Généralités.

La lutte contre l\'infection par le virus de l\'immunodéficience humaine (VIH) et le syndrome d\'immunodéficience acquise (SIDA) demeure une priorité dans les armées. Cette instruction a pour objet de préciser les modalités du dépistage et de la prise en charge des sujets infectés par le VIH dans les armées. Elle s\'appuie sur les recommandations faites par la cellule de coordination et d\'actions multidisciplinaires pour la lutte contre le SIDA dans les armées et sur l\'analyse des résultats des études épidémiologiques de ces dernières années qui a montré que le risque de contamination est élevé lors de missions outre-mer, en particulier dans les pays à forte prévalence du VIH, en l\'absence de mesures de prévention.

Les répercussions individuelles et collectives liées à la transmission du VIH imposent d\'améliorer constamment la prévention et le suivi des personnels exposés. Il est donc nécessaire d\'adapter les mesures de lutte aux évolutions épidémiologiques et thérapeutiques de l\'infection à VIH en précisant la place du dépistage au sein des armées.

1. Rappel médical.

L\'infection par le VIH est une maladie infectieuse, contagieuse, strictement humaine, dont les premiers cas ont été décrits en 1981 aux USA. Elle est toujours en expansion dans le monde entier. Ses critères de définition sont établis par l\'organisation mondiale de la santé (OMS) et les « Centers for Disease Control and Prevention » (CDC). Son évolution spontanée vers le syndrome d\'immunodéficience acquise, mortel, en fait toute la gravité. Son retentissement médical, psychologique, social, économique et culturel est majeur.

1.1. Classification.

Depuis 1993, la classification des CDC de l\'infection à VIH est utilisée pour les adultes et les adolescents hors Afrique. Elle est régulièrement actualisée et hiérarchisée en stades de sévérité croissante reposant sur des critères cliniques et biologiques (mesure du taux des lymphocytes T CD 4). Les catégories cliniques A, B et C (stade du SIDA) peuvent être subdivisées en fonction du nombre de lymphocytes T CD 4 (1 : 500/mm3 A 1, B 1, C 1 ; 2 : compris entre 200 et 499/mm3 A 2, B 2, C 2 ; 3 : inférieur à 200/mm3 A 3, B 3, C 3).

1.2. Évolution naturelle de l'infection à virus de l'immunodéficience humaine.

Elle peut être divisée en trois phases.

  La phase aiguë de primo-infection.

Symptomatique chez plus de la moitié des sujets contaminés, elle s\'exprime deux à six semaines après le contage.

  La phase de séropositivité asymptomatique.

L\'évolution est chronique sur plusieurs années, caractérisée par une latence clinique avec réplication virologique continue mais à niveau variable selon les individus.

  La phase du SIDA.

Sans traitement antirétroviral la diminution des lymphocytes T CD 4 sanguins conduit au SIDA avec une médiane de survenue de dix ans mais avec de grandes variations individuelles.

L\'emploi des médicaments anti-rétroviraux selon des protocoles précis, associés dans certains cas aux prophylaxies des infections opportunistes, a modifié le profil évolutif de l\'infection à VIH aboutissant à une diminution importante de la fréquence des infections opportunistes et une amélioration très significative de la survie. La prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH fait l\'objet de recommandations d\'un groupe d\'experts nationaux publiées périodiquement sous forme de rapport.

2. Rappel épidémiologique.

2.1. Agent pathogène.

On distingue deux VIH : le VIH 1 qui est le plus répandu dans le monde, notamment dans les pays industrialisés, et le VIH 2, surtout présent en Afrique de l\'Ouest (Sénégal et Guinée-Bissau).

Ce sont des rétrovirus définis par la présence d\'une enzyme, la transcriptase inverse, qui permet la transcription rétrograde de l\'acide ribonucléique (ARN) en acide désoxyribonucléique (ADN).

Les VIH sont constitués d\'une enveloppe avec des glycoprotéines associées en spicules et d\'une nucléocapside contenant l\'ARN viral.

L\'extrême fréquence des mutations est une caractéristique du VIH, aboutissant à une grande variabilité génétique.

Cette variabilité, parfois retrouvée chez un même individu, est l\'un des principaux obstacles à l\'élaboration d\'un vaccin.

2.2. Réservoir de virus.

L\'homme est le seul réservoir de virus. Les porteurs asymptomatiques (qui méconnaissent le plus souvent leur statut virologique) jouent le rôle essentiel dans la dissémination du virus.

