Préambule.

L'organisation de la formation continue (FC) du personnel du service de santé des armées (SSA) permet l'intervention de tous les acteurs au niveau individuel et dans chaque établissement.

Cette FC favorise la qualité et la sécurité des soins du patient et du blessé en situation opérationnelle.

Il s'agit d'un outil de gestion essentiel des ressources humaines visant à adapter les compétences à l'emploi des militaires d'active et de réserve et du personnel civil. Elle concerne les médecins, pharmaciens chimistes, chirurgiens-dentistes, vétérinaires biologistes, officiers du corps technique et administratif (OCTASSA), paramédicaux [militaire infirmier et technicien des hôpitaux des armées (MITHA, personnel non officier de la branche santé des différentes armées et de la gendarmerie ainsi que les civils hospitaliers pour les formations groupées)].

Le schéma directeur pour l'année d'exercice 2005 satisfait à ces principes ainsi qu'à la politique globale du service de santé des armées et tient compte des orientations de formation actuellement prescrites aux établissements de la fonction publique hospitalière.

1. Objectifs.

Ce schéma directeur prend en considération les spécificités du SSA pour optimiser le soutien des forces, mais aussi la politique européenne pour renforcer la prévention et l'éducation.

Les opérations retenues sont les suivantes :

• a).  Plans ou programmes de santé pluriannuels nationaux :

  • deuxième plan de lutte contre la douleur (2002-2005) ;

  • deuxième programme national de développement des soins palliatifs (2002-2005) ;

  • programme national nutrition santé (PNNS) (2001-2005 appliqué depuis 2002) ;

  • programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles (2002-2009).

• b).  Plans stratégiques quinquennaux (2004-2008) :

  • poursuite du plan national de lutte contre le cancer qui a débuté en 2003 ;

  • plan national pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives (alcool et tabac préférentiellement) ;

  • plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement, y compris les nuisances dues au travail (concept européen de santé environnementale) ;

  • plan d'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ;

  • plan d'amélioration de la prise en charge des maladies rares.

• c).  Priorités de santé publique face aux deux grands fléaux actuels :

  • réaffirmation de la lutte contre le SIDA a intégrer dans une action internationale ;

  • optimisation de la sécurité routière également indispensable en milieu militaire (ravitaillement, évacuation, liaison...).

• d).  Priorités de santé publique ciblant l'amélioration de prises en charges spécifiques :

  • prise en charge sanitaire et organisation de la filière gériatrique (futur plan interministériel pluriannuel « vieillissement et solidarité ») ;

  • prise en charge des urgences dont l'importance dans le système sanitaire hospitalier a été particulièrement soulignée au cours de l'été 2003 ;

  • prise en charge de la population hospitalisée en psychiatrie (« plan santé mentale » à l'horizon 2004) ;

  • optimisation de la périnatalogie ;

  • prise en charge de la personne handicapée (blessé de guerre, accidenté...).

• e).  Mesures pour renforcer la sécurité sanitaire dans les établissements de santé.

• f).  Préparation à la gestion des situations exceptionnelles liées aux accidents collectifs, catastrophes naturelles, menaces d'actions bio-terroristes, épidémies, situations sanitaires environnementales graves.

  Spécificités du service de santé des armées.

Le SSA est en effet assujetti à deux lois :

• loi 2002-73 du 17 janvier 2002 ⁽¹⁾ de modernisation sociale ;

• loi 2002-303 du 04 mars 2002 ⁽²⁾ relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Qui conduisent à :

• développer une culture de la prévention et à favoriser l'éducation sanitaire quel que soit le mode, les conditions et le lieu d'exercice [prévention dans le cadre des opérations extérieures (OPEX) contre le terrorisme, vis-à-vis des risques professionnels, etc.] ;

• prolonger les traitements curatifs par les soins palliatifs ;

• initialiser une culture du résultat qui repose sur la mesure et le suivi des actes professionnels, concernant les pratiques médicales, paramédicales et logistiques, conformément au nouveau référentiel de l'accréditation et à « HOPITAL 2007 ». La prise en charge des urgences doit être un domaine privilégié de cette évaluation ;

• répondre à l'obligation de permanence des soins qui repose notamment sur le travail en réseau (réseaux intra hospitalier, inter hospitalier, hôpital secteur extra hospitalier, hôpital forces).

