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DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES : sous-direction du droit public et du droit privé

INSTRUCTION N° 9885/DEF/CAB relative à la conduite des enquêtes techniques menées par le bureau enquêtes accidents défense transport terrestre.

Du 03 juillet 2009
NOR D E F D 0 9 5 1 7 2 1 J

Préambule.

L'article R. 3125-1 du code de la défense présente trois « bureaux enquêtes accidents défense » ou « BEAD », services à compétence nationale (SCN). L'un de ceux-ci est dédié aux transports terrestres et son sigle est « BEAD-TT ». Organisme miroir du BEA-TT du ministère chargé des transports, il repose sur le même fondement juridique et agit selon les mêmes principes que celui-ci.

Cet organisme indépendant est permanent. Il conduit les enquêtes techniques (en dehors de celles menées dans le cadre des enquêtes judiciaires) lors d'accidents ou incidents concernant les véhicules spécifiques de transport terrestre du ministère de la défense.

1. Généralités.

1.1. Objet de l'instruction.

La présente instruction précise le fonctionnement du bureau enquêtes accidents défense transport terrestre et définit le déroulement de ses enquêtes techniques.

1.2. Compétence du bureau enquêtes accidents défense transport terrestre.

Le BEAD-TT est un service à compétence nationale placé auprès de l'officier général de l'armée de terre - inspecteur général des armées (IGA-T). Il peut être saisi pour enquête technique sur un accident ou un incident survenu à tout moyen de transport terrestre spécifique (routier, ferroviaire ou fluvial (1) (2) appartenant au ministère de la défense, quel que soit son armée ou service d'appartenance, désignés « organismes » dans le corps de cette instruction.

Son action s'applique en France métropolitaine, dans les départements et collectivités d'outre-mer (DOM-COM) et en Nouvelle-Calédonie.

Selon la nature de l'évènement, une saisine conjointe d'un autre bureau enquêtes accidents (BEA-TT ou BEAD-Mer) peut être envisagée.

Il peut être renforcé par des enquêteurs d'un organisme étranger dans le cas d'une enquête impliquant des moyens de ce pays.

1.3. Véhicules concernés (Cf. annexe I).

Les véhicules de gamme commerciale (VGC) et transports en commun sont exclus de son domaine de compétence.

1.4. Enquêtes du bureau enquêtes accidents défense transport terrestre.

À la suite d'un accident ou incident mettant en cause un moyen de transport terrestre, ferré ou fluvial, les enquêtes suivantes peuvent être conduites :

  • enquêtes judiciaires ;
  • enquêtes administratives (enquêtes de commandement et enquêtes techniques).

L'enquête technique, réalisée par le BEAD-TT, a pour but de « collecter, analyser les informations utiles afin de déterminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de l'évènement, de l'accident ou de l'incident et s'il y a lieu, d'établir des recommandations de sécurité » (3). Elle n'a pas vocation à identifier les responsabilités (individuelles ou collectives) relatives à d'éventuels manquements ou faits remarquables, domaine qui relève de la justice ou de l'autorité hiérarchique exercée au sein de chacune des armées, directions, délégations ou services.

Elle analyse quatre familles de facteurs :

  • matériels (panne mécanique, rupture, défaut de conception ...) ;
  • environnementaux (météorologie, configuration du terrain, relief, végétation, conditions de travail, ...) ;
  • organisationnels (organisation de l'activité concernée, procédures d'emploi, procédures de maintenance, manuel d'exploitation, gestion des ressources, ...) ;
  • humains (qualification des personnels, déficit de formation professionnelle, antécédents des personnels, fatigue, erreur de procédure, analyse erronée, excès de confiance, non respect des consignes, limite des performances humaines, ...).

Le BEAD-TT agit en toute indépendance. Il ne reçoit ni ne sollicite d'instructions d'aucune autorité ni organisme dont les intérêts pourraient entrer en conflit avec la mission qui lui est confiée.