2.3. Transmission.

La transmission s'effectue par trois voies :

• sexuelle [cadre des infections sexuellement transmissibles (IST)], lors des relations génitales, anales, orales ;

• sanguine, lors des transfusions de sang (dons prélevés pendant la fenêtre sérologique) ou lors d'accidents d'exposition au sang ;

• verticale [transmission mère enfant (TME)] qui peut être transplacentaire, obstétricale ou par l'allaitement.

La transmission par la salive n'est incriminée que de façon exceptionnelle.

Les arthropodes et notamment les moustiques ne jouent aucun rôle.

2.4. Sujet réceptif.

Il n'existe pas d'immunité naturelle connue.

Tous les âges sont réceptifs ; la répartition par tranche d'âge et par genre est liée aux facteurs favorisants de la contamination.

2.5. Facteurs favorisants.

2.5.1. Facteurs comportementaux.

Sexualité :

• le risque augmente avec le nombre de partenaires, a fortiori s\'ils sont occasionnels (prostitution, vagabondage sexuel) ;

• à partir d\'un partenaire infecté, le risque de contamination est croissant selon que le rapport est de type oral, génital, anal. Il est plus important pour les rapports réceptifs que pour les rapports insertifs ;

• l\'homosexualité et la bisexualité par leur pratique sexuelle sont des facteurs de contamination favorisants en raison de la fragilité de la muqueuse anale ;

• quel que soit le type de rapport, il existe des facteurs aggravants comme un saignement (menstruel ou traumatique), la présence d\'ulcérations ou d\'inflammation des muqueuses.

Toxicomanie : le risque de transmission, lié à l\'usage de drogues par voie parentérale avec échanges de seringues et d\'aiguilles, est élevé.

Pratiques diverses non contrôlées : tatouage, perçage, acupuncture, etc.

2.5.2. Facteurs socio-professionnels.

Certaines populations sont considérées comme des groupes plus exposés :

• hémophiles et transfusés dans de nombreux pays en l\'absence de mesures collectives de protection. En France, les tests de dépistage sur les dons de sang sont obligatoires depuis août 1985 ;

• milieux ou sociétés particulières : séjour pénitentiaire, personnes déplacées, réfugiées, paupérisées, sous-développement économique social et culturel de quartiers urbains ou de nations entières ;

• circonstances professionnelles de transplantation temporaire loin du milieu familial : travailleurs migrants, militaires, célibataires, se déplaçant fréquemment en zones d\'hyperendémie ;

• personnel sanitaire exposé au sang des patients (risques de piqûres accidentelles), secouristes manipulant des blessés.

2.5.3. Facteurs psychologiques.

Surestimation de soi, conduites d\'alcoolisation, phénomènes comportementaux de groupe, etc. sont des facteurs difficiles à quantifier mais qui interviennent dans l\'exposition au risque de contamination notamment en milieu militaire.

2.5.4. Facteurs favorisant l'infection après exposition.

Les lésions génitales, les infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier chez la femme où elles peuvent rester asymptomatiques ou non traitées, comme la syphilis, les infections herpétiques ou à Chlamydiae, et les cervicites de toutes étiologies offrent des portes d\'entrée propices au virus.

L\'impossibilité matérielle ou psychologique d\'accéder rapidement aux traitements prophylactiques après exposition au VIH favorise l\'installation du virus dans l\'organisme.

Quels que soient les facteurs favorisants, il est essentiel de retenir qu\'une seule exposition au virus (acte sexuel, transfusion, piqûre accidentelle) peut être contaminante.

2.5.5. Facteurs favorisant le passage du stade infection au syndrome d'immunodéficience acquise.

Ils restent encore très controversés. Peuvent être discutées la virulence particulière de certains isolats, la réinfection cumulative de VIH, les stimulations antigéniques, l\'existence de cofacteurs.

2.6. Aspects épidémiologiques.

Initialement décrite aux États-Unis d\'Amérique puis dans les autres pays occidentaux, l\'épidémie a rapidement été identifiée en Afrique puis dans le monde entier. La prévalence du SIDA, qui est l\'indicateur de la progression de l\'épidémie dans chaque pays, reste sous-estimée dans plusieurs zones ou pays. Quant aux personnes séropositives asymptomatiques, leur nombre ne fait l\'objet que d\'estimations.

