1. Contenu

La présente instruction a été rédigée par une commission créée par décision n^o 283/DEF/DCSSA/AST/TECH du 4 février 1992 de M. le médecin général inspecteur Bladé, directeur central du service de santé des armées, elle abroge l'instruction relative à la pratique des immunisations dans les armées n^o 2800/DEF/DCSSA/2/RT/2 du 7 août 1981 et ses modificatifs.

2. Contenu

TITRE PREMIER.

Partie réglementaire.

Base réglementaire de l'application des différentes immunisations auxquelles sont soumis les personnels militaires, ce texte intéresse tous les échelons de la hiérarchie des armées, sans se limiter au seul service de santé.

Il précise la répartition des responsabilités entre le commandement et le service de santé, les documents à tenir ou à établir à l'occasion des opérations d'immunisation, le déroulement chronologique de ces dernières chez les recrues et dans certaines circonstances opérationnelles.

TITRE II.

Partie technique. Généralités.

Les principes des immunisations active et passive sont exposés brièvement ainsi que les règles générales d'application : nature, conservation, voie d'introduction, associations des préparations utilisées, contre-indications, réactions normales et adverses.

Le chapitre premier n'est pas un traité d'immunologie, mais un rappel volontairement simplifié dans lequel le médecin trouvera des données claires, utilisables pour l'éducation sanitaire.

TITRE III.

Immunisations propres à chaque maladie.

Sous ce titre, chaque chapitre traite d'une maladie dont la prophylaxie repose totalement ou partiellement sur des mesures d'immunisation.

Les nouveaux vaccins et les progrès de la vaccination sont pris en compte. Certains procédés d'immunisation nouveaux, n'ayant pas encore reçu l'autorisation officielle de mise sur le marché, ne sont pas mentionnés dans ce titre. La présentation en feuillets mobiles permettra, le moment venu, de réaliser la mise à jour nécessaire.

L'ordre de présentation des chapitres de ce titre est le suivant :

• les 6 maladies contre lesquelles tous les militaires doivent être immunisés ;

• les maladies contre lesquelles certains personnels pourront être protégés en fonction de leur affectation, de leur sexe ou des circonstances épidémiologiques ;

• les maladies contre lesquelles le médecin des armées peut avoir à pratiquer une immunisation dans le cadre de ses activités de soins aux familles des militaires.

Pour chaque maladie sont exposés la mission, les moyens disponibles, les indications, les contre-indications, la réalisation pratique, les réactions éventuelles et les résultats obtenus.

Documentation annexe.

On trouvera sous ce titre des extraits de textes législatifs et réglementaires cités dans cette instruction, une notice explicative concernant la notification des réactions adverses selon la procédure REDEA, le schéma d'organisation d'une séance d'immunisation collective et la liste des centres de vaccination antiamarile.

Un index alphabétique facilite la recherche d'informations et termine cet ouvrage.

3. INTRODUCTION.

Le service de santé des armées prescrit les mesures d'hygiène et de prévention, participe à leur exécution et à leur contrôle ( décret 91-685 du 14 juillet 1991 BOC, p. 2545) et recourt, entre autres méthodes, à l'immunisation des personnels contre un certain nombre de maladies transmissibles.

Le médecin des armées est chargé d'appliquer les mesures d'immunisation prévues par les lois et les règlements. Médecin de collectivité, il doit connaître parfaitement les principes et la pratique de ces mesures, les risques qu'elles comportent et attacher le plus grand soin à leur bonne exécution.

En effet, le principe de toute action prophylactique est d'apporter une protection aussi efficace que possible contre un risque connu sans nuire à la santé des personnes.

La présente instruction sur la pratique des immunisations dans les armées est ainsi divisée :

4. Partie réglementaire.

4.1. Généralités.

Certaines infections confèrent une protection plus ou moins durable appelée immunité spécifique. La vaccination vise l'obtention d'un résultat équivalent en évitant les inconvénients de la maladie ; après un délai variable, elle confère une immunité active, très prolongée dans certains cas, mais dont l'entretien peut nécessiter des rappels.

L'immunisation passive consiste à apporter à un organisme des moyens de défense spécifiques, par exemple des gammaglobulines, élaborés par un autre organisme. La protection conférée par cette méthode est immédiate mais de courte durée.

La principale justification des immunisations préventives est de protéger les individus contre deux types d'affections :

• des maladies potentiellement graves contre lesquelles on ne dispose pas actuellement de traitement efficace, même si elles sont rares ;

• des maladies fréquentes, ou épidémiques, capables d'entraîner d'importantes indisponibilités, même si elles sont bénignes.

L'application de ces méthodes a déjà permis de remporter des victoires considérables :

• au plan mondial, l'éradication de la variole ;

• au plan national, la disparition quasi-complète de la diphtérie et de la poliomyélite ;

• dans les armées, la disparition du tétanos, la régression spectaculaire de la typhoïde et le recul régulier de la tuberculose.

La notion d'immunité collective doit être présente à l'esprit des médecins des armées dont le rôle consiste non seulement à protéger individuellement les personnels contre les maladies transmissibles, mais aussi à éviter l'introduction et la dissémination des agents infectieux dans la collectivité militaire.

De plus, le renouvellement des contingents étend cette immunité à une proportion notable de la population nationale.

Il importe donc d'appliquer sans laxisme les règles de mise en œuvre des immunisations dans les armées, telles qu'elles sont exposées dans la présente instruction.

4.2. Mise en œuvre des immunisations en milieu militaire.

On distingue :

• les immunisations obligatoires, imposées par les lois, les règlements internationaux ou par les règlements militaires ;

• les immunisations recommandées mais facultatives.

4.2.1. Immunisations obligatoires.

4.2.1.1. Immunisations légales.

Seules, les immunisations prescrites ou autorisées par une loi peuvent être imposées à la population. Ces prescriptions sont groupées dans le « Code de la santé publique ».

Les vaccinations suivantes sont imposées à tout ou partie de la population française :

• vaccination antityphoïdique, loi du 27 mars 1914 et article L. 10 du Code de la santé publique ;

• vaccination antitétanique et antidiphtérique, loi du 14 août 1936 et article L. 6 et L. 7 du Code de la santé publique ;

• vaccination antituberculeuse par le BCG, loi n^o 94-43 du 18 janvier 1944 (JO du 19, p. 960) relative à la santé publique et à la protection sociale (art. L. 215 du Code de la santé publique) ;

• vaccination antipoliomyélitique, loi du 1^er juillet 1964 (art. L. 7-1 du Code de la santé publique) ;

• vaccination contre l'hépatite virale B, loi n^o 91-73 du 18 janvier 1991.

Les textes de loi indiquent les vaccinations obligatoires, la population concernée et, dans certains cas, les conditions d'application ou d'extension. Ainsi, la vaccination antityphoïdique, obligatoire seulement pour les militaires et les membres de certaines professions en temps normal, peut être étendue par arrêté ministériel à toutes les personnes âgées de 10 à 30 ans dans une région menacée par une épidémie.

4.2.1.2. Vaccinations et règlement sanitaire international.

Pour limiter la gène apportée à la circulation des personnes et des biens tout en assurant au mieux la protection contre certains fléaux, l'assemblée mondiale de la santé réglemente l'application des mesures prophylactiques contre la peste, le choléra et la fièvre jaune.

Ratifié par la France, ce règlement est applicable à toutes les personnes franchissant ses frontières (art. L. 52 du Code de la santé publique).

4.2.1.3. Immunisations réglementaires.

Les conditions de vie particulières des militaires et les risques encourus ont amené l'autorité ministérielle, dès l'apparition des méthodes d'immunisation, à rendre obligatoire par instruction celles qui lui paraissaient nécessaires.

Ceci reste vrai aujourd'hui, même si, dans la majorité des cas, les règlements militaires se bornent à codifier la mise en œuvre dans les armées des immunisations prescrites par les lois ou pratiquées en application des règlements internationaux.

4.2.2. Immunisations facultatives.

Certaines immunisations, recommandées par le service de santé, ne sont effectuées qu'au bénéfice des personnels volontaires pour les recevoir. Leur mise en œuvre est réglée par la présente instruction lorsque le nombre de volontaires entraîne l'organisation de séances collectives ou que ces immunisations ont un retentissement sur le service.

4.2.3. Répartition des responsabilités.

4.2.3.1. Principes généraux.

Le commandement, chargé à tous les échelons de l'application des lois et de l'exécution des règlements militaires, est responsable de l'application des prescriptions prévues par la présente instruction aux personnels placés sous ses ordres.

Le service de santé assume la responsabilité de l'exécution des actes d'immunisation, de leur suivi scientifique et technique et du respect des contre-indications.

4.2.3.2. Répartition des responsabilités entre les échelons de commandement.

Le commandant d'unité élémentaire, ou de détachement inférieur à l'unité :

• convoque les personnels placés sous ses ordres, y compris les détachés ;

• les fait présenter aux séances d'immunisation, en temps et lieu voulus, dans la tenue prescrite ;

• désigne l'encadrement nécessaire au maintien de la discipline ;

• désigne un gradé chargé de noter les opérations effectuées et les observations médicales sur le cahier de visite de l'unité ou sur les listes spéciales établies à cet effet lesquelles sont visées par le médecin en fin de séance ;

• veille au respect des prescriptions médicales concernant les précautions à prendre avant ou après certaines immunisations ;

• fait tenir à jour le « contrôle nominatif des militaires soumis aux immunisations ».

