PREAMBULE.

La loi susvisée du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d'organes a posé les principes régissant les prélèvements d'organes effectués sur un donneur vivant en vue d'une greffe et les prélèvements à but thérapeutique ou à but scientifique sur les corps de décédés, tandis que le décret du 31 mars 1978 en a précisé les modalités d'application.

Par ailleurs les articles L. 666 à L. 670 du code de la santé publique ont réglé les modalités de prélèvement de sang humain tandis que la loi n^o 49-890 du 7 juillet 1949 a visé les modalités de greffe de la cornée grâce à l'aide de donneurs d'yeux volontaires.

La présente instruction a pour but de préciser les modalités d'application de ces dispositions légales et réglementaires aux hôpitaux des armées et aux militaires hospitalisés en milieu civil ; elle s'articule en quatre titres qui précisent successivement :

• les conditions de prélèvements de tissus et d'organes dans les hôpitaux des armées ainsi que sur les corps des militaires décédés dans un centre hospitalier civil ;

• la nature de l'information à mener dans les hôpitaux des armées en matière de prélèvements d'organes ;

• les modalités d'expression du refus ou de l'acceptation de prélèvements d'organes ;

• les conditions d'habilitation des hôpitaux des armées à effectuer ces prélèvements, les procédures de constatation des décès des donneurs d'organes, les modalités de restauration tégumentaire des corps et le compte rendu à produire après prélèvement d'organe.

1. Conditions de prélèvement de tissus et d'organses dans les hôpitaux des armées et sur le corps de militaires décédés dans un centre hospitalier civil.

1.1. Généralités.

Les prélèvements d'organes et de tissus sont soumis à des conditions différentes, selon qu'il s'agit soit d'un prélèvement sur un donneur vivant, soit d'un prélèvement sur un donneur décédé, soit d'un prélèvement de sang ou de cornée tandis que les ponctions d'organes ne sont pas assimilées à ces prélèvements. Par ailleurs les prélèvements d'organes sur le corps d'un militaire décédé dans un centre hospitalier civil sont soumis, dans certains cas, à des conditions particulières.

1.2. Dispositions concernant les prélèvements d'organes sur un donneur vivant.

Ces prélèvements sont toujours effectués dans un but thérapeutique. Ils obéissent à des dispositions qui visent d'une part l'information du donneur ou de son représentant légal et d'autre part les modalités de consentement préalables à leur réalisation.

  21. Information préalable du donneur ou de son représentant légal.

Le chef du service hospitalier dans lequel le prélèvement est envisagé doit informer le donneur majeur ou le représentant légal du donneur mineur des conséquences prévisibles du prélèvement qui sont précisées au paragraphe 71 ci-après ainsi que des résultats qui peuvent être attendus de la greffe pour le receveur.

  22. Modalités d'expression du consentement.

Elles sont schématisées dans le tableau I annexé à la présente instruction qui fait apparaître les deux particularités suivantes :

• le donneur mineur est protégé par la double exigence du consentement de son représentant légal et de l'autorisation d'un comité d'experts médicaux ;

• le consentement visant un prélèvement d'organe non régénérable doit être dressé par écrit devant le président du tribunal de grande instance concerné alors que pour un prélèvement d'organe régénérable, ce consentement formulé également par écrit, n'a pas à être exprimé devant un magistrat.

  23. Remarques visant les incapables majeurs.

L'offre de prélèvement d'organe sur un donneur vivant présentée par un incapable majeur, qu'il soit sous tutelle, sous curatelle ou sous sauvegarde de justice ne peut être acceptée par un hôpital des armées en vertu des dispositions de l'article 1 de la loi du 22 décembre 1976 susvisée qui exige que la personne qui consent à un prélèvement de cette espèce jouisse de son intégrité mentale.

1.3. Dispositions concernant les prélèvements d'organes sur un donneur décédé.

La loi distingue deux grands types de prélèvements, ceux à but thérapeutique, et ceux à but scientifique, ces derniers consistant en des vérifications anatomiques communément appelées « autopsies scientifiques ». Les uns et les autres sont soumis à des conditions et à des précautions semblables.

  31. Conditions générales requises.

Un prélèvement d'organe, qu'il soit à but scientifique ou à but thérapeutique, ne peut être effectué sur le corps d'un donneur décédé que si ce dernier n'a pas exprimé de refus à cet égard par tous moyens et si ce prélèvement répond aux conditions précisées en annexe II à la présente instruction.

  311. Conditions visant l'expression d'un refus ou d'un consentement.

Aux termes de la loi, un prélèvement d'organe peut être effectué sans le consentement de l'intéressé, dès lors que ce dernier n'a pas fait connaître de son vivant son refus d'un tel prélèvement. Cependant tout prélèvement d'organe sur le corps d'un décédé mineur ou d'un incapable majeur est soumis à l'autorisation préalable de son représentant légal.

En outre, en ce qui concerne les appelés effectuant les obligations légales du service national, la possibilité de prélèvement d'organe ne pourra être exercée que si l'intéressé a exprimé de façon formelle son consentement pour un tel prélèvement ou si, après sa mort, sa famille a exprimé de façon formelle son accord pour ce prélèvement.