Dans les pays en voie de développement, en Afrique en particulier, le sex-ratio est légèrement inférieur à 1/1 du fait que les femmes y débutent plus jeunes leur vie sexuelle et que le mode de contamination a toujours été essentiellement hétérosexuel.

L\'épidémie se développe rapidement dans trois zones très peuplées et jusque-là relativement épargnées : la Chine, l\'Inde et l\'Europe de l\'Est.

Dans les armées, la transmission sexuelle est dominante. Le nombre de cas déclarés de nouvelles infections à VIH/SIDA est en baisse depuis 1997 sous l\'action conjuguée des mesures de prévention, de l\'éducation sanitaire et de l\'optimisation des prises en charge.

3. Diagnostic biologique.

Il est fonction des situations cliniques rencontrées et repose, en pratique courante, sur la mise en évidence dans le sang (du test le plus simple au plus complexe) :

• des anticorps anti-VIH ;

• de l\'antigène p24 ;

• de l\'ARN du VIH.

Les anticorps anti-VIH sont détectables par les tests Elisa en moyenne trois semaines après la contamination (fenêtre sérologique). Dans plus de 90 p. 100 des cas, les tests sérologiques sont positifs quatre semaines après la contamination et ce délai excède très rarement six semaines.

L\'antigénémie p24 se positive en moyenne quinze jours après la contamination et se négative environ quinze jours plus tard.

L\'ARN-VIH plasmatique, marqueur le plus précocement et durablement détectable, apparaît dès le dixième jour suivant la contamination.

Le dépistage par la mise en évidence des anticorps anti-VIH doit être réalisé avec deux trousses de réactifs différentes (sauf dans le cadre transfusionnel institutionnel où la qualification biologique des dons nécessite une seule technique mais avec des règles spécifiques).

Un résultat de dépistage s\'avérant positif ne suffit pas à lui seul à poser le diagnostic. Cette positivité isolée impose d\'être confirmée par un test de confirmation (western-blot ou immunoblot) sur ce sérum et vérifiée par la pratique d\'une nouvelle sérologie sur un nouveau prélèvement car il est impératif de disposer des résultats de deux prélèvements distincts pour affirmer au patient l\'infection par le VIH. Le second prélèvement est effectué pour éliminer une erreur d\'identification. Le test de confirmation réalisée sur le premier prélèvement ayant servi au dépistage, peut orienter le médecin, mais le résultat de ce test ne peut être considéré comme définitif.

La recherche d\'un marqueur direct de réplication virale, soit l\'antigénémie p24, soit l\'ARN-VIH plasmatique, respectivement plus précoces de une et deux semaines par rapport à la sérologie, est associée à ce dépistage devant des signes cliniques évocateurs d\'une primo-infection due au VIH ou réalisée en seconde intention en cas d\'analyses sérologiques douteuses ne permettant pas de conclure.

La recherche de l\'ARN-VIH est systématique en transfusion sanguine depuis le 1er juillet 2001.

4. Prophylaxie.

Elle repose sur un ensemble de mesures collectives et individuelles.

4.1. Mesures collectives.

En l'absence de vaccination et de possibilité de stérilisation du réservoir de virus, les mesures collectives de prophylaxie reposent sur :

• une politique de dépistage de l'infection à VIH ;

• l'éducation sanitaire de l'ensemble du personnel ;

• la prévention de la transmission sexuelle ;

• la prévention de la transmission par le sang ;

• la formation et la protection des personnels de santé et de secours.

4.1.1. La recherche du virus de l'immunodéficience humaine.

Elle est réalisée à l\'aide de tests sérologiques recherchant la présence d\'anticorps anti-VIH et de marqueurs spécifiques de la réplication virale. Sa mise en oeuvre dans les armées suit les recommandations nationales en vigueur basées sur une politique qui associe information et responsabilisation des personnes en privilégiant le volontariat.

Cependant dans quelques situations particulières le dépistage est obligatoire mais participe à une démarche de volontariat : dons de sang, d\'organes, de sperme et de lait. Il est proposé lors des visites prénuptiales et prénatales, ou à des personnes qui vont faire l\'objet d\'une intervention chirurgicale.

La connaissance la plus complète de la prévalence de l\'infection à VIH au sein des forces dans un but médical, épidémiologique, stratégique et politique est un objectif affiché du service de santé des armées. La pratique d\'un dépistage consenti, accompagné d\'une argumentation fortement incitative, est le seul moyen de répondre à cet objectif.

