INSTRUCTION N° 3200/DEF/DCSSA/AST/TEC/1 relative à l'utilisation des fiches médicales d'un malade admis dans les locaux d'hospitalisation du service médical d'unité (SMU) et des fiches médicales de consultation externe au SMU.
Du 24 novembre 1995NOR D E F E 9 5 5 4 1 2 0 J
1. Contenu
Les règles en vigueur de la surveillance épidémiologique dans les armées, la recherche d'une simplification administrative et le souci de l'allègement des tâches de secrétariat des services médicaux d'unité (SMU) conduisent à instaurer les fiches médicales suivantes :
fiche médicale d'un malade admis dans les locaux d'hospitalisation du SMU ;
fiche médicale de consultation externe au SMU.
Le but de la présente instruction est de définir les règles d'utilisation de ces fiches.
2. But des fiches.
La fiche médicale d'un malade admis dans les locaux d'hospitalisation du SMU et la fiche médicale de consultation externe au SMU visent à garder une trace médico-administrative et à conserver les données médico-légales indispensables lors de la prise en charge d'un militaire par un SMU.
Ces fiches sont dénuées de tout objectif épidémiologique (celui-ci repose sur ses propres procédures : déclaration hebdomadaire des cas de certaines affections accompagnée, s'il y a lieu, de fiches de déclaration).
3. Fiche médicale d'un malade admis dans les locaux d'hospitalisation du SMU (imprimé N° 620-2*/10 ).
2.1. Description.
Il s'agit d'une liasse auto-duplicante de 2 feuillets (de couleurs blanche et rose) dont le modèle est présenté en pièce jointe à la présente instruction.
2.2. Conditions d'établissement de la fiche.
Une fiche médicale est établie chaque fois qu'un militaire en activité de service est admis dans les locaux d'hospitalisation d'un SMU.
La fiche est renseignée lors de la sortie des locaux d'hospitalisation du SMU.
Le rédacteur est le médecin d'unité qui prononce la sortie du malade.
2.3. Devenir de la fiche.
Le 1er feuillet est inséré dans le livret médical du malade. Si celui-ci n'appartient pas à une unité rattachée au SMU soignant (permissionnaire, troupe en manœuvre, etc.), le 1er feuillet est transmis au SMU dont relève l'unité d'appartenance du militaire, pour insertion dans le livret médical.
Le 2e feuillet, est inclus, dans tous les cas, dans le registre des « malades admis dans les locaux d'hospitalisation du SMU » du service médical d'unité soignant. Ce registre est décrit ci-après.
4. Fiche médicale de consultation externe au SMU (imprimé N° 620-2*/11 ).
3.1. Description.
Il s'agit d'une liasse auto-duplicante de 2 feuillets (de couleurs blanche et bleue) dont le modèle figure en pièce jointe à la présente instruction.
3.2. Conditions d'établissement de la fiche.
Une fiche est établie chaque fois qu'un militaire en activité de service appartenant à un corps non rattaché au SMU (permissionnaire, troupe en manœuvre, etc.) est examiné par un médecin des armées à l'occasion :
d'une consultation médicale ou médico-administrative ;
d'une visite médicale ou médico-administrative (à domicile, à l'hôpital civil, etc.).
La fiche est remplie par le médecin d'unité qui examine le malade.
3.3. Devenir de la fiche.
Le 1er feuillet est transmis au SMU dont relève l'unité d'appartenance du militaire pour insertion dans le livret médical de l'intéressé.
Le 2e feuillet est inclus dans le registre des « consultations externes au SMU » du service médical d'unité dont un médecin a examiné le malade. Ce registre est décrit ci-après.
5. Règles de rédaction des fiches médicales.
S'agissant de liasses auto-duplicantes, il convient d'intercaler une plaque rigide de protection entre la dernière page de la liasse à remplir et la liasse suivante afin d'éviter les recopies intempestives.
Le médecin d'unité inscrit ou fait inscrire les renseignements relatifs à l'identité du malade (la fraction du contingent n'est indiquée que pour les appelés) et à son unité d'appartenance.
Le timbre humide identifiant le SMU délivrant les soins est apposé sur les deux feuillets.
Le médecin d'unité inscrit :
sur la fiche médicale d'un malade admis dans les locaux d'hospitalisation du SMU : la date d'entrée et la date de sortie ;
sur la fiche médicale de consultation externe au SMU : la date de l'examen médical.
