CIRCULAIRE N° 2360/DEF/DCSSA/AST/TEC/1 relative au recueil de l'activité des cabinets dentaires d'unité.
Du 19 septembre 1996NOR D E F E 9 6 5 4 0 9 1 C
L'appréciation qualitative et quantitative de l'activité des cabinets dentaires d'unité n'est possible et utile qu'à partir d'indicateurs pertinents, simples d'emploi et facilement compréhensibles. Selon ce principe, est mis en place un système de recueil basé sur la nomenclature des actes professionnels édictée par la sécurité sociale mais adapté à l'exercice en milieu militaire.
Les différentes modalités du recueil de l'activité des cabinets dentaires d'unité sont expliquées dans la présente circulaire.
1. Principes de la méthode.
Pour chaque patient, les soins et actes réalisés et leur cotation sont inscrits sur la fiche individuelle de soins dentaires (FISD) dont l'utilisation est définie par la circulaire de référence. La cotation retenue provient de la nomenclature simplifiée des actes professionnels des chirurgiens-dentistes en unité qui figure en annexe, ci-jointe.
Conjointement, le registre de recueil quotidien d'activité dont le modèle est donné en pièces jointes (imprimé N° 620-2*/13) reçoit les renseignements correspondants.
Après totaux journaliers puis mensuels des données contenues dans le registre de recueil quotidien d'activité, le rapport mensuel d'activité du cabinet dentaire est établi sur l'imprimé N° 620-2*/12 en pièce, ci-jointe.
Ce rapport mensuel d'activité est transmis à l'échelon technique immédiatement supérieur du service de santé des armées (SSA) qui, après exploitation, l'adresse au centre de traitement de l'information médicale des armées (CeTIMA). Le CeTIMA en effectue le traitement informatique et diffuse une rétro-information aux autorités du SSA concernées.
La simplicité des indicateurs utilisés dans ce recueil d'activités, les explications fournies en annexe ci-jointe, la présentation du rapport mensuel et des tableaux de rétro-information et leur circuit de diffusion, permettent aux médecins-chefs d'unité et aux différentes autorités du service de santé des armées d'assurer un suivi approprié de l'activité des cabinets dentaires d'unité.
2. Modalités pratiques du recueil d'activité.
2.1. Cabinets dentaires concernés.
Le présent recueil d'activité s'applique aux cabinets dentaires implantés dans les unités des armées de terre, de l'air, de la marine nationale, de la gendarmerie nationale et des services communs. Il ne concerne pas les formations hospitalières du SSA ni les unités en opération extérieure dont le suivi de l'activité obéit à des dispositions qui leur sont propres.
2.2. Rôle du chirurgien-dentiste.
Le chirurgien-dentiste est chargé de la saisie des données sur la FISD et sur le registre de recueil quotidien d'activité. Il assure la bonne tenue de ces documents et élabore le rapport mensuel d'activité du cabinet dentaire.
Le chirurgien-dentiste agit conformément à l'instruction de référence qui place le fonctionnement du cabinet dentaire sous la responsabilité du médecin-chef de l'unité où est implanté le cabinet dentaire. Le médecin-chef exerce donc, en matière de recueil d'activité, toutes les attributions hiérarchiques et techniques de son ressort.
2.3. Population concernée.
Elle est constituée des personnes ayant accès aux moyens du service de santé des armées dans les conditions définies par l' instruction 400 /DEF/DCSSA/AAF/AAGDS du 23 mars 1993 (BOC, p. 2487) modifiée. Il s'agit essentiellement des militaires en activité de service et, sous certaines conditions, de leur famille et du personnel civil appartenant à la défense nationale.
Le recueil de l'activité porte sur les personnes des catégories ci-dessus définies lorsqu'elles relèvent de l'unité d'implantation du cabinet dentaire mais aussi des unités et formations rattachées et soutenues par le cabinet dentaire dans le cadre du soutien dentaire interarmées. Est également prise en compte toute personne étrangère à ces unités et formations, contrainte par les circonstances à recourir au cabinet dentaire (permissionnaires, troupes en manœuvre, etc.).
