Préambule.

Aux termes de l'article L. 6147-7 du code de la santé publique, les hôpitaux des armées concourent au service public hospitalier et peuvent, à ce titre, dispenser des soins à toute personne requérant leurs services.

Ces dispositions ne font pas obstacle à celles prévues au décret 78-194 du 24 février 1978 relatif aux soins assurés par le service de santé des armées, qui autorisent l'accès aux hôpitaux des armées à des catégories de bénéficiaires qui demeurent précises et limitées.

Ainsi, les admissions exceptionnelles sur autorisation, visées à l'article 7 du décret du 24 février 1978 susvisé, ne doivent pas gêner l'accès de la clientèle réglementaire. Elles ne peuvent en tout état de cause concerner que les cas pouvant être diagnostiqués ou traités avec les moyens organiques dont dispose le service de santé des armées.

Du fait de leur caractère exceptionnel, ces admissions sont autorisées par le ministre [direction centrale du service de santé des armées (DCSSA)].

Toutefois, dans le souci d'alléger les procédures, certaines d'entre elles peuvent être décidées par le chef d'établissement.

Il importe néanmoins que ces admissions restent très étroitement contrôlées, tant au niveau individuel qu'au plan statistique (nationalité, nombre d'entrants) et comptable.

1. Autorités décisionnaires.

1.1.

Le pouvoir de décision est confié au médecin-chef de l'hôpital des armées pour :

• toute personne de nationalité française ;

• tout ressortissant d'un État membre de la communauté européenne ou d'un État partie à l'espace économique européen ;

• tout autre ressortissant étranger justifiant de la possession d'un titre régulier de séjour en France.

1.2.

L'accord ministériel préalable (DCSSA) est obligatoire pour l'admission de tout autre ressortissant étranger.

1.3.

Le cabinet du ministre de la défense :

• est informé de toute demande d'admission des ressortissants étrangers soumise à l'accord ministériel préalable ;

• décide de toute prise en charge à titre gratuit.

2. Caractère obligatoire de l'accord préalable. Tolérance de dérogation.

2.1. Principe.

L'accord des autorités visées au point 1 ci-dessus est obligatoire et doit être demandé par les moyens appropriés à l'urgence. Il ne devrait pas y avoir en principe d'admission de fait, couverte postérieurement par des demandes « en régularisation ».

Les transferts entre hôpitaux des armées sont en principe autorisés par l'accord initial. Toutefois, si au cours ou à l'issue du séjour initialement autorisé un tel transfert s'avérait nécessaire, une nouvelle demande d'accord devra parvenir à l'autorité décisionnaire compétente.

2.2. Dérogation.

Les dispositions qui précèdent ne font pas obstacle au fait qu'en cas d'urgence médicale ou chirurgicale, soit tolérée l'admission sans formalité préalable de toute personne, quelle que soit sa qualité ou nationalité, qui nécessite des soins immédiats et ne peut être dirigée ou évacuée aussitôt vers un autre établissement.

Les admissions en urgence visées ci-dessus doivent faire l'objet d'un compte rendu télégraphique selon le modèle joint en annexe 1. Par ailleurs, il appartient aux hôpitaux des armées de rechercher, par tous les moyens, la possibilité d'une prise en charge des frais engagés, et de rendre compte à la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA) des démarches entreprises et de leur insuccès éventuel.

3. Information et orientation des demandeurs.

3.1. Rôle des structures d'accueil.

Il convient de souligner le rôle permanent d'information qui incombe au personnel chargé de l'accueil dans les hôpitaux des armées, et en particulier au personnel de secrétariat des services cliniques, qui doit être parfaitement au courant des conditions réglementaires d'accès aux soins du service de santé des armées et des procédures particulières à respecter en matière d'admissions exceptionnelles.

3.2. Attitude des chefs de services hospitaliers à l'égard des demandes d'admission à titre exceptionnel.

Les chefs de services hospitaliers sont fréquemment sollicités sur les possibilités qu'ils ont de traiter certaines personnes ne disposant pas de la qualité d'ayants droit réglementaires.

Dans ce cas, les praticiens invitent leurs interlocuteurs à s'adresser, selon leur qualité, à l'une ou l'autre des autorités visées au point 1 ci-dessus, par l'intermédiaire, le cas échéant, de l'autorité officielle française ou étrangère compétente (cf. point 5.1 ci-dessous). A cette occasion, ils rappellent aux demandeurs qu'en raison de leur qualité de bénéficiaires à titre exceptionnel des soins du service de santé des armées, leur éventuel accès aux soins dispensés dans les hôpitaux des armées reste soumis à l'accord préalable de l'autorité décisionnaire susvisée.

Aucun engagement ne doit être pris avant que cette dernière ait statué.

4. Dispositions particulières concernant les bénéficiaires visés au point 1.1.

4.1.

L'admission des ressortissants étrangers relevant de ces catégories est subordonnée à la présentation du document justifiant de la régularité de leur présence en France.

4.2.

Par ailleurs, l'admission exceptionnelle d'un patient soumis à remboursement personnel de l'intégralité de la somme due est subordonnée au versement préalable d'un dépôt d'une provision.

5. Dispositions particulières concernant les ressortissants étrangers visés au point 1.2.

5.1. Procédures particulières à respecter.

Lorsque la demande d'accord concerne un ressortissant étranger visé au point 1.2, elle doit en principe émaner d'une autorité officielle française à l'étranger. Elle peut toutefois être formulée par une autorité officielle étrangère en France, dans la seule hypothèse où le demandeur est de passage sur le territoire français au moment de la demande. Il est rappelé à cet égard qu'aucune demande d'accord ne doit être formulée par l'hôpital des armées auquel se serait adressé le demandeur (cf. point 3.2 ci-dessous).