  312. Modalités de recueil des refus ou des consentements.

Pour recueillir l'expression des refus ou des consentements, tout hôpital des armées autorisé à effectuer des prélèvements d'organes doit, comme le prévoit la loi susvisée, ouvrir un carnet d'expression des refus ou acceptations de prélèvements. Ce carnet imprimé N° 620-5*/100 est ouvert au malade hospitalisé qui entend s'opposer à un prélèvement d'organe ou qui, au contraire, désire exprimer à cet égard son consentement ; il est également ouvert à toute personne voulant témoigner qu'un hospitalisé s'opposait à un prélèvement d'organe, notamment le personnel de l'hôpital, les proches ou les membres de la famille du malade ; ces derniers pourront également, a contrario et s'il y a lieu, y exprimer de façon formelle leur accord pour ce prélèvement.

Ce carnet n'est cependant qu'un moyen pratique de recueil mais n'est pas exclusif des autres moyens de preuve du refus ou du consentement. A cet égard, l'article 10 ci-après expose la nature et la forme que peut revêtir un refus ou un consentement de prélèvement d'organe et évoque, en particulier, le cas des refus implicites résultant de convictions philosophiques ou religieuses.

  313. Conduite à tenir par un chef de service hospitalier des armées désirant procéder à un prélèvement d'organe sur le corps d'un décédé.

• a).  Compte tenu des dispositions ci-dessus, un chef de service hospitalier des armées désirant procéder à un prélèvement d'organe sur le corps d'un décédé ne peut procéder à cette opération :

  • lorsqu'un refus est consigné sur le carnet imprimé N° 620-5*/100 de l'hôpital, qu'il doit obligatoirement consulter avant tout prélèvement ;

  • lorsque le donneur envisagé est un militaire accomplissant les obligations légales d'activité du service national qui n'a pas exprimé formellement, par tout moyen, son consentement ou lorsque, après son décès, sa famille n'a pas exprimé de façon formelle son accord pour ce prélèvement ;

  • si le donneur envisagé est un mineur dont le représentant légal n'a pas fourni d'autorisation de prélèvement d'organe ;

  • lorsque le médecin concerné a eu directement connaissance du refus de prélèvement par le malade avant son décès ou par un document trouvé sur lui ou si ce refus a été porté à sa connaissance par le médecin chef de l'hôpital, par un personnel hospitalier, par la famille du décédé, par ses proches ou par un tiers.

• b).  Les membres de la famille du défunt présents à l'hôpital au moment du décès doivent être informés par le chef du service hospitalier de son intention de pratiquer un prélèvement d'organe sur leur proche ; cette démarche doit permettre de prendre connaissance d'un refus éventuel du défunt qui n'aurait pas été auparavant consigné sur le carnet d'expression des refus ni porté à sa connaissance par tout autre moyen. Le chef du service hospitalier mentionnera alors ce refus dans le dossier médical du défunt conservé par l'hôpital.

  32. Information de l'autorité militaire dont dépendait le donneur décédé.

Lorsque le donneur décédé est un militaire en activité de service, le prélèvement d'organe envisagé sur son corps n'est soumis à aucune autorisation préalable de l'autorité militaire dont il dépendait sur le plan hiérarchique. Par contre cette autorité doit être informée de ce prélèvement par le médecin chef de l'hôpital des armées concerné dès que cette opération a été réalisée.

  33. Précautions à prendre dans le cas d'un décès pouvant nécessiter des investigations médico-légales.

Même en l'absence de tout refus, les médecins traitants et les chefs de services hospitaliers doivent s'abstenir ou limiter leurs prélèvements dans les cas suivants pour lesquels la recherche de la cause du décès est susceptible de nécessiter des investigations médico-légales qu'un prélèvement d'organe risquerait de compromettre.

  331. Décès consécutif à une infraction, une mort violente ou suspecte ou une cause inconnue.

Lorsque le corps de l'hospitalisé militaire ou civil ainsi décédé est susceptible d'être soumis à un examen légal dans le cadre d'une procédure pénale ou d'une procédure d'information judiciaire, le médecin-chef du service concerné, informé de cette situation, doit en rendre compte au médecin chef de l'hôpital et s'abstenir de tout prélèvement d'organe qui rendrait aléatoire la preuve des causes d'un décès paraissant imputable à un crime, à un suicide ou à une cause suspecte. Dans tous ces cas, le médecin chef de l'hôpital n'autorisera un éventuel prélèvement d'organe à but thérapeutique ou scientifique qu'après accord du Parquet du tribunal de grande instance concerné, qui tient une permanence ouverte à cet effet.

Dans le cas où une procédure de cette espèce est envisagée devant la justice militaire, les contacts nécessaires à cet accord doivent être pris avec l'autorité militaire qualifiée pour engager les poursuites (généraux commandants les régions militaires ou aériennes ou préfets maritimes).

