Préambule.

L'analyse des activités hospitalières révèle l'importance croissante des consultations et soins délivrés à titre externe, suppléant de plus en plus l'hospitalisation complète.

L'hôpital, parce qu'il dispose des moyens d'investigation, demeure le lieu privilégié de cette évolution. Toutefois cette pratique de la médecine à titre externe nécessite une plus grande disponibilité et des moyens accrus, générateurs des dépenses, imposant une juste rémunération du service rendu et entraînant, par voie de conséquence, la mise en œuvre du paiement des consultations hospitalières spécialisées.

La présente circulaire a pour objet de définir les conditions d'application de cette mesure, qui entrera en vigueur le 15 avril 1985.

1. Comment se situe l'acte de consultation parmi les soins délivrés à titre externe ?

La consultation fait partie intégrante des soins délivrés à titre externe.

L'acte professionnel, coté selon la nomenclature générale en lettres : consultation (C), consultation de spécialistes (CS), consultation de spécialistes en psychiatrie (CSPsy), obéit, au plan administratif et financier, aux mêmes règles et procédures que l'ensemble des autres soins reçus à titre externe susceptibles de donner lieu à facturation.

2. Qu'entend-t-on par consultations hospitalière spécialisées ?

Il s'agit des consultations telles qu'elles sont définies par les articles 3 et 31 à 33 de l' instruction 400 /DEF/DCSSA/AAF/AAGDS du 23 mars 1993 ⁽¹⁾.

En conséquence donnent lieu à paiement les consultations :

• dispensées à l'hôpital des armées ou dans les formations assimilées ⁽²⁾ aux heures ouvrables des services concernés ;

• effectuées par les praticiens des armées, agrégés, spécialistes ou assistants des hôpitaux des armées, ou par les autres médecins en service à l'établissement, exerçant sous leur autorité directe.

Ne donnent pas lieu à paiement :

• les consultations du médecin de garde de l'hôpital, de jour ou de nuit, en raison de leur caractère d'examen d'urgence préalable à une hospitalisation immédiate ou d'examen d'orientation vers la consultation d'un spécialiste ;

• les consultations des praticiens généralistes délivrées hors des hôpitaux ou dans les dispensaires familiaux, même lorsque ceux-ci sont implantés dans l'hôpital ;

• les consultations délivrées par des praticiens non titulaires d'une qualification, agissant hors du contrôle direct et de la responsabilité d'un spécialiste qualifié.

3. Qui paie la consultation ?

De même que l'ensemble des actes médicaux, chirurgicaux, dentaires, paramédicaux, de laboratoires ou de radiologie, délivrés à titre externe, les consultations sont payantes pour les catégories de bénéficiaires traités à charge de remboursement, telles qu'elles résultent du décret 78-194 du 24 février 1978 ⁽³⁾ et de l' instruction 400 /DEF/DCSSA/AAF/AAGDS du 23 mars 1993 , à l'exception des cas d'exonération définis ci-après.

4. Qui est exonéré du paiement des actes de consultations (lettres C,CS,CSPSY).

4.1.

L'ensemble des personnels militaires, de carrière ou servant sous contrat, autres que les militaires à la retraite, quelle que soit leur position statutaire (cf.  décret du 24 février 1978 , article 8, dernier alinéa), bénéficie de la gratuité des consultations.

4.2.

L'exonération du paiement du ticket modérateur, qui reste à la charge du budget des armées, est de droit pour l'ensemble des ressortissants de la caisse nationale militaire de sécurité sociale (cf. art. 1er de la loi n^o 49-489 du 12 avril 1949 modifiée) ⁽⁴⁾.

4.3.

Les divers cas sont récapitulés en annexe 3.

5. Quelles cotations appliquer ?

5.1.

S'agissant de consultations spécialisées, délivrées par des praticiens qualifiés, la facturation est établie par application des lettres de la nomenclature : CS et CSPsy, et de leurs tarifs publiés annuellement.

5.2.

Les consultations et actes assimilés, autorisés par le chef de service, délivrés en milieu hospitalier des armées par les sages-femmes donnent lieu à facturation selon le tarif particulier applicable à la lettre C (cf. circ. annuelle relative aux tarifs des consultations et actes pratiqués à titre externe par le service de santé des armées).

6. Le tiers payant est-il possible ?

Le principe de la dispense d'avance des frais (tiers payant) s'applique aux consultations, de la même façon que pour les autres actes délivrés à titre externe, vis-à-vis des seuls organismes de sécurité sociale et de mutualité, conventionnés à cet effet par le service de santé des armées.

7. Quand délivre-t-on une feuille de soins ?

Une feuille de soins préimprimée aux normes de la sécurité sociale, complétée des indications définies par la circulaire n^o 3161/DEF/DCSSA/4/HA du 14 décembre 1983 modifiée (n.i. BO), relative à la mise en place du plan statistique hospitalier et des codifications médico-tarifaires, sera délivrée pour les malades soumis au remboursement personnel de tout ou partie des frais.

