1. Préambule.

L'internationalisation croissante des échanges, le changement climatique, l'augmentation du nombre et de l'ampleur des catastrophes naturelles, la croissance des flux migratoires, le vieillissement de la population et son corollaire, l'augmentation du nombre et de la durée des maladies chroniques, favorisent l'émergence de défis sanitaires, tant à l'échelle internationale que nationale.

Sur le territoire national, y compris dans les régions d'outre-mer, l'organisation de l'offre de soins et sa montée en puissance en cas de situation sanitaire exceptionnelle relèvent d'abord de la responsabilité du ministère en charge de la santé et des acteurs du monde de la santé civile. Leurs actions peuvent être complétées par d'autres acteurs, comme le service de santé des armées (SSA), dont la vocation est le soutien santé des forces armées. En effet, le SSA inscrit désormais son action en tant qu'acteur de la santé publique, notamment au travers de la production de soins dans les territoires de santé mais aussi face aux crises (épidémie internationale d'Ebola en 2014/2015 et attentats sur le territoire national).

A contrario, le soutien santé des militaires français déployés en opérations est de la seule responsabilité du ministère de la défense. Les acteurs civils de santé peuvent le soutenir en permettant au SSA de maintenir ses compétences médicales opérationnelles et de faire face à un afflux de blessés de guerre.

Au final, le développement d'une relation étroite entre le ministère chargé de la santé et le ministère de la défense s'est imposé naturellement pour que leur soutien réciproque permette à chacun d'accomplir sa mission dans les meilleures conditions.

Dans cette perspective, les relations existantes entre les directions et services des deux ministères ont été renforcées dans plusieurs domaines au cours des dernières années, qu'il s'agisse des coopérations entre les hôpitaux des armées et leurs homologues civils, du premier recours, du ravitaillement, de la recherche ou de la formation. De plus, la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 ^(A) de modernisation de notre système de santé a ouvert la possibilité, à travers ses textes d'application, de disposer des outils juridiques permettant de renforcer la complémentarité et la cohérence des actions du SSA, de l'Institution nationale des invalides et des acteurs de la santé publique.

En complément de ces évolutions majeures, l'objet de ce protocole d'accord, annoncé par les deux ministres lors du séminaire « retour d'expérience sur l'épidémie d'Ebola » le 2 décembre 2015, est de renforcer la coopération entre les deux ministères afin d'être en capacité de soutenir la réponse aux besoins de santé de la population, y compris la communauté de défense, et la résilience de la Nation en tout temps sur son territoire ou depuis l'étranger. Ce renforcement porte plus particulièrement dans les domaines, développés dans le présent protocole, du soutien des acteurs civils de santé à la capacité opérationnelle du SSA et de la contribution du SSA, dans le respect de son contrat opérationnel avec les armées, à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles pilotées par le ministère chargé de la santé.

Les deux ministères s'engagent également à renforcer leurs complémentarités et leur coopération de façon générale. Il en est ainsi par exemple des domaines de l'anticipation, la maîtrise des risques nucléaires, radiologiques, bactériologique et chimiques (NRBC) et leurs effets sur l'homme qui feront l'objet d'un rapprochement ultérieur de la direction générale de l'armement (DGA) avec les directions et agences chargées de la santé. Il en sera de même avec les armées pour faciliter le transport dans le cadre des dons d'organes, répondant à un objectif de santé publique, pouvant nécessiter leur concours dans certains cas.

2. CONTRIBUTION DU MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ AU MAINTIEN DE LA CAPACITÉ OPÉRATIONNELLE DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES.

