CIRCULAIRE TE/25/74 du ministère du travail relative à la pratique de vaccination en milieu de travail.
Du 14 mai 1974NOR
à MM. les directeurs régionaux du travail et de la main-d'œuvre ;
MM. les directeurs départementaux du travail et de la main-d'œuvre ;
MM. les médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main-d'œuvre.
Au cours des dernières années, s'est trouvé posée, avec une acuité particulière, la question de la pratique de vaccinations en milieu de travail.
Ce problème n'est toutefois pas nouveau puisque, dès 1965, le conseil supérieur de la médecine du travail et de la main-d'œuvre en avait été saisi et avait alors formulé le vœu suivant :
« Considérant qu'un certain nombre de vaccinations ont essentiellement pour but la protection contre un risque de contagion lié à l'exercice de la profession, certaines étant même exigées comme condition d'aptitude à différents postes de travail,
Émet l'avis que le médecin du travail est habilité à pratiquer cette catégorie de vaccinations lorsqu'il en est sollicité par le travailleur, sauf réglementation spéciale qui en réserverait l'exécution à des services spécialisés mis en place par l'autorité sanitaire. »
Plus récemment, le conseil national de l'ordre des médecins a estimé que « le médecin du travail avait la possibilité de pratiquer lui-même des vaccinations, sous sa seule responsabilité personnelle, avec le consentement des travailleurs et en dehors de toute pression de l'employeur ».
Si, compte tenu de ces éléments, on peut considérer que le médecin du travail est habilité à vacciner, il n'est pourtant pas envisageable qu'il soit, de ce fait, amené à pratiquer n'importe quelle vaccination.
Il convient donc de définir les principes généraux de la vaccination en milieu de travail, le type de vaccination pouvant relever de la compétence du médecin du travail, et de préciser les responsabilités en cas d'accident post-vaccinal.
1. Principes généraux
Le médecin du travail exerce son activité au sein de l'entreprise, ou dans le cadre d'un service médical interentreprises mais, dans tous les cas, en fonction d'un contrat qui le lie à l'employeur. Il est donc nécessaire que l'employeur donne son accord à la pratique des vaccinations par le médecin du travail.
La vaccination ne peut viser que le travailleur lui-même, à l'exclusion des membres de sa famille.
Le salarié doit pouvoir rester libre du choix de son médecin vaccinateur, même dans le cas où il peut théoriquement faire appel à l'intervention du médecin du travail pour se faire vacciner.
Il est indispensable que le médecin du travail lui-même estime possible, compte tenu de l'organisation (notamment du temps dont il dispose) et de l'équipement de son service, de procéder à ces vaccinations.
Il est tout aussi nécessaire enfin que l'avis du médecin inspecteur du travail et de la main-d'œuvre soit préalablement sollicité, ceci afin d'éviter que ne soit confiée à un médecin du travail, qui n'assumerait qu'imparfaitement les tâches essentielles qui lui incombent, une charge nouvelle. A plus forte raison, le service doit-il être agréé conformément aux dispositions de l'article D. 241-1 (1) du code du travail.
2. Vaccinations susceptibles d'être pratiquées par le médecin du travail
Le rôle des médecins du travail, « exclusivement préventif, consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail » (art. L. 241-2 du code du travail).
En conséquence, ne relèvent de la compétence du médecin du travail que les vaccinations liées à l'exercice de la profession.
Mais il y a lieu de distinguer très nettement les vaccinations obligatoires du fait de la réglementation française, des autres catégories de vaccinations, compte tenu de ce que, dans le premier cas seulement, la responsabilité de l'État peut, sous certaines conditions, être invoquée en cas d'accident post-vaccinal.
Il convient toutefois de préciser que certaines vaccinations, telle la vaccination antitétanique, peuvent, suivant les circonstances, relever de l'une ou l'autre de ces catégories.
2.1. Vaccinations obligatoires
2.1.1. Vaccinations antivariolique, antityphoparatyphoïdique, antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique
L'article L. 10 du code de la santé publique fait obligation de ces vaccinations pour toutes personnes employées dans les établissements dont la liste a été fixée par les arrêté du 19 janvier 1949 (2) et arrêté du 30 août 1955 (3), et qui, du fait de leur travail, peuvent être amenées à se trouver en contact, direct ou indirect, avec des malades. Ces vaccinations doivent être pratiquées à l'embauchage. Jusqu'à ce que son immunisation puisse être considérée comme valablement acquise, l'intéressé ne peut être affecté à un service le mettant en contact direct avec des malades contagieux ou des objets quelconques susceptibles d'avoir été souillés par eux ou exigeant la manipulation de substances microbiennes ou de produits pathologiques aptes à transmettre l'infection (arrêté du 28 juillet 1965, art. 7) (4).