Le médecin d'unité rédige la partie réservée à ses observations et prescriptions. Il mentionne tous les renseignements permettant d'expliquer l'histoire clinique du malade : antécédents médicaux, circonstances d'entrée, constatations médicales initiales, le cas échéant les résultats des examens paracliniques effectués, les soins et traitements dispensés, l'évolution clinique.
Le médecin d'unité renseigne la partie « conséquence » en marquant d'une croix la ou les mentions utiles dans la ou les cases réservées à cet effet et en apportant toutes les informations complémentaires nécessaires : durée de la convalescence, nature du traitement prescrit, restrictions éventuelles d'aptitude, reconvocation, etc.
Le médecin d'unité signe et appose son timbre humide sur les deux feuillets.
6. Registre des « malades admis dans les locaux d'hospitalisation du SMU ».
Ce registre est constitué par compilation chronologique dans un classeur des deuxièmes feuillets des fiches médicales, imprimé N° 620-2*/10, établies lors de la sortie d'un malade des locaux d'hospitalisation du SMU. Ces feuillets reçoivent leur numéro d'ordre au registre dans la case réservée à cet effet au fur et à mesure de leur insertion.
La couverture du classeur porte les informations indiquées par le modèle en annexe 1.
La page de garde est constituée par l'imprimé N° 620-2*/10 bis dont le modèle figure en pièce jointe à la présente instruction. La page de garde est renseignée par le médecin chef du SMU lors de l'ouverture et de la fermeture du registre.
Le registre est clos lorsqu'il est plein et un autre est alors ouvert. Aucune périodicité ne rythme ces opérations.
Le registre est conservé au SMU puis adressé aux services d'archivage selon les dispositions propres à chaque armée.
7. Registre des « consultations externes au SMU ».
Ce registre est constitué par compilation chronologique dans un classeur des deuxièmes feuillets des fiches médicales de consultation externe au SMU, imprimé N° 620-2*/11. Ces feuillets reçoivent leur numéro d'ordre au registre dans la case réservée à cet effet au fur et à mesure de leur insertion.
La couverture du classeur porte les informations indiquées par le modèle en annexe 2.
La page de garde est constituée par l'imprimé N° 620-2*/11 bis dont le modèle figure en pièce jointe à la présente instruction. La page de garde est renseignée par le médecin chef du SMU lors de l'ouverture et de la fermeture du registre.
Le registre est clos lorsqu'il est plein et un autre est alors ouvert. Aucune périodicité ne rythme ces opérations.
Le registre est conservé au SMU puis adressé aux services d'archivage selon les dispositions propres à chaque armée.
8. Observations diverses.
Les dispositions décrites ci-avant renforcent l'importance des renseignements portés sur le livret médical lors des consultations ou visites de malades appartenant aux unités rattachées habituellement au SMU car, dans ce cas, le livret médical constitue la seule source d'information.
Ces dispositions ne remplacent pas et ne suppriment pas l'usage du bulletin d'admission à l'hôpital (billet d'hôpital) imprimé N° 620-5*/201 ni du bon de consultation (billet de consultation) imprimé N° 620-5*/250.
Ces dispositions gardent toute leur valeur (en particulier leur valeur médico-administrative) aux certificats de visite imprimés N° 620-2*/25 (CM no 2900/DEF/DCSSA/AST/TEC du 6 novembre 1990 (BOC, p. 4013).
Ces dispositions maintiennent en vigueur l'emploi de tous les certificats médicaux rédigés à l'occasion des différentes visites d'aptitude au service ou à l'emploi.
9. Textes abrogés.
L'instruction no 1143/DEF/DCSSA/2/EPID du 23/03/1984 est abrogée à dater du 1er janvier 1996.
10. Entrée en vigueur.
La présente instruction entre en vigueur à compter du 1er janvier 1996.
Pour le ministre de la défense et par délégation :
Le médecin général, sous-direction action scientifique et technique,
Jacques ABGRALL.
Annexes
ANNEXE 1.
Contenu
Figure 1. REGISTRE DES MALADES ADMIS DANS LES LOCAUX D'HOSPITALISATION DU SMU.
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620-2*/10 FICHE MEDICALE D'UN MALADE ADMIS DANS LES LOCAUX D'HOSPITALISATION DU SMU.
ANNEXE 2.
Contenu
Figure 2. REGISTRE DES CONSULTATIONS EXTERNES AU SMU.
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