Préambule.

Le rôle du service de santé des armées, en cas d'accident ou d'incident grave à caractère radiologique en temps de paix, s'inscrit dans le domaine beaucoup plus vaste de la sécurité radiologique qui inclut la sécurité nucléaire (systèmes d'armes, réacteurs nucléaires) et la sécurité radiologique non nucléaire (autres installations, cf. Article premier). La sécurité radiologique ainsi prise au sens large comporte pour le service de santé plusieurs aspects :

• la protection radiologique des personnes ;

• la sûreté radiologique des installations ;

• la protection de l'environnement ;

• l'intervention en cas d'accident ou d'incident.

Cette dernière comprend l'ensemble des mesures à prendre en vue de prévenir les conséquences de l'accident ou de l'incident grave, de porter secours aux victimes et permettre le retour à une situation radiobiologiquement contrôlée.

La mise en œuvre des secours médicaux incombe au service de santé des armées.

Les directeurs du service de santé (DSS) en régions militaires de défense (RMD) et en régions maritimes (RMa) ont, parmi leurs attributions techniques, la coordination des plans de catastrophe, des actions de réaction à tout événement grave, et notamment, celle des évacuations sanitaires. Il appartient aux directeurs du service de santé en région aérienne, aux chefs du service de santé (CSS) en circonscriptions militaires de défense (CMD) et d'arrondissements maritimes (ARMa), d'élaborer les plans de catastrophe et de mettre en œuvre localement les moyens santé dont ils disposent. Ils sont donc concernés par la présente instruction dont l'objet est d'envisager principalement l'intervention du service de santé en cas d'accident survenant dans le cadre de la sécurité nucléaire (systèmes d'armes et réacteurs nucléaires). Elle s'applique par adaptation dans chaque cas particulier à la sécurité radiologique non nucléaire en milieu militaire (le corps de cette instruction) ou civil (annexes V.1, V.2.1 et V.2.2).

S'agissant d'un texte portant sur l'organisation des secours et l'emploi des moyens, les règles techniques sont volontairement limitées à celles qui conditionnent les dispositions à appliquer.

La présente instruction traite essentiellement des accidents avec contamination. Ceux-ci demandent une organisation des secours lourde et précise du fait de l'urgence et du risque de surcontamination.

Les accidents mixtes, avec irradiation et contamination sont envisagés (accidents de réacteurs).

Les accidents d'irradiation sans contamination doivent faire l'objet d'une simple adaptation (dans le sens d'une simplification) des dispositions figurant dans le présent texte.

Des directives particulières d'application tenant compte de la spécificité des risques et des plans de secours déjà établis sont rédigées par les états-majors concernés.

1. Définition et généralités.

1.1. Champ d'application.

La présente instruction s'applique :

• aux accidents (au sens large) survenant dans une installation nucléaire de base classée « secrète » relevant du ministère de la défense ou au cours d'un transport d'arme ou d'élément d'arme par voie terrestre, maritime ou aérienne ;

• aux accidents (au sens large) intéressant les sources de rayonnements ionisants (générateurs de rayons X, sources radioactives scellées ou non scellées), détenues ou utilisées dans les installations de la défense.

Par installation nucléaire de la défense, il faut entendre :

• les systèmes d'armes nucléaires ;

• les navires militaires à propulsion nucléaire ;

• les installations fixes ou mobiles situées à terre dans les établissements relevant du ministère de la défense et servant au stockage, au soutien ou à la mise en œuvre des systèmes d'armes nucléaires et des réacteurs nucléaires maritimes ;

• les centres d'expérimentations nucléaires.

Ces installations tirent leur caractère nucléaire de la présence de matières nucléaires (plutonium, uranium, tritium, lithium 6…).

Une unité ou un établissement est dit nucléaire s'il possède une ou plusieurs installations nucléaires.

La responsabilité de l'intervention en cas d'accident est assurée par l'autorité militaire à l'intérieur du domaine militaire et par le préfet lorsque l'aire nucléaire (annexe VII) déborde en milieu civil. Dans toute l'aire nucléaire, y compris éventuellement en secteur civil, l'autorité militaire reste responsable des mesures à prendre concernant la préservation du secret, la récupération des débris et la sécurité immédiate face aux dangers qu'elle est seule à connaître (réf. 2).

Le service de santé des armées est chargé de porter les secours aux victimes militaires ou civiles à l'intérieur des enceintes militaires et des aires nucléaires (annexe VII). Toutefois, lorsque l'aire nucléaire déborde des enceintes militaires, le préfet dirige les secours.

En cas d'accident survenu en milieu civil, le service de santé peut être amené à intervenir (annexes V.1 et V.2) :

• sur demande du ministère de l'intérieur ou sur réquisition des préfets dans le cadre des plans d'organisation des secours (ORSEC) ;

• au profit de grands organismes à vocation nucléaire : commissariat à l'énergie atomique (CEA), électricité de France (EDF) au titre des conventions établies entre le ministère de la défense et ces organismes.

La responsabilité de l'intervention lorsqu'elle incombe à l'autorité militaire revient au représentant de l'exploitant et, éventuellement, au coordonnateur local (réf. 2).

1.2. Définition de l'accident radiologique au regard de l'intervention du SSA.

Indépendamment des définitions technologiques ou opérationnelles, on considère comme accident à caractère radiologique tout événement incontrôlé susceptible d'entraîner (par suite des conditions radiologiques déjà créées), ou d'avoir déjà entraîné une irradiation ou une contamination grave des personnes à des degrés variables.

Cette définition au sens large s'applique (annexe I) :

• aux événements soudains et violents (explosion, incendie, accident de transport, accident de criticité, etc.) ;

• aux incidents graves survenant le plus souvent dans des conditions habituelles de travail sous rayonnement (erreur de manipulation, mauvais fonctionnement d'une installation, contamination inattendue, etc.).

Les incidents radiologiques mineurs relèvent des mesures fixées par l'instruction de première référence. Les généralités relatives à la catégorisation des accidents figurent en annexe (annexe I).

1.3. Principes de l'intervention médicale.

L'intervention médicale répond à un certain nombre de principes modulés par le type d'irradiation auquel sont soumises les victimes. Le risque radiologique est dans tous les cas secondaire par rapport à l'urgence médico-chirurgicale. Compte tenu de cette priorité, le risque radiologique induit une action plus ou moins urgente.

  3.1. En cas de contamination,

l'urgence radiobiologique est représentée par le traitement de la contamination interne qui est d'autant plus efficace qu'il est appliqué précocement. Ce traitement doit donc être appliqué, chaque fois que la contamination est suspectée, sans attendre les résultats d'examens radiotoxicologiques lorsque ceux-ci ne peuvent être obtenus rapidement (cas des contaminations internes par plutonium). Le bilan radiobiologique est effectué ensuite par analyse des prélèvements biologiques et des excrétas ainsi que par mesures directes sur l'organisme entier.

L'élimination de la contamination externe doit viser à éviter la contamination interne. Une contamination externe importante peut motiver une décontamination sommaire à mettre en œuvre rapidement. En l'absence de risque de pénétration par la peau ou les muqueuses, la décontamination fine ne constitue pas une urgence.

Toute intervention est, par ailleurs, menée avec le souci d'éviter la surcontamination du matériel, du personnel et des victimes.

  3.2. En cas d'irradiation externe,

il n'y a pas d'urgence radiobiologique réelle, hormis la soustraction des victimes à l'irradiation. Il est néanmoins important que l'autorité locale recueille, dès le début de l'intervention, les éléments d'enquête permettant d'établir un diagnostic dosimétrique (circonstances, relevés dosimétriques, géométrie, chronologie, etc.).

  3.3. En cas d'irradiation et de contamination associées,

ces deux séries de mesures sont appliquées simultanément (voir les ANNEXE III.2 à ANNEXE III.4 se rapportant à l'irradiation et à la contamination interne).

2. Moyens susceptibles d'être mis en oeuvre.

2.1. Missions et moyens du service de santé des armées (organigramme des moyens du moyens du santé des armées en annexes II.1).