Enfin, de façon exceptionnelle, elle peut être directement exprimée par une autorité administrative française, telle que le ministère des affaires étrangères.

L'annexe II détermine la contexture type du message destiné à la DCSSA, lorsque la demande émane d'une autorité officielle française à l'étranger, pour une hospitalisation (cas le plus fréquent).

5.2. Instruction des demandes.

Les demandes d'admission sollicitées au titre du point 1.2 doivent se limiter aux cas sévères justiciables d'une thérapeutique efficace, possible, et nécessitant l'environnement technique d'un hôpital d'instruction des armées pour des soins réalisables exclusivement au sein de ce type de formation.

Elles ne peuvent être justifiées que par l'absence de moyens locaux suffisants et demeurent dans tous les cas limitées en nombre.

Le service de santé des armées (DCSSA) a la faculté d'exiger toutes les précisions techniques complémentaires, ou la communication préalable, dans le respect des règles de confidentialité médicale, d'un dossier ou d'un résumé clinique, de nature à lui permettre d'apprécier en toute connaissance de cause la nature et les modalités du traitement envisageable et d'évaluer le montant de la provision préalable à verser, ou, à titre exceptionnel, de la prise en charge à laquelle s'engage l'organisme financièrement responsable.

Les autorités requérantes doivent par ailleurs :

• aviser les malades des contraintes inhérentes à la vie hospitalière en France au cours de leur séjour (rythme de vie, régimes alimentaires, respect des règlements en vigueur, neutralité d'opinion, etc.) ;

• s'efforcer de faire respecter les dates prévues pour l'admission ; l'accord étant donné pour une date d'admission précise, toute demande de modification de celle-ci doit faire l'objet d'une nouvelle saisine, pour accord préalable, de la DCSSA ;

• aviser les intéressés que le service de santé des armées ne se charge pas des formalités de séjour (obtention de visa, hébergement temporaire,…) et n'assure, ni le transport aérien, ni les transports urbains pour rejoindre ou quitter l'hôpital des armées.

Enfin, les admissions sollicitées à partir d'États étrangers peuvent, en fonction de leur nature, des possibilités techniques de traitement, des liaisons aériennes directes existantes et de la présence locale de consulats représentant ces États, être décidées par l'administration centrale soit pour l'ensemble hospitalier militaire parisien, soit pour les hôpitaux des armées de province.

Le schéma de la procédure applicable aux patients résidant à l'étranger figure en annexe V. Celui applicable aux patients résidant à l'étranger et de passage en France figure en annexe VI.

5.3. Règles financières particulières.

5.3.1. Principe.

L'accord de l'autorité compétente est en principe subordonné au dépôt préalable d'une provision couvrant la totalité des frais de soins estimés (cf. ANNEXE III et ANNEXE IV).

Cette condition est impérative et les autorités françaises à l'étranger doivent en informer les demandeurs.

5.3.2. Dérogations.

De façon exceptionnelle, la prise en charge des frais de soins par un organisme financièrement responsable peut remplacer le dépôt de la provision. Cette prise en charge doit alors couvrir l'ensemble des frais et ne pas être limitée dans le temps.

Par ailleurs, cette prise en charge s'entend obligatoirement pour les seuls soins délivrés par le service de santé des armées. Celui-ci ne peut en effet en aucune manière s'engager vis-à-vis d'un établissement de soins civil. Tout transfert vers une telle structure en vue de la mise en œuvre d'une thérapeutique que ne peut assurer le service de santé des armées, ou en vue de la poursuite d'un traitement, doit faire l'objet d'une prise en charge particulière au titre de cet établissement.

6. Protection du secret médical.

Toutes les demandes d'accord doivent respecter les règles relatives à la préservation du secret professionnel.

7. Contrôle et coordination des admissions exceptionnelles au sein des hôpitaux des armées.

Tout dossier relatif à une admission à titre exceptionnel (demandes, comptes rendus ou autorisations délivrées par la DCSSA), fait l'objet d'un enregistrement spécial pris dans une série unique annuelle, quelle que soit la procédure utilisée (correspondance, imprimé ou message).

Le service des hospitalisations et des soins externes est désigné comme coordonnateur et correspondant privilégié des autorités extérieures pour toutes questions relevant du traitement administratif des dossiers d'admission exceptionnelle.

8. Comptes rendus.

8.1.

La mise en place effective de provisions et le règlement de frais de soins au profit des personnes visées au point 1.2 doivent faire l'objet d'un compte rendu télégraphique individuel à la DCSSA.

8.2.

Chaque hôpital des armées établit un compte rendu numérique trimestriel adressé à la DCSSA sous présent timbre, sous forme de tableau selon le modèle joint en annexe VII , faisant ressortir toutes les hospitalisations et les alternatives à l'hospitalisation des ressortissants étrangers intervenues au cours du trimestre précédent.

9. Cas particulier du centre principal d'expertise médicale du personnel navigant.

Les dispositions de la présente circulaire s'appliquent également au Centre principal d'expertise médicale du personnel navigant (CPEMPN). Selon le cas, l'accès aux prestations d'expertise de cet organisme est soumis à l'accord préalable de son directeur ou de la DCSSA. Dans tous les cas, il donne lieu au versement préalable par le ressortissant étranger des sommes afférentes aux expertises sollicitées.

10. Modalités d'exécution.

10.1.

La présente circulaire ne concerne pas le Centre hospitalier Bouffard de Djibouti.

10.2.

La circulaire 1000 /DEF/DCSSA/AAF/AAGDS du 01 avril 1992 relative aux admissions exceptionnelles dans les hôpitaux des armées est abrogée.