1.5. Études.

Le BEAD-TT assure la synthèse des enseignements concernant les accidents ou incidents de transport terrestre. À ce titre, il est destinataire de tous les messages, rapports et comptes-rendus susceptibles de présenter un intérêt dans le cadre du retour d'expérience.

Il peut initier toute demande d'étude ou de recherche en matière de retour d'expérience ou d'accidentologie participant aux objectifs généraux des enquêtes techniques.

Le résultat de ces études est inséré dans le bilan annuel.

1.6. Rattachement du bureau enquêtes accidents défense transport terrestre.

Le BEAD-TT est placé auprès de l'IGA-T. Il lui rend compte du bon déroulement de ses enquêtes.
Dans un but de cohérence, il entretient des contacts avec le BEA-TT (ministère chargé des transports) et les autres BEAD.

2. Déroulement d'une enquête technique.

2.1. Mesures immédiates après l'événement.

Lorsqu'un accident s'est produit, après avoir assuré la sauvegarde du personnel, l'autorité sur zone prend toutes les mesures qu'elle estime possibles et nécessaires à la reconstitution des faits et au déroulement de l'enquête (photographies, croquis, recueil de témoignages, isolement du matériel...), en accord avec le responsable de police ou de gendarmerie en charge de l'enquête judiciaire.

2.2. Notification de l'événement.

Chaque organisme prend les mesures nécessaires pour notifier dans les plus brefs délais au BEAD-TT tout évènement de type EVENGRAVE (catégories 1, 9, 13 et 15) mettant en cause un véhicule spécifique, susceptible de conduire à sa saisine ou de l'intéresser au titre du retour d'expérience.

En ce qui concerne l'armée de terre, le BEAD-TT doit être destinataire de tous les messages GUERRE EVEN mettant en cause un véhicule spécifique, ainsi que des messages techniques spéciaux et rapports techniques de défectuosité émis ou, à destination de la direction centrale du matériel de l'armée de terre (DCMAT).

2.3. Saisine.

Sur décision du ministre, suite à une proposition éventuelle de l'IGA-T ou de son directeur (après concertation avec l'organisme d'appartenance) selon les critères de déclenchement définis en annexe II, le BEAD-TT initie une enquête technique.

2.4. Désignation du personnel.

Dès cet instant, le BEAD-TT envoie un message de demande de concours au point de contact (4), préalablement identifié, de l'armée ou des services concernés (5).

Sur proposition de ce point de contact, si possible parmi une liste de noms préparée à l'avance, le directeur du BEAD-TT désigne le directeur d'enquête technique (DET) destiné à diriger l'enquête.

Un message de déclenchement d'enquête est alors émis par le BEAD-TT. En cas d'enquête judiciaire, il informe l'autorité judiciaire compétente de sa saisine.

Le directeur valide la désignation des experts selon les besoins.

2.5. Mesure à prendre.

En attendant l'arrivée du directeur d'enquête technique, l'organisme concerné par l'accident ou l'incident s'assure que celui-ci sera en mesure d'effectuer ses investigations auprès du personnel et sur le matériel en cause.

2.6. Disposition concernant le matériel.

Dès la fin des investigations sur le terrain (photos, relevés de traces, de noms de témoins...), le véhicule concerné peut-être acheminé sur un établissement militaire pour y être analysé par des experts venant des organismes chargés du maintien en condition des matériels terrestres [DCMAT/sections techniques de marques ou équivalents de la marine, de l'armée de l'air, de la délégation générale pour l'armement (DGA), du service de santé des armées (SSA) et du service des essences des armées (SEA)]. Il est remis à disposition de l'organisme considéré à la fin de l'enquête technique.