  332. Décès d'un hospitalisé civil présumé imputable à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

Lorsque le décès est dû à un accident de cette espèce, aux termes de l'article L. 477 du code de la sécurité sociale, la caisse de sécurité sociale concernée doit demander au juge du tribunal d'instance dans le ressort duquel l'accident s'est produit de faire procéder à une autopsie si les ayants droit de la victime le demandent, ou si avec leur accord elle l'estime elle-même utile à la manifestation de la vérité. Dès lors, un prélèvement d'organe ne doit pas gêner ou limiter l'efficacité d'une expertise ultérieure destinée à prouver l'imputabilité du décès en cause ou apporter la preuve contraire. C'est pourquoi, dans le cas d'un décès présumé imputable à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, aucun prélèvement d'organe ne doit être effectué sans un accord expressément donné par les ayants droit de la victime et par le service du contrôle médical de la caisse de sécurité sociale concernée ou, lorsqu'il s'agit d'agents civils du ministère de la défense, par le bureau des accidents du travail de la direction des personnels civils des armées.

  333. Décès d'un militaire susceptible de faire l'objet d'une expertise médico-légale d'imputabilité au service.

Lorsqu'un prélèvement d'organe est envisagé sur le corps d'un militaire en position d'activité dont le décès est susceptible de donner lieu à une expertise médico-légale destinée à démontrer ou confirmer sur le plan strictement médical la possibilité d'imputabilité au service, la conduite à tenir, dans ce cas, doit être la suivante :

• a).  S'il s'agit d'un prélèvement à but thérapeutique, la nécessité de l'effectuer le plus rapidement possible doit prévaloir en vue de lui donner le maximum d'intérêt thérapeutique ; dans ce cas les mesures conservatoires d'ordre médico-légal consisteront dans le compte rendu précis et détaillé des opérations de prélèvement ;

• b).  S'il s'agit d'un prélèvement à but scientifique, celui-ci doit être soumis à l'autorisation préalable du médecin chef de l'hôpital concerné qui doit alors veiller à ce que cette opération donne lieu, de façon concomitante, à l'étude médico-légale détaillée de l'imputabilité au service de l'affection causale du décès.

1.4. Dispositions concernant les prélèvements de sang ou de cornée.

  41. Prélèvements de sang humain.

Ils ne peuvent être effectués que par un docteur en médecine ou sous sa direction et sa responsabilité.

  42. Prélèvements de cornée en vue d'une greffe.

Ils sont soumis aux conditions générales ci-dessus qui ne concernent cependant que les prélèvements d'organes effectués en milieu hospitalier. Les dispositions de la loi n^o 49-890 du 7 juillet 1949 visant les prélèvements effectués en vue d'une greffe de la cornée sont plus larges puisqu'elles permettent de pratiquer ces prélèvements sans délais et sur les lieux mêmes du décès (par exemple au domicile du défunt), à condition cependant que le donneur ait légué ses yeux par disposition testamentaire à un établissement public ou à une œuvre privée pratiquant ou facilitant la pratique de ce type de greffe.

1.5. Dispositions concernant les ponctions d'organes post mortem.

  51. Critères de distinction.

Les ponctions d'organes n'entrent pas dans le champ d'application de la loi susvisée du 22 décembre 1976. C'est pourquoi il importe de savoir bien distinguer une ponction d'un prélèvement d'organe et de rappeler qu'une ponction s'effectue à l'aide des seuls trocart et aiguille, dans le but de ne prélever qu'un ou plusieurs fragments minimes de l'organe que l'on souhaite examiner biologiquement.

Dès lors, on ne saurait assimiler à une ponction un prélèvement important retentissant sur l'aspect macroscopique de l'organe examiné et qui serait effectué par d'autres moyens que ceux de l'aiguille ou du trocart.

  52. Conditions propres aux ponctions d'organes post mortem.

En raison de leur caractère limité, les ponctions ne sont pas de nature à gêner une éventuelle expertise médico-légale ultérieure. C'est pourquoi elles peuvent être pratiquées sans que soient prises les précautions visées au paragraphe 33 ci-dessus sur le corps d'un décédé pouvant nécessiter des investigations médico-légales.

1.6. Dispositions concernant les prélèvements d'organes sur le corps de militaires en activité de service décédés dans un centre hospitalier civil.

  61. Dispositions d'ensemble.

Sous réserve que soient strictement appliquées les conditions requises précisées au paragraphe 31 ci-dessus, les prélèvements d'organes opérés sur le corps d'un militaire en activité de service décédé dans un centre hospitalier civil ne sont soumis en principe à aucune autorisation préalable, ni de l'autorité militaire territoriale concernée ni de celle dont dépendait hiérarchiquement le militaire. Cette dernière autorité devra cependant être informée du prélèvement dès qu'il aura été réalisé.

En outre lorsque le décès de ce militaire est susceptible de faire l'objet d'une expertise médico-légale d'imputabilité au service, les dispositions suivantes devront être appliquées.

  62. Dispositions particulières à un décès nécessitant une expertise médico-légale d'imputabilité au service.

Elles diffèrent selon que le prélèvement d'organe envisagé vise un but thérapeutique ou bien relève d'une finalité scientifique.