2.1.1. Direction centrale du service de santé des armées.

En cas d'accident à caractère radiologique, la DCSSA est immédiatement informée par le médecin de l'unité (téléphone). L'état-major des armées, le centre opérationnel des armées (EMA/COA) et le directeur (ou le chef) du service de santé en région (ou en circonscription) impliquée, confirment l'événement.

Le centre « opérations » de la DCSSA est aussitôt activé et renforcé :

• par la section « techniques médicales » de la sous-direction « action scientifique et technique » ;

• par le chef du service de protection radiologique des armées ;

• par un officier de la section santé du service d'information et de relation publique des armées (SIRPA).

La DCSSA se tient en liaison étroite permanente avec l'EMA/COA afin d'exercer son rôle de conseiller technique au sein du ministère de la défense.

Elle est chargée :

• de mettre en alerte les moyens centraux et notamment l'HIA Percy ;

• de fournir les renforts nécessaires en personnels, en matériels et en médicaments spécifiques ;

• de demander éventuellement au COA les moyens d'acheminement sur les lieux de l'accident ;

• de faire intervenir les moyens centraux.

Elle veille à la bonne exécution des missions du service de santé au cours de la phase réfléchie et de la phase postcritique.

Elle exploite les comptes rendus établis après tout accident radiologique ; dans ce but elle est destinataire de tout document relatif à l'accident en cause.

2.1.2. Organismes rattachés à la DCSSA.

  5.1. Missions et moyens du SPRA (adresse en annexe VI).

  5.1.1. Mission de conseiller technique pour l'ensemble du ministère de la défense.

Le SPRA doit avant tout répondre aux demandes de conseil émanant :

• du commandement ;

• des DSS/RMD, RMa ou RA, et des CSS/CMD ou ARMa ;

• des formations concernées par l'accueil des victimes susceptibles d'être contaminées (HIA Percy, hôpitaux spécialement équipés, services médicaux des unités). Il assure auprès d'eux la diffusion des textes sur la réglementation et les techniques de secours.

Il dispose de spécialistes en hygiène nucléaire pouvant être détachés auprès des autorités qui en expriment le besoin auprès de la DCSSA, et notamment :

• la cellule de coordination nationale de l'information réunie auprès du directeur de cabinet du ministre de la défense conformément à l'instruction ministérielle de référence 3 (cette mission peut être accomplie par un officier du SIRPA/SANTE formé à cet effet) ;

• la cellule de recueil de l'information mise en place à l'état-major de la marine en cas d'incident grave ou d'accident à caractère nucléaire ;

• éventuellement le centre opérationnel de la direction de la sécurité civile.

Il est destinataire pour information de tous les messages relatifs aux accidents à caractère radiologique, adressés aux différents échelons du service de santé des armées.

  5.1.2. Missions techniques prioritaires.

Le SPRA est chargé de mettre en œuvre les examens radiotoxicologiques nécessités par l'urgence et le suivi des personnels exposés.

Il dispose d'une installation fixe d'anthropogammamétrie et d'une installation mobile sur camionnette, d'un laboratoire de contrôle radiotoxicologique. Il ne dispose pas de centre d'accueil pour blessés radiocontaminés.

Il effectue, à la demande, le diagnostic et le bilan des contaminations internes et peut recommander un traitement approprié. Il peut effectuer des mesures de radioactivité sur des échantillons prélevés dans l'environnement.

Il détient et entretient un complément de la réserve nationale en médicaments antidotes destinés au traitement de masse de la contamination interne (annexe II.8). Ce complément de la réserve nationale tient également lieu de réserve régionale (HIA Percy).

  5.1.3. Mission d'assistance éventuelle.

Le SPRA est en mesure d'assister en matière de détection de la radioactivité dans les plaies, de contrôle de l'efficacité de la décontamination, du bilan radiologique des contaminations :

• l'HIA Percy ;

• les autres hôpitaux des armées.

Il met à la disposition des DSS en RMD ou en RMA :

• un médecin spécialiste en hygiène nucléaire ;

• un officier de sécurité nucléaire ;

• du matériel de métrologie ;

• le complément de la réserve nationale qu'il détient, en médicament pour radiocontaminés internes ;

• l'installation mobile d'anthropogammamétrie et son personnel d'armement.

Il appartient aux DSS concernées de définir l'utilisation de ces moyens avec le responsable du poste de contrôle de la sécurité nucléaire (PCSN) de l'unité où l'accident s'est produit.

  5.2. Missions et moyens du CRSSA (adresse en annexe VI).

  5.2.1. Missions.

Le CRSSA intervient en temps différé sur ordre de la DCSSA ou sur demande de concours du SPRA.

  5.2.2. Moyens.

Le CRSSA dispose :

• d'une équipe médicale radiobiologique susceptible d'intervenir en renfort auprès des hôpitaux ou des services médicaux d'unités pour réaliser ou conseiller le traitement de l'irradiation et de la contamination interne et conseiller les responsables de l'accueil des blessés contaminés dans ces formations ;

• de techniciens de laboratoire et de personnels utilisables en renfort dans les laboratoires du SPRA et à l'HIA Percy.

Le CRSSA ne possède pas de poste d'accueil pour blessés radiocontaminés.

  5.3. Missions de la DAEC (adresse en annexe VI).

Sur ordre de la DCSSA, la DAEC met à la disposition des organismes désignés, des moyens réservés (médicaments, matériels et produits chimiques) nécessaires en cas d'accident majeur. Elle constitue à cet effet une réserve nationale, dans l'un de ses établissements, ainsi qu'au SPRA (annexe II.8).

Le concours du centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) (adresse en annexe VI), peut également être demandé. En dehors de sa mission ordinaire d'approvisionnement en sang et produits dérivés, le CTSA effectue dans ses laboratoires des examens spéciaux au profit de l'HIA Percy.

  5.4. Missions et moyens des hôpitaux des armées.

  5.4.1. Hôpitaux des armées spécialement équipés à l'exception de l'HIA Percy (liste en annexe II.2).

Ils reçoivent et traitent des blessés radiocontaminés.

Ils disposent à cet effet d'un CTBRC ⁽¹⁾ dont le schéma de principe est donné en annexe II.5.3 et de la dotation précisée en annexe II.6.2. Les locaux du CTBRC sont en principe réservés à cet usage. Lorsque ce n'est pas possible, des aménagements peuvent se faire dans des bâtiments servant en temps ordinaire à un autre usage sous réserve que la transformation en CTBRC puisse s'effectuer rapidement.

Les médecins-chefs des hôpitaux spécialement équipés prennent toutes les mesures jugées utiles pour disposer de locaux opérationnels et du personnel entraîné et bien équipé (vêtements de protection notamment). Ils veillent à la formation spécifique des médecins et des pharmaciens chimistes des armées concernés, en les faisant participer aux stages organisés par le SPRA (voir Article 21 ci-dessous).

En plus de la dotation spécifique des CTBRC (annexe II.6.2), les médecins-chefs des hôpitaux spécialement équipés détiennent et entretiennent la réserve régionale destinée au traitement de masse de la contamination interne, conformément aux dispositions figurant en annexe II.8.

  5.4.2. Hôpitaux des armées non spécialement équipés.

Ces établissements ne sont pas destinés à accueillir des blessés radiocontaminés. Cependant tout hôpital des armées pouvant être amené à recevoir, en cas d'urgence, des victimes d'accident radiologique, militaires ou civils, un plan prévitionnel de prise en charge de ce type de victimes doit être arrêté.

  5.4.3. Hôpital d'instruction des armées Percy.

L'HIA Percy reçoit et traite :

• les irradiés externes ;

• les radiocontaminés avec ou sans lésions associées ;

• les brûlés avec ou sans radiocontamination associée.

Les victimes lui sont adressées à différents stades évolutifs :

• soit directement par la formation où s'est produit l'accident, il joue alors le rôle d'un hôpital spécialement équipé ;

• soit par d'autres hôpitaux après mise en condition ou traitement chirurgical ;

• soit secondairement pour contrôle et complément du traitement radiobiologique.