La revaccination antivariolique est effectuée tous les trois ans, et les rappels de revaccination antityphoparatyphoïdique, antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique effectués tous les cinq ans, de telle façon que l'état d'immunité du personnel soit maintenu à un degré suffisant (arrêté du 28 juillet 1965, art. 8).
En cas d'épidémie ou de menace d'épidémie survenant dans les établissements, la vaccination antivariolique ou le rappel de vaccination correspondant à la maladie en cause peuvent être ordonnés par le préfet, pour tout ou partie du personnel. Cette prescription est exécutoire dans les vingt-quatre heures (arrêté du 28 juillet 1965, art. 9).
Il convient de rappeler, en outre, que l'employeur est personnellement responsable de l'observation de ces obligations. Il est de plus « tenu de mettre gratuitement à la disposition de ses employés les moyens nécessaires à leur immunisation », c'est-à-dire qu'il assume la charge financière résultant de ces vaccinations.
Lorsque les organismes visés par ces textes ne sont pas des établissements de soins (qui disposent alors du personnel et des équipements nécessaires à la pratique des vaccinations) l'intervention des médecins du travail peut s'avérer particulièrement utile, compte tenu de ce que l'affectation d'un sujet à son emploi ne peut avoir lieu tant que l'immunisation n'est pas valablement acquise.
Il appartient au médecin du travail de solliciter préalablement, du ministre chargé de la santé publique, l'agrément de son service comme centre de vaccination [conformément aux dispositions du décret du 19 mars 1965 (5) et aux arrêtés du 19 mars 1965 (6)], ceci afin d'être couvert, en cas d'accident post-vaccinal, par la responsabilité de l'État (art. L. 10-1 du code de la santé publique).
Il y a lieu de préciser que cet agrément ne peut concerner que les vaccinations obligatoires pratiquées sur les travailleurs de l'entreprise (7).
2.1.2. Vaccination par le BCG
Il s'agit ici de la vaccination pratiquée sur les personnes âgées de moins de vingt-cinq ans, et particulièrement sur celles manipulant ou préparant les denrées et produits alimentaires, visées par l'arrêté du 26 février 1965 (8).
La vaccination est, dans ce cas, une obligation personnelle du travailleur assujetti et ne conditionne pas, réglementairement, l'affectation au poste. Il a toutefois été estimé que le refus non justifié de la vaccination pouvait entraîner, de la part du médecin du travail, une conclusion d'inaptitude pour un poste comportant la manipulation des denrées alimentaires [ instruction du 15 octobre 1965 ] (9).
La pratique de cette vaccination par le médecin du travail peut montrer un intérêt particulier chaque fois qu'existe une certaine concentration du personnel non assujetti, comme c'est le cas notamment pour les industries alimentaires.
Les dispositions prévues à cet égard par l'instruction d'octobre 1965 gardent toute leur valeur.
L'agrément du service médical, nécessaire à l'intervention de l'État en cas de réparation d'accident post-vaccinal, doit être demandé, conformément aux dispositions de l'arrêté du 4 novembre 1952 fixant les modalités d'organisation des centres de vaccination par le BCG.
Il y a lieu de préciser que cet agrément est distinct de celui évoqué au chapitre précédent (10).
2.2. AUTRES VACCINATIONS
2.2.1. Vaccination antitétanique
La pratique de cette vaccination n'est obligatoire, pour l'ensemble de la population, qu'en tant que primo-vaccination. Elle doit alors être réalisée avant l'âge de dix-huit mois.
Dans les cas où l'obligation de cette vaccination est faite à certaines catégories de travailleurs, en application de l'article L. 10 du code de la santé publique, ainsi qu'il a été vu précédemment, la revaccination est prévue tous les cinq ans. On est toutefois en droit de penser que la validité de l'immunisation est en fait plus durable.
D'une façon générale, la persistance du risque tétanique et sa gravité plaident en faveur d'une pratique très libérale de la revaccination de l'adulte contre le tétanos.
En milieu de travail, sans considérer uniquement le cas particulier des travaux effectués dans les égouts qui donnent lieu à prise en charge du tétanos au titre du tableau no 7 des maladies professionnelles, il est indiscutable que bon nombre d'accidents du travail avec plaies même minimes font suspecter un risque de contamination et entraînent, de ce fait, la multiplication des injections de sérum antitétanique.
