Préambule.

La présente circulaire a pour but de préciser l'organisation des cures thermales dispensées au profit des militaires et anciens militaires, pour lesquels la prise en charge incombe au ministère de la défense, service de santé des armées.

1. Dispositions générrales.

1.1. Texte de base.

Le thermalisme repose sur les dispositions du décret 78-194 du 24 février 1978 modifié relatif aux soins assurés par le service de santé des armées (SSA).

L'article premier dudit décret dispose que les soins assurés par le service de santé des armées comprennent notamment les traitements thermaux.

1.2. Principes régissant le déroulement des cures thermales.

Le ministère de la défense, service de santé des armées, assure toutes les opérations relatives au traitement des demandes de cures thermales des militaires ou anciens militaires, ne relevant pas de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre (PMIVG) pour une blessure ou une maladie imputable au service n'ayant pas donné lieu à l'attribution d'une pension militaire d'invalidité, qu'ils soient ou non en instance de présentation devant la commission de réforme des pensions militaires d'invalidité, ou que cette commission ait déjà statué.

1.3. Caractère thérapeutique des cures thermales.

Les cures thermales constituent un moyen thérapeutique pouvant être prescrit à des personnes dont l'état de santé justifie (mais autorise également) cette forme de traitement, au regard des indications et contre-indications médicales qui s'y attachent.

Les justifications du recours à une cure thermale supposent :

• l'existence d'une affection ou de séquelles d'affection pouvant être améliorées ou traitées par la crénothérapie ;

• l'efficacité potentielle et mesurable de la cure ;

• l'absence de contre-indications médicales susceptibles de présenter un risque pour le malade lui-même.

En aucune façon, le bénéfice d'une cure thermale ne peut être assimilé à un droit statutaire ou administratif, ou à un avantage juridique.

Il importe donc que le médecin prescripteur ait le souci d'observer toutes les règles d'une démarche clinique rigoureuse prenant notamment en considération les antécédents, l'examen soigneux et complet du patient et les données paracliniques. La précision de cette étape ne peut que faciliter l'évaluation des indications et contre-indications de la crénothérapie, préalable indispensable à la décision thérapeutique.

1.4. Dispositions générales.

Le service de santé des armées cumule au titre des cures thermales, les fonctions de prescripteur et de contrôleur médical.

A ce titre, le service de santé des armées se place dans une situation qui justifie :

• la rigueur de la démarche clinique au niveau de la prescription ;

• la maîtrise du choix de la station ;

• l'appréciation, pour chaque cas, de la valeur d'une contre-indication potentielle et du facteur de risque, compte tenu des résultats d'investigations complémentaires possibles avant la prise de décision ;

• l'évaluation, pour chaque cas, de l'utilité de la cure compte tenu des divers facteurs objectifs et subjectifs de nature à entraîner un confort mesurable et une moindre consommation médicale dans l'année.

1.5. Les bénéficiaires des cures thermales au titre du service de santé des armées.

Peuvent bénéficier d'une cure thermale à charge de remboursement par le budget dont ils relèvent, les bénéficiaires obligés conformément aux dispositions de l' instruction 400 /DEF/DCSSA/AAF/AAGDS du 23 mars 1993 BOC, p. 2487 modifiée.

2. Modalités médico-administratives générales.

2.1. Constitution du dossier de demande de cure.

Les demandes de cure thermale au titre du service de santé des armées sont établies au niveau des unités ou des établissements du service de santé des armées ou à défaut par un praticien civil conventionné par les armées. L'établissement des dossiers s'effectue au cours de la visite médicale initiale ; l'imprimé N° 620-6*/17 bis est obligatoirement utilisé (cf. ANNEXE I et ANNEXE II).

Les demandes sont ensuite envoyées à la direction centrale du service de santé des armées (DCSSA), par les unités, les établissements ou les intéressés eux-mêmes qui, après décision, les transmet à la direction du service de santé en région militaire de défense Méditerranée et chefferie du service de santé en circonscription militaire de défense de Lyon pour traitement.

2.2. Visite médicale initiale.

La visite médicale initiale établit le bien-fondé de la prescription d'une cure thermale. A ce titre, cet acte engage l'administration militaire pour l'ensemble des prestations, notamment la conduite des soins thermaux proprement dits.