Il dispose :

• d'un CTBRC qui comporte :

  • un service chirurgical réservé à cette catégorie de victimes ;

  • un ensemble d'installations pour la décontamination des blessés ;

• d'un centre de traitement des brûlés équipé pour les soins à donner aux brûlés graves radiocontaminés ;

• à partir de l'ouverture du nouvel hôpital d'instruction des armées de l'ouest parisien (Percy), d'un service d'hématologie avec secteur de crise équipé de lits stériles et d'un service de radiobiologie clinique.

Il fait appel :

• à des conseillers techniques du SPRA ;

• à des conseillers techniques du CRSSA ;

• à des spécialistes appartenant à d'autres formations hospitalières de la région parisienne ;

• à des laboratoires civils pour les examens non réalisables dans les laboratoires militaires [par exemple l'institut de protection et de sûreté nucléaire (IPSN) pour les caryotypes].

Le médecin-chef de l'HIA Percy veille à la formation de ses propres personnels (médecins et pharmaciens chimistes des armées concernés), en les faisant participer aux stages organisés par le SPRA (voir Article 21 ci-dessous).

2.2. Moyens disponibles en dehors du service de santé des armées.

Le SPRA peut faire appel aux spécialistes en radioprotection médicale et physique de l'établissement technique central de l'armement (ETCA). Le service médecine et sécurité de cet organisme dispose :

• d'une équipe médicale ;

• de spécialistes en radioprotection physique.

2.3. Attributions des DSS en RMD, RMa et en RA et DES CSS en CMD et en ARMa.

Les directeurs du service de santé en régions militaires de défense et en régions maritimes sont chargés des fonctions de coordination des plans de catastrophe et des actions de réaction à tout événement grave.

Leurs attributions s'exercent à deux niveaux :

• préparation à l'intervention ;

• exécution de la mission d'intervention en cas d'accident.

Leur rôle dans la préparation à l'intervention est capital. A cet effet :

• ils diffusent les textes sur la réglementation et les techniques de secours ;

• ils prennent toutes mesures jugées utiles pour leur mise en application par les services médicaux des unités ;

• ils veillent à ce que les médecins et les pharmaciens chimistes des armées concernés, participent aux stages organisés par le SPRA (voir Article 21 ci-dessous).

En cas d'accident, ils sont chargés de la coordination et du contrôle des secours médicaux et notamment des moyens d'hospitalisation et d'évacuation de leur région. Ils font appel, le cas échéant, au commandement pour obtenir les moyens d'autres régions, moyens de transport notamment.

Les directeurs du service de santé en régions aériennes, les chefs du service de santé en circonscriptions militaires de défense et en arrondissements maritimes sont chargés de l'élaboration des plans de catastrophe et de la mise en œuvre locale des moyens selon les directives des directeurs en régions précités.

En cas d'accident ils se tiennent en liaison permanente avec la direction du service de santé en région militaire de défense ou en région maritime dont ils dépendent, le commandement, la DCSSA et le SPRA. Un officier, adjoint de la direction ou de la chefferie concernée, se rend au poste de contrôle de la sécurité nucléaire de l'unité où l'accident a eu lieu, muni de son équipement de protection individuelle.

2.4. Missions et moyens des services médicaux des unités, formations ou établissements.

2.4.1. Unités équipées pour l'intervention en milieu nucléaire (liste en annexe II.3).

S'il appartient à une unité, formation ou établissement équipé pour l'intervention en milieu nucléaire, le service médical doit être à même de réagir à un accident frappant son organisme ou d'autres organismes (cf. Article premier).

Sa mission consiste alors :

• à porter secours aux victimes ;

• à mettre en route le traitement et/ou l'évacuation vers les hôpitaux ;

• à tenir compte, au stade du triage, de la contamination externe et interne ainsi que de l'irradiation externe des personnes.

Il dispose de ses moyens courants et des moyens spécifiques suivants :

• une équipe sanitaire de sécurité nucléaire dotée (annexe II.7) :

  • d'un véhicule sanitaire ;

  • des tenues de protection avec masques pour chacun des personnels ;

  • d'un lot de matériel d'intervention ;

  • de moyens de transmission fournis par le corps ;

• un PABRC (annexes II.4, II.5.1, II.5.2 et II.6.1).

Il doit rédiger et tenir à jour un plan d'urgence « santé », annexe du plan d'urgence interne (PUI) de l'unité.

Remarque.

Le plan d'urgence « santé », annexe du plan d'urgence interne de l'unité devrait envisager la mise en place d'un PABRC de fortune au cas où celui de l'unité se trouverait neutralisé par les retombées radioactives. Dans le cas où il s'agit d'un accident d'arme [risque lié au plutonium (Pu)], le médecin-chef devra déterminer si, l'urgence primant sur les risques de radiocontamination, l'infirmerie de l'unité doit continuer à assurer temporairement ses fonctions de PABRC. Dans un deuxième temps, les blessés légers seront dirigés vers le PABRC de fortune. Les moyens de transmissions seront basculés en conséquence. Le personnel maintenu temporairement au PABRC conservera la tenue de protection avec masque pendant toute l'opération. Dans tous les autres cas, la possibilité du maintien en fonction du PABRC est subordonnée à la situation radiologique et soumise à décision du PCSN.

2.4.2. Unités, formations ou établissements non spécialement équipés.

S'il appartient à une unité, formation ou établissement non spécialement équipé pour l'intervention en milieu nucléaire, et donc habituellement non concerné par les activités nucléaires, le service médical peut toutefois être appelé à intervenir en cas d'accident dans le domaine militaire ou civil.

Les moyens et personnels jugés nécessaires sont demandés en urgence au directeur du service de santé en région militaire de défense ou en région maritime compétent. Le demandeur tiendra informé le directeur du service de santé en région aérienne ou le chef du service de santé en circonscription militaire de défense ou en arrondissement maritime, dont il relève directement.

3. Organisation des secours médicaux en phase initiale (mesures réflexes).

Annexes III.7.1, III.7.2 et IV.5.)

3.1. Principes généraux.

On distingue 2 phases chronologiques dans le déroulement de l'intervention :

• la phase initiale qui correspond à la mise en œuvre de mesures réflexes préalablement préparées et automatiquement appliquées ;

• la phase d'analyse-conduite et de restauration qui correspond à la mise en œuvre de mesures réfléchies en fonction de la situation (voir TITRE IV).

Le présent chapitre concerne les secours médicaux mis en œuvre lors de la phase initiale.

Les secours médicaux mis en œuvre dans la phase initiale sont conçus de façon à permettre :

• la récupération des victimes et l'administration des premiers soins ;

• la décontamination externe des blessés radiocontaminés ;

• la prise en charge précoce des contaminés internes ;

• la mise en condition et l'évacuation vers les formations hospitalières les mieux adaptées ;

• l'accueil et le traitement dans les formations hospitalières.

Au niveau des unités nucléaires, l'action du service de santé doit figurer dans le plan d'urgence interne élaboré sous la direction des commandants d'unités.

Le commandement doit établir et tenir à jour une liste de volontaires susceptibles d'intervenir en situation d'urgence (annexe III.6).

3.2. Rôle des directeurs du service de santé en région militaire de défense ou en région maritime.

Dès qu'il est informé de la survenue d'un accident à caractère radiologique, le directeur du service de santé en région militaire de défense ou en région maritime constitue une cellule de crise. Celle-ci a pour rôle :

• de se tenir en liaison étroite avec le PCSN (par téléphone si le secret militaire ne s'y oppose pas) ; l'officier adjoint, détaché au PCSN, joue le rôle d'interface entre le PCSN et la cellule de crise santé (cf. CHAPITRE III du titre II) ;

• d'informer régulièrement la DCSSA du déroulement des secours médicaux ;

• d'alerter les hôpitaux des armées devant accueillir les victimes ;

• de demander à la DCSSA l'intervention des moyens centraux ;

• d'organiser les évacuations et, éventuellement, demander les moyens nécessaires ;

• de fournir les renforts en personnels et en matériel.