La vaccination présente donc un grand intérêt pour le travailleur qui, le plus souvent, n'a pas été vacciné depuis la plus petite enfance ou, au mieux, depuis le service militaire.
2.2.2. Vaccination antigrippale
Bien qu'elle entre dans la pratique courante, le ministère de la santé publique considère encore actuellement que cette vaccination doit être pratiquée de façon sélective et ne concerne pas l'ensemble de la population.
Cette position de principe vise l'ensemble du corps médical et par conséquent s'applique également au médecin du travail.
Celui-ci ne peut donc envisager d'accepter la pratique de ces vaccinations, du moins pour l'ensemble des travailleurs, et de les renouveler systématiquement chaque année.
Par contre, le personnel le plus particulièrement exposé, du fait du contact permanent avec le public, et, à plus forte raison, le personnel médical et para-médical appelé à recevoir ou à soigner des groupes de population malades, constitue un cas particulier qui peut justifier une attitude différente de la part du médecin du travail.
2.2.3. Vaccination relevant d'une réglementation internationale
Le déplacement à l'étranger effectué dans le cadre de l'emploi peut nécessiter la pratique de certaines vaccinations.
A l'exclusion de celles qui relèvent de services spécialisés (vaccination antiamarile essentiellement), les vaccinations peuvent éventuellement être pratiquées par le médecin du travail.
3. Responsabilité en cas d'accident post-vaccinal
Le médecin du travail, comme tout autre médecin, assume la responsabilité de ses actes professionnels.
Il en est ainsi, notamment, pour les accidents susceptibles de se produire après la vaccination.
Il y a donc lieu de contrôler que l'assurance professionnelle souscrite obligatoirement par le médecin du travail, en vertu du contrat ou de la convention qui le lie à son employeur, couvre effectivement ce risque (11).
Toutefois, en ce qui concerne les vaccinations obligatoires, il convient de rappeler que, conformément aux dispositions de l'article L. 10-1 du code de la santé publique, la responsabilité de l'État peut être invoquée, si un agrément est intervenu à l'égard du service dans lequel ces vaccinations ont été pratiquées (12).
Enfin, le cas particulier de campagnes de vaccinations spécifiques, organisées par les autorités sanitaires et auxquelles le médecin du travail peut être appelé à s'associer, est susceptible de faire l'objet de dispositions particulières.
Il est souhaitable que soit assurée une large diffusion de cette circulaire auprès des médecins du travail et que ceux-ci fassent apparaître cette activité éventuelle dans leur rapport annuel.
Notes
Le directeur général du travail et de l'emploi,
Gabriel OHEIX.
Annexes
ANNEXE I. Rappel de la réglementation en matière de vaccination (1)
1 Vaccinations obligatoires.
1.1 Pour l'ensemble de la population sur un plan de la santé publique.
1.1.1
Vaccination antivariolique (article L. 5 du code de la santé publique).
Doit être pratiquée :
au cours d'une des deux premières années de la vie ;
au cours de la onzième année de la vie ;
au cours de la vingt et unième année de la vie.
Les parents ou tuteurs sont responsables de l'exécution de cette obligation.
En cas de guerre, calamité publique, épidémie ou risque d'épidémie, la vaccination peut être rendue obligatoire pour toute personne, quel que soit son âge.
Validité : trois ans.
1.1.2
Vaccination antidiphtérique (article L. 6 du code de la santé publique).
Doit être pratiquée avant l'âge de dix-huit mois.
Justification de la vaccination lors de l'admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfants.
Les parents ou tuteurs sont responsables de l'exécution de cette obligation.
1.1.3
Vaccination antitétanique (article L. 7 du code de santé publique).
La vaccination doit être pratiquée en même temps que la vaccination antidiphtérique et est assortie des mêmes exigences quant à la justification de la responsabilité des parents ou tuteurs.
1.1.4
Vaccination antipoliomyélitique (article L. 7-1 du code de la santé publique).
Sauf contre-indication reconnue, doit être pratiquée avant l'âge de dix-huit mois.
1.1.5
Vaccination antitypho-paratyphoïdique (article L. 8 du code de santé publique).
Peut être rendue obligatoire, par arrêté du ministre de la santé publique, pour tous sujets de dix à trente ans résidant dans les régions menacées par une épidémie.
1.1.6
Vaccination contre le typhus exanthématique (article L. 9 du code de la santé publique).
Peut être rendue obligatoire, par arrêté du ministre de la santé publique, pour les sujets de dix à cinquante ans, et pour toutes catégories de personnes vivant dans une région contaminée ou qui, du fait de leur profession, se trouvent particulièrement exposées.