2.4. Actes appréhendés.
Les actes pratiqués sont ceux qui correspondent à la mission des cabinets dentaires d'unité (prévention, dépistage, premiers soins de dentisterie opératoire et de chirurgie dentaire). Les actes plus complexes et les réalisations prothétiques relèvent des services d'odonto-stomatologie.
La liste des actes professionnels se trouve codifiée en annexe, ci-jointe.
2.5. Recueil quotidien.
La FISD reste le document de base. Les actes y sont notés avec leur cotation, après chaque intervention.
Chaque jour (au fur et à mesure ou en fin de journée), le chirurgien-dentiste reporte l'ensemble des cotations avec le nom des patients sur le registre de recueil quotidien d'activité.
Chaque patient est inscrit dans une des quatre catégories possibles : militaires du contingent, militaires sous contrat ou de carrière, personnel civil de la défense ou familles (les retraités sont inscrits avec les familles). L'activité, notée par une lettre clé et un coefficient, est inscrite pour chaque patient dans la colonne adéquate. La case « numéro de la (des) dent(s) concernée(s) » est à remplir obligatoirement pour les actes côtés Sc, Dc ou Z.
Le recueil quotidien d'activité se termine chaque jour (à la fin de la journée) par la réalisation du total dans chaque colonne et pour chacune des quatre catégories de patients. Ces totaux sont encadrés par un trait épais (ou de couleur) afin de les faire ressortir sur le registre.
2.6. Saisie mensuelle.
Chaque mois, à la fin du dernier jour du mois, le chirurgien-dentiste totalise l'activité du cabinet dans le registre de recueil quotidien. Il inscrit pour chaque colonne et pour chacune des quatre catégories de patients le total des activités du mois écoulé. Ces totaux mensuels sont encadrés par un trait épais (ou de couleur) afin de les mettre en évidence sur le registre.
Ensuite le chirurgien-dentiste reporte ces chiffres dans les cases correspondantes du tableau du rapport mensuel, imprimé N° 620-2*/12, puis effectue et inscrit les totaux de chaque ligne de ce tableau.
Le chirurgien-dentiste remplit également les autres rubriques du rapport mensuel :
l'année et le mois considérés ;
le cachet identifiant l'unité où est implanté le cabinet dentaire ;
le numéro de formation du service de santé des armées (FORSSA) spécifique au cabinet dentaire ;
le nom du ou des dentistes exerçant dans le cabinet dentaire ;
les effectifs soutenus : ils englobent ceux de l'unité d'implantation et ceux des unités et formations rattachées au cabinet dentaire ; ces effectifs soutenus peuvent être différents de ceux du service médical d'unité d'implantation du cabinet dentaire (voir 2.3 ci-dessus) ;
l'indicateur M d'activité moyenne quotidienne : il est reporté après calcul selon la formule suivante (le total C est la somme des consultants examinés en urgence et en dehors de l'urgence) :
Equation 1. l'indicateur M d'activité moyenne
le nombre de jours réellement ouverts : il doit être indiqué en jours ouvrables par mois à la demi-journée près ;
les activités d'éducation sanitaire collective : elles consistent en actions collectives de prévention en matière d'hygiène bucco-dentaire réalisées au cours du mois écoulé ; elles sont énumérées en précisant notamment l'objectif fixé, les supports utilisés et le public cible ;
les remarques éventuelles : elles permettent de noter les événements ayant eu ou amenant ou pouvant avoir des répercutions sur le fonctionnement du cabinet-dentaire (par exemple : incorporation, manœuvres, permission du chirurgien-dentiste, etc.) ; le cas échéant, des solutions pour remédier aux difficultés sont proposées ;
les signatures et visa : ils témoignent des responsabilités respectives dans le fonctionnement du cabinet dentaire ; ils sont apposés dans l'ordre hiérarchique.
