aérosols les plus fins émis dans l'air du local, avant sa réinjection dans celui-ci.

5.4.2. Techniques de conditionnement d'air.

L'air aspiré à l'extérieur du local doit être, dans un premier temps, desséché et refroidi afin de pouvoir être amené secondairement aux valeurs de consigne par le jeu d'un humidificateur et d'une batterie de réchauffage. Il est ensuite filtré et injecté au débit convenable dans le local à traiter.

Les deux points principaux de ces transformations sont l'humidification et la filtration.

Un humidificateur mal conçu peut être à l'origine de nombreux incidents ou accidents de conditionnement de l'air, depuis des manifestations allergiques dues à une aérosolisation de Thermoactinomyces ayant proliféré dans le liquide jusqu'à des disséminations infectieuses de bactéries diverses telles que Pseudomonas, Staphylococcus ou surtout Legionella. Deux règles doivent donc être respectées :

• la première est impérative : il s'agit de la place de l'humidificateur qui doit être en amont du filtre ;

• l'autre dépend de la nature de ce filtre : avec un filtre à très haute efficacité il est admissible d'utiliser un humidificateur par pulvérisation ; avec des filtres d'efficacité moyenne (<95 p. 100 DOP), l'humidification doit être réalisée à l'aide d'un générateur à vapeur afin d'éviter l'aérosolisation des micro-organismes ayant pu cultiver dans l'eau.

De même, des condensats peuvent se produire dans certains installations de conditionnement d'air entraînant des proliférations bactériennes. Il faut donc éviter des condensations ou, si cela n'est pas possible, traiter l'eau de condensation.

En ce qui concerne la filtration de l'air proprement dite, l'emplacement des filtres a également une très grande importance. L'utilisation de caissons de filtration disposés très loin des diffuseurs a pour conséquence une contamination rétrograde des gaines par induction d'air contaminé. De nombreux procédés ont été proposés pour pallier ces erreurs de conception : dispersion de produits bactéricides, formolisation des gaines, etc. L'adjonction de tubes émetteurs d'UV dans les gaines de climatisation ne présente aucun intérêt.

5.4.3. Hiérarchisation des pressions.

Dans le conditionnement d'air, une action peut être menée également sur les valeurs de pression obtenues dans le local à traiter. Chaque fois qu'il s'agit de protéger le malade de son environnement, le local qui le reçoit doit être en surpression légère (10 Pa par exemple). C'est le cas notamment pour les salles d'opération.

Au contraire, les salles d'isolement ou d'hospitalisation de sujets infectés doivent être en légère dépression afin de protéger l'environnement hospitalier des micro-organismes émis par le malade.

5.4.4. Maintenance.

Bien que cette question soit du domaine des services techniques, les principes de maintenance des installations de conditionnement de l'air doivent être connus de l'utilisateur car toute défaillance de l'installation peut avoir des répercussions épidémiologiques.

Toute intervention sur les appareillages ainsi que tout arrêt (accidentel ou pour intervention) d'une partie ou de la totalité des installations doit être signalée au responsable de l'hygiène.

Parmi les caractéristiques techniques des installations, les limites inférieures et supérieures de la perte de charge des filtres (exprimées en millimètres d'eau ou en Pascal) telles qu'elles ont été définies par le constructeur doivent être retrouvées aisément. La valeur réelle de cette perte de charge doit être notée périodiquement. Lorsqu'elle atteint la valeur maximale prévue, elle traduit le colmatage des filtres et en impose le changement. Au contraire un abaissement brutal de sa valeur ou une absence d'évolution traduit l'existence de fuites au niveau du milieu filtrant ou des joints d'étanchéité.

Il est à noter que, lors du remplacement des filtres et dans la plupart des cas, aucune précaution particulière n'est à prendre pour l'équipe d'entretien, la survie des micro-organismes sur les filtres à air paraissant très limitée. Cependant, pour les laboratoires de sécurité biologique, la connaissance des agents pathogènes manipulés est indispensable pour juger de leur possibilité de survie sur les filtres (spores bactériennes et fongiques).