Le système de santé civil, sous la régulation du ministère chargé de la santé et fort de plusieurs milliers d'établissements de santé et médico-sociaux, de plus d'un million de personnels de santé, d'organismes régulateurs tels que les agences régionales de santé (ARS) et d'agences sanitaires spécialisées, dispose de capacités importantes de soins et de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles (SSE) ; toutefois son champ d'action n'inclut pas habituellement les situations d'exercice dégradé ou de sécurité instable. En revanche, son cadre et ses immenses capacités de soins peuvent soutenir l'action du SSA afin de lui permettre de garantir le  soutien santé opérationnel des forces armées. En effet, pour accomplir cette mission en toutes circonstances, le SSA doit impérativement être en mesure :

• d'exister en tant qu'acteur de santé du territoire afin de développer et de maintenir en permanence les compétences de son personnel ;

• de faire face à une tension opérationnelle forte sans remise en cause de ses établissements lors de l'envoi d'une partie de son personnel en mission extérieure ;

• de faire face à un afflux massif de malades et blessés de retour des théâtres d'opérations extérieures.

Le projet de service « SSA 2020 » prévoit que le SSA devienne « un acteur à part entière du service public de santé ». Par ailleurs, l'article L6112-3 du code de la santé publique dans sa version modifiée par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 précitée indique que le service public hospitalier est assuré notamment par les hôpitaux des armées.

Dans ces conditions, le SSA doit rentrer dans le champ de compétences du ministère chargé de la santé et des ARS pour tout ce qui relève des activités de soins sur le territoire français, avec une prise en compte totale des spécificités de défense. Ainsi, les établissements de soins du SSA restent sous l'autorité du ministre de la défense mais, dès lors qu'ils s'ouvrent sur les territoires de santé, coordonnent fortement leurs activités avec celles des acteurs de la santé publique.

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Dans cet objectif, le ministère chargé de la santé s'engage à :

• intégrer, par l'action des ARS, le SSA comme un acteur de santé à part entière dans les territoires. Les hôpitaux des armées n'étant plus considérés comme des opérateurs extérieurs à la santé mais comme des établissements contribuant à assurer pleinement le service public hospitalier, le ministère chargé de la santé et les ARS les intègrent dans leur champ d'action, en prenant pleinement en compte leurs spécificités de défense. Ces établissements ont vocation à exercer leurs activités dans des conditions comparables à celles des établissements publics de santé, dans le respect des règles qui leur sont propres ;

• considérer les besoins spécifiques du SSA, notamment dans le domaine des activités et équipements indispensables au soutien santé opérationnel des forces armées, dans celui de la formation (médecine d'urgence, orientations spécifiques du développement professionnel continu par exemple) ou encore dans le domaine du développement des collaborations entre professionnels de santé du SSA ;

• valoriser les contributions du SSA aux besoins de santé publique par sa visibilité aux cotés des acteurs civils, par le référencement national de certaines compétences spécifiques et par l'allocation de ressources justifiées par les actions menées ;

• donner au SSA une place dans les instances de démocratie sanitaire ;

• encourager et faciliter des partenariats civils et militaires pérennes et équilibrés avec les acteurs de santé civils dans le cadre du partage, de l'optimisation ou de la mutualisation d'activités de soins ou médicotechniques et dans le cadre de la construction des parcours de soins ;

• permettre le développement de collaborations dans le domaine pharmaceutique, de la recherche clinique et de la formation ;

• favoriser l'interopérabilité des acteurs civils et du SSA par le développement, par exemple, d'interfaces ou l'accès aux systèmes d'information des acteurs de santé civils ;

• intégrer le SSA dans la planification et l'organisation des exercices et entrainements à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles ;

• faciliter l'accès des professionnels de la fonction publique hospitalière à la réserve opérationnelle du SSA.

Par ces engagements, le ministère chargé de la santé permet au SSA d'exister dans tout le champ de la santé et de garantir ainsi un soutien optimal en tout temps et en tous lieux à la communauté de défense.