3. Exploitation des rapports mensuels d'activité des cabinets dentaires d'unité.
L'unité d'implantation du cabinet dentaire adresse le rapport mensuel d'activité du cabinet dentaire en même temps que le rapport mensuel d'activité de l'infirmerie [prescrit par la circ. no 4594/DEF/DCSSA/2/TEC du 5 décembre 1980 (A) modifiée] avant le 5 du mois suivant à l'autorité technique du service de santé immédiatement supérieure : direction du service de santé en région militaire de défense, en région aérienne, en région maritime, chefferie du service de santé en circonscription militaire de défense, en arrondissement maritime, chefferie du service de santé de division de force du corps de manœuvre, de force maritime, direction interarmées du service de santé.
Ces autorités peuvent ainsi prendre connaissance des informations portées sur le rapport mensuel et leur donner la suite qu'imposent leurs attributions. Elles contrôlent et valident ces informations puis assurent l'expédition groupée des rapports mensuels de leur ressort au CeTIMA avant le 10 du mois.
Le CeTIMA assure le traitement des rapports mensuels et en édite les résultats sous forme de tableaux récapitulatifs trimestriels et annuels qu'il adresse à la direction centrale du service de santé des armées, aux directions du service de santé en région militaire de défense, en région aérienne, en région maritime, aux chefferies du service de santé en circonscription militaire de défense, en arrondissement maritime, aux directions et chefferies du service de santé des forces du corps de manœuvre, des forces maritimes, aux directions interarmées du service de santé.
Ces directions et chefferies exploitent ces tableaux récapitulatifs et en extraient les informations qu'elles jugent utiles de diffuser aux différentes unités qui leur sont techniquement subordonnées.
4. Dispositions diverses.
4.1. Du registre de recueil quotidien en activité du cabinet dentaire.
Ce registre, du format A 3 (42 cm × 29,7 cm), imprimé N° 620-2*/13, en pièce jointe à la présente circulaire, est constitué :
d'une couverture ;
d'une première feuille :
recto : page de garde : elle est renseignée par le médecin-chef de l'unité d'implantation du cabinet dentaire lors de l'ouverture et de la fermeture du registre ;
verso : page de recueil des activités concernant des militaires du contingent et des militaires sous contrat ou de carrière ;
des feuilles suivantes et successives du registre :
recto : page de recueil des activités concernant le personnel civil de la défense et des familles ;
verso : page de recueil des activités concernant des militaires du contingent et des militaires sous contrat ou de carrière.
Le registre est clos lorsqu'il est plein et un autre est alors ouvert. Aucune périodicité ne rythme ces opérations. Le registre est conservé au service médical d'unité où est implanté le cabinet dentaire puis adressé aux services d'archivage selon les dispositions propres à chaque armée.
4.2. Approvisionnement.
Le registre de recueil quotidien d'activité du cabinet dentaire, le rapport mensuel d'activité du cabinet dentaire peuvent être approvisionnés par commande auprès des imprimeurs spécialisés selon les modalités propres à chaque armée.
4.3. Textes abrogés.
Sont abrogées :
la circulaire no 2972/DEF/DCSSA/2/TEC/1 du 25 août 1981 relative au recueil des activités des cabinets dentaires ;
la circulaire no 630/DEF/DCSSA/AST/TEC/1 du 16 mars 1994 (n.i. BO).
4.4. Entrée en vigueur.
Les dispositions de la présente circulaire entrent en vigueur le 1er janvier 1997.
Pour le ministre de la défense et par délégation :
Le médecin général, sous-direction action scientifique et technique,
Jacques ABGRALL.
Annexe
ANNEXE. Nomenclature des actes professionnels des chirurgiens-dentistes d'unité.
620-2*/12 RAPPORT MENSUEL D'ACTIVITE DU CABINET DENTAIRE
620-2*/13 REGISTRE DE RECUEIL QUOTIDIEN D'ACTIVITE DU CABINET DENTAIRE.
1 Consultants pour aptitude.
1.1 Aptitude simple.
Il s'agit d'une visite visant à déterminer rapidement l'aptitude à servir en emploi non spécialement exposé et ne demandant pas d'examen complémentaire particulier (par exemple : visite d'incorporation du contingent). L'odontogramme est complété avec les obturations et les caries éventuellement présentes. La pose de pansement ou la réalisation de radiographie doivent être différées à une autre séance qui pourra être comptée en consultation.