Conformément à ses attributions de conseiller santé, le DSS ou le CSS informe l'autorité militaire locale de l'importance des dommages subis par les victimes, des mesures mises en œuvre, des risques éventuels pour la population et des mesures d'hygiène (alimentation en particulier) à prendre immédiatement.

3.3. Rôle du service médical des unités nucléaires.

3.3.1. Cas d'un accident d'arme.

  8.1. Subordination militaire.

  8.1.1. Armées de terre et de l'air.

Dans une unité, formation ou établissement nucléaire, le représentant de l'exploitant dirige l'intervention (réf. 2) à partir d'un poste de commandement (PC) intervenant, qui tire profit, chaque fois que possible, des services du PCSN mis en place soit en vue d'une opération sensible, soit après l'accident.

Le PCSN active l'équipe médicale d'intervention ainsi que l'équipe de sécurité (pompiers) et délimite la zone de l'accident [aire nucléaire, zone des retombées (annexe VII)]. Le chef de l'équipe de sécurité (pompier) intervenant le premier sur les lieux de l'accident a en particulier pour mission :

• de localiser et dénombrer les victimes ;

• de prodiguer les premiers soins (secourisme et, en particulier, pose d'un masque aux blessés qui peuvent le supporter, éloignement des blessés transportables au vent du point zéro avec les précautions de relève qui s'imposent) en attendant l'équipe d'intervention médicale ;

• d'accueillir l'équipe d'intervention chargée du ramassage des blessés et de guider celle-ci lors de l'opération.

Il est souhaitable de constituer des équipes mixtes pompier-auxiliaire sanitaire pour effectuer ces premiers gestes.

Le médecin-chef de l'unité alerte par téléphone l'hôpital des armées de rattachement, le directeur du service de santé en région militaire de défense compétent, la DCSSA, le SPRA et son autorité technique supérieure directe (directeur en région aérienne, chef du service de santé de division des forces ou directeur du service de santé de CA/FAR, chef du service de santé en circonscription militaire de défense). Cette alerte est confirmée par message ou par télécopie.

  8.1.2. Marine.

Le ministre de la défense étant l'exploitant des installations nucléaires intéressant la défense, le préfet maritime est représentant unique de l'exploitant. A ce titre, il coordonne la sécurité dans la région. Il est responsable de la surveillance des installations nucléaires, de la coordination de l'intervention, de la transmission de l'alerte, de la diffusion de l'information, notamment vers les autorités civiles. Les majors généraux des ports de Brest, Cherbourg, et Toulon, le commandant de l'île Longue sont, chacun dans leur installation, coordonnateurs par délégation et responsables de l'intervention. Les commandants de bâtiments nucléaires et les directeurs locaux des constructions navales dont dépendent les installations de soutien à terre, sont les représentants de l'exploitant pour les installations qu'ils commandent ou dirigent. Les cas particuliers sont prévus dans l'instruction de référence 2.

Le médecin-chef de l'unité alerte par téléphone l'hôpital des armées de rattachement, le directeur du service de santé en région maritime, la DCSSA, le SPRA et le chef du service de santé en arrondissement maritime et le chef du service de force maritime indépendante. Cette alerte est confirmée par message ou par télécopie.

  8.2. Rôle du médecin-chef de l'unité.

Le médecin-chef de l'unité coordonne les missions du service médical :

• mise en œuvre de l'équipe d'intervention dès qu'il a connaissance de l'accident ;

• fonctionnement du PABRC et de l'infirmerie ;

• exécution des prélèvements biologiques ;

• organisation des évacuations ;

• rédaction des messages « santé » pour le compte du PCSN, seul habilité à les émettre.

Il doit disposer de moyens de communications privilégiés avec :

• le PCSN ;

• l'équipe d'intervention médicale sur le terrain ;

• la DSS en région compétente ;

• l'hôpital ou les hôpitaux des armées chargés de l'accueil.

  8.3. Intervention réflexe du service médical.

Dès le déclenchement de l'alerte, le personnel de l'infirmerie rejoint son poste après avoir revêtu la tenue de protection avec masque. Le masque peut être ôté sur ordre du PCSN.

  8.3.1. Rôle de l'équipe d'intervention médicale.

  8.3.1.1. Organisation type (schéma en annexe III.7.1).

L'équipe d'intervention médicale se rend sur le lieu de l'accident, prodigue en priorité les soins immédiats indispensables à la survie des victimes et les achemine le plus tôt possible hors de l'aire nucléaire en évitant la surcontamination des plaies et des voies respiratoires ainsi que la dispersion des poussières radioactives. Elle agit en tenant compte de consignes de sécurité données par l'officier chargé de la protection nucléaire, biologique et chimique (NBC).

L'évacuation (1er niveau sur le schéma de l'annexe III.7.1) est décidée par le médecin de l'équipe d'intervention en fonction de la gravité des lésions constatées, indépendamment de toute notion de contamination. En l'absence de médecin dans l'équipe d'intervention, l'évacuation est effectuée systématiquement vers le PABRC.

Les blessés graves, dont le pronostic vital serait affecté par une perte de temps ou une prise en charge au PABRC (urgences absolues), sont évacués directement sur l'hôpital des armées le plus proche. Dans toute la mesure du possible ces blessés seront déshabillés au moins de la couche de vêtements la plus externe. Si aucun hôpital des armées n'est suffisamment proche et si l'urgence médico-chirurgicale le nécessite, ces blessés peuvent être évacués sur un hôpital civil moins éloigné [l'office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) est immédiatement averti par le SPRA de toute hospitalisation en milieu civil]. Dans ce cas, les personnels d'accompagnement doivent être en mesure de fournir toutes informations sur le risque radiologique et les principales mesures à prendre pour protéger les victimes, les personnels soignants et l'environnement hospitalier.

Les blessés, dont la vie n'est pas en danger dans l'immédiat (urgences relatives), sont transportés au PABRC de l'unité et pris en charge selon les dispositions ci-dessous (cf. 8.3.2).

Les « éclopés » et les personnels non blessés, suspects de contamination interne, sont regroupés en dehors de l'aire nucléaire. Ils sont adressés en priorité au poste de décontamination sommaire puis vus dès que possible à l'infirmerie pour la poursuite des soins.

Les sujets non blessés sont acheminés par les soins du commandement vers les postes de décontamination sommaire dont il a la charge.

Un plan d'évacuation établi en fonction de l'urgence et de la nature des lésions est donné en annexe III.1.

L'équipe d'intervention médicale rejoint l'infirmerie après évacuation de toutes les victimes. Avant de reprendre une autre activité, elle doit être soumise à une décontamination.

Nota. — Lorsque l'urgence l'impose, le risque de transport de radioactivité par un véhicule sanitaire contaminé extérieurement, ne doit pas s'opposer à une évacuation immédiate sans changement d'ambulance. La contamination extérieure de l'ambulance devant emprunter un parcours en terrain civil devra dans ce cas être réduite par un lavage rapide au jet des roues et de la caisse du véhicule (nettoyeur à haute pression). Cette décision, limitée aux urgences absolues est subordonnée à l'accord immédiat par radio du représentant de l'exploitant.

  8.3.1.2. Variante : poste de secours médical avancé (annexe III.7.2).

Lorsque le lieu de l'intervention est très éloigné du PABRC ou s'il n'est pas possible d'accueillir les blessés contaminés dans un PABRC avant de les adresser au CTBRC hospitalier (sauf extrême urgence), un PSMA est établi en limite extérieure de l'aire nucléaire et en dehors de la zone de retombées par l'équipe médicale d'intervention sous les ordres du médecin chef.