Le chef de corps ou commandant d'unité est responsable de l'application des immunisations obligatoires aux personnels placés sous ses ordres :

• sur proposition du médecin chef de l'unité, il fixe les dates et heures des séances ;

• diffuse aux commandants d'unité élémentaire les ordres nécessaires et les listes des personnels convoqués ;

• veille à ce que le médecin soit tenu informé en temps voulu des mouvements de personnel (missions, outre-mer, opérations extérieures, mutations) à l'arrivée comme au départ, et que les personnels nouvellement affectés lui soient présentés aussitôt que possible, munis de leur livret médical ;

• prend les mesures disciplinaires qui s'avéreraient nécessaires à l'égard de ceux qui, par négligence ou refus délibéré, ne se soumettraient pas aux immunisations prescrites.

L'officier général dans son commandement, à l'occasion de ses inspections, vérifie ou fait vérifier l'exécution de ces mesures.

4.2.3.3. Responsabilité du service de santé.

Le médecin chargé du service médical du corps ou du détachement reçoit tous les militaires affectés au corps dès leur arrivée, munis de leur dossier médical et des certificats de vaccination ou de contre-indication qu'ils pourraient détenir. Il établit la liste de ceux qui doivent être soumis aux immunisations et la transmet directement, par la voie du cahier de visite, aux commandants d'unités élémentaires concernés.

Par exception, les opérations d'immunisation des jeunes recrues ou du personnel affecté régulièrement au corps à l'issue d'un même cycle d'instruction n'entraînent pas l'établissement à l'infirmerie d'une liste nominative. Les opérations d'immunisation de ces personnels sont programmées au niveau du corps, sur proposition du médecin-chef.

Périodiquement, à la fin des opérations d'incorporation pour les appelés, deux fois par an pour les autres, il vérifie la situation immunologique des personnels dont il a la charge. Il adresse au chef de corps la liste de ceux qui ne seraient pas à jour et ses propositions pour en régulariser la situation.

Seul responsable des contre-indications, il tient compte du dossier médical auquel il annexe les documents et certificats médicaux remis par les intéressés. Chaque fois que cela lui semble nécessaire, il sollicite l'avis du spécialiste consultant de rattachement, en particulier lorsque les documents présentés vont à l'encontre de ses propres conclusions.

Les actes d'immunisation sont pratiqués par un médecin. Certaines opérations peuvent être pratiquées par des auxiliaires sanitaires en présence d'un médecin et sous sa surveillance directe, lui seul assumant la responsabilité des actes qu'ils exécutent.

Le médecin veille à la bonne tenue du registre des immunisations et des dossiers médicaux. Il vérifie, avant de les viser, les cahiers de visite ou les listes nominatives des sujets à immuniser. Ces documents sont remis aux commandants d'unités élémentaires à l'issue de chaque séance.

Enfin, chaque fois que cela lui paraît souhaitable, il contrôle le respect des précautions prescrites dans les unités.

Le médecin chef d'une formation organique du service de santé commune à plusieurs corps ou détachements assure la coordination des opérations médicales collectives qui s'y déroulent.

Le chef du service de santé divisionnaire (ou son équivalent) contrôle l'application des règlements, signale aux chefs de corps et, si nécessaire, aux officiers généraux dans leur commandement, les anomalies constatées et propose des solutions pour y remédier.

4.2.4. Documents tenus ou établis à l'occasion des opérations d'immunisation.

4.2.4.1. Documents éventuellement remis par les sujets soumis aux immunisations.

Les personnels soumis aux immunisations sont tenus de présenter au médecin responsable les documents qu'ils pourraient détenir concernant leurs immunisations antérieures ou d'éventuelles contre-indications. Ces documents (ou leur photocopie), visés du médecin, sont joints au dossier médical des intéressés.

4.2.4.2. Documents tenus par l'unité élémentaire ou le détachement.

Le commandant d'unité élémentaire ou de détachement tient un contrôle nominatif des militaires soumis aux immunisations dont le modèle peut varier en fonction des immunisations imposées à l'unité.

Ce document doit permettre la convocation et la présentation des intéressés aux séances d'immunisation. Sa concordance avec le registre des immunisations tenu à l'infirmerie est vérifiée régulièrement.

Les militaires convoqués sont inscrits au cahier de visite de l'unité ou sur les listes spéciales en tenant lieu, dans l'ordre du contrôle nominatif, lui-même conforme à celui du registre des immunisations. En fin de séance, ce cahier est présenté à la signature du médecin qui vérifie les inscriptions portées et indique les précautions particulières à prendre.

4.2.4.3. Documents tenus à l'infirmerie.

Le livret médical individuel est le document de base. Les contre-indications éventuelles aux immunisations doivent y être inscrites à l'endroit prévu avec le motif et le visa du médecin. Les documents justificatifs sont insérés dans la pochette.

La mise à jour des livrets doit être assurée, si possible au moment même des opérations d'immunisation ou au plus tard dans les quarante-huit heures.

Le registre des immunisations est un document de travail de modèle libre, qui ne peut recevoir, outre les inscriptions concernant les opérations d'immunisation, que des renseignements médicaux non confidentiels (profil, aptitudes ou inaptitudes diverses, groupe sanguin) pouvant être communiqués aux unités.

Ce registre est mis à jour dès l'arrivée des dossiers médicaux et au moment des opérations qui y sont mentionnées.

Il est tenu à l'infirmerie à la disposition du personnel chargé d'assurer la concordance des contrôles nominatifs des militaires soumis aux immunisations ou le report des renseignements sur les pièces administratives.

4.2.4.4. Documents remis aux intéressés.

Un certificat médical de fin de service, comportant notamment l'inscription des immunisations reçues en cours de service, est remis aux appelés au moment de leur départ. Il est obtenu par découpage du dernier feuillet du livret médical.

Un carnet de vaccination international (modèle défini par le règlement sanitaire international) est attribué à tous les militaires servant au-delà de la durée légale et mis à jour lors de chaque nouvelle immunisation. Il peut également être remis aux appelés, sur leur demande.

4.2.4.5. Comptes rendus divers.

Les médecins rédigent les comptes rendus exigés par la réglementation technique ; les accidents graves ou collectifs observés à l'occasion ou à la suite des séances d'immunisations doivent être notifiés immédiatement, d'une part au commandement et d'autre part à la direction régionale ou chefferie du service de santé.

4.2.5. Personnel concerné par les immunisations.

4.2.5.1. Personnel soumis aux immunisations obligatoires.

Sont soumis aux immunisations obligatoires les militaires de tous grades et de tous statuts.

Le personnel civil du ministère de la défense est soumis aux immunisations obligatoires pour la population nationale, compte tenu de son emploi.

4.2.5.2. Personnel non soumis aux immunisations.

Certaines immunisations peuvent être contre-indiquées. On distingue :

• les contre-indications individuelles qui peuvent être :

  • permanentes, liées à un état pathologique durable ;

  • temporaires, liées à une affection de durée limitée ou en cas de grossesse ;

  • particulières, ne concernant qu'une ou certaines immunisations ;

  • générales, concernant tous les types d'immunisation ;

• les contre-indications collectives, liées à la situation épidémiologique de la collectivité concernée. Elles sont toujours temporaires.

Les contre-indications générales permanentes ne sont dues qu'à des maladies graves, incompatibles avec l'admission au service. Les contre-indications particulières peuvent être dues à des affections compatibles avec le service, avec ou sans restriction.

L'impossibilité de recevoir certaines immunisations n'entraîne pas l'inaptitude physique au service national, en application des dispositions de l' instruction 2100 /DEF/DCSSA/AST/AS du 02 septembre 1988 (BOC, p. 5481) modifiée le 12 octobre 1990 (BOC, p. 3722) relative à la détermination de l'aptitude médicale au service. Elle peut seulement entraîner l'inaptitude à servir outre-mer.

Les contre-indications collectives compromettant les programmes d'immunisation, font l'objet d'un compte rendu à la hiérarchie technique qui propose au commandement les mesures à prendre.

4.2.5.3. Personnels ne se soumettant pas aux immunisations.

Il peut arriver que, par oubli ou négligence, certains militaires ne subissent pas les immunisations obligatoires. Ils sont alors passibles des sanctions disciplinaires correspondantes.

Dans d'autres cas, relativement rares, le refus est motivé par une raison religieuse, philosophique ou scientifique, se référant parfois aux publications de ligues antivaccinales. Afin de sauvegarder au mieux les intérêts de la collectivité, la procédure suivante doit alors être strictement respectée :

• dès que le refus de se soumettre aux immunisations est signifié par un sujet, celui-ci est présenté par le commandant d'unité au médecin chargé du service médical ; ce dernier lui expose l'intérêt des immunisations et les raisons qui ont conduit à en décider l'obligation.

• si l'intéressé maintient son refus, le médecin lui demande de signer une déclaration du modèle indiqué dans l'annexe 1, 1.9, établie en trois exemplaires :

• le premier lui est remis ;

• le second est inséré dans le dossier médical ;

• le troisième est adressé au chef de corps pour être inséré dans les pièces matricules ;

• le chef de corps le sanctionne disciplinairement. La punition n'est pas renouvelable en cours de service pour ce même motif.

Le refus de se soumettre aux immunisations obligatoires est incompatible avec l'engagement ou le rengagement.

4.2.6. Précautions à prendre avant ou après les immunisations.

4.2.6.1. Précautions générales.

Les immunisations multiples, effectuées en début de service, ne sont commencées qu'après l'examen médical des sujets concernés.

Elles provoquent des réactions biologiques qui peuvent parfois se traduire par une certaine fatigue, s'ajoutant aux réactions normales d'adaptation à une activité physique plus intense, à un climat et à un mode de vie différents.

Elles rendent nécessaires une progressivité dans les programmes d'instruction et une surveillance médicale attentive des jeunes recrues.