3. CONTRIBUTION DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES AU SYSTÈME CIVIL DE SANTÉ.

3.1. Contenu

Dans le domaine de la santé, le ministère de la défense, à travers le SSA, est doté de moyens dimensionnés pour le soutien des forces armées et quantitativement limités, bien que couvrant tout le territoire national. En revanche, il dispose de compétences particulières comme par exemples la capacité de projection de moyens avec le concours des armées, la préparation spécifique à la prise en charge des blessés de guerre, l'exercice de la médecine en situations dégradées et extrêmes, l'expertise médicale dans les domaines NRBC, ou encore le développement et la production de contre-mesures médicales NRBC, de produits de santé, de dispositifs médicaux ou de produits sanguins labiles spécifiques.

À ce titre, il peut contribuer à l'offre de soins des territoires grâce à son maillage territorial, à l'innovation en santé par sa recherche de défense, qui trouve des applications civiles, et enfin à la préparation et la gestion des situations sanitaires exceptionnelles en mettant ses compétences opérationnelles au service de la résolution des crises.

Les contributions à l'offre de soins et toute autre capacité du SSA (plateau technique, expertise ou moyens de gestion de crise), dont l'inscription dans le projet régional de santé a été validée par le ministre de la défense, rentrent dans le champ du territoire de santé où elles se trouvent. Le ministère de la défense s'engage à ne reprendre l'entière maîtrise de ces moyens que lorsque les besoins des armées l'exigent.

3.2. Participation du service de santé des armées à l'offre de soins des territoires.

Conformément au code de la santé publique, le service public hospitalier est assuré notamment par les hôpitaux des armées. À ce titre, ils accueillent la population civile, participent à la permanence des soins des établissements de santé, à la permanence des soins d'urgence et sont liés aux parcours de soins des territoires de santé. Pour cela, ils développent des partenariats avec d'autres établissements de santé et rentrent, pour tout ce qui ne relève pas exclusivement des besoins militaires, dans le champ de régulation des ARS.

Les centres médicaux des armées (CMA) chargés du soutien médical de premier recours des forces armées peuvent aussi participer à l'offre de soins, en fonction des besoins du territoire et de leur disponibilité vis-à-vis de leur engagement opérationnel. Cette participation peut se faire à travers plusieurs types d'activités telles que la participation à la permanence des soins d'urgence, la participation à la permanence des soins ambulatoires, la participation aux réseaux de santé dans des territoires fragiles ou la participation aux actions de prévention. Le niveau de participation de chaque CMA sera déterminé dans le cadre des contrats territoriaux de santé prenant en compte les impératifs de défense.

Les moyens du SSA qui seront inscrits dans les futurs projets régionaux de santé (PRS) seront identifiés comme des ressources faisant partie intégrante de chacun des territoires de santé, tout en restant subordonnés au ministre de la défense.

3.3. Participation du service de santé des armées à l'innovation en santé.

Le SSA développe des compétences et des moyens particuliers pour le besoin des forces armées qui peuvent être mis au profit de l'innovation en santé. Pour cela, le SSA développe des actions de recherche d'amont au sein de son institut de recherche biomédicale des armées, de recherche clinique au sein des hôpitaux des armées et des CMA, d'ingénierie de formations, d'ingénierie d'équipements biomédicaux et de production de spécialités pharmaceutiques.

Ces actions peuvent être développées conjointement avec des acteurs civils de la santé ou leurs résultats pourront être partagés sous réserve des restrictions de défense et dans des conditions juridiques et financières précisées dans les accords prévus à l'article 3. du présent protocole.

3.4. L'inscription du service de santé des armées dans le dispositif situation sanitaire exceptionnelle du ministère de la santé.

Le Livre blanc de la défense et de la sécurité nationale de 2013 indique spécifiquement que le service de santé des armées (SSA) est « un acteur déterminant de l'engagement opérationnel des forces, [et que] ses capacités sont, par ailleurs, utilisées dans la gestion de crises. Il dispose en particulier de capacités uniques pour réagir aux situations en ambiance NBC, tant en opération extérieure que sur le territoire national. Il sera en mesure de mettre en œuvre un dispositif sanitaire de veille opérationnelle composé d'un ensemble de modules d'intervention susceptible d'être projetés avec une forte réactivité et dans la durée pour tous les types de missions des forces, notamment pour la protection des populations. Ce rôle sera consolidé, en particulier, par une réforme ambitieuse favorisant de nouvelles synergies et une meilleure articulation et complémentarité avec le service public de santé (p. 97) ».