  8.3.2. Prise en charge à l'unité des blessés radiocontaminés (annexes II.5.1 et II.5.2).

Les blessés radiocontaminés sont acheminés vers le PABRC à l'entrée duquel ils sont pris en charge par les infirmiers du poste et conduits ou transportés à la salle d'accueil-triage où le médecin trieur décide :

• soit l'envoi immédiat en salle de réanimation (circuit court) ;

• soit l'acheminement vers le déshabillage, la décontamination externe et la salle de soins (circuit normal).

A la sortie du PABRC, les blessés sont, selon le cas :

• dirigés immédiatement vers l'hôpital civil ou militaire le plus proche pour une urgence absolue ;

• évacués après mise en condition vers l'hôpital des armées désigné par le directeur du service de santé en région (annexe III.1) ;

• maintenus à l'infirmerie pour soins et examens complémentaires ;

• mis en attente d'évacuation après :

  • traitement local médical de la plaie ;

  • traitement systématique de la contamination interne ;

  • autorisés à sortir avec ou sans soins et examens complémentaires.

Remarque : Le PABRC ne doit pas servir de centre de décontamination sommaire, sauf pour les blessés, sa structure n'étant pas adaptée à cet usage.

  8.3.3. Modalités d'évacuation.

Les moyens d'évacuation autres que ceux de l'unité, sont demandés à la direction ou à la chefferie du service de santé territorialement compétente. (L'appel au SAMU ou aux pompiers civils ne doit pas être exclu.)

Celle-ci coordonne les hospitalisations en fonction du nombre et de l'état des victimes, des moyens de transport disponibles ainsi que des impératifs opérationnels et rend compte à la DCSSA (annexes III.1 et III.7.1).

Toute évacuation vers un hôpital des armées est annoncée par un message d'évacuation du modèle donné en annexe IV.3. Une communication téléphonique préalable est par ailleurs établie dans tous les cas où la protection du secret militaire ne s'y oppose pas. Chaque hospitalisé est muni, en plus du billet d'hôpital réglementaire, d'une fiche d'évacuation comportant les indications mentionnées en annexe IV.4.

  8.3.4. Prélèvements pour analyses radiotoxicologiques.

En fonction de la nature des contaminants, des prélèvements sont effectués sur les urines, les selles, le mucus nasal (cf. ANNEXE III.3).

Les prélèvements sont adressés en urgence :

• au laboratoire de radiotoxicologie du SPRA ;

• ou à un laboratoire du CEA, après entente dans le cadre des conventions armées-CEA ;

• ou au laboratoire de surveillance des sites de Cherbourg, Brest et Toulon, après entente.

Les résultats des prélèvements effectués dès la phase réflexe fixent la conduite à tenir ultérieurement. Ces résultats sont communiqués au médecin de l'unité par le SPRA si les mesures sont faites par ses soins. Le SPRA est informé des résultats dans les autres cas.

Toutes mesures à prendre, notamment l'hospitalisation à l'HIA Percy, sont fixées, à l'issue, en fonction des résultats d'examens obtenus.

  8.3.5. Prise en charge des personnels exposés ne rejoignant pas l'infirmerie (annexe III.2 et III.8).

Le traitement à priori de la contamination interne doit être appliqué à toute personne considérée comme potentiellement contaminée chaque fois que le diagnostic de certitude ne peut être établi dans l'heure suivant l'accident.

Pour ce faire, une catégorisation des personnels doit être effectuée dès le début de l'accident par l'encadrement (chef de section, chef d'abri). Les personnels suspects de contamination interne (personnels sans masque ayant séjourné ou circulé sous une retombée radioactive ou dans l'aire contaminée) doivent être soumis aussitôt que possible au traitement d'urgence prévu dans chaque cas particulier (annexe III.2).

Ce traitement peut être administré, sur ordre, en l'absence de personnel médical, sur initiative du PCSN qui réalise la mise à disposition des moyens nécessaires [diéthylène triamine pentaacétique (DTPA) et turbo-inhalateur] à partir du stock existant à l'infirmerie.

  8.3.6. Recueil des victimes décédées.

Les victimes décédées sont regroupées sur le terrain puis transportées au service médical pour y subir un déshabillage et une décontamination externe. Ce transfert ne doit s'effectuer que lorsque sont achevées toutes les opérations de soins, de décontamination et d'évacuation au profit des blessés.

Les cadavres peuvent être ensuite acheminés vers le local servant de dépositoire. Les objets personnels doivent être laissés sur le corps ou être mis dans un sac en plastique individuel fixé aux corps, aux fins d'identification.

Lorsque les circonstances de l'accident impliquent une contamination interne, les corps sont emballés dans un sac étanche et acheminés dans un deuxième temps vers l'hôpital de rattachement, en se conformant aux dispositions légales et réglementaires en matière de transport de cadavres.

3.3.2. Cas d'un accident lié à l'exploitation des chaufferies nucléaires embarquées ou survenant dans une installation de soutien à terre.

  9.1. Subordination militaire.

Elle est identique à celle qui est prévue au 8.1.2.

Il appartient au préfet maritime, coordonnateur de la sécurité, de décider de la distribution de comprimés d'iodure de potassium aux personnes présentes dans l'arsenal, en liaison avec le DSS en région maritime qui prend lui-même l'avis du SPRA. Cette distribution peut être préventive en cas de décompression programmée de l'enceinte de confinement du réacteur. Sinon elle doit être aussi précoce que possible.

  9.2. Intervention réflexe du service médical.

Les principes de base énoncés dans le paragraphe 8.3 restent valables. Compte tenu de la variété des accidents envisageables (annexe I), il convient de réagir de façon flexible en fonction de la possibilité d'association du risque d'irradiation externe aiguë et de la nature des agents contaminants.

Le risque d'irradiation externe aiguë doit être pris en compte à deux niveaux :

• lors de la prise en charge des victimes de l'accident ;

• dans la surveillance de l'intervention des équipes de secours et ensuite des équipes techniques éventuellement amenées à intervenir dans des zones interdites d'accès lorsque le réacteur est en fonctionnement normal ou dans les zones où est apparu un risque d'irradiation par suite du déroulement de l'accident. La notion d'aire nucléaire est ici remplacée par celle de zone d'isolement (annexe VII).

  9.2.1. Contamination (annexes III.2 et III.3).

Les contaminants peuvent être de nature variée. Le diagnostic médical de la nature et de la gravité de cette contamination repose sur l'analyse du type de l'accident et sur des examens complémentaires :

• l'anthropogammamétrie humaine. Des installations fixes existent à Brest (base opérationnelle des forces océaniques stratégiques : BOFOST), Toulon (escadrille de la Méditerranée : ESMED), Cherbourg (Arsenal) et Paris (SPRA). Le service de protection radiologique des armées dispose en outre d'une installation mobile ;

• l'examen radiotoxicologique des produits biologiques (annexe III.3). Dans le cas où l'accident survient à la mer, les prélèvements sont conservés au froid en attente de l'analyse.

L'attente d'un diagnostic précis ne doit pas retarder la mise en route d'un traitement d'urgence.

  9.2.2. Irradiation (annexes III.4 et III.5).

Le médecin-chef de l'unité nucléaire doit accorder un soin particulier au recueil des données dosimétriques. En particulier, des prélèvements précoces sont indispensables à la dosimétrie biologique (annexe III.5). Dans le cas où l'accident survient à la mer, les prélèvements sont conservés congelés en attente de l'analyse.

Les aspects particuliers à l'accueil des sujets irradiés au niveau de l'unité nucléaire sont rassemblés en annexe III.4.

En cas d'irradiation neutronique, cette enquête doit être rapidement complétée par des mesures d'activité sur échantillon et organisme entier.

3.4. Missions des hôpitaux des armées équipés (EN DEHORS DE L'HIA PERCY).

3.4.1. Rôle du médecin-chef.

Dès que le médecin-chef de l'hôpital est informé de la survenue d'un accident à caractère radiologique, ou dès réception d'un avis d'évacuation de blessés radiocontaminés, il réunit une cellule de crise, chargée d'établir les liaisons avec les autorités, les organismes concernés, les familles et les médias et de coordonner les actions menées par l'établissement.