4.2.6.2. Précautions propres à certaines immunisations.

La vaccination contre la tuberculose est obligatoirement précédée d'une recherche de l'allergie à la tuberculine par intradermo-réaction, opération pratiquée manuellement et individuellement par un technicien parfaitement rompu à cette méthode.

Les autres immunisations doivent être précédées et suivies d'une demi-journée d'activité modérée.

4.3. Calendrier vaccinal.

Le personnel militaire est astreint à un certain nombre de vaccinations :

• la vaccination antityphoïdique ;

• les vaccinations antitétanique et antidiphtérique ;

• la vaccination antituberculeuse ;

• la vaccination antipoliomyélitique ;

• la vaccination antiméningococcique.

Elles doivent être effectuées dès l'incorporation et l'état immunitaire obtenu doit être régulièrement entretenu, notamment à l'occasion de la visite médicale annuelle où la mise à jour du calendrier vaccinal est un préalable à la délivrance d'un certificat d'aptitude.

Il importe alors de définir les protocoles les plus efficaces pour immuniser rapidement les personnels contre ces maladies, sans susciter d'effet adverse et en perturbant au minimum l'activité des unités. C'est le but du « calendrier vaccinal ».

À ces vaccinations peuvent s'ajouter des immunisations imposées pour certaines catégories de personnels ou dans certaines circonstances épidémiologiques.

4.3.1. Vaccinations obligatoires pour tous les militaires.

4.3.1.1. La vaccination antityphoïdique.

L'obligation vaccinale antityphoïdique, dont les applications ont été restreintes en milieu civil (art. L. 10 du code de la santé publique), est maintenue dans les armées.

4.3.1.2. Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique.

Ces vaccinations sont obligatoires au cours de l'enfance et seule une injection de rappel est nécessaire lors de l'incorporation. Les enquêtes sérologiques réalisées à l'incorporation montrent la présence d'un titre protecteur d'anticorps vis-à-vis du tétanos et de la diphtérie respectivement chez 93 et 98 p. 100 des sujets.

Pour satisfaire aux obligations légales ( loi du 14 août 1936 ) et assurer une bonne couverture immunitaire, une seule injection de rappel d'une association d'anatoxine diphtérique et d'anatoxine tétanique est nécessaire et suffisante.

Des rappels sont obligatoires tous les dix ans, sans limitation d'âge, chez les personnels de carrière ou sous contrat.

Les injections d'anatoxine diphtérique exposant à un risque accru de réaction allergique après l'âge de 15 ans, il est recommandé d'utiliser des préparations faiblement dosées (1/10 de la dose habituelle) pour effectuer les rappels obligatoires. Le risque de contracter une diphtérie étant par ailleurs, très faible chez l'adulte, il n'est pas pratiqué de rappel en fin de service ni chez les personnels de carrière ou sous contrat.

4.3.1.3. La vaccination antituberculeuse.

La vaccination par le BCG est obligatoirement effectuée avant l'âge de 6 ans et souvent renouvelée au cours de l'enfance et de l'adolescence par les services de médecine préventive.

En vertu des articles L. 215 et L. 216 du code de la santé publique, tous les militaires doivent être soumis à une intradermo-réaction à la tuberculine à 10 unités, même ceux qui présentent un certificat attestant qu'ils ont été vaccinés par le BCG avant le service. Si ce test se révèle négatif, ils reçoivent une vaccination par le BCG.

4.3.1.4. La vaccination antipoliomyélitique.

La vaccination antipoliomyélitique, obligatoire pendant l'enfance et l'adolescence, ne fait l'objet que d'un seul rappel.

Il est souhaitable d'associer l'injection de rappel pratiquée chez les jeunes soldats aux anatoxines diphtérique et tétanique. Le recours aux vaccins combinés diphtérique-tétanique-poliomyélitique (doses de rappel) permet de satisfaire aux exigences légales.

Des rappels sont obligatoires tous les dix ans, sans limitation d'âge, chez les personnels de carrière ou sous contrat.

4.3.1.5. La vaccination antiméningococcique.

Réglementaire depuis le 1^er octobre 1992, elle se fait obligatoirement, à l'incorporation, dans la semaine suivant l'arrivée au corps.

Pour les personnels de carrière ou sous contrat, une primo vaccination pourra être effectuée, pour les départs outre-mer, les opérations extérieures ou lors de l'apparition d'un cas de méningite A ou C dans une unité.

4.3.2. Vaccinations obligatoires pour certains personnels.

4.3.2.1. La vaccination antiamarile.

La vaccination antiamarile est obligatoire pour les personnels militaires appelés à servir dans les zones d'endémicité amarile.

Cette vaccination n'est pratiquée que dans des centres habilités dont la liste est donnée en annexe 4.

4.3.2.2. La vaccination antigrippale.

Certaines catégories de personnels désignées par le commandement sont soumis à la vaccination antigrippale.

4.3.2.3. La vaccination anti-hépatite A.

La vaccination contre l'hépatite A est réservée aux sujets désignés pour servir outre-mer ou en opérations extérieures.

4.3.2.4. La vaccination anti-hépatite B.

La vaccination contre l'hépatite B est obligatoire pour les personnels des établissements de prévention et de soins exposés à un risque de contamination professionnelle, pour les élèves et étudiants des établissements se préparant à l'exercice des professions de santé pour les militaires affectés outre-mer ou en opérations extérieures et pour tous les plongeurs subaquatiques.

4.3.2.5. La vaccination antirubéolique.

Pour les personnels militaires féminins, à l'incorporation, contrôle du statut immunologique, puis vaccination sous contraception chez les personnels à sérologie négative.

En cas de survenue d'épidémie dans une unité, vérification du statut immunologique du personnel féminin non vacciné et vaccination sous contraception.

4.3.3. Vaccinations de circonstance.

4.3.3.1. La vaccination antirabique.

La vaccination antirabique préventive peut être appliquée aux personnels exposés à des risques de contamination accrus. La liste de ces personnels est établie par le vétérinaire conseiller technique régional et communiquée au directeur régional du service de santé.

Cette vaccination n'est pas obligatoire ; en cas de refus, il est proposé au commandement que l'intéressé reçoive une nouvelle affectation le soustrayant au risque rabique.

4.3.3.2. La vaccination anticholérique.

La vaccination anticholérique n'est plus exigible.

4.3.4. Calendrier vaccinal général.

Ce calendrier vaccinal de base concerne tous les militaires effectuant leurs obligations légales et débute au cours de la première semaine à une date (jour J O) fixée par le commandement sur proposition du médecin-chef.

Première convocation, jour J 0 :

• vaccin typhoïdique ;

• vaccin méningococcique A + C ;

• vaccin diphtérique-tétanique-poliomyélitique ;

• pratique de l'intradermo-réaction à la tuberculine.

Deuxième convocation, jour J + 3 :

• lecture de l'intradermo-réaction à la tuberculine, impérativement entre soixante-douze et quatre-vingt-seize heures après l'injection (consultation spécialisée pour toute IDR > 14 mm) ;

• vaccination BCG pour les sujets dont l'IDR est négative ;

• sérologie rubéole (personnel féminin).

Troisième convocation (personnel féminin), jour J + 30 :

Vaccin rubéolique (sérologie rubéole négative, sous contraception).

Pour les personnels de carrière ou sous contrat, sans limite d'âge, les rappels DT polio sont réalisés tous les dix ans et le rappel typhoïdique tous les cinq ans.

4.3.5. Calendrier vaccinal pour les personnels appelés à servir outre-mer ou en opérations extérieures.

Les personnels non vaccinés dont le départ outre-mer ou en opérations extérieures est prévu dans un délai supérieur à deux mois peuvent bénéficier d'une mise à jour complète des immunisations respectant le calendrier suivant :

Première convocation, jour J 0 :

• vaccin méningococcique A + C ;

• vaccin diphtérique-tétanique-poliomyélitique ;

• pratique de l'intradermo-réaction à la tuberculine ;

• vaccin hépatite B (1^re injection) ;

• vaccin hépatite A (1^re injection).

Deuxième convocation, jour J 3 :

• lecture de l'IDR, impérativement entre soixante-douze et quatre-vingt-seize heures après l'injection (consultation spécialisée pour toute IDR > 14 mm) ;

• vaccin BCG pour les sujets dont l'intradermo-réaction est négative (< 6 mm) ;

• sérologie rubéole (personnel féminin).

Troisième convocation, jour J 30 :

• vaccin typhoïdique (Typhim Vi“) ;

• vaccins hépatites A et B (2^e injection) ;

• vaccin amaril.

Quatrième convocation, jour J 60 :

• vaccin rubéolique pour le personnel féminin (séronégatif et sous contraception) ;

• vaccin hépatite B (3^e injection).

Convocation de rappel, jour J 365 :

• rappel vaccin hépatite A ;

• rappel vaccin hépatite B.

En cas de départ inopiné outre-mer ou en opérations extérieures, une régularisation rapide des immunisations est possible, sous réserve que les vaccinations réglementaires (diphtérie, tétanos, poliomyélite, typhoïde et tuberculose) soient à jour ; on applique alors le calendrier suivant :

Première convocation à l'unité jour J 0 :

On réalise en urgence avant le départ les vaccinations suivantes en une seule séance :

• vaccin hépatite B (1^re injection) ;

• vaccin hépatite A (1^re injection) ;

• vaccin amaril ;

• vaccination antiméningococcique.

Les immunisations seront poursuivies outre-mer ou sur le théâtre d'opérations extérieures…

Deuxième convocation, jour J + 30 :

• vaccin hépatite B (2^e injection) ;

• vaccin hépatite A (2^e injection).

Troisième convocation, jour J + 60 : vaccin hépatite B (3^e injection).

Convocation de rappel, jour J + 365 (à effectuer outre-mer en cas de séjour prolongé) :

• rappel vaccin hépatite B ;

• rappel vaccin hépatite A.