  621. Prélèvement à but thérapeutique.

La nécessité d'effectuer ce prélèvement doit prévaloir, en vue de lui donner le maximum d'intérêt thérapeutique ; dès lors il peut être effectué sans délai ni autorisation préalable. Cependant l'hôpital doit en aviser aussitôt la direction régionale du service de santé de la région militaire d'implantation afin que cette dernière puisse, le cas échéant, lui demander de faire procéder sur le corps du défunt à tout prélèvement d'organe complémentaire nécessaire à une expertise médico-légale destinée à démontrer ou infirmer sur le plan strictement médical la possibilité d'imputabilité au service de l'affection causale du décès ; cette direction sera, dans tous les cas, rendue destinataire du compte rendu détaillé des opérations de prélèvement d'organe effectuées sur le militaire en cause.

  622. Prélèvement à but scientifique.

Un prélèvement de cette espèce est soumis à l'autorisation préalable de la direction régionale du service de santé de la région militaire d'implantation ; celle-ci, le cas échéant, demande en retour à l'hôpital de faire procéder sur le corps du défunt à tout prélèvement susceptible de répondre à la recherche médico-légale de l'imputabilité au service de l'affection causale du décès ; dans ce cas, cette direction précise les modalités du ou des prélèvements demandés et est ensuite rendue destinataire de la ou des observations médicales concernant le défunt ainsi que du compte rendu détaillé des opérations de prélèvement effectuées.

2. Nature de l'information à mener dan les hôpitaux des armées en matière de prélèvement d'organes.

2.1. But et contenu de l'information visant les prélèvements d'organes.

Cette information concerne d'une part les hospitalisés et leurs familles, d'autre part le personnel des hôpitaux.

  71. Information des malades hospitalisés.

Elle doit porter d'abord sur le droit dont dispose tout hospitalisé de s'opposer à un prélèvement d'organe sur son corps après décès éventuel et sur les modalités prévues pour exprimer son refus ou son acceptation, telles qu'elles sont précisées au titre III ci-après.

Elle doit ensuite faire prendre conscience au donneur vivant des conséquences possibles d'ordre physique et psychologique ainsi que des répercussions matérielles que peut entraîner un tel prélèvement sur sa vie personnelle, familiale et professionnelle ; elle doit également lui faire connaître les résultats qui peuvent être attendus de la greffe envisagée pour le receveur.

A cet égard, si le candidat donneur est un militaire de carrière ou servant sous contrat, il doit être averti de façon détaillée des conséquences possibles de ce prélèvement au regard de son aptitude à servir ou de son aptitude particulière à tel ou tel emploi de son grade ou de sa spécialité ; en particulier il devra lui être précisé que si les conséquences pathologiques de ce prélèvement sont prises en compte dans le cadre de la réglementation relative aux congés liés à l'état de santé, en revanche les conséquences pécuniaires, professionnelles et morales d'une perte éventuelle d'aptitude doivent être assumées par le donneur et par lui seul.

C'est pourquoi, si les dons d'organes effectués du vivant d'un donneur doivent être facilitées, conformément à l'esprit et aux dispositions des textes juridiques pris à cet égard, il apparaît cependant, à l'exception du don du sang, inopportun de les encourager activement et de laisser organiser à cet effet au sein des armées une action de propagande conduite par des associations spécialisées.

  72. Information des familles et des proches des malades.

Les familles sont très souvent le dépositaire privilégié des volontés exprimées par le défunt, soit verbalement auprès de l'un ou l'autre de ses parents, soit sous forme de documents apportant la preuve de l'acceptation ou du refus du prélèvement ; en outre leur rôle dans la transmission des volontés du défunt est particulièrement important lorsque l'hospitalisé s'est trouvé dans l'impossibilité de manifester sa volonté au cours de son hospitalisation. En l'absence de la famille, les proches du défunt peuvent être amenés à tenir un rôle identique.

C'est pourquoi les familles et les proches des hospitalisés doivent être tenus informés :

• a).  De l'hospitalisation de leur parent ou proche, surtout s'il s'agit d'une hospitalisation d'urgence dont ils n'ont pas eu connaissance.

• b).  De l'aggravation de l'état du malade et de son décès, en vue de leur donner la possibilité d'apporter des preuves éventuelles qu'ils peuvent détenir, ou de se porter garant de l'expression de la volonté du défunt, principalement lorsque celui-ci n'a pu l'exprimer lors de son séjour hospitalier.

• c).  Des modalités d'expression de cette volonté sur le carnet d'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes, tels qu'il est présenté au chapitre III ci-après.

  73. Information du personnel médical et hospitalier.

Ce personnel a un rôle capital à remplir en matière de prélèvements d'organes, qu'il s'agisse des médecins ou du personnel paramédical et administratif.

  731. Le personnel médical.

Il doit être particulièrement bien informé des dispositions légales et réglementaires fixant les conditions de prélèvements d'organes, des conditions d'habilitation des hôpitaux des armées à effectuer de tels prélèvements, des modalités de procédures de constatation des décès, des exigences de la restauration tégumentaire et de la teneur des compte-rendus consécutifs à ces prélèvements.