5.5. ENCEINTES À ECOULEMENT LAMINAIRE.

5.5.1. Principes.

Dans certains cas bien précis, le degré de protection souhaité impose l'utilisation d'un principe aéraulique plus particulier qui est l'écoulement laminaire. Dans ce cas, les couches fluides glissent les unes sur les autres sans échanger de particules entre elles.

En présence d'un obstacle, l'écoulement laminaire va devenir turbulent sur une courte distance.

Par ailleurs étant donné l'importance de la surface de soufflage, avec des vitesses faibles (1,8 km/h), des taux de renouvellement très élevés (entre 400 et 600 v/h) peuvent être obtenus.

L'obtention d'un tel écoulement tient à certaines caractéristiques des filtres utilisés et à l'existence d'un plenum en amont du filtre. Les filets d'air créés par l'installation sont unidirectionnels et peuvent, selon le type d'installation, être « guidés » secondairement par aspiration au niveau d'une face de reprise.

5.5.2. Salles oligoseptiques en écoulement laminaire.

5.5.2.1. Flux laminaire horizontal.

Ce sont les installations les plus répandues. De technologies diverses, elles doivent, pour garder leur efficacité, être dotées d'accessoires adaptés (scialytiques spéciaux n'entraînant pas de traînée aéraulique, table d'opération disposée en biais par rapport au sens de l'écoulement…). Par ailleurs, le mur soufflant et le mur de reprise (ou les orifices de reprise) doivent rester libres en permanence.

5.5.2.2. Flux laminaire vertical.

Dans ce type d'installation, il existe un plafond soufflant mais pas de plancher de reprise ; l'écoulement n'est donc pas unidirectionnel dans toute l'enceinte. Ce flux de haut en bas, dirigé vers la plaie opératoire, peut être une source de contamination si les opérateurs ne portent pas un scaphandre chirurgical.

5.5.2.3. Maintenance.

Les salles d'opération en écoulement laminaire doivent être réceptionnées et vérifiées périodiquement selon un protocole standardisé décrit dans le cahier des charges. La seule surveillance réalisable au niveau de l'équipe chirurgicale (ou d'entretien) est celle de l'évolution de la perte de charge permettant la prévision des changements de filtre. Comme dans tous les autres cas où l'efficacité d'un procédé tient à l'intégrité du filtre, l'attention du personnel doit être attirée sur la fragilité du milieu filtrant, toute manipulation intempestive, en particulier dans un but de « nettoyage », pouvant entraîner sa destruction.

5.5.3. Enceintes de volume réduit.

Dans les laboratoires et services pharmaceutiques sont apparues, depuis quelques années, diverses enceintes, de principes et de techniques parfois très différents, dont l'utilisation peut apporter d'importantes améliorations dans diverses manipulations, sous réserve que ce matériel soit parfaitement choisi en fonction des besoins.

5.5.3.1. Flux laminaire horizontal.

Ce type d'enceinte dans lequel un flux laminaire est dirigé vers l'opérateur ne protège que le produit déposé sur le plan de travail. Très répandu dans de nombreux secteurs industriels (électronique, microphotographie, pharmacie…), il ne peut être utilisé pour la manipulation de substances toxiques ou biologiquement dangereuses. Les seules applications, à l'hôpital, sont d'ordre pharmaceutique (contrôles de stérilité, préparation de solutés injectables, d'alimentation parentérale). Il est à signaler à son sujet que certains fabricants proposent des enceintes de ce type avec un flux laminaire à diffusion plafonnière soufflant verticalement vers un plan de travail continu. Ces enceintes ne doivent pas être confondues avec les enceintes de sécurité de type II.