S'il est placé sous scellés, le matériel est entreposé en un lieu décidé par le procureur de la République territorialement compétent. La mission d'investigation du BEAD-TT ne peut alors se poursuivre qu'après autorisation de l'autorité judiciaire, levée des scellés et mise à disposition ponctuelle à des fins d'expertises. Le véhicule n'est  remis à disposition du BEAD-TT qu'à la fin de l'enquête judiciaire.

3. Acteurs.

3.1. Organismes du ministère de la défense.

Les organismes n'interviennent en aucune manière sur le déroulement de l'enquête technique.
Ils apportent leur coopération et leur soutien logistique et financier aux investigateurs dans l'exécution de leur mission.

3.2. Le bureau enquêtes accidents défense transport terrestre.

Il comprend un directeur, un adjoint et deux personnels d'administration. Cette équipe au format resserrée peut être augmentée autant que de besoin. Elle s'appuie sur des renforts temporaires : les investigateurs nécessaires, directeur d'enquête technique et experts, sont sollicités auprès des armées et services.

Le directeur comme son adjoint sont de facto commissionnés comme directeurs d'enquêtes techniques suite à leur désignation.

3.2.1. Le directeur.

  • Est responsable du déclenchement et de l'exécution des enquêtes, après décision du ministre de la défense ;
  • désigne le directeur d'enquête technique ;
  • signe les rapports d'enquête technique ;
  • transmet le rapport d'enquête technique aux organismes concernés afin d'éviter la récurrence de l'accident ou incident ;
  • coordonne l'enquête technique avec l'enquête judiciaire s'il y a lieu. Dans ce cas, il adresse une copie du rapport à l'autorité judiciaire, après visa du cabinet du ministre et avant diffusion ;
  • diffuse un rapport annuel.

3.2.2. Les investigateurs.

Le directeur d'enquête technique désigné (officier, fonctionnaire de catégorie A ou agent contractuel de même niveau) assure l'organisation, la conduite et le contrôle de l'enquête, selon les ordres reçus du directeur. Il est commissionné par ce dernier, qui fait paraître sa désignation au Bulletin Officiel des armées. Ce commissionnement peut être complété par l'attribution, par le BEAD-TT, d'une carte de directeur d'enquête technique.

En cas d'évènement n'ayant pas entraîné l'ouverture d'une enquête ou information judiciaire, il :

  • accède sur les lieux de l'évènement pour procéder à toute constatation utile ;
  • prend toute mesure de nature à permettre la préservation des indices ;
  • auditionne les témoins et personnes de son choix ;
  • se fait remettre, en présence de l'officier de police judiciaire (OPJ) (6) (7) territorialement compétent, les supports d'enregistrement des données, lorsqu'ils existent ;
  • prélève, en présence du même OPJ, aux fins d'analyse ou examen, les fragments, fluides, pièces, organes, ensembles ou mécanismes qu'il estime propres à contribuer à la détermination des causes et circonstances de l'accident ;
  • demande la communication des documents de toute nature relatifs aux personnes, entreprises, industriels et matériels en relation avec l'évènement et concernant la formation et la qualification des personnes, la construction, la certification, l'entretien, l'exploitation des matériels, la préparation de la mission et sa conduite.

Il rend compte directement et exclusivement au directeur du BEAD-TT, lui-même chargé d'assurer les concertations et coordinations avec les organismes concernés.

Dans le cas d'ouverture d'une enquête ou information judiciaire, le directeur d'enquête technique prend contact avec l'autorité judiciaire avant d'entreprendre toute action.

Le directeur d'enquête technique définit ses besoins en experts.

Les noms des experts (ou agents techniques) sont, au déclenchement de l'enquête et sur demande du BEAD-TT, proposés par les organismes spécialisés au directeur du BEAD-TT pour désignation officielle ; ceux-ci ne doivent pas faire partie de l'unité concernée par l'accident, ni de celle soutenant cette dernière.

3.3. Commission d'enquête.

Sur décision du ministre, une commission d'enquête peut être mise sur pied (8).