Les chefs de services hospitaliers sous la responsabilité desquels sont effectués les prélèvements d'organes vivants doivent parfaitement connaître le rôle d'information sur les conséquences de ces prélèvements qu'ils ont à remplir auprès des donneurs.

  732. Le personnel hospitalier paramédical et administratif.

Il importe qu'il connaisse, à tous les niveaux d'emploi, l'obligation qui lui est faite, dès qu'il a connaissance directement ou indirectement de l'expression de la volonté d'un malade relative aux prélèvements d'organes après décès, d'en faire consigner la déclaration sur le registre d'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes ouvert par l'hôpital, selon les modalités précisées au titre 3 ci-après.

2.2. Mise en œuvre de l'information visant les prélèvements d'organes.

  81. Information destinée aux hospitalisés, à leurs familles et à leurs proches.

La démarche à suivre à cet égard doit être prudente et empreinte d'humanité, afin d'éviter le heurt des esprits et des convictions ou de laisser croire que la réglementation en cause constitue une atteinte aux libertés individuelles.

C'est pourquoi l'information destinée aux malades et à leurs proches doit viser à les sensibiliser sur le problème des prélèvements d'organes et à démystifier les idées reçues qui ont trop souvent court à cet égard. Dans ce but, il peut s'agir soit d'une information générale et impersonnelle, soit surtout d'une information personnalisée lors des contacts direct des malades avec le personnel hospitalier.

  811. Information générale impersonnelle.

Elle doit s'attacher à informer le malade et ses proches de l'existence d'une législation et d'une réglementation spécifique aux prélèvements d'organes ; elle vise à leur faire connaître les possibilités et les modalités d'expression éventuelles de leur volonté à cet égard ainsi que l'existence du carnet d'expression des refus ou acceptations ouvert à cet effet par l'hôpital.

Elle peut se faire par tous moyens jugés appropriés par les chefs d'établissements : affiches apposées sur les panneaux d'information de l'hôpital, condensé de la réglementation régissant les prélèvements inclus dans le règlement intérieur de l'établissement, dépliants spécifiques remis aux malades désireux d'être renseignés à cet égard, etc.

  812. Information personnalisée.

Elle concerne essentiellement les malades ou les familles qui ont manifesté le désir d'être davantage renseignés ou qui veulent s'entretenir de leur propre cas.

Cette information personnalisée se fera sous la forme d'un entretien particulier entre le demandeur et son informateur qui sera bien souvent, mais pas obligatoirement, son médecin traitant.

Cette tâche exige de la part des informateurs une grande disponibilité, un esprit d'accueil évident ainsi qu'une attention particulière portée au demandeur, dans le respect de sa personne et de ses convictions ; elle nécessite avant tout que le personnel médical, para-médical et d'encadrement hospitalier ait reçu à cet effet une formation préalable lui permettant de posséder une parfaite connaissance de la législation et de la réglementation visant les prélèvements d'organes et d'avoir ainsi acquis le comportement et le savoir-faire adaptés.

  82. Information du personnel hospitalier.

Le personnel médical et le personnel d'encadrement hospitalier doit être instruit en matière de législation de prélèvements d'organes lors de sa formation dans les écoles et centres d'instruction du service de santé des armées ; cependant cette formation doit également être entreprise par les établissements hospitaliers pour les personnels qui n'en ont pas bénéficié au cours de leur période de formation.

  821. Information initiale dans les écoles et centres d'instruction.

Elle doit concerner toutes les catégories de personnels médicaux, para-médicaux, administratifs et d'encadrement formés par le service de santé des armées.

A cet effet, tous les programmes de formation spécifique des écoles de formation ou d'application et des centres d'instruction du service de santé devront consacrer un créneau horaire, qui ne saurait être inférieur à deux heures, à l'acquisition des dispositions légales et réglementaires contenues dans la présente instruction.

  822. Information en milieu hospitalier.

Cette information vise d'abord à sensibiliser les personnels médicaux, para-médicaux et d'encadrement hospitalier aux problèmes posés par les prélèvements d'organes, puis à faire acquérir un comportement et un savoir-faire adaptés à ceux d'entre eux n'ayant pas reçu de formation préalable à cet égard ; elle vise enfin à entretenir en permanence les connaissances et les attitudes requises et à les adapter à l'évolution de la législation et de la réglementation régissant ce domaine.

Placée sous la responsabilité des chefs d'établissement, cette instruction doit être conduite sous forme d'exposés illustrés de cas concrets destinés à la faire assimiler plus rapidement ; à l'occasion des réunions de personnels ainsi que lors de leurs grands rapports périodiques, les chefs d'établissement veilleront à ce que les dispositions de la présente instruction soient connues et au besoin rappelées.

3. Modalités d'expression du refus ou de l'acceptation du prélèvement d'organe.

3.1. Généralités.

Le refus ou l'acceptation envisagé ici traduit la seule volonté d'un hospitalisé vis-à-vis d'un prélèvement d'organe pouvant ou non être pratiqué après son décès. Les modalités d'expression de cette volonté sont identiques selon que le prélèvement considéré revêt un but thérapeutique ou un but scientifique.