5.5.3.2. Postes de sécurité microbiologique.

Les trois types envisagés ci-après, présentés en annexe IV, sont dénommés postes de sécurité microbiologique. Leurs caractéristiques et les méthodes d'essais sont décrites par la norme AFNOR X 44-201 et la norme NF EN 12469. Le laboratoire national d'essais est mandaté par l'AFNOR pour l'attribution de la marque NF-postes de sécurité microbiologique. Il convient donc de choisir en priorité des appareils admis à la marque NF lors de l'acquisition de ces équipements.

Les postes de sécurité microbiologique de type I sont destinés plus particulièrement à la protection de l'expérimentateur et de l'environnement. Il s'agit d'une chambre de manipulation ouverte sur le devant et munie d'un dispositif d'évacuation d'air. L'entraînement du flux d'air loin de l'opérateur, à l'intérieur de la chambre de manipulation, assure donc la protection de l'environnement (l'air étant filtré, avant rejet, sur un filtre à très haute efficacité) et du manipulateur, mais ne protège, en aucun cas, le produit placé dans l'enceinte.

Les postes de sécurité microbiologique de type II sont les seuls à être obligatoirement en écoulement laminaire. Ils sont conçus pour protéger à la fois l'expérimentateur, son environnement et le produit. C'est une chambre de manipulation partiellement ouverte sur le devant. La protection du produit est assurée par un flux laminaire vertical (diffusion plafonnière et reprise par un plan de travail perforé). La protection de l'environnement est assurée par la mise en légère dépression de l'enceinte et par une aspiration d'air à la hauteur de l'ouverture. L'air du flux laminaire est filtré sur filtre à très haute efficacité ; il en est de même de l'air rejeté à l'extérieur. Selon la disposition et le nombre de filtres, certaines normes reconnaissent deux types : II A et II B.

Les postes de sécurité microbiologique de type III sont destinés à la manipulation de substances ou de micro-organismes particulièrement dangereux. Ils sont constitués d'un ensemble entièrement clos, à l'épreuve des gaz. La manipulation à l'intérieur de l'enceinte se fait par l'intermédiaire de manchons terminés par un gant dont la longueur équivaut à celle d'un bras. L'enceinte est alimentée en air à travers un filtre à très haute efficacité, et l'air évacué traverse deux filtres à très haute efficacité montés en série. Il fonctionne sous une pression négative et doit offrir une protection totale pour le personnel, le produit manipulé et l'environnement.

5.5.3.3. Utilisation et maintenance des enceintes de volume réduit.

Par méconnaissance d'un certain nombre de règles, les enceintes précédemment décrites ne procurent pas à leurs utilisateurs les avantages qu'ils en attendent. De nombreuses erreurs sont à éviter :

• encombrement du plan de travail perturbant l'écoulement laminaire ;

• mouvements trop brusques lors des manipulations (postes de sécurité microbiologique de type II) entraînant des possibilités de contamination du produit ou de l'environnement par des phénomènes d'induction ;

• erreurs dans la maintenance, absence de surveillance du colmatage des filtres, ou non-respect de l'intégrité des milieux filtrants.

Ces enceintes pouvant être déplacées, il est obligatoire de prévoir une vérification d'efficacité par le fabricant lors de chaque nouvelle installation.

Si ces enceintes ne sont pas utilisées de manière permanente, il est naturel de les arrêter. Cependant, lors de la remise en route, l'opérateur doit pratiquer un nettoyage puis une décontamination soigneuse avant toute manipulation.

L'utilisation d'une flamme (type bec Bunsen) à l'intérieur d'une enceinte à écoulement laminaire est à éviter ; des dispositifs permettent la stérilisation par chauffage électrique. Quant à la stérilisation des tubes à essai ou flacons de verre, elle peut être réalisée à la flamme avec des becs spéciaux ne fonctionnant que par intermittence à la demande du manipulateur.

L'utilisation des tubes UV pour la décontamination du plan de travail est satisfaisante à la condition que l'emplacement des tubes ne perturbe pas l'écoulement laminaire. Les dispositifs émetteurs d'UV amovibles sont, généralement, préférables.