Préambule.

Le développement des alternatives à l'hospitalisation complète auxquelles le service de santé des armées est déjà sensibilisé avec une importante activité hospitalière à titre externe, répond à des besoins liés notamment à l'évolution des techniques de soins, à l'amélioration du confort des malades, aux impératifs de gestion des dépenses de santé.

Poursuivant dans cette voie, il a été décidé, dans le cadre des dispositions de l'article 6 de l' instruction 400 /DEF/DCSSA/AAF/AAGDS du 23 mars 1993 , de mettre en œuvre deux modes de traitement nouveaux : les séances de chimiothérapie à titre ambulatoire et l'hospitalisation de jour en psychiatrie adulte.

Outre les considérations techniques qui s'y attachent, ces deux modes de traitement répondent au souci d'affiner le financement des soins de l'espèce et doivent apporter une solution aux difficultés administratives liées à la sortie des malades en fin de journée, ainsi qu'aux problèmes de responsabilité sous-jacents.

La présente circulaire a pour but de définir le cadre administratif et financier du recours à ces modes de traitement.

Ces dispositions concernent de la même façon, les séances de dialyse à titre externe prévues par l'article 73, paragraphe 3 de l' instruction du 23 mars 1993 susvisée, et les séances de chimiothérapie ambulatoires.

1. Définitions.

1.1.

Par séance de soins ambulatoires, il convient de comprendre la pratique de traitements lourds et coûteux, inhérents à des affections déterminées, justifiant la présence du malade dans un service clinique pour plusieurs heures d'une même journée, étant entendu que l'intéressé regagne ensuite son domicile.

Ces traitements incluent des actes médicaux, des examens complémentaires, l'emploi de techniques très spécialisées ou de produits onéreux, une surveillance médicale, des soins infirmiers ainsi que des prestations hôtelières.

Il s'agit actuellement pour les hôpitaux des armées :

• des séances d'épuration extra-rénale, déjà pratiquées en séance dans certains hôpitaux au profit de malades externes ;

• des séances de chimiothérapie.

La tarification des séances est établie, comme pour les hospitalisations, sur la base d'un prix de revient prévisionnel « tout compris » prenant en compte l'ensemble des charges directes et indirectes liées à ces prestations.

1.2.

Par hospitalisation de jour, il convient de comprendre le « passage » d'un malade à l'hôpital pour la journée uniquement (pour une durée de 6 h à 8 h), en vue d'y subir des soins, sous surveillance médicale adaptée ; les passages sont répétés soit durant plusieurs jours consécutifs, soit périodiquement sur une durée ne pouvant excéder deux mois ⁽²⁾.

Ce mode de traitement n'est pas lié à l'usage de techniques particulières ou d'équipements lourds. Il pourrait s'appliquer en principe à toutes les disciplines dès lors que la densité des soins ne nécessite pas la présence du malade à l'hôpital pendant la nuit.

Cette forme d'hospitalisation n'est prévue actuellement que pour les soins de psychiatrie des adultes.

Le malade présent à l'hôpital dans la journée, le matin et l'après-midi, bénéficie des prestations hôtelières (notamment repas de midi) et rentre à son domicile le soir, avant le dîner.

Le prix de revient prévisionnel s'analyse de la même façon que pour une hospitalisation complète, étant entendu que la quote-part des prestations hôtelières et des charges indirectes est prise en compte « prorata temporis » de la présence moyenne du malade dans l'établissement.

2. Qui est concerné ?

2.1. Principes généraux.

La possibilité de facturer aux organismes débiteurs des séances de soins ambulatoires (chimiothérapie ou dialyse) est liée, comme pour toutes autres disciplines de prestations, à l'inscription au fichier des caisses de sécurité sociale, des codes correspondant à ces disciplines de prestations et à leur mode de traitement.

Toutefois, l'inscription au plan statistique hospitalier (PSH, programme EXTACET des caisses d'assurance maladie) signifie qu'un tel mode de traitement est possible et facturable comme tel au tarif particulier qui est indiqué.

Il s'agit en l'occurrence, d'un élargissement du choix des processus thérapeutiques à la disposition du médecin traitant en fonction des capacités de son service et des moyens dont il dispose.

En aucune façon l'inscription faite au PSH des disciplines et modes de traitement en cause ne constitue, pour les hôpitaux, une obligation de service à mettre en œuvre.

2.2. Quels établissements ?

Sur le plan administratif, tous les hôpitaux des armées peuvent avoir recours aux soins ambulatoires de chimiothérapie à l'exception du centre hospitalier des armées (CHA) Pierre-Bayen et de la maison de convalescence de l'Oratoire (Toulon).