En raison de l'importance que revêt ce refus ou cette acceptation dans le cas d'un militaire effectuant les obligations légales du service national, comme cela a été précisé à l'article 31 ci-dessus, il importe de bien définir la nature et la forme que peut prendre ce refus ou cette acceptation ainsi que les modalités matérielles de sa formulation.

3.2. Nature et forme du refus ou de l'acceptation de prélèvement d'organe.

Le refus d'un prélèvement d'organe peut être soit implicite soit exprimé de façon explicite ; il peut porter sur tout prélèvement d'organe ou bien être limité à certains prélèvements. L'acceptation d'un prélèvement doit, par contre, toujours être exprimée d'une façon explicite.

  101. Refus implicite.

Un refus de prélèvement d'organes est implicite lorsqu'un malade affiche des convictions philosophiques ou religieuses qui s'opposent aux prélèvements d'organes ; tel est le cas des adeptes des confessions israélites et islamiques, des membres de la secte des témoins de Jehovah, des membres de l'association pour le respect de l'intégrité du corps humain…

  102. Refus ou acceptation exprimé de façon explicite.

Le refus peut être exprimé par tous moyens, soit par le malade hospitalisé, soit par sa famille ou par un tiers, alors que l'acceptation doit toujours avoir été exprimée par le seul malade.

  1021. Refus exprimé par le malade hospitalisé.

Tout malade qui entend s'opposer à un prélèvement d'organe sur son corps après décès éventuel, ou, au contraire, l'autorise, dispose de tous moyens pour exprimer son refus, ou son acceptation, qui peut résulter en particulier :

• soit d'une déclaration orale auprès d'un tiers ou d'un personnel hospitalier ;

• soit d'un écrit institué par une correspondance ou tout autre document manuscrit ;

• soit d'un enregistrement magnétique de ses volontés, etc…

Il peut, à tout moment, faire consigner l'expression de son refus ou acceptation sur le carnet d'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes imprimé N° 620-5*/100 ouvert à cet effet par l'hôpital.

  1022. Refus rapporté par un tiers après la mort de l'hospitalisé.

Toutes les personnes ayant eu connaissance des volontés du malade à cet égard ou de ses convictions philosophiques ou religieuses en l'espèce peuvent consigner que ce dernier entendait s'opposer à un prélèvement d'organe sur son corps après décès. Il peut s'agir soit des membres de sa famille, soit de ses proches, soit d'autres malades hospitalisés ou de personnels hospitaliers à qui il se serait confié.

Les intéressés consignent leur témoignage, sur le carnet d'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes imprimé N° 620-5*/100 ouvert par l'hôpital ; ils doivent y préciser, notamment, le mode d'expression du refus par le malade, les circonstances dans lesquelles ce refus a été exprimé et éventuellement sa portée.

3.3. Modalités matérielles d'expression du refus ou de l'acceptation d'un prélèvement d'organe.

  111. Portée et but du carnet d'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes imprimé N° 620-5*/100.

Les refus de prélèvements d'organes, ainsi que les acceptations, sont consignés sur le carnet imprimé N° 620-5*/100 mis en place dans chaque hôpital des armées à cet effet et dont la localisation et la contexture sont définies plus loin.

Il importe de préciser que ce carnet ne constitue qu'un document pratique de centralisation de l'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes ; dès lors il ne saurait exclure tout autre moyen d'expression de ce refus. Il est renseigné chaque fois qu'un malade hospitalisé ou un tiers tiennent à s'exprimer pour leur compte ou pour celui d'un malade hospitalisé, vivant ou venant de décéder.

  112. Localisation du carnet imprimé N° 620-5*/100.

Le carnet d'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes imprimé N° 620-5*/100 est déposé au bureau des hospitalisations et soins externes (section hospitalisation), pendant les jours et heures d'ouverture du bureau. En dehors de ces périodes et heures, il doit être accessible à l'officier de garde.

Il n'est ouvert qu'un seul carnet par établissement hospitalier.

  113. Autorité responsable de la tenue du carnet imprimé N° 620-5*/100.

Le carnet est tenu, sous la responsabilité du chef du bureau des hospitalisations et soins externes, par le personnel chargé des formalités d'admission qui assure lui-même la rédaction des mentions portées et recueille la signature du déclarant.

Les déclarations sont reçues sur place, chaque fois qu'un déclarant se présente au bureau des hospitalisations et soins externes pour y exprimer un refus ou une acceptation de prélèvement, ou faire part de sa connaissance d'un refus pour le compte d'un hospitalisé ou d'une personne décédée.

Lorsqu'un hospitalisé ne peut se déplacer et désire effectuer une déclaration, qu'il s'agisse du malade lui-même ou d'un tiers désirant témoigner (voisin de lit par exemple), un agent du bureau des hospitalisations et soins externes se rend à son chevet.

En dehors des heures d'ouverture du bureau des hospitalisations et soins externes, les déclarations sont reçues par l'officier de garde de l'hôpital qui les transcrit lui-même sur le carnet N° 620-5*/100 et fait signer le déclarant.