1.1.7
Vaccination contre la fièvre jaune [Décret du 22 mai 1967 (2) pris en application de l'article L. 18 du code de la santé publique].
Pour toute personne âgée de plus d'un an, séjournant plus de quinze jours en Guyane française, et, sauf contre-indication médicale, vaccination obligatoire.
1.1.8
Vaccination BCG [article L. 215 à 218 du code de la santé publique ( décret du 11 mai 1955 )] (3).
Sauf contre-indications médicales reconnues dans les conditions fixées par règlement d'administration publique, sont soumis à la vaccination obligatoire :
enfants des premier et deuxième âges placés en collectivité d'enfants ou en nourrice ;
enfants en milieu scolaire ;
étudiants des professions médicales ou paramédicales ;
personnel des établissements hospitaliers (4) ;
personnel des administrations publiques ;
militaires (1) ;
personnel des entreprises industrielles et commerciales, et particulièrement les personnes travaillant dans un milieu insalubre ou qui manipulent des denrées alimentaires.
(Le dernier alinéa vise, en fait, toute la population au travail ; mais en pratique, seuls sont concernés les travailleurs des professions alimentaires.)
1.2 Pour certaines catégories de personnes.
1.2.1
Vaccinations antivariolique, antityphoparatyphoïdique, antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique (article L. 10 du code de la santé publique).
L'obligation concerne toute personne qui exerce, dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention ou de soins appartenant aux catégories dont la liste est établie par arrêté conjoint du ministre de la santé publique et du ministre du travail, une activité l'exposant à des risques de contamination.
La circulaire ministérielle du 19 mars 1952 (5) précise que cet article doit être interprété dans son sens le plus large et que doit être considérée comme assujettie à l'obligation toute personne qui, du fait de son travail, peut être amenée à se trouver en contact, soit direct, soit indirect, avec des malades.
L'arrêté du 19 janvier 1949 fixe la liste des établissements visés à l'article L. 10 :
« hôpitaux et hospices publics ;
hôpitaux militaires ;
établissements de soins privés ;
établissements nationaux de bienfaisance ;
établissements d'observation et de rééducation pour enfants inadaptés ;
établissements privés d'enseignement pour aveugles et sourds-muets ;
dispensaires de soins ;
dispensaire d'hygiène sociale ;
centres de PMI et maisons maternelles ;
pouponnières, crèches, garderies et jardins d'enfants, aériums, préventoriums, hôpitaux psychiatriques, centres anticancéreux, infirmeries, laboratoires d'analyses médicales, services de désinfection, ambulances, services de contrôle sanitaire aux frontières ;
laboratoires de fabrication de vaccins typhoparatyphoïdiques ;
services médico-sociaux.
Sont assimilés, dans la mesure où ils participent à leur activité :
blanchisseries et services de pompes funèbres. »
L'arrêté du 30 août 1955 a ajouté à cette liste :
« directions départementales de la santé ;
bureaux d'hygiène ;
maisons d'enfants à caractère sanitaire. »
1.2.2 Vaccination par le BCG.
L'arrêté du 26 février 1965 précise la liste des obligations vaccinales liées au travail dans les professions alimentaires :
« Les personnes âgées de moins de vingt-cinq ans qui manipulent, notamment dans leur préparation ou leur conditionnement, les denrées ou produits alimentaires suivants :
« lait et produits laitiers ;
viande ;
charcuteries ;
pain, biscuits et biscottes ;
pâtisseries ;
glaces et crèmes glacées ;
confiseries ;
conserves par le froid ;
plats cuisinés, préparés par les traiteurs, charcutiers, tripiers, ainsi que repas préparés dans les restaurants et les cantines, en particulier ceux fonctionnant auprès des établissements scolaires, pensions et internats. »
1.3 RESPONSABILITÉ DE L'ÉTAT (article L. 10-1 du code de la santé publique).
« La réparation de tout dommage imputable directement à une vaccination obligatoire pratiquée dans les conditions visées au présent code et effectuée dans un centre agréé de vaccination est supportée par l'État.
2 Vaccinations relevant d'une réglementation internationale.
Il s'agit d'une réglementation essentiellement mouvante, liée aux exigences de chaque pays en fonction des problèmes de morbidité à un moment donné.
Cette réglementation fait l'objet d'une publication, au début de chaque année, par l'OMS.
En pratique, les vaccinations concernent essentiellement :
la variole ;
la fièvre jaune ;
sous certaines réserves, le choléra.
Les dernières exigences françaises font l'objet de l'arrêté du 26 septembre 1972 (6).