Ces mesures favorisent en définitive :

• la prise en charge du patient, du blessé ou de l'handicapé ;

• une réponse adaptée à leurs besoins spécifiques ;

• une organisation et une coordination des soins efficaces.

Ces principes concernant la médecine d'unité et la médecine hospitalière.

2. Les axes de formation.

A l'heure européenne l'accent est de plus en plus mis sur les formations qualifiantes ou diplômantes, selon le concept LMD (licence, mastère, doctorat).

En matière de formation continue, la démarche s'appuie par ailleurs sur deux concepts connexes : la formation interne et le retour sur investissement :

• a).  La formation interne.

  Elle repose sur :

  • le développement des réseaux de formateurs internes :

    • réseau MITHA ciblé sur les compétences techniques au profit des malades et nouveaux réseaux propres à d'autres personnels pour d'autres compétences ;

    • connexions entre les structures éducatives, les services hospitaliers et les services médicaux d'unité, avec l'appui des tuteurs, des seniors (notamment dans le cadre de l'urgence) des instructeurs et des moniteurs ;

  • le maillage des référents en complément des spécialistes et experts du SSA ;

  • les formations dispensées sur le lieu même d'exercice par groupes de personnel ;

  • l'utilisation d'outils et documents édités par les différentes agences et autres établissements (guides méthodologique, technique, pédagogique et de bonnes pratiques; référentiels, protocoles, recommandations édités par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), documentations de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES).

• b).  Le retour sur investissement au profit du patient ou du SSA.

  Il doit se concrétiser par des programmes d'action continue de la qualité (PACQ). Chaque professionnel est en effet, dans les limites de son champ de compétences, un acteur au service de la dynamique interne de la qualité dans l'établissement.

  Il s'agit de développer une culture qualité.

Comme l'année antérieure les axes de formation prioritaires pour l'année 2005 sont au nombre de six.

2.1. Axe de formation n°  1.

Optimiser la formation médico-militaire participant au soutien des forces.

Cet axe reste prioritaire.

2.1.1.

Selon l'activité du personnel, privilégier :

• la médecine d'urgence et la médecine de l'avant : formations dispensées dans les centres d'instruction aux techniques de réanimation de l'avant (CITERA) ;

• capacité de médecine d'urgence (CAMU) ou diplôme universitaire de médecin urgentiste, en précisant que la réforme du troisième cycle des études médicales interviendra sans doute dans les modalités de qualification de ces spécialistes [disparition des diplômes universitaires (DU) au profit des diplômes d'études spécialisées (DES)] ;

• stages en services d'accueil et d'urgence (le plus souvent dans les hôpitaux du service de santé des armées), et stages en services d'aide médicale d'urgence ;

• formations organisées par le centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) sur les techniques de transfusion sanguine en médecine de l'avant ;

• l'aide et le soutien psychologique en situation opérationnelle : formation destinée aux médecins-chefs des théâtres d'opérations extérieures.

2.1.2. Le perfectionnement de la médecine d'armée selon l'armée ou le cadre d'exercice.

2.1.2.1. Pour les opérations extérieures.

• a).  Par les actions d'information et de formation proposées par le centre de préparation aux OPEX (CPOPEX mis en service dès 2005).

• b).  Par la poursuite des mesures en matière d'hygiène et de prévention en opérations :

  • stage de lutte contre le paludisme dans les armées [institut de médecine tropicale du service de santé des armées (IMTSSA)] ;

  • stage de prise en charge des maladies sexuellement transmissibles et de l'infection à VIH dans les armées (IMTSSA) ;

  • stage pratique sur la prise en charge des principales pathologies tropicales (IMTSSA) destiné en priorité aux médecins affectés outre-mer (OM) ou désignés pour des missions en pays tropicaux ou subtropicaux.

• c).  En participant à la formation aux actions civilo-militaires (ACM) organisée par le centre européen de santé humanitaire (CESH).

Ces formations intéressent l'ensemble du personnel militaire du SSA et le personnel non officier branche santé des différentes armées et de la gendarmerie.

2.1.2.2. Le risque nucléaire, radiologique, biologique et chimique.

A la demande des états-majors et en regard de l'actualité, des modules de prise en charge médicale organisés par le centre de recherches du service de santé des armées (CRSSA) en partenariat avec les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) et le service de protection radiologique du service de santé des armées (SPRA) sont reconduits, ainsi que la présentation des plans « PIRATOX » et « BIOTOX » et autres plans préfectoraux.