  114. Contexture et tenue du carnet, imprimé N° 620-5*/100.

Le carnet d'expression des refus ou acceptations de prélèvements d'organes est un carnet à souches, de 100 liasses de 3 feuillets, qui reçoivent, après visa du médecin-chef, les destinations suivantes :

• le premier feuillet est inséré au dossier clinique du malade, et doit être joint aux documents adressés à un autre établissement en cas de transfert du malade ;

• le deuxième feuillet est remis au déclarant lui-même ;

• le troisième feuillet reste en souche.

Le modèle du carnet et sa notice d'emploi figurent en pièces jointes.

4. Dispositions diverses.

4.1. Conditions d'habilitation des hôpitaux des armées à effectuer des prélèvements d'organes après décès.

  121. Conditions générales d'habilitation.

Des prélèvements d'organes ne peuvent être effectués en temps de paix que dans les seuls hôpitaux des armées qui ont été spécialement habilités à les pratiquer par un arrêté du ministre chargé de la santé, qui précise la durée de l'autorisation et la nature des prélèvements concernés.

Pour être autorisés à effectuer des prélèvements d'organes, les hôpitaux des armées doivent disposer :

• du personnel médical et des moyens techniques permettant de constater la mort dans les conditions prévues à l'article 14 ci-après ;

• du personnel médical compétent pour effectuer les prélèvements en cause ; ainsi, pour effectuer des prélèvements d'organes à but scientifique, l'hôpital doit disposer d'un médecin compétent en anatomo-pathologie et, pour effectuer des prélèvements à but thérapeutique, il doit disposer d'au moins une équipe chirurgicale apte à pratiquer ces interventions ; en cas d'absence du médecin responsable des prélèvements à but scientifique, un remplaçant doit être désigné et si ce dernier n'est pas compétent en anatomopathologie, l'hôpital fera appel à cet effet à un service spécialisé civil ou militaire ;

• d'un local de prélèvements ou d'une salle d'opérations dotés d'un matériel nécessaire à leur exécution ;

• des moyens nécessaires à la conservation des corps ;

• du personnel apte à effectuer la restauration tégumentaire, étant entendu que cette opération doit obligatoirement être effectuée par un médecin ;

• d'une organisation intérieure permettant au médecin-chef de l'hôpital de contrôler effectivement la régularité technique et réglementaire des opérations de prélèvement.

  122. Procédure d'obtention et d'extension des habilitations.

Lorsque le médecin-chef d'un hôpital des armées non habilité estime que sa formation remplit les conditions précitées et qu'elle peut effectuer certains prélèvements d'organes, il adresse une demande d'autorisation par la voie hiérarchique à la DCSSA (sous-direction action scientifique et technique). Cette demande doit préciser pour quelles fins cette autorisation est sollicitée et, s'il s'agit de fins thérapeutiques, la nature des prélèvements que l'hôpital en cause envisage d'effectuer.

La décision finale est du ressort du ministre de la santé qui, dans sa notification d'autorisation, précise la nature des prélèvements que l'hôpital est autorisé à pratiquer, ainsi que le but scientifique ou thérapeutique auxquels ils répondent ; cette autorisation peut n'être accordée que pour une durée limitée ; elle peut également être retirée, totalement ou partiellement, si le ministre de la santé estime que l'une des conditions d'habilitation visées ci-dessus n'est plus remplie, l'hôpital concerné ayant, au préalable, été mis en mesure de présenter ses observations.

Ces dispositions valent également pour les hôpitaux des armées habilités qui souhaitent étendre le domaine de cette autorisation, par exemple à des prélèvements à but thérapeutique.

  123. Remise en cause des habilitations.

Lorsque, du fait de modifications intervenues en matière de personnels ou de matériels, les hôpitaux des armées autorisés à effectuer des prélèvements d'organes ne remplissent plus les conditions d'habilitation nécessaires, leur médecin-chef en rend compte sans délai à la direction centrale du service de santé (sous-direction action scientifique et technique).

Il en est particulièrement ainsi lorsque, par suite d'une mutation du médecin désigné à cet effet, les prélèvements à but thérapeutique ne peuvent plus être effectués en salle d'opérations sous la responsabilité d'un chirurgien des hôpitaux.

4.2. Modalités et procédures de constatations de décès.

  131. Personnel chargé de constater le décès.

Aucun prélèvement d'organe ne peut être effectué sur un corps sans que la mort ait été préalablement constatée par deux médecins appartenant à l'hôpital des armées concerné, dont l'un doit être un chef de service ou son remplaçant désigné à cet effet.

En cas de prélèvement à but thérapeutique, les médecins appartenant à l'équipe qui effectuera le prélèvement ou à celle qui procédera à la greffe ne peuvent participer au constat. En outre, dans un but prophylactique, le chef du service hospitalier dans lequel le donneur décédé était en traitement devra obligatoirement préciser à l'équipe médicale chargée de la greffe, la nature de l'affection pour laquelle ce donneur était hospitalisé.