Dans les armées, la recherche (mise en évidence) du VIH est indiquée ou proposée dans les circonstances suivantes :

4.1.1.1. Démarche diagnostique.

La sérologie est effectuée avec l\'accord du patient dans un but diagnostique en cas :

• d\'anomalies cliniques et/ou biologiques évoquant une infection par le VIH ;

• de manifestations cliniques et/ou biologiques ou d\'antécédents d\'infection sexuellement transmissible ;

• de manifestations cliniques et/ou biologiques inexpliquées dans le cadre d\'une enquête étiologique exhautive.

Le risque de négativité durant la phase très précoce qui suit la contamination nécessite d\'associer un marqueur direct de réplication virale (antigène p24 ou ARN-VIH plasmatique) et de répéter les tests sérologiques en tenant compte des délais de positivité des tests.

4.1.1.2. Dépistage à visée d'aptitude opérationnelle.

En situation d\'exception (outre-mer, service à la mer, conflit,…), il convient de prévoir la réalisation de transfusions sanguines vitales ; en conséquence, la sérologie VIH est proposée à tout personnel militaire appelé à servir en mission extérieure une fois par an au cours de la visite systématique annuelle (VSA). Le résultat daté de la sérologie sera inscrit dans le livret médical et le livret médical réduit. Les mentions à utiliser pour la transcription du résultat de ce test « sérologie VIH » sont : « test positif », « test négatif », « test non réalisé ». Ce résultat contribue à l\'établissement d\'une liste de donneurs potentiels de produits sanguins. Le refus à la proposition de sérologie est recevable.

Cependant, dans certaines circonstances exceptionnelles relevant du cadre d\'une participation programmée d\'unités au sein d\'une force internationale, un dépistage à visée d\'aptitude peut être exigé et organisé dans les unités concernées. Dans ce cadre, un refus conduit de facto à l\'inaptitude pour la mission considérée.

4.1.1.3. Dépistage dans les groupes à risque d'exposition au VIH hors accident d'exposition au sang (AES).

Le dépistage est proposé à tout personnel militaire de retour de mission ou d\'opération extérieure (OPEX) qui consulte spontanément ou à l\'occasion d\'un suivi médical organisé. Le résultat de la sérologie est inscrit dans le livret médical et le livret médical réduit. L\'incitation au dépistage doit être éducative, mobilisatrice et doit tendre à obtenir le consentement. Le refus à la proposition de sérologie est recevable. L\'enregistrement dans le livret médical et le livret médical réduit est daté et utilise les mentions suivantes : « test positif », « test négatif », « test non réalisé ».

Lorsqu\'un personnel a bénéficié d\'un traitement post-exposition VIH, la consultation lors de la visite de retour d\'OPEX ou de la VSA impose au médecin de vérifier que le suivi sérologique est conforme aux directives et de s\'assurer que la dernière sérologie à trois mois a été réalisée. Dans le cas contraire, le test de dépistage est proposé. L\'enregistrement dans le livret médical et le livret médical réduit est daté et utilise les mentions suivantes : « test positif », « test négatif », « test non réalisé ».

4.1.1.4. Dépistage en vue du don de sang sur le territoire national.

Le dépistage est obligatoire pour tous les dons de sang, d'organes, de tissus, de cellules et de sperme depuis le 1er août 1985.

4.1.1.5. Dépistage sur demande d'un patient.

Le dépistage peut être prescrit au profit de tout sujet qui en ferait la demande. Il sera proposé systématiquement lors des visites prénuptiales et prénatales.

4.1.1.6. Dépistage d'urgence en opération ou en mission en situation d'isolement.

Un dépistage peut être réalisé à l\'aide d\'un test dit rapide dans deux situations particulières :

• en urgence, après un accident d\'exposition au sang ou une exposition sexuelle à risque, chez le sujet source comme aide à la décision de mise en place ou d\'arrêt d\'une prophylaxie. Cependant, en pays à forte prévalence d\'infection par le VIH, l\'exposition sexuelle impose de considérer le risque comme élevé et justifie une prise en charge d\'emblée sans chercher à réaliser le test dit rapide chez le sujet source ;

• à l\'occasion de prélèvements de sang au sein de la collectivité militaire pour transfusion sanguine pratiquée sur le terrain dans un contexte d\'urgence vitale absolue. La négativité d\'un test de dépistage dit rapide associée à la connaissance antérieure du statut sérologique négatif du donneur potentiel (obtenu lors de la VSA) et complétée impérativement par un interrogatoire pré-don permet de sécuriser significativement la transfusion.