Il est à préciser que, en aucun cas, ce type de vaccination ne peut entraîner un recours contre l'État en cas d'accident postvaccinal.
3 Vaccinations facultatives.
3.1
La vaccination contre la coqueluche et la rougeole est recommandée dans les collectivités d'enfants.
3.2
La vaccination contre la rubéole fait actuellement l'objet d'une campagne en milieu scolaire.
3.3
La vaccination antigrippale, bien qu'entrée dans la pratique courante, reste encore actuellement considérée comme une vaccination sélective.
3.4
La vaccination antirabique, compte tenu des problèmes qu'elle pose encore, n'est en principe pratiquée qu'après suspicion de contamination et dans des centres très spécialisés. Des vaccinations préventives commencent à être effectuées, dans certains milieux professionnels, exposés à des risques élevés de contamination.
ANNEXE II.
Contenu
Cette annexe concerne la tenue des registres de vaccinations :
1° Arrêté du 19 mars 1965 (1)
Organisation des centres agréés de vaccination visés à l'article L. 10-1 du code de la santé publique.
LE MINISTRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POPULATION,
Vu les articles L. 5 à L. 10-1, L. 18 et les articles L. 215 à L. 218 du code de la santé publique ;
Vu le décret no 65-213 du 19 mars 1965 portant application de la n o 65-643 du 1er juillet 1964 relative à la vaccination antipoliomyélitique obligatoire et à la répression des infractions à certaines dispositions du code de la santé publique, et notamment ses articles 6 et 7,
ARRÊTE :
....................
Art. 2
Chaque centre agréé est tenu d'établir un registre des vaccinations dont chaque page doit être numérotée et qui doit être paraphé par le chef de service départemental des vaccinations ou son représentant.
Ce registre contient obligatoirement, pour chaque vaccination effectuée, les mentions énumérées ci-après :
Nom du médecin vaccinateur.
Nom, prénoms, âge et domicile du sujet à vacciner.
Résultats de l'examen médical préalable à la vaccination : contre-indication durable ou contre-indication temporaire ou aptitude à la vaccination.
Pour une contre-indication temporaire, la durée de celle-ci doit être précisée.
Renseignements relatifs au vaccin : nature, numéro de références, doses.
Date des injections ou scarifications.
Rang réel auquel le sujet a été vacciné au cours de la séance.
Dates et résultats des contrôles de la vaccination pour les vaccinations qui comportent ce contrôle.
Le registre des vaccinations est tenu à jour. Il est conservé par le centre et doit être présenté à toute réquisition du chef de service départemental des vaccinations (2).
Contenu
2° Arrêté du 28 juillet 1965 (3).
Vaccination obligatoire selon les dispositions de l'article L. 10 du code de la santé publique
LE MINISTRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POPULATION,
Vu l'article L. 10 du code de la santé publique relatif à l'immunisation obligatoire de certaines personnes contre la variole, les fièvres typhoïde et paratyphoïde A et B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, et notamment son alinéa 2 qui stipule que « les conditions de cette immunisation sont fixées par arrêté du ministre de la santé publique et de la population pris après consultation du conseil supérieur d'hygiène publique et compte tenu, en particulier, des contre-indications médicales » ;
Vu l'arrêté du 19 janvier 1949 relatif à la vaccination obligatoire selon les dispositions de l'article 1er de la loi du 27 août 1948 ;
Vu l'avis émis par le conseil supérieur d'hygiène publique de France dans sa séance du 24 mai 1965,
ARRÊTE :
....................
Art. 13
Dans tous les établissements ou organismes visés à l'article L. 10 du code de la santé publique, l'employeur est tenu d'ouvrir et de tenir constamment à jour, sous sa responsabilité, un registre spécial mentionnant, pour chaque employé, ses nom, prénoms et âge, la nature et la date des vaccinations subies, les doses de vaccin administrées, et pour la vaccination antivariolique, le résultat constaté ainsi que, le cas échéant, les réactions vaccinales, ou les contre-indications médicales temporaires ou définitives.
Ce registre doit être présenté à toute réquisition de l'autorité de contrôle (4).
Art. 14
Tout employé quittant un des établissements ou organismes visés ci-dessus est en droit de demander qu'il lui soit délivré un extrait certifié conforme des indications du registre des vaccinations le concernant.
Cet extrait conforme peut, par dérogation aux dispositions de l'article 6 ci-dessus, être accepté comme preuve valable de l'immunisation lors de l'admission de l'intéressé dans un autre établissement ou organisme appartenant aux mêmes catégories.