Chaque consultant est compté une fois. Les éventuelles radiographies réalisées doivent être comptées en plus de la consultation.
1.2 Aptitude particulière.
Il s'agit d'une visite appréciant l'aptitude à des emplois particuliers nécessitant la plus grande attention (par exemple : visite d'aptitude à l'engagement, à servir outre-mer, à l'embarquement, à la plongée subaquatique, visite d'aptitude du personnel navigant, etc.) Des examens complémentaires doivent être réalisés : test clinique (percussion, chaud, froid), examen radiographique (radio-rétroalvéolaire, orthopantomogramme). L'odontogramme est rempli très consciencieusement dans tous les cas.
Chaque consultant est compté une fois. Les radiographies réalisées doivent être comptées en plus de la consultation. Lorsqu'une inaptitude dentaire temporaire est prononcée et que des soins sont à réaliser, une nouvelle consultation d'aptitude particulière est nécessaire à l'issue de ces soins. Le consultant est alors compté une deuxième fois.
2 Consultants pour soins.
2.1 En urgence.
Les signes cliniques et fonctionnels justifient une consultation sans délai. Elle comporte un interrogatoire du malade, un examen clinique et s'il y a lieu une prescription thérapeutique. Les petits actes techniques motivés par la consultation (pose d'un petit pansement avec ou sans anesthésie…) sont inclus dans celle-ci.
Chaque consultant est compté une fois. Les éventuelles radiographies nécessaires au diagnostic doivent être comptées en plus de la consultation.
2.2 En dehors de l'urgence.
Ces consultations sont ponctuelles ou répétitives et programmées. Elles comportent un interrogatoire du malade, un examen clinique et s'il y a lieu une prescription thérapeutique. Les petits actes techniques motivés par la consultation (pose d'un petit pansement avec ou sans anesthésie…) sont inclus dans celle-ci.
Seule la première consultation non urgente (après ou non une consultation en urgence) du programme de soins est comptée (y compris après visite d'aptitude simple ou particulière). Les suivantes ne le sont pas même si elles s'étendent sur plusieurs mois. Les éventuelles radiographies doivent être comptées en plus de la consultation.
3 La lettre clé Sc.
3.1 Généralités.
Cette lettre clé s'applique pour tous les actes de soins conservateurs et les traitements des parodontopathies.
La liste exhaustive des actes notés en Sc est précisée aux paragraphes 3.2 et 3.3 ci-après. Selon la complexité de l'acte, la valeur attribuée va de 6 Sc à 25 Sc.
Les schémas suivants illustrent les principaux soins conservateurs que peut réaliser le chirurgien-dentiste en unité :
soins conservateurs, réalisés par obturation définitive, pour une cavité intéressant une seule face de la dent. La cotation est 6 Sc. Exemple :
Figure 1. Incisive molaire
soins conservateurs, réalisés par obturation définitive, pour une cavité intéressant deux faces de la dent. La cotation est 9 Sc. Exemple :
Figure 2. Molaire
soins conservateurs, réalisés par obturation définitive, pour une cavité intéressant trois faces de la dent. La cotation est 15 Sc. Exemple :
Figure 3. Prémolaire
soins de la pulpe est des canaux, par obturation des canaux avec une pâte radio opaque :
pour une dent à une seule racine (incisives et canines) la cotation est 10 Sc. Exemple :
Figure 4. Une racine
pour une dent à deux racines (prémolaires) la cotation est 15 Sc. Exemple :
Figure 5. Deux racines
pour une dent à trois racines (molaires) la cotation est 25 Sc. Exemple :
Figure 6. Trois racines
les contrôles radiographiques après obturation canalaire sont obligatoires (pâte radio opaque).
3.2 Cotations des actes d'obturation dentaire définitive.
a). Cavité simple, traitement global (l'obturation de plusieurs cavités simples sur la même face ne peut être comptée que pour une seule obturation composée intéressant deux faces) : 6.
b). Cavité composée, traitement global intéressant deux faces : 9.
c). Cavité composée, traitement global intéressant trois faces : 15.
d). Soins de la pulpe et des canaux (l'obturation doit être effectuée à l'aide d'une pâte radio opaque) :
pulpotomie, pulpectomie coronaire avec obturation de la chambre pulpaire (traitement global) : 7 ;
pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à une gangrène pulpaire (traitement global) :
groupe incisivo-canin : 10 ;
groupe prémolaires : 15 ;
groupe molaires : 25.