Pour les soins ambulatoires de néphrologie (dialyse) seuls sont concernés les hôpitaux d'instruction des armées détenteurs des moyens appropriés⁽³⁾.

Enfin, l'hospitalisation de jour en psychiatrie adulte est possible dans tous les hôpitaux des armées disposant d'un service de psychiatrie.

2.3. Quels malades ?

Ces modes de traitement ne concernent pas en principe les bénéficiaires « obligés » et ce, quel que soit le budget assurant la prise en charge des frais de soins considérés.

Sont donc concernés principalement les malades soit traités au titre de l'article L 115⁽⁴⁾, soit pris en charge par un régime de sécurité sociale, et sous réserve qu'ils satisfassent aux quatre conditions suivantes :

• a).  Leur état de santé doit autoriser le recours à de tels modes de traitement.

• b).  Les intéressés doivent résider dans l'agglomération dans laquelle est implanté l'hôpital.

• c).  Leur transport ne doit soulever aucune difficulté.

• d).  Dans toute la mesure du possible ils ne doivent pas être seuls à leur domicile.

Les séances de soins ambulatoires (chimiothérapie, dialyse) peuvent être prescrites aux malades des deux sexes sans conditions d'âge.

L'hospitalisation de jour en psychiatrie n'est autorisée que pour les malades des deux sexes âgés de plus de 18 ans.

3. Codifications.

3.1.

Quels que soient les services cliniques dans lesquels sont pratiquées les séances de chimiothérapie, la discipline de prestation (DP, anciennement discipline médico-tarifaire DMT), répond au code 302. Le mode de traitement (MT) est le 19, « soins ambulatoires ».

3.2.

Les séances de dialyses anciennement appelées « dialyse à titre externe », répondent au code des disciplines de prestations (DP) 797, avec un code de mode de traitement (MT) 19.

3.3.

L'hospitalisation de jour en psychiatrie adulte répond à la discipline de prestation 230, comme l'hospitalisation complète, mais avec un mode de traitement (MT), code 04.

3.4.

Ces codifications doivent être portées sur les documents de liaison adressés aux organismes payeurs dans les conditions fixées par circulaire n^o 3161/DEF/DCSSA/4/HA du 14 décembre 1983 (n.i. BO) modifiée ⁽⁵⁾.

4. Modalités de prise en charge et de facturation.

4.1.

Les traitements ambulatoires (chimiothérapie, dialyse) sont pris en charge pour un nombre de séances pré-déterminé par le protocole de traitement prescrit par le praticien.

Les demandes d'accord préalable, formulées au moyen de l'imprimé SA 4 et complétées des codes de la discipline de prestation correspondante et du mode de traitement (302/19, 797/19) sont revêtues de la mention suivante apposée par timbre humide :

Soins ambulatoires par séance, MT 19.

En cas de prolongement ou de renouvellement du traitement, une nouvelle demande de prise en charge initiale est établie.

L'accord intervient dans les mêmes conditions que pour l'hospitalisation.

La facturation est décomptée sur la base du tarif particulier de la séance. Elle est établie sur les imprimés SA 5 et SA 6 revêtus des mêmes précisions que la demande de prise en charge. Elle précise les dates des séances et les références de l'accord.

Le forfait journalier n'étant applicable qu'aux seules hospitalisations n'est pas facturé.

4.2.

L'hospitalisation de jour en psychiatrie adulte donne lieu aux mêmes formalités de prise en charge et de facturation qu'une hospitalisation complète, réserve faite des aménagements suivants :

• le code du mode de traitement doit être clairement signalé (au besoin complété d'un timbre humide, signalant « hospitalisation de jour, MT 04 ») ;

• la demande de prise en charge précise la durée en nombre de « passages » (journées) prévus, la cadence d'exécution et la date du premier passage (ex. : 10 passages consécutifs à compter du… ; 10 passages à raison de 2 passages par semaine à compter du…) ; la date d'admission correspond au premier passage ; la date de sortie au dernier ;

• le renouvellement s'établit selon les mêmes critères sur une demande de prolongation de séjour SA 7 ;

• la facturation est décomptée en « passages », sur la base du tarif particulier en vigueur en mentionnant leurs dates.

La facture comporte l'indication du mode de traitement et les références de l'accord.

Conformément au principe énoncé au paragraphe précédent, il n'y a pas de forfait journalier.

4.3.

Les soins alternatifs, objets de la présente circulaire sont, au regard des règles de l'assurance maladie, considérés comme rattachables aux activités d'hospitalisation et non à celles des soins externes.