Il met sans délai en alerte à l'hôpital l'équipe médicale chargée de l'accueil et du traitement des victimes et active le CTBRC.

En cours d'opération le médecin-chef de l'hôpital :

• demande au directeur du service de santé en région assurant la coordination des moyens du service de santé, les renforts nécessaires en personnels et en moyens techniques ;

• adresse régulièrement aux autorités hiérarchiques des comptes rendus d'activité (message d'information santé, annexe IV.I).

3.4.2. Rôle des équipes chargées de l'accueil et du traitement des blessés radiocontaminés.

  11.1. Principe de base.

L'urgence médicale ou chirurgicale prime sur la contamination interne ou externe. La décontamination n'est mise en œuvre que dans la mesure où elle ne gêne pas le traitement de l'urgence. C'est pourquoi il est souhaitable que la responsabilité du CTBRC soit confiée à un médecin spécialiste d'anesthésie-réanimation. Dans la phase initiale, l'irradiation ne nécessite aucun traitement spécifique ni aucune précaution particulière du point de vue radiologique.

  11.2. Triage.

Le triage est effectué en fonction de l'urgence médico-chirurgicale.

  11.3. Traitement de la contamination interne.

Le radiologue fait le diagnostic de la contamination et fait procéder aux prélèvements et traitements spécifiques nécessaires. Le blessé doit être muni d'une fiche d'évacuation (annexe IV.4) ; dans le cas contraire les informations nécessaires seront demandées par téléphone via la cellule de crise de l'hôpital.

  11.4. Décontamination externe.

Les blessés non urgents (urgences relatives et éclopés) arrivant à l'hôpital ont normalement été décontaminés au moins sommairement. Ils ne sont en principe contaminants ni pour le personnel ni pour les locaux.

Si la décontamination sommaire n'a pas pu être assurée auparavant (urgences absolues), elle est effectuée, si possible, en même temps que les gestes essentiels d'urgence qui ne doivent en aucun cas être empêchés ou différés.

La décontamination externe fine, lorsqu'elle est nécessaire et n'a pas été faite avant l'arrivée à l'hôpital, est effectuée après les gestes d'urgence au CTBRC.

  11.5. Mesures pré et per-opératoires en cas de plaie contaminée.

Le radiologue est chargé :

• d'évaluer l'importance de la contamination de la plaie ;

• d'aider et diriger le chirurgien dans le repérage des dépôts et corps étrangers radioactifs à l'aide des détecteurs médicaux ;

• de mesurer l'activité résiduelle et par là d'apprécier la qualité du parage effectué.

Les constatations radiologiques avant, pendant et après l'intervention doivent être mentionnées au protocole opératoire.

  11.6. Surveillance post-opératoire.

Elle consiste, outre la surveillance habituelle, à mesurer l'activité résiduelle et à effectuer les prélèvements biologiques requis par le type de contamination. Ces prélèvements sont traités dans les conditions fixées au paragraphe 8.3.4.

3.5. Missions de l'HIA PERCY.

3.5.1. Rôle du médecin-chef.

Dès qu'il est informé d'un accident, le médecin-chef :

• convoque une cellule de crise destinée à l'assister ;

• met en alerte les équipes spécialisées ;

• active le centre de traitement pour blessés radiocontaminés ;

• prend les contacts nécessaires avec le SPRA, le centre de traitement des brûlés, le CTSA, le CRSSA et, éventuellement, l'IPSN ;

• demande les renforts nécessaires au directeur du service de santé dans le commandement militaire de l'Ile-de-France ;

• adresse régulièrement aux autorités hiérarchiques des comptes rendus d'activité (message d'information santé, annexe IV.I).

3.5.2. Accueil et traitement des victimes.

Les principes de base à mettre en œuvre sont les mêmes que pour tout hôpital spécialement équipé (cf. Article 11).

Après contrôle de l'absence de contamination externe les personnes irradiées externes et/ou radiocontaminées internes ou justiciables d'un traitement chirurgical sont dirigées vers la clinique radiobiologique et le secteur de crise ou, en cas de débordement, vers les services de médecine interne.

3.5.3. Conseil de consultants.

Dans certains cas et notamment lors de l'hospitalisation de victimes civiles, un conseil de consultants est mis en place par décision ministérielle auprès du chef de service intéressé. La composition de ce conseil, dont le rôle est strictement consultatif, est fixée par le ministre de la défense (DCSSA) en tenant compte des propositions du chef de service qui en assure la présidence.

3.6. Rôle des service médicaux des unités sans PABRC et des hôpitaux des armées ne possédant pas de CTBRC.

3.6.1. Contenu

Tout service médical d'unité, de formation ou d'établissement et tout hôpital des armées non équipé de PABRC ou de CTBRC peut être amené à intervenir ou à apporter son concours, en cas d'urgence, à l'occasion d'un accident à caractère radiologique survenant notamment au cours d'un transport d'arme ou d'élément d'arme nucléaire et en cas d'extrême urgence.

3.6.2. Accident de transport terrestre d'armes ou d'éléments d'arme.

Deux cas peuvent se présenter :

  15.1. Accident de transport survenant hors du domaine militaire.

  15.1.1. Subordination militaire et premiers gestes.

Le chef de convoi est le premier à mettre en œuvre les mesures réflexes qui sont précisées dans ses consignes.

Dès qu'il est informé de l'accident, le commandant du groupement de gendarmerie départementale devient le responsable de la conduite de l'intervention pour l'exercice des responsabilités qui relèvent de l'autorité militaire sauf si une autorité supérieure est désignée par le ministre.

Tout médecin ou service médical d'unité, et notamment le médecin-chef du groupement de gendarmerie concerné, peut avoir à intervenir au profit des personnels militaires du convoi ou des civils victimes de l'accident, sous l'autorité du coordonnateur des secours. Le coordonnateur peut faire appel aux moyens du SSA et à ceux de la sécurité civile qui est seule responsable de l'organisation des secours en milieu civil. Indépendamment des procédures élaborées par l'autorité civile, l'office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) est immédiatement averti par le SPRA de tout accident ayant des conséquences en secteur civil ou impliquant du personnel civil.

  15.1.2. Informations radiologiques à rechercher.

Le chef de convoi est en mesure de fournir au médecin des informations importantes :

• nature du risque lié aux radioéléments et moyens simples de s'en protéger ;

• notice d'information a l'usage des médecins ou secouristes sur le traitement des blessés en cas d'accident avec risque de contamination (réf. 2). Ce document fait partie du dossier des chefs d'équipe de transports sensibles. Des lots pour traitement d'urgence des radiocontaminés internes sont mis à disposition de la gendarmerie de la sécurité des armements nucléaires (GSAN) au profit de l'escorte des convois nucléaires.

  15.1.3. Rôle du service médical intervenant.

Son intervention, limitée à la phase initiale, est par nature une action non planifiée.

Le souci prioritaire est celui de la rapidité des secours à porter aux victimes. Même en l'absence de protection, un geste vital de premier secours ou une évacuation urgente ne doivent jamais être retardés ou compromis par une radiocontamination suspectée ou constatée.

Les actions entreprises doivent permettre :

• d'effectuer sur place les gestes concourant au conditionnement médical de survie ;

• d'assurer une décontamination externe sommaire des blessés, réduite pratiquement à l'enlèvement de la couche externe des vêtements. Il y est renoncé en cas d'extrême urgence ;

• de mettre en œuvre le traitement prévu dans la notice d'information (réf. 2) lorsqu'il s'agit de transports d'armes ou d'éléments d'armes ;

• d'évacuer les blessés selon les modalités définies au paragraphe 8.3.3 ci-dessus et à l'annexe III.1 en sachant que dans ce cas, la probabilité d'avoir recours à des moyens d'évacuation et à un hôpital civil est très grande.

  Les précautions prises pour éviter la radiocontamination des victimes, du personnel d'intervention, du matériel ou des locaux disponibles ne doivent ni compromettre ni retarder les opérations de secours.