Le médecin prescripteur doit remplir avec soin l'imprimé de demande de cure thermale modèle N° 620-6*/17 bis (cf. ANNEXE I et ANNEXE II).

Les articles 9 et 10 de la partie médicale du volet A doivent être renseignés avec précision, mais ne permettent pas de mettre en évidence, de façon absolue, les indications et les contre-indications. C'est pourquoi les renseignements cliniques devant figurer à l'article 11 de l'imprimé N° 620-6*/17 bis doivent être exposés de façon précise et détaillée. Ils ne doivent pas se limiter aux observations figurant sur le certificat médical du médecin traitant. L'article 11 devra donc mentionner :

• la date de début de la maladie ou de la blessure ;

• les principaux signes cliniques, paracliniques et biologiques en rapport avec l'affection motivant l'envoi en cure ;

• les faits nouveaux depuis la précédente cure ;

• les traitements en cours ;

• l'existence éventuelle d'une affection intercurrente dont il convient de préciser l'importance, l'évolutivité, la tolérance afin de déterminer dans quelle mesure elle est compatible avec la cure ;

• toutes informations propres à aider le médecin thermal dans la prise en charge du curiste.

L'ensemble des informations consignées sur l'imprimé N° 620-6*/17 bis doit permettre de juger sur pièces :

• de l'utilité ou l'inutilité du traitement crénothérapique ;

• des possibilités physiques et physiologiques de l'intéressé à suivre une cure ;

• des contre-indications éventuelles.

2.3. Examens complémentaires.

Examens ayant un caractère obligatoire prescrits à l'établissement du dossier :

Pour toutes les stations :

• évaluation du poids et de la taille ;

• recherche de glycosurie et protéinurie ;

• électrocardiogramme pour les sujets âgés de plus de 50 ans ;

• l'examen du fond de l'œil, tension de l'artère centrale de la rétine, électrocardiogramme, bilan rénal et métabolique, si le candidat curiste présente une hypertension artérielle.

Pour les curistes atteints d'affections pulmonaires :

• radiographie pulmonaire (avec son interprétation) ;

• épreuve fonctionnelle respiratoire, capacité vitale, volume expiratoire maximum seconde : ces examens devant être renouvelés tous les trois ans.

En fonction des constatations cliniques, le médecin reste maître de prescrire tout autre examen complémentaire, qu'il jugera nécessaire.

2.4. Visa du chef de corps, d'unité ou de service.

Les demandes de cures des militaires en activité doivent être soumises au chef de corps, d'unité ou de service, qui émet son avis quant aux saisons choisies.

Cet avis est porté sur l'imprimé N° 620-6*/17 avant sa transmission à la DCSSA.

2.5. Vérification des dossiers.

Les dossiers incomplets, insuffisamment renseignés, tant au plan administratif que technique ou comportant des informations erronées ou périmées, sont retournés par la DCSSA pour complément d'information.

2.6. Refus de la cure. Notification.

Le principe du recours à la thérapeutique thermale ne peut être retenu que s'il répond aux critères définis à l'article ci-dessus.

Si la cure apparaît, non indiquée, contre-indiquée ou inefficace, elle doit être refusée.

Ce refus peut intervenir :

• au niveau du médecin visiteur ; dans ce cas aucun dossier n'est constitué ;

• au niveau de l'administration centrale.

La notification motivée du refus se fait par écrit, par l'intermédiaire du médecin traitant, le motif médical étant transmis sous pli confidentiel.

L'autorité chargée de motiver le refus a soin d'indiquer au demandeur de la cure, que la mesure prise dans l'intérêt même du malade ne saurait en aucune façon être interprétée comme la privation d'un avantage juridique ou d'un droit administratif. Toutefois les voies de recours sont obligatoirement précisées.

2.7. Voies de recours.

Si le demandeur de cure conteste, au plan technique, le refus de cure, son dossier est réexaminé. Il en est ainsi des éléments médicaux nouveaux qui viennent modifier les conditions initiales en cours de visite.

Les recours sont effectués auprès du ministre de la défense (DCSSA).