Présidée par un officier général, elle comprend des membres nommés par arrêté du ministre de la défense sur proposition de l'IGA-T. Les réunions de cette commission ne sont pas publiques ; le directeur du BEAD-TT (ou son représentant) peut y assister.

L'activité de cette commission prend fin à la publication du rapport d'enquête.

3.4. Protection du secret.

Le personnel du BEAD-TT, les directeurs d'enquêtes techniques et les experts sont tenus au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article 226-13 du code pénal (9).

Les dossiers médicaux ne sont transmis qu'aux médecins rattachés au BEAD-TT pour les besoins de l'enquête technique.

4. Communication.

4.1. Communication interne.

Le directeur d'enquête technique rédige un message de première information à destination du directeur du BEAD-TT dans les 48 heures suivant son arrivée sur les lieux de l'évènement.

Ce dernier transmet ce message aux organismes concernés.


4.2. Communication externe.

La communication relève de l'organisme d'appartenance du véhicule spécifique incriminé. Dans ce cadre, il pourra être fait appel en tant que de besoin aux éléments techniques fournis par le BEAD-TT, après accord de son directeur.

5. Documents.

5.1. Message de déclenchement d'une enquête technique (Cf. annexe III).

5.2. Message compte-rendu initial d'enquête (Cf. annexe IV).

Ce message est envoyé par le directeur d'enquête technique dans les 48 heures après sa mise en place.

5.3. Rapport d'enquête (Cf. annexe V).

Le projet de rapport final est rédigé par le directeur d'enquête technique et transmis au directeur du BEAD-TT. Il est articulé en quatre chapitres précédés d'un descriptif sommaire de l'évènement. Le premier expose les faits utiles nécessaires à la compréhension de l'évènement. Les causes de l'accident, identifiées dans le deuxième chapitre, sont résumées dans la conclusion, objet du troisième chapitre. Enfin, des propositions en matière de sécurité sont présentées dans le dernier chapitre.

Ce document ne fait état d'aucune identité et respecte l'anonymat de toute personne concernée par l'évènement, les investigations menées, ou ayant apporté son témoignage.

Avant diffusion du rapport final d'enquête technique, le BEAD-TT peut recueillir les observations des organismes concernés.

Le rapport est émis par le BEAD-TT dans les 30 jours suivant la fin de l'enquête technique. Il est transmis au ministre de la défense, au chef d'état-major de l'armée ou directeur du service concerné et à l'autorité judiciaire (dans le cas d'une procédure judiciaire) puis placé sur le site internet du ministère. Les destinataires ont 90 jours pour répondre aux propositions/recommandations formulées dans celui-ci.

5.4. Rapport annuel.

En début d'année calendaire, le BEAD-TT émet un rapport annuel sur son activité de l'année précédente, incluant notamment des éléments statistiques.

Celui-ci est transmis au cabinet du ministre de la défense pour accord avant diffusion éventuelle sur le site internet du ministère.

5.5. Classification.

Tous les documents de travail réalisés ou reçus pendant l'enquête sont classés « Diffusion Restreinte » (sauf cas particuliers, classés « Confidentiel Défense »). La protection de ces messages, comptes-rendus et rapports comme celle d'autres documents doit être effectuée conformément aux prescriptions de l'instruction générale interministérielle sur la protection du secret et des informations concernant la défense nationale et la sureté de l'état (IG n° 1300/SGDN/PSE/SSD du 25 aout 2003 (10)).

5.6. Archives.

Les archives des enquêtes sont stockées par le BEAD-TT pendant une durée de 10 ans. Au-delà de ce délai, il transmet au service historique de la défense (SHD) l'ensemble des pièces constituant le dossier d'enquête technique. Il conserve cependant une copie du rapport final.