5. Incidence sur les cessions.

Les créances se rapportant aux modes de traitement 04 et 19 sont suivies en recettes comme pour les hospitalisations.

6. Incidence sur les outils de gestion.

6.1.

Il doit être ouvert dans la comptabilité analytique d'exploitation de chaque établissement concerné ⁽⁶⁾, au niveau de la section principale « hospitalisation », deux nouvelles sous-sections correspondant aux disciplines nouvelles mises en œuvre : hospitalisation de jour (HJ), soins ambulatoires (SA) ; cette dernière rubrique se divisera le cas échéant en chimiothérapie (CH) et dialyse (DL) ⁽⁷⁾.

6.2.

Le budget de gestion prévisionnel ⁽⁸⁾ et le compte de gestion reprennent la même structure, au niveau des produits.

6.3.

Une incidence sur les prix de revient de l'hospitalisation complète pourra être constatée en raison du transfert des charges et des activités de l'hospitalisation complète vers les nouvelles formes de soins mises en œuvre.

7. Incidence sur la statistique d'activité.

L'impossibilité de modifier le traitement automatisé actuel de la statistique d'activités hospitalières, impose les solutions provisoires suivantes, dans l'attente d'une modification des programmes en cause :

7.1.

Les activités répondant au mode de traitement 19 (soins ambulatoires) ne peuvent être fusionnées avec les journées d'hospitalisation sur les états 03 et 04.

Chaque établissement devra donc tenir localement ses propres statistiques mensuelles. Une totalisation semestrielle sera adressée par la voie hiérarchique à la direction centrale du service de santé des armées (sous-direction AST, bureau hôpitaux) au plus tard pour la fin du mois suivant le semestre considéré.

Cette statistique comportera le nombre de malades traités et le nombre de séances réalisées par discipline (DP 302 et DP 797).

Ultérieurement le centre de traitement de l'information médicale des armées (CeTIMA) diffusera les instructions techniques nécessaires à la saisie et à l'édition automatisée locale, aux hôpitaux dont les moyens informatiques permettent un tel traitement.

L'analyse de cette statistique complémentaire permettra, dès la mise en œuvre, de justifier les écarts et baisses d'activité qui apparaîtraient dans les statistiques actuelles, éditées par le CeTIMA.

7.2.

S'agissant d'une hospitalisation décomptée en passages assimilables à des journées, l'hospitalisation de jour en psychiatrie adulte sera fusionnée avec l'hospitalisation complète, qu'il s'agisse de la saisie sur les états 03 et 04, du traitement et de l'exploitation des données statistiques.

Il est néanmoins recommandé, pour en contrôler l'importance et le développement, de l'identifier séparément dans les traitements informatiques locaux lorsqu'une telle saisie est techniquement possible.

8. Incidence sur les capacités hospitalières.

Sauf opportunité justifiée ultérieurement la mise en œuvre des modes de traitement 04 et 19 ne modifie pas les capacités hospitalières actuelles.

9. Incidence sur les liaisons internes de l'hôpital.

S'agissant de modes de traitement itératifs, consécutifs à une hospitalisation complète ou à une consultation, pour lesquels l'accord de prise en charge doit être demandé avant le début des soins, et la facturation effectuée dès la fin de l'exécution du protocole prescrit, il est important d'en informer le service des hospitalisations et soins externes (SHSE) de façon précise et suivie.

Cette information sera assurée au moyen d'imprimés dont les modèles sont joints en annexe :

• une fiche de prescription permettant au SHSE d'assurer les formalités nécessaires à l'ouverture du dossier administratif ;

• une fiche de liaison permettant le suivi des soins et leur facturation.

Les prestations de soins visées par la présente circulaire font l'objet d'une tarification particulière, unique pour l'ensemble des établissements.

Ces tarifs seront fixés chaque année par circulaire et publiés au Bulletin officiel des armées.

10. Entrée en vigueur.

La mise en œuvre des nouvelles disciplines de prestations pourra prendre effet dans les établissements concernés à compter du 1er janvier 1987.

Cette mise en œuvre sera précédée localement d'une étude technique, administrative et financière permettant la prise en compte complète de ces activités et leur insertion dans le fonctionnement de l'établissement, conformément aux dispositions de la présente circulaire. S'agissant d'une possibilité et non d'une obligation, l'initiative demeure essentiellement au niveau du médecin-chef de l'hôpital, compte tenu des moyens dont il dispose.

Toutefois, chaque établissement rendra compte sous le présent timbre de l'entrée en vigueur effective de ces alternatives à l'hospitalisation complète.