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Le SSA dispose d'une longue expérience sur les théâtres d'opérations extérieures, qui recouvre en particulier l'organisation en réponse à un afflux massif de blessés et de malades dans des conditions de sécurité difficiles ou dans des milieux extrêmes et la lutte contre les agents infectieux ou les menaces NRBC. Cette expérience lui confère des aptitudes particulières :

• la maîtrise des savoir-faire techniques utilisables dans certains contextes de crise, du fait de la nature même du soutien santé des forces par le SSA ;

• la réactivité, permise par la posture permanente de veille du SSA et la forte disponibilité des équipes exigée notamment par le statut militaire ;

• un système intégré de compétences et de capacités, qui permet au SSA de disposer de moyens en propre ou détenus par les armées et de mobiliser chacune de ses cinq composantes (médecine des forces, médecine hospitalière, recherche, ravitaillement sanitaire et formation) à des niveaux variables en fonction des besoins ;

• une capacité de contrôle et de pilotage (planifier, organiser et conduire la manœuvre santé dans tout son spectre sur la base de concepts d'emploi), conservant ainsi une autonomie de décision et une unicité de commandement.

Ces capacités et ces compétences spécifiques peuvent être mises au service de la Nation dans son ensemble, dans le respect du besoin opérationnel des armées et du contrat opérationnel du SSA, en complémentarité précoce avec les moyens civils dans des circonstances exceptionnelles. La notion de « situation sanitaire exceptionnelle » (SSE) englobe toutes les situations susceptibles d'engendrer une augmentation sensible de la demande de soins ou de perturber l'organisation de l'offre de soins, qu'elles soient liées notamment à une maladie infectieuse à potentiel épidémique, à une catastrophe naturelle, un accident technologique ou encore un acte malveillant. Cette notion très large, intégrée au code de la santé publique, a vocation à permettre le développement d'un véritable continuum entre le fonctionnement « habituel » du système de santé et la réponse opérationnelle aux crises de grande ampleur.

L'action du SSA s'inscrit dans le dispositif SSE du ministère chargé de la santé selon deux axes. 

Axe 1. Au niveau national, le SSA peut participer à la préparation et la gestion des situations sanitaires exceptionnelles selon les orientations suivantes :

• la formation des professionnels de santé à la gestion de situations sanitaires exceptionnelles ;

• la fabrication, l'acquisition ou la gestion de produits de santé, notamment dans le respect du volet NRBC du contrat général interministériel. Dans ce cadre, une vision commune et une démarche partenariale entre les deux ministères sera mise en place pour anticiper les besoins et répondre aux attentes du gouvernement ;

• la mobilisation d'experts sur demande auprès du directeur central du SSA ;

• la fourniture de renforts complémentaires aux plans de renfort nationaux élaborés par la direction générale de la santé, sur la base « d'effets à obtenir » exprimés par le centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales (CORRUSS). Ces moyens ne sont engagés que sous réserve de validation préalable par les autorités du ministère de la défense compétentes pour leur engagement.

Ces renforts se font selon six principes :

• la situation doit être exceptionnelle comme définie supra ;

• le renfort se fait en complémentarité précoce avec les moyens civils ;

• la demande est exprimée en termes de « missions » pour le SSA qui conduit la manœuvre selon sa propre doctrine ;

• une préparation commune en amont et un certain niveau d'interopérabilité sont indispensables à l'efficacité de ces renforts ;

• le renfort doit s'inscrire dans une temporalité la plus brève possible (intervention rapide, retrait rapide) afin que le SSA soit en mesure de régénérer ses moyens ;

• après la crise, un retour d'expérience commun est indispensable afin d'améliorer la complémentarité et l'interopérabilité du SSA et du service public de santé.