6. Dispositions administratives et financières.

6.1. Administration.

Le BEAD-TT dispose d'un code de formation inscrit dans le programme « conception, réalisation, études d'organisation » de l'armée de terre (CREDO). Il est dirigé par un officier supérieur de l'armée de terre et ses effectifs peuvent provenir de l'armée de terre, de la marine, de l'armée de l'air et de la DGA.

Le BEAD-TT est soutenu par l'armée de terre.

Il dispose d'un budget propre qui comprend les frais de déplacements de son personnel.

Le personnel n'appartenant pas au BEAD-TT mais requis par lui pour les besoins de l'enquête est placé sous l'autorité fonctionnelle du directeur du BEAD-TT et du responsable de l'enquête.

6.2. Financement des enquêtes techniques.

Il appartient à l'organisme d'occurrence de l'évènement d'acquitter les frais ayant trait aux opérations demandées par le BEAD-TT :

  • déplacement (11) du personnel (directeur d'enquête technique et experts) n'appartenant pas au BEAD-TT ainsi que de toute personne requise pour les besoins de l'enquête ;
  • déplacement du véhicule accidenté ;
  • gardiennage éventuel ;
  • frais d'expertise diligentés pour les besoins de l'enquête technique (après devis).

Notes

    déplacement, alimentation et logement ; les ordres de mission du personnel sont à la charge des organismes d'origine.11

Le ministre de la défense,

Hervé MORIN.

Annexes

Annexe I. Véhicules spécifiques du ministère de la défense.

TYPE.

SGA.

TERRE.

MARINE.

AIR.

DGA.

SSA.

SEA.

Véhicules blindés à roues

 

X

 

X

X

 

 

Engins blindés chenillés (chars de bataille)

 

X

 

 

X

 

 

Engins blindés (transport de personnel)

 

X

 

 

X

 

 

Véhicules de liaison tactique

X

X

X

X

X

X

 

Véhicules de transport tactique

X

X

X

X

X

X

 

Véhicules tout terrain

X

X

X

X

X

 

X

Véhicules tout chemin

 

X

X

X

X

X

X

Véhicules chenillés

 

X

 

X

X

 

 

Quads

 

X

 

X

X

 

 

Motocyclettes

X

X

X

X

X

 

 

Motoneiges

 

X

 

 

 

 

 

Véhicules de maintien de l'ordre

 

 

 

 

X

 

 

Véhicules de transport de détenus

 

 

 

 

 

 

 

Véhicules sanitaires

X

X

X

X

X

X

X

Véhicules de transport de matières dangereuses

 

X

X

X

X

 

X

Véhicules incendie

 

X

X

X

X

 

 

Véhicules de dépannage

X

X

X

X

X

X

 

Poids lourds (PL) gamme tactique

 

X

X

X

X

X

X

Tracteurs routiers PL tactique

 

X

 

X

X

 

 

Remorques tactiques (aménagées ou non)

 

X

X

X

X

X

X

Groupes électrogènes montés sur remorques

 

X

X

X

X

 

X

Véhicules « laboratoires »

 

X

 

X

X

X

 

Véhicules spéciaux

X

X

X

X

X

X

X

Véhicules gamme tactique de manutention

 

X

 

X

X

 

X

Véhicules gamme tactique de chantiers

 

X

 

X

X

 

 

Véhicules gamme tactique amphibies

 

X

 

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Locotracteurs

 

X

X

X

 

 

X

Wagons

 

X

X

X

X

 

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Engins de transport amphibie

 

X

 

 

 

 

 

Vedettes amphibies

 

X

X (1)

 

 

 

 

Vedettes de surveillance

 

X

X (1)

 

 

 

 

Embarcations légères et projetables

 

X

X (1)

X

 

 

 

Pirogues

 

X

 

 

 

 

 

Notes

    les éléments nautiques de la marine ne sont concernés que dans le cadre d'un emploi fluvial.1

Annexe II. Critère de déclenchement d'une enquête.

1. Incident ou accident léger.

« L'évènement n'a de répercutions ou conséquence grave ni sur les hommes, ni sur l'environnement ou le matériel ».