2.8. Visite de départ en cure.

La visite de départ en cure a pour objectif de vérifier les éléments de la visite initiale et de déceler toute contre-indication ou évolution de l'état de santé du curiste susceptible d'être apparue depuis, afin d'éviter au patient le désagrément d'un rejet à son arrivée à la station thermale.

Son importance est fondamentale au regard de la responsabilité technique de l'administration militaire.

Elle doit, comme la visite initiale, procéder d'un interrogatoire bien conduit et d'un examen clinique complet. Elle ne doit pas être réduite à une simple formalité et les contre-indications récentes qui pourraient s'opposer à la cure seront systématiquement recherchées.

3. Dispositions financières.

3.1. Remboursement.

Les dispositions résultant du décret 78-194 du 24 février 1978 modifié font que les cures thermales à charge du service de santé des armées ne donnent lieu à aucune facturation.

3.2. Remboursement des frais d'examens complémentaires.

Les examens complémentaires prescrits au moment de l'instruction des dossiers ou avant le départ en cure sont, au plan financier, détachables de la cure elle-même.

Le recouvrement des créances s'y rapportant s'effectue donc dans les conditions réglementaires habituelles des hospitalisations ou soins externes, s'ils sont effectués en milieu militaire.

Pour les examens effectués en milieu civil, le service de santé n'intervient en aucune façon dans la procédure de recouvrement.

3.3. Remboursement des frais de transport.

Les curistes de métropole et des forces françaises stationnées en Allemagne (FFSA) pris en charge par le service de santé des armées, peuvent prétendre au remboursement des frais de transport pour les trajets domicile habituel — lieu de cure, dans les conditions définies par les textes particuliers propres à chaque armée.

Ils adressent leur demande de remboursement de frais de transport, dès leur retour, au service du commissariat compétent du lieu de leur résidence, en y joignant un extrait du registre des constatations.

Les curistes disposant en métropole d'un domicile légal différent de leur résidence habituelle doivent mentionner l'adresse à prendre en compte pour leur déplacement.

Les demandes de remboursement de frais de cure ne peuvent être prises en considération qu'au titre d'une seule adresse.

Les curistes pris en charge par leur budget employeur sont, en matière d'indemnisation de frais de déplacement, soumis aux règles particulières qui leur sont applicables.

Le service de santé des armées n'intervient pas dans de telles procédures.

4. Divers.

4.1. Information des curistes.

La bonne information préalable des candidats à une cure thermale apparaît fondamentale et évite de nombreux contentieux.

Elle est effectuée en deux temps :

• de façon précoce au moment de l'établissement du dossier de cure ;

• dès la notification de l'accord par l'envoi de la notice, annexe III, qui doit être jointe à l'autorisation de cure.

Enfin les candidats curistes doivent pouvoir être informés des dispositions administratives et financières applicables s'ils s'adressent aux infirmeries, dispensaires, hôpitaux des armées, chefferies médicales des divisions ou directions du service de santé.

4.2. Situation administrative des militaires en activité de service pendant les cures thermales.

Le personnel des armées en activité de service effectuant une cure thermale est placé en position régulière d'absence (congé de maladie).

Les candidats à une cure thermale prescrite par un médecin extérieur aux armées sont présentés de façon systématique par le commandement à la contre-visite d'un médecin des armées.

Conformément aux dispositions de l'article 4 du décret 74-338 du 22 avril 1974 BOC, p. 901 modifié, relatif aux positions statutaires des militaires de carrière, un congé de maladie leur est ou non attribué par l'autorité militaire, en fonction des conclusions de cette contre-visite.

4.3. Permissions, congés de fin de cure.

Les propositions faites en vue de l'attribution de permissions ou de congés de fin de cure doivent être l'exception et toujours médicalement justifiées.

Elles doivent être confirmées par le médecin d'unité ou le médecin traitant pour être converties :

• en permission de convalescence pour le personnel militaire en activité ;

• en arrêt de travail pour les curistes exerçant une activité civile salariée.

4.4. Texte abrogé.

La présente circulaire abroge la circulaire n^o 2948/DEF/DCSSA/2/TEC/4/HA du 8 novembre 1982 relative au thermalisme militaire.