2.1.2.3. Radioprotection et radiodécontamination.

Radioprotection :

• module organisé au SPRA pour les médecins et infirmiers servant dans les bases nucléaires de l'armée de l'air ;

• stage de compétences en radioprotection du domaine médical ;

• stage pour le certificat d'aptitude à la manipulation des appareils de radiographie industrielle et de radioscopie industrielle (CAMARI) et recyclage CAMARI ;

• stages organisés par le centre d'instruction des manipulateurs d'électroradiologie des armées (CIMERA Toulon) : radiologie de guerre et de catastrophe.

Radiodécontamination : module de décontamination dans les centres de traitement des blessés radiocontaminés (CTBRC) au niveau des HIA qui en disposent au profit du personnel paramédical.

2.1.2.4. Médecine aéronautique.

Stage de formation pour le brevet de médecine aérospatiale qui concerne les médecins des trois armées et de la gendarmerie destinés à servir dans les centres d'expertise du personnel navigant (IMASSA).

Journées de médecine aéronautique et aérospatiale.

Stage de formation destiné aux médecins servant dans les unités chargées de la mise en œuvre d'évacuations sanitaires par voie aérienne (EVASAN). Ce stage est organisé par l'institut de médecine aérospatiale du service de santé des armées (IMASSA) en partenariat avec les services de réanimation de l'HIA Percy, la brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) et la base aérienne (BA) 107 de Villacoublay.

2.1.2.5. Médecine de la plongée.

Stage de médecine et de physiologie de la plongée pour les médecins des trois armées et de la gendarmerie soutenant des unités mettant en œuvre des plongeurs à l'institut de médecine navale du service de santé des armées (IMNSSA) à Toulon.

Stage de spécialisation en hyperbarie médicale pour les infirmiers (IMNSSA et HIA Sainte-Anne).

2.1.3. La médecine de prévention.

Stages de formation initiale et continue organisés par les directions du service de santé en région qui intéressent les médecins des unités (cf. point 2.5) en privilégiant la maîtrise des risques technologiques et environnementaux.

Stages de formation en médecine de prévention avant départ outre-mer organisés par la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA) au profit des directeurs interarmées du service de santé et des médecins chefs d'unité.

2.1.4.

La participation des médecins d'unité et de leurs infirmiers à des enseignements post-universitaires (EPU) organisés par les HIA de rattachement et les directions du service de santé en région permet des contacts unité/hôpital propices à la création ou au développement des réseaux et filières de soins institutionnels.

2.1.5. Le perfectionnement de l'expertise.

2.1.5.1.

En privilégiant la formation des médecins des centres de sélection et d'orientation ainsi que des médecins affectés en départements et territoires d'outre-mer (DOM/TOM) et chargés du recrutement [centre principal d'expertise médicale du personnel navigant (CPEMPN) et HIA Percy].

2.1.5.2.

En favorisant l'inscription des médecins d'unité, des médecins des bureaux techniques des directions du service de santé (DSS) des médecins hospitaliers et des médecins de la direction des statuts, des pensions et de la réinsertion sociale (DSPRS) et de la commission consultative des pensions ainsi que des médecins de la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSSA) aux diplômes ou attestations universitaires de réparation juridique du dommage corporel.

2.1.6.

Le perfectionnement de la maîtrise de la langue anglaise (certificats militaires de langue) nécessaire à une meilleure intégration de l'ensemble du personnel du SSA à des opérations multinationales et à des exercices interalliés.

Cette liste n'étant pas exhaustive.

2.2. Axe de formation n° 2.

Améliorer la prise en charge globale du patient, du blessé, de l'handicapé.

Optimiser les conditions de leur séjour à l'hôpital d'instruction des armées.

2.2.1.

Les actions de formation portent essentiellement sur les grands chapitres du manuel de l'accréditation (nouvelle version) :

• droits des usagers et plus particulièrement le droit à l'information du patient conformément à la loi relative aux droits des malades ;

• organisation de la prise en charge du patient en privilégiant la qualité de l'accueil à l'hôpital et la coordination des soins médicaux et paramédicaux ;

• mesure et suivi des pratiques professionnelles.

Ces mesures tiennent compte des recommandations formulées au décours des visites d'accréditation.

2.2.2. Acquisition de qualifications et de compétences complémentaires.

Les expériences acquises dans la plupart des cas grâce à une formation externe en première intention peuvent être dispensées par une formation interne en seconde intention.