Ces « incidents », portés à la connaissance du BEAD-TT sont pris en compte dans les statistiques, mais ne font pas l'objet d'enquête.

En cas de récurrence, l'analyse de ces évènements peut faire l'objet d'un retour d'expérience.

2. Accident ou incident grave.

« Le véhicule ou le comportement de l'équipage peuvent être rangés parmi les causes de l'évènement ».

Evènement ayant entrainé :

  • un décès ou un blessé grave (plus de 48 heures d'hospitalisation), soit du personnel militaire soit de civils ;
  • une pollution importante ;
  • un dommage important au matériel ou à l'environnement (blocage d'itinéraire ...) ;

ou

  • ayant fait courir un risque important;
  • susceptible de faire l'objet d'un retour d'expérience.

Annexe III. Message de déclenchement d'une enquête.

IMMEDIAT

FROM

BUREADTT VERSAILLES SATORY

TO

Unité concernée

INFO

MINDEFENSE PARIS

MINDEFENSE INSPEGENETERRE PARIS

TERRE / MARINE / AIR / SGA / DGA / DCSSA / DCSEA

GUERRE DIRMAT VERSAILLES SATORY (ou équivalent d'autres armées et services)

Directeur d'enquête

BT

DIFFUSION RESTREINTE

MCA: ENQUETES

NMR / ................/DEF/BEAD-TT DU

OBJ / DECLENCHEMENT ENQUETE TECHNIQUE ACCIDENT

REF / 1 - LOI 2002-3 DU 03 JANVIER 2003

2 - CODE DE LA DEFENSE, ART R3125-1 ET R3125-17

3 - MSG ..........

4 - DECISION CABMINDEF DU .....

TXT

INTERESSE CM11, DCMAT/SDT (ou équivalent d'autres armées et services)

PRIMO : DATE, LIEU, HEURE DE L'ACCIDENT, TYPE VEHICULE, UNITE CONCERNEE

SECUNDO : LE BEAD-TT COMMISSIONNE LE ...... COMME DIRECTEUR D'ENQUETE TECHNIQUE

TERTIO : A CET EFFET CELUI-CI EST AUTORISE A CONTACTER TOUTE PERSONNE OU ORGANISME SUSCEPTIBLE D'APPORTER DES ELEMENTS DE REPONSE DANS LE CADRE DE SON ENQUETE

QUARTO : MISE EN PLACE A ........... LE...... PAR ...(VF ...)

QUINTO : DEMANDE .......................

SEXTO : CONTACT INTERESSE AU ...............

SIGNE:                     DIRECTEUR DU BEAD-TT.

BT

Nota : en cas d'enquête judiciaire, ce message est transmis à l'autorité responsable de cette dernière.

Annexe IV. Message de compte-rendu d'enquête (à 48h).

ROUTINE

FROM ...

TO BUREADTT VERSAILLES SATORY

INFO

MINDEFENSE INSPEGENETERRE PARIS

BT

DIFFUSION RESTREINTE

MCA : ENQUETES

NMR / ................/DEF/... DU

OBJ / COMPTE-RENDU INITIAL D'ENQUETE TECHNIQUE ACCIDENT

REF/

TXT

PRIMO : DATE, LIEU, HEURE DE L'ACCIDENT

SECUNDO: ARMEE, DIRECTION, SERVICE, UNITE D'APPARTENANCE

TERTIO : TYPE VEHICULE ET PERSONNEL CONCERNES

QUARTO : DIRECTEUR D'ENQUÊTE TECHNIQUE DESIGNE

ALFA : GRADE, NOM

BRAVO : UNITE D'APPARTENANCE

QUINTO : CIRCONSTANCES SUCCINTES

SEXTO : CAUSES CONNUES OU SUPPOSEES

SEPTIMO : CONSEQUENCES HUMAINES, MATERIELLES, ORGANISATIONELLES

OCTAVO : MESURES PRISES

NONO : SUITES JUDICIAIRES

DECIMO : EXPERTS TECHNIQUES DEMANDES

DECIMO UNO : DIVERS

REDACTEUR :

SIGNATAIRE:                    , DIRECTEUR D'ENQUETE TECHNIQUE

BT

Annexe V. Rapport d'enquête technique.

