La pratique du système dit du « tiers payant », entre les infirmeries-hôpitaux de Dakar et de Djibouti et les organismes de sécurité sociale, ne concerne, en l'état actuel des possibilités techniques mise en œuvre, que les assurés sociaux militaires.

1. Vérification des droits : accords de prise en charge.

Pour les hospitalisations, comme pour les examens et traitements pratiqués à titre externe, les services de l'infirmerie-hôpital doivent recueillir et vérifier, dès l'accueil ou l'admission, les numéros d'affiliation à la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) ⁽¹⁾, en se faisant présenter obligatoirement la carte d'assuré social (ou le bulletin individuel de décompte).

Le contrôle des droits ouverts s'effectuera à postériori, au vu des factures et d'un bulletin de sortie comportant un diagnostic (SA 3) par la CNMSS. Il n'y aura donc pas lieu d'établir de demandes préalables d'accord de prise en charge.

2. Facturation des frais.

2.1.

Le principe général de la facturation et du règlement financier est identique pour les frais d'hospitalisation et pour les frais d'actes ou de traitements pratiqués à titre externe.

Toutefois les documents utilisés seront toujours différents.

2.2. La facturation des frais de séjour

sera établie sur avis des sommes à payer SA 5 ⁽²⁾, [ou sur ASP n^o 620-5*/14 selon les possibilités d'approvisionnement de la direction des approvisionnements et établissements centraux (DAEC), l'imprimé SA 5 devant être rapidement le seul utilisé], dûment renseigné ⁽³⁾.

2.3. La facturation des soins et actes à titre externe

sera établie sur des imprimés SSM 102, fournis par la CNMSS, également dûment renseignés ⁽⁴⁾.

2.4. Les décomptes seront établis à 80 ou 100 p. 100

conformément aux dispositions réglementaires de la sécurité sociale en matière de prestations en nature, sur la base des tarifs en vigueur à l'infirmerie-hôpital ⁽⁵⁾.

2.5. L'expédition

des factures à la CNMSS de Toulon ⁽⁶⁾ sera effectuée une fois par semaine (ce rythme pouvant être accéléré, selon l'importance des factures à adresser), distinctement pour les hospitalisations et les actes à titre externe, et sous bordereau simplement numérique.

3. Réglement financier.

Mensuellement la CNMSS établit, distinctement pour les hospitalisations et pour les actes pratiqués à titre externe, un état récapitulatif décompté et totalisé, des facturations admises, qu'elle adresse au médecin-chef de l'infirmerie-hôpital. Le règlement s'effectuera par virement sur le compte au Trésor du régisseur d'avances et de recettes de l'infirmerie-hôpital, et dont les références doivent être préalablement confirmées à la CNMSS.

Les facturations dont le règlement est refusé sont retournées à l'infirmerie-hôpital avec le motif de refus.

Les cas restant en litige seront signalés par lettres de rappel individuelles.

4. Sommes indument payées.

Lorsqu'une affection présumée ou reconnue imputable au service a déjà fait l'objet d'un règlement financier à l'infirmerie-hôpital, la régularisation interviendra soit sur intervention de la CNMSS, soit sur intervention de l'infirmerie-hôpital.

Le reversement à la CNMSS des sommes indûment versées s'effectuera par ordonnancement de l'ordonnateur secondaire de rattachement.

5. Réglement du ticket modérateur.

Lorsque, conformément à la réglementation en vigueur, les soins (hospitalisations et actes à titre externe) sont pris en charge à 80 p. 100, ils donnent lieu à la perception par l'infirmerie-hôpital, du montant du ticket modérateur (auprès des intéressés, ou des organismes mutualistes) ⁽⁷⁾.

6. Réglement des frais de soins imputables à un autre budget de l'État.

Le règlement des frais de soins incombant à un autre budget de l'Etat (art. L. 115 en particulier) continuera à s'effectuer selon les errements actuels.

7. Assurés sociaux civils.

Les assurés sociaux civils doivent régler intégralement les sommes dues au régisseur d'avances et de recettes de l'infirmerie-hôpital ; il leur appartiendra d'en demander eux-mêmes le remboursement à l'organisme dont ils relèvent.

8. Frais de soins engagés en milieu civil à l'initiative de l'infirmerie-hopital.

Les frais d'examens ou traitements effectués à titre externe auprès d'un établissement civil plus qualifié, au cours d'une hospitalisation à l'infirmerie-hôpital ⁽⁸⁾ sont réglés à cet établissement par le service de santé local et entrent dans le calcul du prix de revient.

9. Compte rendu.

Les infirmeries-hôpitaux adresseront semestriellement à la DCSSA pour le 1er août et le 1er février, un compte rendu de l'ensemble des cessions encaissées localement (nombre de journées, actes, montants) au titre des hospitalisations et des actes à titre externe.

La présentation de ce compte rendu mettra en évidence :

• les créances et leur remboursement au titre de la CNMSS :

  • des remboursements personnels ;

  • des autres budgets de l'Etat ;

  • des autres budgets locaux ;

• le rapport de l'activité remboursable sur l'activité totale (journées d'hospitalisation, actes à titre externe) ;

• la part des cessions rétablies au compte de la masse d'infirmerie et celle rétablie au compte du budget du SSA ⁽⁹⁾.

10.

Les présentes directives entreront en application à compter du 1er octobre 1981.