Ces formations concerneront en particulier l'éducation sanitaire du patient et de son entourage notamment au cours des opérations suivantes :

• a).  Renforcement de la prise en charge des malades chroniques :

  • patient hypertendu, insuffisant cardiaque ou atteint de séquelles d'accident vasculaire cérébral ;

  • malade diabétique ;

  • insuffisant rénal chronique ;

  • asthmatique et insuffisant respiratoire ;

  • patient souffrant de maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou de troubles musculo-squelettiques ou atteint du SIDA.

• b).  Développement de la prise en charge de la personne à risque cardio-vasculaire.

• c).  Amélioration de la prise en charge :

  • des personnes atteintes de cancer ;

  • d'affections neuro-psychiques ;

  • des personnes handicapées notamment des handicaps sensoriels, des troubles du langage, etc.

• d).  Optimisation des soins gérontologiques en privilégiant la prévention de la perte d'autonomie, de la dénutrition, des escarres, de la démence, etc.

• e).  Développement d'une culture contre la douleur sous toutes ses formes tant à l'hôpital des armées, qu'en situation opérationnelle. Cette formation continue inter catégorielle est une priorité pour les échanges entre professionnels de la santé.

• f).  Développement d'une culture de soins palliatifs avec l'accompagnement de la personne soignée en fin de vie et de son entourage.

• g).  Dépistage, lutte, et prise en compte dans les démarches de soins, des déséquilibres nutritionnels, des affections bucco-dentaires, etc.

2.2.3.

Prise en charge de l'éducation, de la prévention et de la lutte contre les conduites addictives :

• alcool ;

• tabac ;

• drogues illicites et médicaments psychotropes.

Ces formations relatives à la prévention et la lutte contre les conduites addictives concernent tous les médecins et les soignants, mais plus particulièrement les équipes d'accueil des SAU, des urgences chirurgicales, des services d'hospitalisation pour les patients alcooliques, tabagiques ou toxicomanes, mais aussi pour les patients atteints du VIH ou du virus de l'hépatite C (VHC).

2.2.4. Formation à la démarche éducative des médecins et du personnel paramédical.

Elle doit favoriser le développement de programmes formalisés d'éducation thérapeutique et d'éducation pour la santé, à l'hôpital ou en OPEX, pour optimiser la qualité de vie des soignants et soignés.

2.2.5. Amélioration de la sécurité, de la qualité et de l'organisation des soins dispensés aux urgences.

Ces mesures intéressent le personnel « des sites d'urgences autorisés » tels que les services d'accueil et d'urgences (SAU), les unités de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences (UPATOU), voire des pôles spécialisés (POSU).

Elles concernent en outre le personnel des unités de soins intensifs spécialisés en neurochirurgie, cardiologie, psychiatrie.

Les infirmiers suivront la formation d'infirmier d'accueil et d'orientation (IAO) dispensée par les centres d'enseignement des soins d'urgences (CESU). Les stages à la brigade des sapeurs-pompiers de Paris ou des marins pompiers de Marseille sont à privilégier.

2.2.6. Formation à la prévention et à la gestion des situations extrêmes : afflux massifs de blessés, accidents collectifs, catastrophes naturelles, attentats, situations de violence à l'hôpital.

Cette formation concerne tous les personnels soignants hospitaliers.

2.2.7.

Formation au dossier de soins commun minimum du SSA, qui doit continuer à s'implanter et à évoluer grâce :

• aux outils mis en place :

  • diagnostics infirmiers, kinésithérapeutes ;

  • transmissions ciblées et plans de soins guide (PSG) ;

  • résumés de soins infirmiers (RSI) ;

  • protocoles et référentiels de soins, etc. ;

• aux indicateurs de charge en soins et de charge de travail :

  • soins infirmiers individualisés à la personne soignée (SIIPS) ;

  • activités afférentes aux soins (AAS).

2.3. Axe de formation n° 3.

Renforcer les vigilances et la sécurité sanitaire et la capacité de l'établissement à maîtriser les situations à risques avec un double objectif : la sécurité des patients mais aussi la sécurité des utilisateurs.

Ces vigilances s'exercent en médecine hospitalière traditionnelle et dans les alternatives à l'hospitalisation (traitements, cures et soins ambulatoires).

Une attention particulière doit être portée sur la sécurité alimentaire.