4.1.2. L'éducation sanitaire de l'ensemble du personnel.

Dans l\'état actuel des connaissances, le moyen essentiel de la prévention de l\'infection par le VIH reste l\'éducation sanitaire. L\'information doit être délivrée à tous et non pas limitée aux groupes à risques. Relayée systématiquement par tous les membres de la chaîne santé, elle doit être reçue et appliquée par les cadres de terrain. Elle a pour but de modifier les comportements sexuels individuels et les prises de risque liées aux phénomènes de groupe. Elle doit souligner le danger de contracter et voir évoluer une affection grave et potentiellement mortelle puisqu\'il n\'existe actuellement aucune thérapeutique curative définitive. Le message doit être clair sur les répercussions relationnelles et familiales de toute conduite sexuelle à risque pendant un séjour hors de métropole. Il est nécessaire de responsabiliser les sujets séropositifs vis-à-vis des tiers.

4.1.3. La prévention de la transmission par voie sexuelle.

Deux méthodes préventives méritent d\'être retenues :

• l\'abstinence sexuelle temporaire. Cette méthode est bien évidemment la plus sûre et elle est encouragée chez les militaires « célibataires géographiques » affectés provisoirement en zone d\'hyperendémie ;

• l\'utilisation de préservatifs masculins et féminins. La protection mécanique est absolument indispensable chaque fois que le partenaire est inconnu, mal identifié ou de rencontre. Les préservatifs masculins sont fournis gratuitement dans les armées en particulier en opérations extérieures et hors métropole. La pose du préservatif masculin immédiatement avant l\'acte sexuel est la méthode de prophylaxie la plus sûre et la plus efficace. Elle doit être enseignée de façon réaliste et pragmatique à l\'aide de moyens pédagogiques adaptés. L\'emploi du préservatif réduit également le risque des autres infections sexuellement transmissibles. Les préservatifs féminins doivent faire l\'objet d\'une promotion active dans des armées de plus en plus féminisées pour offrir à la femme militaire une meilleure maîtrise du risque sexuel ; ils sont disponibles à la nomenclature des approvisionnements du service de santé des armées.

4.1.4. La prévention de la transmission par le sang.

L\'utilisation obligatoire de seringues et d\'aiguilles à usage unique en pratique médicale permet d\'éviter la transmission du VIH par le sang (ainsi que des virus de l\'hépatite B et de l\'hépatite C). Les traitements par acupuncture, les tatouages, les perçages doivent être effectués avec des aiguilles jetables. Les instruments de coiffeur, de manucure, les objets de toilette tranchants doivent être désinfectés avec des désinfectants actifs sur les VIH.

Depuis 1985, les produits sanguins destinés à la transfusion sont contrôlés et le risque de transmission du VIH est actuellement extrêmement faible (le risque résiduel est estimé en France à moins d\'un don contaminé échappant au dépistage pour trois millions de dons annuels). Les bonnes pratiques de la transfusion sanguine imposent aujourd\'hui que cet acte soit effectué avec parcimonie uniquement dans des indications médicales indispensables.

4.1.5. La formation et la protection du personnel de santé et de secours.

Elles visent le personnel en milieu de soins, dans les laboratoires et lors du ramassage de blessés. Les mesures à prendre sont les mêmes que celles vis-à-vis du virus de l\'hépatite B, sachant que le risque de contamination par le VIH est moindre. Ces mesures générales ou « précautions standard d\'hygiène » sont à appliquer strictement que le statut sérologique du patient ou du blessé soit connu ou non : les limiter aux seules personnes séropositives entraînerait une fausse sécurité.

Un enseignement particulier doit être effectué auprès de l\'ensemble du personnel.

4.2. Mesures individuelles.

Elles portent sur la prise en charge :

• du patient infecté par le VIH ;

• de la personne suite à une exposition au VIH.

4.2.1. La prise en charge du patient infecté par le virus de l'immunodéficience humaine.

Les informations concernant la séropositivité d\'un sujet sont délivrées en tenant compte de leur retentissement psychologique et dans le strict respect du secret professionnel. Le médecin doit s\'assurer que toutes les explications ont été comprises de l\'intéressé.