En cas de difficulté, le médecin doit se référer aux instructions particulières figurant aux titres II et III, partie technique, notamment pour connaître les délais à respecter entre certaines immunisations.

5. Partie technique. généralités.

5.1. Principe des immunisations active et passive.

5.1.1. Bases de l'immunité.

5.1.1.1. Introduction.

La défense de l'organisme est avec la nutrition et la reproduction une des fonctions primordiales des êtres vivants, toutes trois basées sur la reconnaissance du « soi », du « comme-soi » et du « non-soi ».

Cette propriété fondamentale de reconnaissance, très tôt développée au cours de l'évolution, est rendue possible par la présence au niveau des cellules, en particulier à leur surface, de cartes d'identité constituées par des motifs chimiques propres à chaque individu, sous-espèce, espèce, etc. : ce sont des antigènes.

Lors d'un conflit, l'antigène reconnu comme « étranger » provoque chez l'agressé un certain nombre de réactions dites immunologiques qui, par des mécanismes cellulaires et humoraux, avec notamment l'élaboration des anticorps, aboutissent :

• normalement à l'état bénéfique qu'est l'immunité, définie essentiellement comme le rejet du « non-soi » par le « soi » ;

• parfois à des états inadaptés ou franchement pathologiques tels que les hypersensibilités et les réactions auto-immunes.

Un second contact avec le même antigène provoque des réactions plus rapides et plus intenses, traduisant une autre propriété du système immunitaire : la mémoire.

Les réponses immunitaires, déclenchées par la reconnaissance du « non-soi » par le « soi », se caractérisent donc par leur spécificité, c'est-à-dire leur étroite adaptation à l'antigène agresseur et par la mémorisation de l'agression.

5.1.1.2. Les systèmes cellulaires de défense.

5.1.1.2.1. La défense cellulaire non spécifique.

Lorsqu'un antigène est introduit dans un organisme il est pris en charge par des cellules qui l'absorbent ; ce sont les cellules phagocytaires. Ces cellules, nées dans la moelle osseuse hématogène, sont de deux types :

• les polynucléaires neutrophiles ont un rôle anti-infectieux ; ce sont des troupes de choc ayant pour mission la destruction de l'antigène ;

• les macrophages jouent de plus un rôle majeur dans toutes les étapes de la réaction immunitaire. Ils ont en effet la propriété de « modifier » les antigènes et de les « présenter » aux cellules responsables de la réaction adaptée, les lymphocytes. Ils interviennent aussi comme « modérateurs » dans la coopération entre lymphocytes T et B et participent à la réponse immunitaire en secrétant différents « médiateurs » à effet suppresseur (prostaglandine E 2) ou activateur (interleukine I). Enfin, les macrophages ont des propriétés cytotoxiques spontanées (activité natural killer).

5.1.1.2.2. Les cellules immunologiquement compétentes.

À la dualité des réponses immunitaire, cellulaire et humorale, correspond une dualité fonctionnelle des lymphocytes.

Pendant la vie fœtale, les cellules-souches lymphocytaires se trouvent dans le foie, la rate, puis la moelle osseuse. À la fin de la vie fœtale et au cours de la période néonatale, une partie des lymphocytes produits passe par le thymus où après maturation, ils deviennent les lymphocytes T ou lymphocytes thymo-dépendants. Ces lymphocytes se répartissent dans certaines zones des organes lymphoïdes d'où ils repartent dans le sang et la lymphe. L'autre partie des lymphocytes subit, chez les oiseaux, l'influence d'un organe bien défini, situé au-dessus de cloaque, la bourse de Fabricius, d'où leur nom de lymphocytes B ou lymphocytes burso-dépendants. Les mammifères n'ont pas de bourse de Fabricius, leurs lymphocytes B se différencient initialement dans les îlots hématopoïétiques du foie fœtal, puis de la moelle osseuse fœtale et adulte.

5.1.1.2.3. La réponse immunitaire.

L'information immunogénétique présentée par les macrophages provoque chez la cellule lymphoïde quiescente une transformation blastique (voir schéma).

Le lymphocyte transformé ou immunoblaste se multiplie et se différencie pour répondre spécifiquement à l'antigène :

• les lymphocytes T activités par l'antigène élaborent différents médiateurs solubles, les lymphokines, ayant des effets biologiques précis : facteur de perméabilité capillaire, facteur chimiotactique, facteur activant les macrophages, facteurs cytotoxique, interféron. Ils sont responsables de réactions de rejet de greffes et de l'hypersensibilité de type retardé dont la réaction à la tuberculine est un exemple. Ils coopèrent avec les cellules B en activant leur prolifération et leur différenciation en plasmocytes (effet auxiliaire) ou, au contraire, en inhibant cette différenciation (effet suppresseur). De même, par d'autres médiateurs solubles, ils exercent une régulation positive ou négative sur l'activité des macrophages ;

• les cellules de la lignée B deviennent les plasmocytes producteurs d'immunoglobulines, qui sont les anticorps spécifiquement dirigés contre l'antigène ayant initié la réaction ;

• certains lymphocytes forment une réserve de cellules capables de réagir très rapidement lors d'un second contact avec le même antigène. Ce sont les lymphocytes à vie longue et à mémoire.

5.1.1.3. Les anticorps.

La fonction anticorps est assurée par les immunoglobulines secrétées par les plasmocytes. Il existe autant de lignées plasmocytaires qu'il y a d'anticorps distincts produits, chaque antigène induisant la fabrication d'anticorps qui lui sont spécifiques.

Les immunoglobulines ou Ig, présentent une grande hétérogénéité de structure. On en distingue cinq classes dont les taux sériques chez l'adulte sont :

• les immunoglobulines G ou IgG = 7 à 15 g/l ;

• les immunoglobulines A ou IgA = 0,8 à 4,5 g/l ;

• les immunoglobulines M ou IgM = 0,5 à 2,5 g/l ;

• les immunoglobulines D ou IgD — 0,150 g/l ;

• les immunoglobulines E ou IgE — 0,0003 g/l

La propriété fondamentale des anticorps est de se lier spécifiquement à l'antigène inducteur, ce qui aboutit à sa neutralisation et à son élimination accélérée. Dans certains cas, cette liaison est responsable des états d'hypersensibilité à médiation humorale.

5.1.1.4. Les antigènes.

Est dite immunogène toute substance qui, injectée dans un organisme, est capable d'y provoquer une réaction immunitaire. Pour être immunogène, la substance doit être reconnue par l'organisme comme « étrangère », avoir un poids moléculaire suffisant et appartenir au groupe des protéines ou des polyosides.

Les haptènes sont des substances de faible poids moléculaire qui, seules, sont incapables de provoquer une réponse immunitaire. Ils n'acquièrent cette propriété qu'après couplage avec de grosses molécules elles-mêmes immunogènes. Ils sont capables, en revanche, de réagir spécifiquement avec les anticorps ainsi formés. Se comportent ainsi les lipides, les acides nucléiques, des corps chimiques simples.

Plus la différence entre l'antigène et les constituants de l'organisme récepteur est grande et plus la réponse immunitaire est nette. Cette règle n'est pas absolue mais donne une bonne approximation de la valeur antigénique d'une substance.

Normalement, l'organisme ne réagit pas contre ses propres constituants ; ceci définit un état de tolérance immunologique. Cet état est pris en défaut dans les situations pathologiques que sont les maladies auto-immunes.

5.1.2. L'immunité naturelle.

Il existe des mécanismes non spécifiques, souvent mal connus, qui rendent certaines espèces réfractaires vis-à-vis de tel ou tel micro-organisme naturellement pathogène pour d'autres espèces.

Tout individu oppose aux micro-organismes qui l'environnent, mêmes aux plus pathogènes, un certain nombre de défenses non spécifiques ; ce sont par exemple les barrières cutanéo-muqueuses et leurs sécrétions, les cellules phagocytaires déjà citées, le système du complément ou les protéines antivirales du type interféron.

Il sera surtout question ici des défenses immunitaires spécifiques dont les fondements viennent d'être rapidement schématisés.

5.1.2.1. Immunité naturelle active.

Les premières défenses non spécifiques franchies, les virus, bactéries ou parasites manifestent leur pouvoir pathogène en provoquant chez l'hôte des désordres plus ou moins intenses.

Ces agressions passent souvent inaperçues et ne sont décelables que par les traces immunologiques laissées derrière elles.

De nombreuses infections déterminent un état immunitaire prolongé, voire définitif ; c'est le cas de la rougeole et des autres maladies éruptives de l'enfance qui ne surviennent, en règle, qu'une seule fois au cours de la vie. Cette immunité acquise naturellement est assurée par un contingent de lymphocytes à mémoire dont la vie est très longue ; ils sont prêts à intervenir rapidement, en cas de nouvelle rencontre avec l'agent pathogène, pour le neutraliser.

Si l'immunité de type cellulaire est difficilement analysable, la sécrétion d'anticorps est en revanche facilement accessible à nos investigations. Lors d'un premier contact avec l'antigène, ils s'écoule un temps de latence de quelques jours, avant que les anticorps apparaissent dans le courant sanguin.

Les premiers anticorps décelables sont de la classe des IgM, bientôt mêlés à des anticorps des classes IgG et IgA. Assez rapidement, ces derniers sont seuls sécrétés à des taux qui passent par un maximum pour diminuer progressivement jusqu'à des taux faibles, parfois non détectables, suivant la sensibilité des méthodes sérologiques employées. Après certains modes d'immunisation, des IgA d'une structure spéciale sont excrétées par des plasmocytes à la surface des muqueuses ; ces IgA sécrétoires jouent un rôle important dans les défenses de surface au niveau des voies aéro-digestives et génitales.