3.3 Cotations des actes d'hygiène bucco-dentaire et de traitement des parodontopathies.
Détartrage complet (deux séances au maximum), par séance : 5.
Détartrage suivi, dans la même séance, du traitement des parodontopathies par visualisation de la plaque dentaire et méthode écrite de brossage dentaire : (5 + 4).
Traitement des parodontopathies, quelle que soit la technique (maximum neuf séances par an) par séance : 4.
Ligature métallique dans les parodontopathies : 8.
4 La lettre clé Dc.
4.1 Généralités.
Cette lettre clé s'applique pour tous les soins chirurgicaux qui peuvent être des extractions ou des traitements de lésions osseuses et gingivales.
La liste exhaustive des actes notés en Dc est précisée aux paragraphes 4.2 et 4.3 ci-après. Selon la complexité de l'acte, la valeur attribuée va de 6 Dc à 40 Dc.
Les schémas suivants illustrent les principaux soins chirurgicaux que peut réaliser le chirurgien-dentiste en unité :
extraction d'une seule dent (sauf les molaires inférieures). La cotation est 6 Dc ;
extraction d'une molaire inférieure. La cotation est de 8 Dc ;
extraction nécessitant une alvéolectomie (resection de l'os alvéolaire). La cotation est de 10 Dc. Exemple :
Figure 7. Extinction nécessitant une alvéolectomie
extraction d'une dent sous-muqueuse (radiographie panoramique obligatoire). La cotation est 20 Dc. Exemple :
Figure 8. Extraction sous-muqueuse
extraction d'une dent incluse ou enclavée (radiographie panoramique obligatoire). La cotation est 40 Dc. Exemple :
Figure 9. Extraction incluse ou enclavée
extractions multiples dans la même séance. Dans ce cas la première dent est cotée normalement mais les suivantes ont une cotation divisée par deux. Exemple :
Figure 10. Extractions multiples
La cotation est : 6 Dc + 3 Dc + 3 Dc = 12 Dc.
4.2 Cotation des actes d'extraction.
a). Pour les actes qui suivent, les extractions multiples de cinq dents ou plus sont soumises à l'accord de l'hôpital des armées de rattachement.
Extraction d'une dent (sauf molaires inférieures) : 6.
Extraction de plusieurs dents au cours d'une même séance :
la première : 6.
chacune des suivantes : 3.
Extraction des molaires inférieures :
la première : 8.
chacune des suivantes : 4.
Extraction d'une dent en malposition ou par alvéolectomie : 10.
b). Pour les actes qui suivent, un orthopantomogramme est obligatoire :
Extraction d'une dent incluse ou enclavée : 40.
Extraction d'une dent en désinclusion non enclavée, dont la couronne est sous-muqueuse : 20.
4.3 Cotation des actes de traitement des lésions osseuses et gingivales.
Dégagement chirurgical de la couronne d'une dent permanente incluse : 30.
Traitement d'une cellulite périmaxillaire, y compris éventuellement l'extraction d'une ou plusieurs dents et le drainage d'une collection : 15.
Régularisation d'une crête alvéolaire avec suture gingivale localisée et dans une autre séance que celle de l'extraction : 5.
Traitement d'une hémorragie postopératoire dans une autre séance que celle de l'intervention : 10.
5 Lettre clé Z.
Cette lettre clé s'applique pour tous les actes radiographiques.
Quelle que soit l'incidence, chaque film occlusal ou rétroalvéolaire est côté 4 Z. Cette cotation est comptée à chaque acte, même si l'incidence ne change pas ou si les clichés sont réalisés pendant une seule séance.
6 Cas des enfants.
Dans les cabinets dentaires d'unité, les lettres clés Sc, Dc, Z et leurs coefficients sont identiques pour les adultes et les enfants quels que soient l'âge de l'enfant et le type de dents (définitives ou lactéales).