  Cependant, dans toute la mesure du possible, il est recommandé, afin d'éviter la dispersion des poussières radioactives au cours du transport (danger d'inhalation), de recouvrir le blessé d'un drap ou d'une couverture et de protéger les voies respiratoires et les plaies.

  15.1.4. Comptes rendus.

Parallèlement à la mise en œuvre des secours médicaux, le médecin-chef adresse sans délai un compte rendu à l'autorité du service de santé dont il relève.

Toute évacuation de blessé radiocontaminé donne lieu à l'envoi de messages du modèle figurant en annexe IV.3.

  15.2. Accident de transport survenant dans un gîte d'étape militaire.

  15.2.1. Subordination militaire.

Le responsable de la conduite de l'intervention pour l'exercice des responsabilités qui relèvent de l'autorité militaire reste le commandant de l'unité ou de l'établissement disposant du gîte d'étape.

Le service médical intervenant en premier est le service médical de l'unité ou de l'établissement.

  15.2.2. Rôle du service médical intervenant.

Deux cas sont à considérer :

• le gîte d'étape est une unité nucléaire ou un établissement possédant une infirmerie équipée pour recevoir des blessés radiocontaminés. Les dispositions prévues dans la section 6 s'appliquent intégralement ;

• le gîte d'étape ne possède pas de service médical spécialement équipé. Les dispositions à adopter sont celles prévues dans la subdivision 15.1.3.

Le médecin-chef veille à ce que, dans toute la mesure du possible, les personnels suspects de contamination interne, valides ou non et non justiciables d'une évacuation immédiate, soient examinés à l'aide des détecteurs de radioactivité adéquats et soumis à un traitement précoce par DTPA. [Une dotation minimum est mise en place dans les gîtes d'étape permanents (annexe II.9) ainsi que la notice n^o 200/DEF/EMA/FN du 6 mars1986 (n.i. BO). En cas de rupture de stock, un approvisionnement complémentaire sera demandé en urgence à l'autorité technique dont relève le service médical].

Il fait appel le plus tôt possible aux conseils du SPRA.

  15.2.3. Comptes rendus.

Parallèlement à la mise en œuvre des secours médicaux, le médecin-chef adresse sans délai un compte rendu aux autorités du service de santé définies dans les subdivisions 8.1.1 et 8.1.2.

Toute évacuation de blessé radiocontaminé donne lieu à l'envoi de messages du modèle figurant en annexe IV.3.

3.6.3. Accident d'aéronef transporteur d'armes ou d'éléments d'arme survenant hors du domaine militaire.

Les transports d'arme ou d'élément d'arme par aéronef (avion-hélicoptère) sont des opérations programmées et suivies par le centre d'opération de la défense aérienne (CODA). En cas d'accident, le CODA informe le COA et fait informer le préfet et le groupement de gendarmerie du ou des départements concernés de la nature des colis transportés.

La coordination des mesures est normalement assurée par le commandant du groupement de gendarmerie départementale, sauf si une autorité supérieure est désignée par le ministre. Le coordonnateur peut faire appel aux moyens du service de santé des armées et à ceux de la sécurité civile qui est seule responsable de l'organisation des secours en milieu civil. La sécurité civile agit elle-même en liaison avec l'OPRI qui est seul responsable du choix des contremesures éventuelles. Indépendamment des procédures élaborées par l'autorité civile, l'OPRI est immédiatement averti par le SPRA de tout accident ayant des conséquences en secteur civil ou impliquant du personnel civil.

Le service médical d'unité, de formation ou d'établissement désigné pour intervenir se trouve confronté à un accident qui, contrairement à un accident terrestre, est caractérisé par :

• la dispersion des débris sur une grande surface ;

• l'absence d'informations radiologiques immédiatement disponibles puisqu'elles sont en possession du CODA (voir supra) ;

• l'absence de notice conseillant les mesures médico-radiobiologiques à adopter (demander conseil en urgence au SPRA).

  16.1. Secours médicaux à mettre en œuvre.

Le service médical d'unité désigné pour intervenir immédiatement se rend sur les lieux de l'accident, avec les moyens dont il dispose, même non adaptés au risque nucléaire. Un poste de secours avancé, s'il n'a pas déjà été mis en place par les services dépendant de la sécurité civile, est établi en limite de l'aire nucléaire ; les éventuels survivants sont dégagés et acheminés vers le poste de secours par les services de sécurité [pompiers, cellules mobiles d'intervention radiologique (CMIR)] qui sont habituellement les premiers sur le lieu de l'accident. Dans le cas inverse, le service médical entreprend lui-même le brancardage. Les corps des victimes décédées sont laissés sur place en attente d'une décision du coordonnateur. Les actions médicales à mettre en œuvre sont celles prévues dans la subdivision 15.1.3.

  16.2. Comptes rendus.

Ce sont les mêmes que ceux indiqués dans la subdivision 15.2.3.

3.6.4. Autres accidents à caractère radiologique.

Des accidents à caractère radiologique avec contamination ou/et irradiation peuvent se produire dans des unités, laboratoires ou établissements du ministère de la défense non spécialement équipés pour l'accueil des blessés radiocontaminés, mais disposant de sources de rayonnements ionisants en dotation ou occasionnellement (transports civils de matières nucléaires hébergés dans un gîte d'étape militaire). Des accidents à caractère radiologique peuvent également se produire en milieu civil, la disponibilité des moyens médicaux militaires amenant l'autorité civile à demander leur participation (annexe V.2).

Le présent paragraphe énumère les actions minimum à mettre en œuvre par un service médical non équipé requis d'urgence. Dans tous les cas il est conseillé de prendre contact rapidement par téléphone avec le SPRA.

  17.1. Accident avec contamination.

L'ordre prioritaire des actions à mener est le suivant :

• éloignement des victimes du lieu de l'accident ;

• traitement en priorité de l'urgence médico-chirurgicale sans considération du risque de contamination (on évitera cependant les gestes qui en favoriseraient la dissémination) ;

• décontamination externe sommaire par douche corporelle abondante (une importante contamination cutanée par produits de fission frais peut exposer à un risque de brûlures très graves facilement évitables) ;

• évacuation des blessés comme prévu en annexe III.1 ;

• identification et évacuation des sujets valides suspects de contamination sur un hôpital spécialement équipé ou pour une raison de proximité, vers le service médical d'une unité nucléaire.

Nota.

— En l'absence des moyens appropriés, on protégera le personnel intervenant par le port de gants, de vêtements jetables (blouse) et d'une protection respiratoire (couvre-bouche à usage unique), prélevés sur le matériel de l'infirmerie.

  17.2. Accident avec irradiation.

Le traitement de l'urgence médico-chirurgicale, est prioritaire. Le traitement de l'irradiation en phase réflexe est uniquement symptomatique.

L'évacuation est effectuée comme prévue à l'annexe III.1.

  17.3. Comptes rendus.

Ce sont les mêmes que ceux indiqués dans la subdivision 15.2.3.

3.6.5. Accueil et traitement par un hôpital des armées non spécialement équipé ou un hôpital civil.

Tout hôpital des armées peut être amené à recevoir, en urgence, des blessés radiocontaminés militaires ou civils dont certains peuvent n'avoir fait l'objet d'aucune décontamination (dans la mesure du possible, la couche externe des vêtements contaminés aura été ôtée). L'urgence peut également rendre nécessaire l'évacuation des victimes vers l'hôpital civil le plus proche.

Dans le cas où le pronostic vital est engagé, les blessés doivent être, avant toute autre considération, traités de manière à préserver leurs chances de survie et leur intégrité fonctionnelle, la prise en compte du risque radiologique étant provisoirement secondaire.

Le personnel hospitalier s'attache à éviter la dispersion de la radioactivité. Les personnels du bloc opératoire sont équipés de leur tenue et de leur masque habituels. Après l'intervention, les effets de protection doivent être déposés dans des sacs plastiques étanches en vue de leur élimination.