La réponse immunitaire humorale se déroule en deux phases successives :

• la réaction primaire est d'abord caractérisée par un temps de latence plus ou moins long (24 heures à 2 semaines) suivant la maturité du système immunitaire, la nature, la dose et la présentation de l'antigène. Puis, c'est l'apparition des anticorps, les IgM précédant les IgG, dont la concentration croît de façon exponentielle quelques jours à quelques semaines jusqu'à un plateau, avant de décroître rapidement, puis lentement ;

• lors d'un nouveau contact avec le même antigène, la réaction secondaire ou anamnestique, se traduit par un temps de latence bref, une sécrétion d'IgG et d'IgA à l'exclusion des IgM, une montée plus rapide des anticorps et une décroissance plus lente.

L'interprétation des résultats sérologiques dans le diagnostic des maladies transmissibles tient compte de ces données.

5.1.2.2. Immunité naturelle passive.

Durant la plus grande partie de sa vie intra-utérine, le fœtus est incapable d'élaborer une réaction immunitaire. Il reçoit passivement les anticorps maternels par voie transplacentaire. Ce passage est un processus sélectif ne laissant traverser que certaines IgG.

Après la naissance, le stock d'immunoglobulines maternelles va décroître selon un mode exponentiel ; il n'en reste pratiquement plus au troisième mois.

5.1.3. Les immunisations prophylactiques.

5.1.3.1. Rappel historique.

Le premier procédé connu d'immunisation active fut la variolisation. Né en Chine ou aux Indes à une date indéterminée, ce procédé fut introduit en Europe par Lady Wortley Montague, épouse de l'ambassadeur britannique auprès de la Sublime Porte, lors de son retour en Angleterre en 1721.

Cette méthode comportait des risques graves qui empêchèrent sa généralisation. Il fallut attendre la fin du siècle pour que, toujours en Angleterre, un médecin expérimente un nouveau procédé d'immunisation active contre la variole. Le cow-pox est une maladie éruptive de la vache, affection connue en France sous le nom de « vaccine », du latin « vacca » désignant la vache. Une fermière dit un jour à Jenner : « cette maladie (la variole) ne m'atteindra jamais, car j'ai eu le cow-pox ». Partant de cette réflexion, le médecin anglais poursuivit ses observations et procéda le 14 mai 1796 au prélèvement d'une pustule de vaccine sur une servante de ferme contaminée, Sarah Nelmes, et inocula le produit au bras d'un jeune garçon James Phipps. Jenner devait publier en 1798 ses « Recherches sur les causes et les effets de la variole vaccinale » ; ainsi était née la vaccination.

Figure 1. SCHEMA SIMPLIFIE DU SYSTEME IMMUNITAIRE.

 

Après cette découverte primordiale, les travaux fondamentaux sur les « vaccinations » ont commencé avec la découverte du pouvoir protecteur des cultures vieillies du bacille du choléra des poules, en 1880 par Pasteur : « Qu'il me soit permis d'employer le mot vacciner pour exprimer le fait de l'inoculation à une poule du virus atténué », écrivait-il. En effet l'inoculation du germe atténué protégeait les animaux en expérimentation contre l'inoculation ultérieure d'un bacille virulent.

C'est à l'Allemand Behring et au Japonais Kitasato que revient le mérite d'avoir eu l'idée en 1890 de transférer passivement à l'homme le pouvoir protecteur développé dans le sérum de chevaux préalablement immunisés par des injections de toxine diphtérique préparée par Roux et Yersin. La sérothérapie antitétanique naquit vers la même époque, faisant preuve de son efficacité, à titre préventif plus qu'à titre curatif.

5.1.3.2. Immunisation prophylactique active.

5.1.3.2.1. Principes.

L'immunisation prophylactique active, ou vaccination, consiste à provoquer, chez un individu réceptif à un agent pathogène, une réaction aboutissant à un état d'immunité spécifique de cet agent, en introduisant dans son organisme l'antigène correspondant, modifié de telle sorte qu'il ne provoque chez lui aucun effet néfaste.

Vacciner c'est immuniser en évitant à l'individu de faire les frais de la maladie naturelle. En outre, certaines infections comme le tétanos n'étant pas immunisantes, seule la vaccination confère une protection spécifique durable.

À la notion d'immunité individuelle se superpose, en matière de prophylaxie, l'état immunitaire collectif. Plus celui-ci est élevé, moins grands sont les risques d'épidémie. Le pourcentage minimum d'individus à protéger varie selon l'affection et le groupe de population concernés ; on parle de couverture vaccinale.

La difficulté majeure pour réaliser une vaccination réside dans le choix de l'antigène vaccinal qui doit avoir à la fois un haut pouvoir immunogène et une totale innocuité. C'est pourquoi les nouveaux vaccins utilisent de moins en moins l'agent pathogène entier, atténué ou inactivé, et de plus en plus des fractions antigéniques purifiées, des antigènes obtenus par recombinaison génétique ou des peptides de synthèse.

L'immunité ainsi acquise n'a que rarement la qualité de l'immunité naturelle sauf avec certains vaccins actuels, comme le vaccin amaril contenant une souche atténuée de virus de la fièvre jaune, et l'anatoxine tétanique, ou toxine tétanique détoxifiée par l'action du formol et de la chaleur, qui procurent une immunité durant au moins dix ans.

Suivant l'immunogénicité des préparations vaccinales, une ou plusieurs injections sont nécessaires pour assurer une protection efficace :

• avec les vaccins protéiques, des injections de rappel sont nécessaires pour entretenir cette immunité à un niveau suffisant en renouvelant chaque fois la masse des lymphocytes T à mémoire et à vie longue ;

• avec les vaccins polyosidiques (vaccin méningococcique, typhim Vi), indépendants des lymphocytes T, chaque réinjection détermine une réaction immunitaire identique à la première, sans effet de rappel.

Afin de provoquer une production d'anticorps suffisante en injectant des quantités d'antigène aussi faibles que possible, on peut renforcer le pouvoir immunogène de certains vaccins en les couplant à des substances ayant la propriété de stimuler les macrophages de façon non spécifique : ce sont des adjuvants. En immunisation humaine, la réaction inflammatoire provoquée par ces adjuvants doit rester modeste ce qui limite en pratique leur liste à quelques composés tels que l'hydroxyde d'aluminium ou le phosphate de calcium.

5.1.3.2.2. Réactions et contre-indications.

La plupart du temps inexistantes ou très modérées, les réactions cliniques aux vaccinations varient avec le type de vaccin. Avec les vaccins vivants atténués, elles peuvent traduire une véritable infection, soit localisée comme dans le cas du BCG, soit généralisée comme l'exanthème observé après vaccination contre la rougeole ou contre la rubéole. Ces réactions varient aussi avec les individus, si bien qu'il est malaisé de définir une réaction « normale » au vaccin. Avant d'entreprendre une vaccination de masse, un bilan « risque-bénéfice » doit toujours être établi pour définir les limites acceptables des réactions.

Le même état d'esprit doit guider le médecin lorsqu'il décide de ne pas vacciner. La crainte des réactions vaccinales entraîne trop souvent chez les médecins une attitude d'abstention qui n'est pas toujours justifiée. Les progrès récents en vaccinologie ont considérablement réduit les risques : il importe donc de ne pas abuser des contre-indications.

Les immunisations des jeunes recrues et des engagés volontaires se réalisent au moment de l'incorporation et de l'instruction, c'est-à-dire pendant le court laps de temps où les contraintes s'accumulent pour le commandement, pour le service de santé, mais aussi pour le jeune sujet. La vaste communauté nouvellement constituée est en effet particulièrement vulnérable, faite d'individus transplantés, dont toutes les habitudes de vie sont changées brutalement, et chez qui la promiscuité favorise la circulation des agents infectieux : de très nombreuses études sur les méningococcies et les adénoviroses illustrent parfaitement l'ampleur du phénomène. Un entraînement physique progressif s'impose pour ces individus qui doivent subir des vaccinations itératives. En contrepartie, le médecin doit juger au plus juste des contre-indications tout en tenant compte de l'état de santé de chaque individu. En effet tout malaise, tout accident même s'il ne s'agit que d'une coïncidence, sera mis au débit de la vaccination et pourra jeter sur cet acte de prophylaxie un injuste discrédit.

5.1.3.2.3. Efficacité vaccinale.

L'efficacité d'une vaccination est sa capacité à protéger les individus exposés à l'infection naturelle. Cette qualité ne doit pas être confondue avec l'immunogénicité du vaccin, déterminant nécessaire mais non suffisant de l'efficacité. Le taux d'efficacité vaccinale (EV) peut être calculé par la formule suivante :

Equation 1.  

 

TNV est le taux d'incidence de la maladie chez les sujets non vaccinés, TV est le taux d'incidence de la maladie chez les sujets vaccinés, les uns et les autres appartenant à une même population, exposés de façon identique pendant une même période de temps.

5.1.3.3. Immunisation prophylactique passive.

L'immunisation prophylactique passive consiste à injecter à un individu des anticorps dirigés contre un agent pathogène vis-à-vis duquel on veut le protéger immédiatement.

L'immunité vaccinale ne s'installe qu'après un temps relativement long. L'immunisation passive est faite pour couvrir ce temps de latence ou pour assurer une protection temporaire contre des maladies vis-à-vis desquelles on ne dispose pas de vaccin.

Les anticorps étant des immunoglobulines, ou gammaglobulines, contenues dans le sérum des sujets immuns, ce type de prophylaxie passive porte aussi les noms de séroprophylaxie ou gammaglobulinoprophylaxie suivant que sont employés des sérums entiers ou seulement des fractions globuliniques.