La gestion du risque infectieux doit être une priorité en médecine d'unité.

2.3.1. Sécurité d'utilisation des produits et vigilances.

Sécurité d'utilisation des produits sanguins labiles et homovigilance.

Sécurité d'utilisation des organes, tissus, cellules, produits de thérapie cellulaire et bio vigilance.

Sécurité d'utilisation des médicaments et pharmacovigilance.

Sécurité d'utilisation des dispositifs médicaux et matériovigilance.

Sécurité d'utilisation des réactifs et réactovigilance.

2.3.2. Gestion du risque infectieux.

Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.

Désinfection et stérilisation des dispositifs médicaux.

Désinfection des dispositifs médicaux.

Prévention de la maladie de Creutzfeldt Jakob.

2.3.3. Activité des soins.

Sécurités anesthésique, opératoire et périnatale.

Accueil et traitement des urgences.

Sécurité biomédicale.

2.3.4. Sécurité des personnes et des locaux.

(Confère axe de formation n^o 5.)

2.3.5. Sécurité alimentaire.

Hygiène alimentaire.

Eau d'alimentation.

2.3.6. Fluides.

Eaux à usage médical et technique.

Eau chaude sanitaire.

Gaz à usage médical.

Qualité de l'air.

2.3.7. Gestion des déchets.

A risques infectieux et des pièces anatomiques.

A risques radioactifs.

A risques chimiques et toxiques.

Effluents liquides.

2.4. Axe de formation n° 4.

Préparer le personnel à l'utilisation des systèmes d'information, non seulement dans la pratique de la bureautique, mais aussi pour une formation orientée vers la spécificité de chaque métier.

Ces mesures s'appliquent au système d'information hospitalier, à la sécurité informatique et à la protection des libertés individuelles et de la vie privée des personnes.

2.5. Axe de formation n° 5.

Améliorer l'hygiène, la sécurité et les conditions de travail :

• en développant la connaissance et la prévention des risques professionnels. Une attention particulière sera portée d'une part sur la prévention des accidents d'exposition au sang (AES) et autres liquides biologiques, d'autre part sur la protection des personnels manipulant les produits cytotoxiques ;

• en assurant la formation réglementaire des membres élus aux comités d'hygiène, sécurité et conditions de travail (CHSCT) ainsi que les membres désignés aux commissions d'hygiène et de prévention des accidents pour les militaires (CCHPA) ;

• en favorisant la médecine de prévention et les actions conduites par les DSS en régions ;

• en développant la formation du personnel concerné par la prévention routière ;

• en se conformant à la réglementation des installations classées pour la protection de l'environnement ;

• en portant une attention particulière aux formations et règles relatives à la sécurité incendie et électrique, surtout dans les établissements recevant du public ;

• en satisfaisant aux règles d'hygiène nucléaire et à la radioprotection pour les organismes concernés.

2.6. Axe de formation n°  6.

Améliorer les procédures administratives et les techniques de direction.

Ces formations sont pour la plupart d'entre elles organisées par la direction centrale du service de santé des armées au profit de personnels désignés.

Ces formations concernent essentiellement le management en général et celui du SSA en particulier : conduite de projet, comptabilité analytique, contrôle de gestion, marchés publics, communication, dynamique de groupe médicale et paramédicale, gestion du système documentaire et les stages proposés par le centre de formation du ministère de la défense (CFMD).

3. Mise en application.

Il est rappelé l'importance de :

• l'évaluation « à chaud » et « à froid » avec l'implication du personnel formé, de l'encadrement (médical et paramédical) et du chef de service ou de département ;

• la responsabilisation des bénéficiaires et de leur hiérarchie dans le respect des plans de formation ;

• la responsabilisation de la hiérarchie dans la communication aux différents échelons du présent schéma directeur en cohérence avec le projet d'établissement.

La présente circulaire sera mise en application à compter du 1er janvier 2004.

Une attention toute particulière doit être portée sur la communication interne de la présente : chaque chef d'établissement est responsable de la diffusion du schéma directeur annuel à tous les professionnels et à tous les échelons au sein de l'établissement, dans les meilleurs délais.

La circulaire n^o 26453/DEF/DCSSA/RH/ENS/3 du 27 décembre 2001 (n.i. BO) relative au schéma directeur de la formation continue du service de santé des armées (définition des axes de formation pour l'année d'exercice 2003) est abrogée.