Axe 2. Au niveau territorial, le SSA inscrit au sein du dispositif du schéma d'organisation santé (ORSAN), après avis de l'ARS et validation du ministre de la défense, les moyens qu'il s'engage à mettre à disposition de l'ARS, ou de l'ARS de zone de défense et de sécurité suivant les cas, pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle. Ces moyens bénéficieront, au même titre que les acteurs civils, des ressources allouées par l'ARS pour accomplir leurs missions.

Ces moyens socles peuvent également être complétés, sous réserve de disponibilité au moment de la demande, de moyens complémentaires.

4. MISE EN OEUVRE DU PROTOCOLE D'ACCORD.

4.1. Contenu

Le protocole est mis en œuvre pour une durée de trois ans reconduite tacitement en l'absence de dénonciation par l'une des parties signataires, au plus tard trois mois avant la date anniversaire de reconduction tacite.

Le présent protocole est décliné par des accords conclus entre les autorités du ministère de la défense et :

• les directions du ministère des affaires sociales et de la santé (secrétariat général des ministères sociaux, direction générale de la santé, direction générale de l'offre de soins, direction de la sécurité sociale), dans un délai de six mois après la signature du présent protocole ;

• le cas échéant, les agences nationales et régionales de santé.

Il peut également être décliné par des accords-cadres ou accords spécifiques conclus entre l'Institution nationale des invalides, établissement public placé sous la tutelle du ministre chargé des anciens combattants selon l'article L528 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, les armées ou la direction générale de l'armement (DGA) et ces directions et agences.

Ces accords ont pour objet de définir les modalités de coopération entre les parties et notamment le cadre des actions que les parties peuvent mettre en œuvre conjointement.

4.2. Pilotage national.

Un comité de pilotage est créé au niveau national pour assurer le suivi des engagements aux articles premier. et 2. du présent protocole. Il est composé, à parité, d'une part de représentants du ministère de la défense (secrétariat général pour l'administration du ministère de la défense, état-major des armées, service de santé des armées) et d'autre part de représentants du ministère chargé de la santé (secrétariat général des ministères sociaux, direction générale de la santé, direction générale de l'offre de soins, direction de la sécurité sociale).

Ce comité se réunit et rend compte au moins une fois par an aux deux ministres de la mise en œuvre des engagements. Il propose aux ministres, le cas échéant, les modifications qu'il juge utile d'apporter au présent protocole.

Ce comité établit, trois mois avant la date d'expiration ou de renouvellement tacite du présent protocole, une évaluation de la coopération entre les deux ministères dans le domaine de la santé et entre les directions et services concernés.

Le secrétariat de ce comité est assuré par l'officier de liaison du SSA auprès du ministère des affaires sociales et de la santé.

Le comité est présidé par les deux secrétaires généraux. 

4.3. Pilotage régional.

Afin d'assurer la déclinaison du présent protocole au niveau régional, un comité de pilotage est créé en lien avec chaque ARS. Il est composé à parité de membres du SSA et de l'ARS. Il est co-présidé par le directeur général de l'ARS ou son représentant et un représentant territorial du SSA désigné par le directeur central du service de santé des armées.

Il se réunit au moins une fois par an et rend compte au comité de pilotage national.

Il a pour missions :

• d'assurer le suivi des actions communes mises en œuvre ;

• d'assurer le suivi des accords passés entre le SSA et l'ARS compétente ;

• d'échanger sur les projets de partenariats entre les hôpitaux des armées, les CMA et les producteurs de santé du territoire ;

• de valider les projets d'accords entre les acteurs de santé civils régionaux et le SSA et de s'assurer de leur mise en œuvre ;

• d'analyser le retour d'expérience issu de la collaboration des parties ;

• régler les éventuels désaccords.

5. PUBLICATION.

Le présent protocole sera publié au Bulletin officiel des armées et au Bulletin officiel « santé, protection sociale et solidarité ».