Diverses préparations sont disponibles : les globulines animales, les sérums de convalescents et, de préférence, les globulines d'origine humaine. En effet, comme toute protéine, les immunoglobulines portent des motifs antigéniques provoquant des réactions immunitaires d'autant plus intenses que le donneur et le receveur sont plus éloignés immunologiquement.

L'injection de sérum d'origine animale peut déclencher, chez un sujet sensibilisé par des inoculations antérieures, une réaction d'hypersensibilité immédiate pouvant se traduire par un choc anaphylactique dramatique. La maladie sérique, avec urticaire, arthralgies, adénopathies, et les rares paralysies post-sérothérapeutiques, surviennent plus tardivement dans les semaines qui suit l'injection. L'emploi des immunoglobulines d'origine humaine étant de plus en plus répandu, ce genre d'accident tend à disparaître. Il n'en reste pas moins qu'une gammaglobulinoprophylaxie n'est jamais un acte anodin et que sa prescription doit toujours être mûrement réfléchie.

5.2. Immunisation active et passive : Règles pratiques.

5.2.1. Immunisation active.

Le principe de la vaccination ou immunisation prophylactique a été défini titre II, 1.3.2.1. Les règles pratiques concernant les immunisations actives portent sur la nature des vaccins, leur conservation, les voies d'introduction, les contre-indications et les réactions vaccinales.

5.2.1.1. Les différents types de vaccins.

En pratique, un vaccin est une préparation d'antigènes qui contient, outre les antigènes vaccinaux, un diluant, souvent un excipient protecteur et un adjuvant, parfois des traces de substances étrangères : protéines d'œuf, tissu nerveux, antibiotiques…

Les antigènes vaccinaux sont préparés :

• soit à partir d'agents infectieux pathogènes modifiés par atténuation, inactivation ou fractionnement ;

• soit par synthèse génétique ou chimique.

On distingue schématiquement des vaccins vivants atténués, des vaccins inactivés et des vaccins chimiques.

5.2.1.1.1. Les vaccins vivants atténués.

Les vaccins viraux les plus usuels sont les vaccins amaril, poliomyélitique (vaccin oral), morbilleux, rubéolique, ourlien. Ces vaccins sont préparés à partir de souches de virus humains qui ont perdu leur pouvoir pathogène par passages successifs sur œufs embryonnés ou sur cultures cellulaires.

Les vaccins bactériens vivants disponibles se limitent actuellement au seul BCG. D'autres sont en cours de développement : vaccin thyphoïdique (souche de Salmonella thyphi Ty21A), vaccin cholérique.

Des études sont menées sur l'utilisation de virus ou de bactéries avirulents, capables de se multiplier chez l'hôte, comme vecteurs de gènes exogènes codant pour la synthèse d'antigènes vaccinaux ; ces micro-organismes vecteurs inoffensifs assureraient la production et la délivrance in vivo des antigènes contre lesquels on souhaite immuniser.

5.2.1.1.2. Les vaccins inactivés.

Les vaccins viraux inactivés les plus employés sont les vaccins poliomyélitique (vaccin injectable), grippal et rabique. L'inactivation est obtenue par la chaleur, le formol, la bêta-propiolactone.

Les vaccins bactériens inactivés sont essentiellement représentés par les vaccins typhoïdique, cholérique et coquelucheux. Les bactéries sont tuées par la chaleur ou différents désinfectants (formol, phénol, alcool…).

5.2.1.1.3. Les vaccins chimiques.

Les vaccins chimiques comprennent les anatoxines et les fractions antigéniques (sous unités vaccinales) :

• les anatoxines diphtérique sont des exotoxines protéiques inactivées par la chaleur et le formol ou le glutaraldéhyde ;

• les fractions antigéniques sont en général des vaccins polyosidiques (vaccin méningococcique A et C, vaccin pneumococcique polyvalent, vaccin typhoïdique Typhim Vi) ;

• le vaccin contre l'hépatite B est une sous-unité protéique correspondant à l'enveloppe vide du virus portant la spécificité antigénique HBs.

5.2.1.1.4. Vaccins synthétisés par génie génétique.

Le génie génétique prend une place croissante dans l'élaboration et la production de vaccins ; un gène codant pour un antigène ayant des propriétés vaccinales est cloné et intégré dans le génome d'une cellule-hôte qui assurera la synthèse de cet antigène. Grâce à ces techniques de recombinaison génétique, l'antigène HBs, fraction antigénique constitutive du vaccin contre l'hépatite B, est maintenant synthétisé in vitro soit par des levures, soit par des cellules animales.

5.2.1.1.5. Les adjuvants.

Les adjuvants sont des substances qui visent à stimuler la réponse immunitaire par des mécanismes non spécifiques. L'hydroxyde et le phosphate d'aluminium, le phosphate de calcium sont les adjuvants les plus utilisés dans les vaccins humains. Ils forment un précipité sur lequel s'adsorbe l'antigène, d'où l'appellation de vaccin adsorbé. Parfois employés avec les anatoxines, les adjuvants peuvent également être associés à certains vaccins bactériens (vaccin coquelucheux) et viraux (vaccin poliomyélitique injectable).

5.2.1.2. Associations vaccinales.

L'expérience acquise en matière d'associations vaccinales est maintenant considérable. Ces associations sont en règle inoffensives et efficaces, les éventuelles réactions locales ou générales ne sont pas majorées, les réponses immunitaires ne sont pas altérées. Cependant, on distingue à côté des associations additives ou synergiques, quelques cas d'antagonisme.

Dans les associations additives, la réponse immunitaire à chacun des vaccins, appréciée par les titres d'anticorps, est égale à celle du vaccin administré seul. C'est le cas, par exemple, de l'association des anatoxines diphtérique et tétanique avec le vaccin poliomyélitique inactivé.

Dans les associations synergiques, l'un des vaccins a un rôle potentialisateur : les titres en anticorps obtenus par certains des vaccins sont plus élevés que ceux qui seraient obtenus par ces vaccins administrés séparément.

Enfin dans les associations antagonistes, l'un des vaccins peut partiellement inhiber la réponse immunitaire à l'un ou plusieurs des antigènes associés. Ainsi, les vaccins bactériens complets comme le vaccin cholérique peuvent altérer la réponse aux vaccins viraux vivants, par exemple au vaccin amaril ou au vaccin poliomyélitique oral. Les associations antagonistes doivent être évitées.

En pratique les vaccinations associées peuvent être combinées ou simultanées :

• dans la vaccination combinée, les vaccins mélangés dans la même seringue sont inoculés en un seul point de l'organisme ;

• dans la vaccination simultanée, les vaccins sont administrés en des points différents de l'organisme et parfois par des voies et des techniques différentes.

Par exemple, dans le calendrier vaccinal général des armées, la vaccination antidiphtérique-tétanique-poliomyélitique et une vaccination combinée, mais la vaccination antityphoïdique associée est simultanée.

5.2.1.3. Conservation des vaccins.

Les vaccins sont des produits biologiques fragiles qui peuvent être dénaturés par la lumière, les variations du pH et surtout par la température.

Le conditionnement dans des flacons opaques aux rayons UV et le stockage à l'obscurité permettent aisément d'éviter la dégradation par la lumière. Les vaccins vivants, tels que le BCG ou le vaccin rougeoleux, demandent à être conservés à l'obscurité.

Les variations éventuelles de pH sont signalées par un indicateur coloré ajouté à la préparation vaccinale ; c'est le cas du rouge de phénol incorporé aux vaccins poliomyélitiques. L'indicateur doit garder une couleur rose, les ampoules de couleur jaune ou violet foncé doivent être rejetées.

La thermolabilité des vaccins est la principale entrave à leur bonne conservation.

Les vaccins les plus thermosensibles sont les vaccins viraux vivants : même lyophilisés, les vaccins rougeoleux et amaril doivent être conservés au réfrigérateur entre + 4 °C et + 8 °C.

Le BCG, vaccin bactérien vivant, sous forme lyophylisée, conserve son activité pendant environ un an à + 4 °C.

Une fois réhydratés, tous ces vaccins perdent très rapidement leur activité.

Les vaccins inactivés viraux ou bactériens sont, à des degrés divers, plus résistants que les vaccins vivants. Les vaccins bactériens entiers ne sont pas présentés sous forme lyophylisée. Ils ne doivent pas être congelés. Les anatoxines diphtérique et tétanique se conservent pendant trois ans, de préférence à + 4 °C.

En revanche, les vaccins méningococciques, constitués de polysaccharides capsulaires lyophilisés, sont thermosensibles.

Certains excipients améliorent la thermostabilité des vaccins : le lactose pour les vaccins méningococciques et le chlorure de magnésium pour le vaccin poliomyélitique oral.

La thermosensibilité des vaccins implique l'utilisation de chaînes de froid. La réfrigération doit être assurée au cours des différents stockages et, pour certains, lors de leur transport et pendant leur utilisation.

5.2.1.4. Voies d'introduction.

Les vaccins sont administrés le plus souvent par voie parentérale ou orale, et très accessoirement par voie nasale, perlinguale… Les modes et sites d'inoculation varient suivant les vaccins, mais aussi suivant les usages différents d'un pays à l'autre ; alors que l'injection sous-cutanée reste très utilisée en France, la voie intramusculaire deltoïdienne est couramment préférée dans les pays anglo-saxons.

Avant toute inoculation d'une solution vaccinale, on s'assurera de son homogénéité que l'on rétablira au besoin par une agitation énergique.

5.2.1.4.1. Inoculation sous-cutanée.

La fosse sous-épineuse est le site consacré par l'usage en milieu militaire. C'est une zone relativement peu sensible où le tissu cellulaire sous-cutané se détache bien du plan profond et où la gène fonctionnelle entraînée est en général peu importante.