  132. Procès-verbal de constat de décès.

Un procès-verbal de constat de décès signé par les deux médecins ayant constaté la mort et contresigné par le médecin-chef de l'hôpital est rédigé en trois exemplaires destinés respectivement à chacun de ces trois signataires.

Ce procès-verbal précise les procédés utilisés pour établir la mort, les résultats obtenus, la date et l'heure de leurs constatations ainsi que l'heure du décès ; il indique également la date et l'heure de sa rédaction.

  133. Procédés utilisés pour constater le décès.

Ces procédés doivent permettre de réunir des preuves concordantes, cliniques et paracliniques, permettant de conclure avec certitude que la mort est réelle et constante.

A cet égard, il importe de distinguer des autres décès celui d'un malade en coma dépassé, maintenu artificiellement en survie par une réanimation prolongée.

  134. Constatation du décès d'un malade en coma dépassé et maintenu en survie par une réanimation prolongée.

Dans ce cas, les procédés classiques de constat de la mort basés sur l'arrêt du cœur et de la circulation sanguine ne suffisent pas et le recours à d'autres critères de la mort est indispensable ; c'est pourquoi on recherchera obligatoirement l'existence de preuves concordantes d'une altération du système nerveux central irrémédiable et incompatible avec la vie.

Ce constat s'appuyera sur la présence simultanée et la concordance des signes cliniques et électro-encéphalographiques suivants :

• le caractère entièrement artificiel de la respiration qui ne peut être entretenue que par le seul usage de respirateurs ;

• l'abolition totale de tout réflexe, l'hypotonie musculaire complète et la mydriase des pupilles ;

• la chute régulière et progressive de la température au-dessous de 37 degrés ;

• la disparition durable de tout signal électrique sur les tracés électro-encéphalographiques standards et avec stimulation artificielle chez un patient n'ayant pas été induit en hypothermie et n'ayant reçu aucune drogue sédative.

L'irréversibilité des fonctions ne peut être établie que sur la concordance de ces divers signes cliniques et électro-encéphalographiques, l'absence d'un seul de ces signes ne permettant pas d'établir un constat de décès.

Au moment de pratiquer un prélèvement d'organe, le médecin pourra se trouver confronté à des réserves de la famille concernant la réalité du décès d'un malade en coma dépassé et maintenu artificiellement en survie ; dans ces cas, il appartiendra au médecin-chef de l'hôpital, entouré éventuellement de chefs de services hospitaliers désignés par ses soins, de fournir à la famille les informations de nature à dissiper chez elle toute équivoque concernant la réalité du décès du malade.

La constatation de la mort du malade maintenu en survie autorise la suspension des manœuvres de réanimation cardio-respiratoire ; aucun prélèvement d'organe ne peut être envisagé avant que le décès ait été constaté ; cependant après ce constat, la poursuite des manœuvres de réanimation peut être autorisée dans le cas d'un prélèvement à but thérapeutique afin de ne pas interrompre prématurément l'irrigation de l'organe à prélever.

  135. Constatations des autres causes du décès.

Les procédés basés sur l'arrêt du cœur et de la circulation sanguine demeurent valables pour constater la majorité des décès ; on s'assurera éventuellement, après des manœuvres de réanimation poursuivies un temps suffisant, que l'arrêt cardiaque est irréversible.

Le constat de l'arrêt cardio-circulatoire irrémédiable est basé sur la concordance des résultats de l'examen clinique et d'une ou plusieurs épreuves paracliniques, telles que l'artériotomie ou l'épreuve à la fluorescéine d'Icard.

4.3. Restauration tégumentaire des corps après prélèvement d'organe.

Il importe de souligner l'importance de la restauration tégumentaire dans le cas d'un prélèvement d'organe après décès ; cette restauration doit être aussi parfaite que possible pour les deux raisons suivantes :

• la sensibilité des familles est toujours très vive à cet égard ;

• l'habilitation de l'hôpital à procéder à des prélèvements d'organes peut lui être retirée dans le cas où il apparaîtrait que cette restitution n'est pas effectuée dans des conditions aussi parfaites que possible.

4.4. Compte rendu des opérations de prélèvement d'organe.

Tout prélèvement d'organe donne lieu à la rédaction d'un compte rendu détaillé de l'intervention. Il est établi sur le modèle des protocoles opératoires, détaille les opérations pratiquées et mentionne les constatations faites sur l'état du corps et l'état des organes prélevés. Il est contresigné par le médecin-chef de l'hôpital qui l'enregistre et le conserve durant cinq ans avant de l'expédier à la section des archives médicales des armées à Limoges.

4.5. Conditions d'application de la présente instruction.

Les directeurs régionaux du service de santé des armées sont chargés de veiller à l'application des dispositions contenues dans la présente instruction.

L'inspecteur technique des services médicaux, de l'hygiène et de l'épidémiologie dans les armées est chargé d'une mission permanente de contrôle de la pratique des prélèvements d'organes à but scientifique dans les hôpitaux des armées ; l'inspecteur technique des services chirurgicaux des armées assure la même mission de contrôle à l'égard des prélèvements d'organes à but thérapeutique.