4. Mesures à prendre au cours des phases d'analyse-conduite et de restauration (mesures réfléchies).

4.1. Contenu

Ces phases font suite à la phase initiale au cours de laquelle sont mises en œuvre des mesures réflexes (titre III).

4.2. Services médicaux des unités (nucléaires et non nucléaires).

  19.1. Poursuite des actions médico-radiobiologiques.

Après passage au poste de décontamination sommaire de l'unité, sont pratiqués :

• des prélèvements pour examens systématiques en fonction des nuisances en cause (cf. notices techniques) ;

• le recueil des informations nécessaires à la constitution d'un dossier contentieux.

Les actions médico-radiobiologiques engagées au profit des personnels exposés n'ayant pas rejoint l'infirmerie (cf.8.3.5), et des intervenants (prélèvements pour examens systématiques, traitements éventuels et recueil d'information) doivent être poursuivis (cf. aussi aspects médico-légaux, subdivision V).

Les personnels exposés à la contamination externe mais non blessés ni suspects de contamination interne, n'ont pas de raison médicale d'être évacués.

  19.2. Remise en état des moyens du service médical.

Dès que sont terminées les opérations de la phase réflexe, les dispositions visant à redonner au service sa pleine capacité sont prises sans retard :

• contrôle et décontamination des personnels du service médical ;

• placement en stationnement chaud des véhicules sanitaires ayant servi au transport des blessés, en vue de leur décontamination par le service spécialisé ;

• contrôle des matériels et effets d'équipements en vue de :

  • la décontamination par lavage des instruments chirurgicaux métalliques, des articles en verre ou en matière plastique, etc. ;

  • la décontamination par des spécialistes en cas d'insuccès ;

• recomplètement des matériels et produits consommables ;

• évacuation des déchets radioactifs (eaux usées et déchets solides qui ont été stockés dans des sacs plastiques). Leur enlèvement dans les unités est du ressort du commandement.

  19.3. Surveillance médico-radiobiologique des personnels intervenant en phase d'analyse et de conduite.

L'autorité militaire met en place un poste de contrôle pour surveiller les opérations dites « réfléchies » et coordonner les actions à mettre en œuvre. La surveillance des personnels se fait dès lors, en appliquant les dispositions de l'instruction citée en référence 1.

Le service médical est chargé de :

• mettre en alerte, soit à l'infirmerie soit au poste d'entrée de zone, une équipe sanitaire d'intervention ;

• mettre en place au poste d'entrée de zone, un infirmier chargé d'effectuer les prélèvements biologiques nécessaires ;

• envoyer en urgence les prélèvements dans les mêmes conditions qu'au cours de la phase réflexe ;

• s'assurer de l'aptitude médicale des personnels d'intervention.

La phase réfléchie peut durer plusieurs mois notamment quand elle comporte des opérations de restauration du site.

4.3. Hôpitaux des armées.

  20.1. Evacuation secondaire.

Les blessés irradiés et les blessés contaminés réclamant un bilan radiologique sont secondairement évacués vers l'HIA Percy dans les conditions décrites dans la subdivision 8.3.3. (3e alinéa).

  20.2. Remise en état des locaux.

Dès que la phase réflexe est terminée, il est procédé sans retard, comme précisé dans la subdivision 19.2 :

• au contrôle et à la décontamination des personnels, des matériels et des locaux ;

• au recomplètement des matériels et des produits consommables ;

• à la remise à niveau du CTBRC.

La procédure à mettre en œuvre est à demander au SPRA.

  20.3. Enlèvement des déchets.

La procédure d'enlèvement des déchets solides ou liquides est à demander au SPRA qui prendra les mesures nécessaires, fonction de la nature et de l'activité des radionucléides.

5. Aspects médico-légaux.

L'aspect médico-légal de l'intervention doit être entièrement abordé et traité dès la phase réflexe pour la sauvegarde des droits de chacun comme de ceux de la collectivité. Le recueil des informations individuelles utiles est effectué au niveau des postes de décontamination sommaire et des postes de contrôle ainsi qu'au PABRC par les cadres et les médecins de l'unité travaillant en liaison.

Les fiches d'évacuation doivent être soigneusement renseignées car elles constituent un élément primordial du recueil d'informations.

Le service médical fait pratiquer au cours de la phase réfléchie, en fonction des nuisances radiologiques, les examens systématiques qui conviennent, chez toutes les personnes concernées par un risque de contamination ou d'irradiation.

6. Dispositions diverses.

6.1. Formation des personnels.

Une instruction spécialisée doit être dispensée aux personnels concernés :

• chirurgiens, radiologues et réanimateurs chargés de l'accueil et du traitement des blessés radiocontaminés dans les hôpitaux équipés ;

• médecins servant dans les unités nucléaires ;

• ainsi que tous médecins et pharmaciens chimistes des armées, susceptibles en raison de leur affectation ou de leur activité, d'avoir à en connaître ;

• personnels paramédicaux appelés à participer soit à la décontamination fine, soit au traitement des irradiés et des radiocontaminés.

L'instruction des médecins et des pharmaciens chimistes est assurée par le SPRA. En particulier, des stages sont organisés à cet effet.

Les médecins et pharmaciens chimistes sont convoqués par la direction centrale du service de santé des armées.

L'instruction des personnels paramédicaux est faite par les médecins et pharmaciens chimistes ayant reçu l'enseignement dispensé par le SPRA.

6.2. Exercices de sécurité nucléaire.

Des exercices de sécurité nucléaire, au cours desquels sont mis en œuvre des moyens du service de santé des armées, sont périodiquement organisés au sein du département de la défense.

6.3. Contrôle technique des mesures de sécurité radiologique du service de santé des armées.

  23.1. Missions du chef du SPRA.

Le chef du SPRA assure le contrôle de toutes les mesures de sécurité radiologique et nucléaire qui concernent le service de santé.

A ce titre, il a pour mission :

• de contrôler les CTBRC des hôpitaux spécialisés et les PABRC des unités nucléaires et des installations nucléaires de base (INB) de la défense. Ce contrôle technique doit être effectué avec une périodicité au moins triennale ;

• de vérifier l'adaptation des moyens aux missions définies par les textes et règlements en vigueur ;

• de s'assurer de la compétence et de la formation des personnels à l'occasion des visites de contrôle technique ;

• de s'enquérir de l'articulation des moyens du service de santé avec ceux des unités ou établissements concernés et de l'adéquation aux phases d'intervention [PUI, plan d'urgence « santé », plan particulier d'intervention (PPI), plans ORSEC, plan de secours spécialisé (PSS)] ;

• de s'assurer que les organismes concernés sont en possession des instructions et directives nécessaires, ainsi que de leur actualisation.

Il assiste aux exercices de sécurité nucléaire ou radiologique mettant en œuvre le service de santé. Il est destinataire des comptes rendus de ces exercices.

Il est destinataire à titre d'information de tous documents concernant l'intervention du service de santé en cas d'accident à caractère radiologique.

  23.2. Délégation.

Le chef du SPRA peut se faire représenter dans les missions désignées ci-dessus par un spécialiste en hygiène nucléaire ou par un assistant en hygiène nucléaire après accomplissement de trois années de formation.

6.4. Inspection des mesures de sécurité nucléaire du service de santé des armées.

Les postes d'accueil pour blessés radiocontaminés des unités nucléaires des trois armées sont inspectés par les inspecteurs des mesures de sécurité nucléaire concernés. Ceux-ci peuvent être accompagnés par un représentant du SPRA.

Les centres de traitement des blessés radiocontaminés des hôpitaux spécialement équipés sont inspectés par l'inspecteur technique des services chirurgicaux et contrôlés par le chef du SPRA ou son représentant.

6.5. Texte abrogé.

La présente instruction abroge et remplace l'instruction n^o 350/DEF/DCSSA/AST/TEC du 8 février 1991.

6.6. Mise en application de la présente instruction.

La présente instruction prendra effet à compter du jour de sa publication au Bulletin officiel des armées.