Le bras, dans la région deltoïdienne ou tricipitale chez l'adulte et le grand enfant, est également un site d'inoculation pratique et peu sensible. La fosse susépineuse est la région lombaire sont à éviter.

Les inoculations sont faites à gauche chez les droitiers et à droite chez les gauchers afin de minimiser une éventuelle gène fonctionnelle.

5.2.1.4.2. Inoculation intradermique.

Pour ces vaccinations, le site préférentiel est le bras au tiers moyen de sa face externe ou postéro-externe. La région deltoïdienne doit être évitée car il est préférable qu'une éventuelle adénite satellite soit axillaire plutôt que cervicale.

Ces inoculations intradermiques doivent être faites strictement dans le derme. Leur volume n'excède pas 1/10 de millilitre. L'apparition d'une papule en peau d'orange confirme la situation intradermique de l'inoculum. L'inoculation du BCG par cette voie nécessite une attention particulière ; en effet, l'injection sous-cutanée accidentelle peut engendrer des abcès évoluant vers la fistulisation et des adénites satellites importantes.

5.2.1.4.3. Voie orale.

En pratique, la voie orale est utilisée pour le seul vaccin poliomyélitique oral. Elle est proposée pour des vaccins cholérique et typhoïdique en cours de développement.

5.2.1.4.4. Voies nasale et perlinguale.

Les voies nasale et perlinguale et l'utilisation d'aérosols restent du domaine de la recherche appliquée, sauf pour certains vaccins bactériens polyvalents contre les affections respiratoires. La voie nasale a été expérimentée dans les vaccinations contre la grippe et la rubéole.

5.2.1.5. Matériel d'inoculation.

5.2.1.5.1. Seringues et aiguilles.

Tout le matériel d'inoculation doit être stérile.

Certains vaccins sont présentés en ampoules-seringues prêtes à l'emploi.

Plus généralement, on utilise des seringues en verre stérilisable ou, mieux, des seringues en plastique à usage unique. Chaque seringue doit être individuelle.

Les aiguilles sont toujours à usage individuel et unique.

Pour les inoculations intradermiques, on utilise des seringues de 1 millilitre graduées à 1/100 de millilitre, à piston étanche, dites « à tuberculine » ou « a insuline ». Les aiguilles adaptées sont fines, courtes et à biseau court.

5.2.1.5.2. Injecteurs sans aiguille.

Les injecteurs sans aiguille permettent l'inoculation sous pression de la préparation vaccinale à travers la peau. Ils ne sont employés en pratique que pour les vaccinations sous-cutanées : celles-ci sont réalisées à la face externe du bras. Ils permettent à un personnel réduit d'exécuter très rapidement des séances de vaccination collective, simplifiant ainsi leur organisation. Cependant leur coût reste élevé, leur entretien est délicat, ils entraînent une certaine perte de vaccin et ne sont pas dénués de risque de transmission d'agents infectieux.

Pour diminuer ce risque, il est impératif de réserver l'utilisation de l'imojet aux situations épidémiques et de désinfecter entre chaque patient l'embout de l'injecteur par utilisation d'une solution d'eau de javel (dilution au 1/10 d'une solution tirant 12 degrés chlorométriques). Malgré l'utilisation de buses spéciales, les injections intradermiques à l'aide de ces appareils ne sont pas régulières. Leur emploi est à proscrire pour l'inoculation du BCG car une partie des unités vivantes est tuée et l'injection n'est jamais strictement intradermique ce qui entraîne des complications plus fréquentes.

Il existe différents modèles d'injecteurs sans aiguille. Ils sont de coût et de performances très variables. Un nouveau modèle a été développé par la firme « Pasteur Mérieux sérums et vaccins », parfaitement sûr quant au risque de transmission infectieuse : le MINI-IMOJET^R utilise une cartouche contenant une dose vaccinante unitaire, la CARPULE^R, changée pour chaque sujet, qui est le seul élément en contact avec la surface cutanée.

5.2.1.5.3. Stérilisation du matériel et asepsie.

À l'exclusion du matériel à usage unique qu'il faut détruire après emploi, le matériel d'inoculation doit être stérilisé avec soin. Les seringues en verre et les aiguilles doivent subir une stérilisation à la chaleur humide (autoclavage), de préférence à la chaleur sèche (Poupinel). Lorsque les conditions de travail ne permettent pas d'effectuer une stérilisation correcte, il faut utiliser du matériel à usage unique.

La désinfection de la peau est réalisée de préférence à l'éther pour le BCG et à l'alcool iodé pour les autres injections.

5.2.1.6. Contre-indications.

L'expérience tirée d'une longue pratique des vaccinations et les progrès de la vaccinologie ont amené à réduire considérablement les contre-indications vaccinales, qui peuvent pour la plupart être actuellement considérées comme relatives. Elles sont liées à l'état du sujet à vacciner, au type de vaccin utilisé et aux circonstances de la vaccination.

5.2.1.6.1. Contre-indications absolues.

Les déficits immunitaires représentent des contre-indications absolues des vaccins vivants.

Ces déficits peuvent être congénitaux ou acquis.

Les déficits congénitaux sont des contre-indications absolues et permanentes, qu'il s'agisse d'hypo ou d'agammaglobulinémie ou, a fortiori, de déficiences combinées cellulaires et sériques.

Les déficits immunitaires acquis au cours d'affections malignes ou de traitements immunosuppresseurs par chimiothérapie antimitotique, corticothérapie, radiothérapie, sont également des contre-indications absolues mais pas forcément permanentes. Le BCG est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire lié à l'infection VIH.

Les vaccins inactivés administrés à des sujets présentant des déficits immunitaires ne sont pas dangereux, mais simplement moins efficaces, voire inutiles.

Après l'arrêt d'un traitement immunosuppresseur (radiothérapie, chimiothérapie, corticothérapie), il faut attendre au moins deux semaines pour administrer un vaccin inactivé et un mois dans le cas d'un vaccin vivant.

Les dermatoses ouvertes en évolution (eczéma, impétigo…) sont des contre-indications temporaires du vaccin BCG.

5.2.1.6.2. Contre-indications majeures.

Les contre-indications majeures classiques — maladies infectieuses aiguës, néphropathies, cardiopathies décompensées, etc. — sont à discuter en fonction des vaccins et des risques encourus (voir chapitres particuliers).

La grossesse est une contre-indication de principe, sauf circonstance épidémiologique particulière, pour toutes les immunisations par vaccin à virus vivant ; cependant, les risques tératogènes de ces derniers n'étant pas confirmés, il n'y a pas de raison médicale pour proposer une interruption volontaire de grossesse après l'administration d'un tel vaccin par inadvertance en début de grossesse.

Différentes études ayant montré l'innocuité de la vaccination antiamarile chez la femme enceinte, cette contre-indication de principe ne doit plus être prise en considération s'agissant de femmes vivant en zone d'endémicité amarile ou devant s'y rendre. Il est toutefois recommandé de ne vacciner, si possible, qu'après le premier trimestre de grossesse.

5.2.1.6.3. Contre-indications relatives et fausses contre-indications.

Les injections de gammaglobulines humaines standard ou spécifiques datant de moins de six semaines peuvent être une contre-indication temporaire à l'injection de vaccins viraux vivants sauf vaccin amaril. Inversement, il faut s'abstenir d'injecter des gammaglobulines pendant la période de quinze jours suivant une vaccination par virus vivant.

Dans certaines conditions bien définies, l'association de vaccin et de gammaglobulines spécifiques s'impose ; c'est l'immunothérapie passive-active ou sérovaccination, méthode appliquée à la prévention après exposition tétanique, diphtérique, rabique et hépatitique B.

Chez les sujets reconnus allergiques aux protéines d'œufs, les vaccins aviaires (grippal, amaril, morbilleux, ourlien) ne peuvent être contre-indiqués qu'après évaluation rigoureuse des risques et un éventuel test intradermique positif.

Le terrain allergique (asthme, coryza spasmodique…) n'est pas une contre-indication ; toutefois, la notion d'une réaction adverse importante à une primovaccination, particulièrement aux vaccins diphtérique, coquelucheux, grippal ou cholérique, impose certaines précautions, notamment de pratiquer des tests de tolérance aux vaccins et de vacciner en dehors de toute poussée allergique.

Le diabète compensé n'est pas une contre-indication, mais au contraire représente une indication particulière des vaccinations.

L'âge est exceptionnellement une contre-indication. Vacciner trop tôt après la naissance peut être inefficace : par exemple, dans le vaccin méningococcique, le polyoside du groupe C n'est pas immunogène avant l'âge de un an. Certaines vaccinations n'ont pas de limite d'âge et sont au contraire particulièrement indiquées chez les personnes âgées (grippe, tétanos).

La découverte occasionnelle d'une protéinurie ne constitue pas en soi une contre-indication.

5.2.1.6.4. Contre-indications collectives.

Les contre-indications collectives sont dictées par des considérations épidémiologiques ; par exemple en cas d'épidémie de grippe confirmée, toutes les vaccinations préventives sont provisoirement suspendues.

5.2.1.7. Recherche des contre-indications.

5.2.1.7.1. Vaccinations individuelles.

Avant de vacciner, le médecin doit disposer d'un certain nombre de données.

L'interrogatoire recherchera l'existence d'antécédents allergiques, d'affections en cours, de traitements immunosuppresseurs, d'une grossesse et la notion de réactions vaccinales importantes lors d'une vaccination antérieure.

L'examen clinique vérifiera l'absence de dermatose et de fièvre.

Le médecin peut s'appuyer sur des examens biologiques complémentaires lorsque l'examen clinique le lui suggère. La recherche d'une protéinurie et d'une glycosurie avant chaque injection n'est pas un examen systématique. Chez l'enfant, en cas de suspicion d'un déficit immunitaire, un bilan immunologique doit être établi.