Toutefois, le paiement de la part résiduelle non prise en charge par une mutuelle conventionnée, et incombant au malade, donne lieu à simple délivrance d'un reçu (ticket de caisse).

8. Le paiement des consultations imose-t-il une organisation particulière ?

Parce qu'il accroît de façon importante le processus de recueil des données nécessaires à la détermination des droits et au remboursement direct ou par tiers payant, le paiement des consultations nécessite une étude attentive du circuit des patients dans l'hôpital et de la fiabilité de la procédure de recueil et de circulation de l'information.

C'est ainsi que l'ensemble de la clientèle sera désormais soumis aux formalités de l'accueil administratif, nécessitant de ce fait une organisation très stricte, en principe centralisée, applicable à l'ensemble des soins externes et dont les principes essentiels sont les suivants :

• constitution d'un fichier (manuel ou magnétique) de la clientèle remboursable, comportant pour chaque individu l'ensemble des informations nécessaires à son identification et au recouvrement des créances auprès de divers débiteurs ; ce fichier évite une nouvelle saisie à chaque passage du client, lequel est identifié par un code d'accès, inscrit sur une carte qui lui est remise lors de la saisie initiale ⁽⁵⁾ ;

• délivrance obligatoire, au poste d'accueil administratif, à tous les bénéficiaires de consultations et d'actes pratiqués à titre externe, qu'ils soient traités gratuitement ou à charge de remboursement, d'un document d'accès. Ce document permet, par un double retour d'information au SHSE, immédiat et différé, d'établir le cas échéant la facturation et de procéder au recouvrement des cessions, soit le jour même, soit a posteriori après contrôle (cf. ANNEXE 1) ;

• encaissement des sommes dues, chaque fois que possible, avant la sortie du malade de l'établissement, éventuellement au prépaiement et, dans tous les cas, avant remise des résultats aux intéressés en ce qui concerne les examens ;

• validation des feuilles de maladie au moment de l'encaissement (apposition de la mention du paiement dans la partie gauche de l'imprimé).

9. A quelle date le paiement des consultations entrera-t-il en vigueur ?

Le paiement des consultations entrera en vigueur dans les diverses formations concernées à compter du lundi 15 avril 1985.

10. Comment informer la clientele ?

Les actions d'information de la clientèle sont très importantes. Elles sont à développer immédiatement.

Elles porteront à la fois sur le principe du paiement des consultations hospitalières et sur l'organisation de l'accueil.

10.1. Information au niveau des corps et unités.

Elle sera organisée par les directions du service de santé des régions en étroite liaison avec le commandement.

10.2. Information au niveau de l'hôpital.

• a).  Un affichage particulièrement visible sera organisé dans les locaux d'accueil, service des hospitalisations et des soins externes (SHSE) et dans les salles d'attente.

• b).  Une note d'information succincte sera remise de façon systématique à tous les clients (sauf les appelés du contingent) rappelant notamment :

  • le principe du paiement des consultations et les cas d'exonération ;

  • les possibilités réglementaires de dispense d'avance de frais ;

  • les formalités à accomplir et les justifications à présenter à l'accueil pour les consultations et soins externes.

  Cette note d'information continuera à être distribuée pendant la première année d'application.

• c).  Les actions d'information susvisées ne sont pas exclusives de toutes autres pouvant être développées localement.

11. Difficultés rencontrées et dispositions transitoires.

La mise en œuvre du paiement des consultations hospitalières spécialisées dans les conditions prévues par la présente circulaire peut entraîner :

• des modifications de l'organisation interne des établissements ou des circuits (clientèle et informations), pouvant éventuellement nécessiter quelques travaux ;

• une charge administrative supplémentaire, appelant à un renforcement local des moyens administratifs.

Il importe donc que l'objectif de cette réforme du fonctionnement du service soit bien compris au sein de l'établissement.

Il en résulte, en outre, qu'il conviendra :

• de faire les choix opportuns en matière d'organisation, notamment par une meilleure utilisation des ressources locales et par un redéploiement des personnels lorsqu'il apparaît possible ;

• d'offrir le meilleur service possible à la clientèle.

A cet effet il est utile d'insister pour que l'accueil et l'organisation des consultations (délais d'attente, comportement des personnels) ne puissent être la cause de reproches et l'origine d'une désaffection de la clientèle, tout spécialement des bénéficiaires prioritaires et réglementaires.

Tout ceci ne peut se faire que grâce à une part importante d'initiatives locales et à la mise en œuvre progressive de moyens.

Il en est ainsi notamment pour la réalisation des documents d'accès (fiches-navettes), que les hôpitaux devront effectuer à leur niveau selon les normes définies en annexe 1.

Dans l'attente, les carnets à souches des avis des sommes à payer (imprimé N° 620-5*/15) et les relevés existants des actes pratiqués seront utilisés.

12. Compte rendu d'exécution.

Un compte rendu d'exécution des présentes directives, établi par hôpital selon le plan défini en annexe 4, portant sur trois mois d'application, sera adressé sous présent timbre pour le 1er septembre 1985.