Contenu

N° enregistrement (BEAD-TT) :

DESCRIPTIF SOMMAIRE DE L'ÉVÈNEMENT

1. SYNOPSIS.

Date de l'évènement

Lieu de l'évènement

Armée / Direction / Service

Unité ou matériel

Nature de la mission

Nombre de personnes concernées

2. RÉSUMÉ DE L'ÉVÈNEMENT.

Déroulement synthétique, bilan

Conclusion sur les causes

3. ORGANISATION DE L'ENQUÊTE.

Enquête judiciaire                    oui / non

            Le parquet de _________ a été saisi de l'affaire

            Un officier de police judiciaire de _________________ a été commis

Enquête de commandement     oui / non

            Confiée à ____________

Enquête technique

            Décidée le _________ par (décision) ________

            Composition du groupe d'enquête

                        - directeur d'enquête technique

                        - experts

4. SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS.

            Rapport publié par :

            Le :


Contenu

ENQUETE TECHNIQUE

n°............

1. FAITS UTILES NÉCESSAIRES À LA COMPRÉHENSION DE L'ÉVÈNEMENT.

1.1. Constats immédiats et organisation de l'enquête.

1.1.1. Accident.
1.1.2. Secours.
1.1.3. Bilan.
1.1.4. Organisation de l'enquête.

1.2. Eléments de contexte.

1.2.1. Infrastructure.
1.2.2. Système de gestion de la sécurité.
1.2.3. Réglementation applicable.

1.3. Comptes-rendus des investigations effectuées.

1.3.1. Résumé des témoignages.
1.3.2. Analyse des enregistrements.
1.3.3. Comportement des équipements, matériels (constats et expertises).
1.3.4. Circonstances externes (météo, nuit, brouillard ...).
1.3.5. Retour d'expérience sur évènements similaires.
1.3.6. Mesures prises à la suite de l'incident/accident.

2. ANALYSE ET CAUSES DE L'ACCIDENT.

2.1. Déroulement reconstitué de l'évènement.

2.1.1. Phase 1 ...
2.1.2. Phase ...

2.2. Analyse.

2.2.1. Analyse de la situation rencontrée et des réactions exécutées.
2.2.2. Qualification du personnel.
2.2.3. Examen des consignes, de la documentation, réglementation en vigueur face au type d'évènement rencontré.

2.3. Conséquences.

2.3.1. Sur le plan personnel.
2.3.2. Sur le plan matériel (indisponibilité, durée ...).
2.3.3. Sur le plan financier (évaluation du coût total, réel ou estimé de l'évènement).

2.4. Hypothèses.

2.4.1. Rejetées.
2.4.2. Possibles.
2.4.3. Retenues.


 

3. CONCLUSIONS.

3.1. Chaine des causes.

3.1.1. Cause directe immédiate (évènement déclencheur).
3.1.2. Autre causes directes (ayant contribué à l'évènement déclencheur, à l'aggravation de ses effets, ou à l'échec des rattrapages).
3.1.3. Causes sous jacentes (compétence, procédure, entretien).
3.1.4. Causes liées au cadre de gestion de la sécurité et à la réglementation.

3.2. Facteurs ayant limité les conséquences.

4. PROPOSITION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ.

4.1. Mesures prises.

4.1.1. Correctives.
4.1.2. Préventives.

4.2. Mesures préconisées.

4.2.1. Nature des actions à entreprendre.
4.2.2. Autorités concernées.
4.2.3. Échéances.