Le rôle du médecin est :

• d\'informer le sujet de la séropositivité après confirmation de celle-ci sur un deuxième prélèvement ;

• de lui indiquer qu\'il est constamment contagieux par le sang et les sécrétions génitales mais qu\'il n\'y a aucune précaution d\'hygiène particulière à prendre dans les situations de la vie courante, en particulier familiale (toilette, vaisselle, lessive, jeux avec les enfants, etc.) ;

• d\'assurer sa prise en charge en milieu spécialisé où il bénéficiera du suivi nécessaire et de conseils de prévention adaptés ;

• d\'expliquer au sujet les conséquences dans le domaine de l\'aptitude à servir.

4.2.2. La prise en charge de la personne suite à une exposition au virus de l'immunodéficience humaine.

Un risque de contamination par le VIH peut survenir lors d\'un accident d\'exposition à du sang (AES), lors d\'une exposition sexuelle à risque (ESAR) liée à un vagabondage sexuel, ou par partage de matériel (PS) lors de prise de drogue par voie intraveineuse (aiguille ou seringue).

Le traitement antirétroviral proposé après exposition est à visée prophylactique et diffère de la prise en charge d\'une primo-infection. L\'objectif visé est d\'éviter le passage à l\'infection et de favoriser à cette occasion le rappel ou l\'acquisition des conduites appropriées de prévention.

Malgré les incertitudes concernant l\'efficacité d\'une telle prescription la commission de l\'autorisation de mise sur le marché (AMM) de l\'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a émis un avis favorable à la mise en oeuvre d\'un traitement antirétroviral après exposition.

Le soutien de la personne exposée est indispensable ; une observance parfaite est en effet nécessaire pour favoriser l\'efficacité du traitement.

La stratégie de prise en charge fait l\'objet de circulaires ministérielles spécifiques de chacun des risques.

5. Surveillance épidémiologique.

5.1. Les objectifs.

La surveillance épidémiologique est une étape indispensable de la lutte contre l\'infection par le VIH dans les armées comme dans la population civile. En France, les nouvelles infections par le VIH et les nouveaux cas de SIDA sont à déclaration obligatoire.

Dans les armées les objectifs sont :

• d\'évaluer l\'efficacité des actions menées par le service de santé des armées pour limiter la diffusion de l\'infection dans la collectivité militaire ;

• de détecter et d\'identifier tout événement relatif aux domaines de l\'épidémiologie, de la clinique ou de la thérapeutique, concernant les nouvelles infections par le VIH (cas incidents, variabilité virale) et les nouveaux cas de SIDA.

5.2. La déclaration.

Tous les cas doivent être déclarés de manière strictement anonyme par le message épidémiologique hebdomadaire.

Cette déclaration sera ensuite confirmée par la rédaction d\'une fiche spécifique qui utilisera un système d\'anonymisation. Dans tous les cas les médecins, des hôpitaux et des unités, sont responsables des déclarations. Lorsque le diagnostic d\'infection par le VIH ou de SIDA est fait pour la première fois chez un militaire en milieu hospitalier militaire, le médecin hospitalier informe le médecin d\'unité. Cependant tous deux sont chargés de faire une déclaration au département d\'épidémiologie et de santé publique (DESP) de rattachement.

Dans le cadre des maladies à déclaration obligatoire, les pivots de la surveillance identifiés sont les biologistes des hôpitaux d\'instruction des armées (HIA) pour les armées, en charge des déclarations à l\'institut de la veille sanitaire (InVS) suivant une procédure d\'anonymisation spécifique.

5.3. Le champ d'application.

Face aux avancées en matière de prévention de l\'infection chez les sujets exposés au risque de contamination, le champ d\'application de la surveillance épidémiologique a été étendu :

• aux accidents d\'exposition au sang (AES) ;

• aux expositions sexuelles à risque (ESAR).

Dans ces cas particuliers, la surveillance ne se limite plus à la seule déclaration de l\'événement (message épidémiologique hebdomadaire et fiches spécifiques décrivant la situation initiale) mais comporte un suivi clinique, biologique et épidémiologique de la personne exposée sur plusieurs mois.

5.4. Les procédures.

Les procédures de cette surveillance sont détaillées par des textes spécifiques. Elles sont intégrées dans les textes réglementaires relatifs à la surveillance épidémiologique dans les armées.

6. Texte abrogé.

(Modifiée par : Instruction du 25/07/2005.)

La présente instruction abroge les dispositions du titre II, chapitre VIH et SIDA de l\'instruction n° 1180/DEF/DCSSA/AST/TEC/1 du 16 mai 1994 (BOC, p. 3451 ; BOEM 620-3*) et son cinquième modificatif du 18 décembre 2002 (BOC, 2003, p. 685).