La notion de réactions adverses importantes à l'occasion d'immunisations antérieures peut rendre nécessaire des épreuves de tolérance au vaccin que l'on veut administrer. Dans ce cas particulier, la série vaccinale sera précédée par une injection intradermique, ou sous-cutanée s'il s'agit d'un vaccin adsorbé, d'une dose de vaccin dilué au 1/10 dans du sérum physiologique. Si aucune réaction importante n'est observée, on vaccine normalement dix jours plus tard.

Dans le cas contraire, sauf circonstance épidémiologique particulière, la vaccination est considérée comme contre-indiquée pour le seul vaccin en cause.

5.2.1.7.2. Vaccinations collectives.

Le médecin des armées réalise des vaccinations collectives et doit se plier aux contraintes du calendrier vaccinal.

En principe, les sujets aptes au service ne présentent pas de contre-indications absolues ou majeures : ils ont été soumis à une ou plusieurs visites médicales antérieures (examens médicaux de sélection, visite d'incorporation, visites périodiques) et ont déjà subi des vaccinations. Ces différentes données sont consignées dans le dossier médical qui doit être consulté si le sujet n'est pas connu du médecin vaccinateur.

En cas de suspicion d'un état fébrile, un contrôle est effectué par la prise de température. Suivant son intensité (température supérieure à 38 °C), et sa nature, cet état fébrile peut entraîner une contre-indication temporaire. Le médecin vérifie également l'absence de dermatose ouverte lors de la vaccination par le BCG.

5.2.1.8. Réactions vaccinales.

Il est certes malaisé de définir ce qu'est une réaction vaccinale normale (chap. 1.3.2.2.). Cependant, certaines réactions aux vaccinations doivent être considérées comme normales tandis que d'autres, par leur intensité, leur durée ou leur nature, peuvent être qualifiées de réactions vaccinales adverses.

5.2.1.8.1. Réactions vaccinales normales.

Certaines réactions vaccinales sont les témoins du processus d'immunisation. C'est le cas du BCG : après inoculation intradermique, apparaît en une quinzaine de jours au point d'inoculation un nodule rouge, induré, de quelques millimètres de diamètre, qui s'ulcère puis se recouvre d'une croûte, laissant finalement une cicatrice durable. Cette lésion locale peut être accompagnée d'une petite adénopathie satellite. L'ensemble évolue en un à trois mois. Ces réactions sont normales chez un sujet présentant avant l'acte vaccinal une intradermo-réaction à la tuberculine négative.

D'autres réactions vaccinales, de fréquence très variable suivant les vaccins et les individus, peuvent également être considérées comme normales sans que leur absence implique l'échec de la vaccination. Il s'agit le plus souvent de réactions inflammatoires locales, temporaires et modérées, à type d'infiltration, d'induration, de rougeur et de douleur au point d'inoculation. Ces réactions locales sont parfois accompagnées de signes généraux : fébricule, céphalées, myalgies. Ces manifestations, passagères, n'excèdent pas quarante-huit heures.

5.2.1.8.2. Réactions vaccinales adverses.

Une réaction vaccinale est qualifiée de réaction adverse si elle est grave ou simplement gênante par son intensité, sa durée ou sa nature.

Les réactions locales adverses représentent en général une simple majoration des réactions vaccinales normales. Ainsi après vaccination par le BCG ; le diamètre de l'ulcération peut être anormalement important et son évolution traînante, les adénopathies peuvent intéresser les chaînes cervicales, la seule réelle complication étant l'adénite suppurée dont le taux d'incidence est très faible (< 1 p. 1000 vaccinations).

Dans les réactions générales adverses peuvent être classés :

• chocs et collapsus, classiquement cités mais rarissimes, qu'il faut distinguer des accidents lipothymiques survenant aussi bien avant qu'immédiatement après le geste vaccinal ;

• poussées fébriles importantes et prolongées avec des températures supérieures à 38 °C et accompagnées de céphalées intenses, malaises, myalgies, vomissements, etc. ;

• réactions de type allergique : asthme, urticaire, œdème de Quincke.

Certaines réactions vaccinales sont de nature particulière et sont propres à certains vaccins. Elles sont signalées dans les chapitres consacrés à ces vaccins.

En revanche, certains vaccins n'engendrent pratiquement jamais de réactions, c'est le cas du vaccin poliomyélitique injectable, des vaccins méningococciques, de l'anatoxine tétanique, des vaccins contre l'hépatite B.

5.2.1.8.3. Notification des réactions vaccinales.

Une réaction adverse motive une consultation et souvent l'admission à l'infirmerie.

La chronologie des réactions devra être notée avec précision et l'examen clinique très attentif, ce qui permettra généralement de rassurer l'intéressé et de déceler les infections intercurrentes. Seules seront considérées comme des complications, et notifiées en tant que telles dans les formes réglementaires, les réactions adverses telles qu'elles sont définies précédemment (cf.ANNEXE 2).

5.2.1.9. Enregistrement des vaccinations.

Le caractère obligatoire de certaines vaccinations, le respect des délais à observer entre différentes administrations de vaccins, la nécessité de rappels et l'observation des suites éventuelles de ces actes d'immunisation confèrent une importance toute particulière à leur enregistrement réglementaire :

• le livret médical individuel ;

• le registre des immunisations ;

• le carnet international de vaccination, doivent être mis à jour après chaque opération d'immunisation (cf. titre I, 2.4.3 et 2.4.4).

Les mentions qui doivent obligatoirement figurer sur ces pièces sont la date de l'acte d'immunisation, la nature du vaccin et, lorsque ces mentions sont prévues sur le document :

• le numéro du lot porté sur l'ampoule ou la boîte de vaccin ;

• la dose administrée ;

• la signature du médecin vaccinateur.

Le titre I, 2.4.3 prévoit que les contre-indications individuelles éventuelles doivent être enregistrées dans le livret médical de l'intéressé.

5.2.2. Immunisations passives.

Le principe de l'immunisation prophylactique passive a été défini au titre II, 1.3.3.

Les règles pratiques concernant ces immunisations portent sur la nature des préparations utilisées, leur voie d'introduction, leur conservation, leurs indications, leur éventuelle association aux vaccinations et enfin sur les réactions adverses et leur prévention.

5.2.2.1. Nature des préparations.

Les anticorps peuvent être obtenus à partir de sérums d'origine animale ou humaine.

5.2.2.1.1. Immunoglobulines animales.

Les préparations animales les plus employées sont d'origine équine. Elles sont constituées d'un mélange de bêta et de gammaglobulines, riche en fraction bêta 2 qui contient des anticorps chez le cheval. La purification de ces sérums est obtenue entre autres techniques par digestion pepsique, traitement au charbon et au kaolin et précipitation par les sels d'ammonium. Cette purification a diminué le risque d'accidents sériques sans le supprimer complètement. En effet, les immunoglobulines animales sont des globulines hétérologues et une sensibilisation par une injection antérieure est toujours possible.

À cette immunoprophylaxie par des sérums animaux fractionnés et purifiés on donne encore couramment le nom de séroprophylaxie (prophylaxie par sérum hétérologue).

5.2.2.1.2. Gammaglobulines (immunoglobulines humaines).

Sous l'appellation de gammaglobulines on désigne des immunoglobulines d'origine humaine. Le fractionnement des sérums est en général réalisé par la méthode de Cohn (précipitation sélective par l'alcool à froid). Dans ces conditions, les immunoglobulines obtenues ne contiennent pratiquement que des IgG, l'antigène HBs et autres particules virales sont éliminées. Ces immunoglobulines homologues sont beaucoup mieux tolérées que les immunoglobulines hétérologues : les accidents de sensibilisation sont exceptionnels. Elles sont, en outre, moins rapidement catabolisées que les immunoglobulines animales. La demi-vie in vivo des IgG injectées est de trois semaines environ, c'est dire que leur taux a diminué de moitié au terme de ce délai.

On distingue des gammaglobulines standard et des gammaglobulines spécifiques :

• Les gammaglobulines standard ou immunoglobulines humaines polyvalentes sont commercialisées sous forme de préparations d'origine placentaire ou sanguine. Ces dernières sont préparées à partir d'un mélange de plasmas provenant d'un grand nombre de donneurs. Elles sont habituellement présentées en solutions contenant 165 milligrammes d'immunoglobulines par millilitre.

• Les gammaglobulines spécifiques contiennent des taux élevés d'anticorps spécifiques d'un agent pathogène donné. Elles peuvent être obtenues à partir de sujets hyperimmunisés par vaccinations répétées (tétanos, coqueluche, rage), de convalescents de maladies infectieuses (zona, varicelle), ou de donneurs sélectionnés pour leurs titres élevés en anticorps (hépatite B). Le titre en anticorps de ces préparations doit répondre à certaines normes.

5.2.2.2. Voies d'introduction.

Les voies d'introduction dans l'organisme peuvent être sous-cutanées ou intramusculaires suivant les préparations utilisées. Sauf indications exceptionnelles et en utilisant alors une solution spécialement modifiée, l'injection intraveineuse est formellement contre-indiquée, y compris pour les gammaglobulines. En effet des phénomènes d'intolérance avec choc ont été décrits. Lors des injections intramusculaires il faut s'assurer que l'aiguille n'est pas dans un vaisseau.

Les préparations d'immunoglobulines doivent être conservées à + 4 °C et à l'abri de la lumière. De rares préparations sont présentées lyophilisées.

5.2.2.3. Indications des immunoglobulines.

Suivant les indications, on utilise soit des immunoglobulines animales, soit des gammaglobulines humaines standards ou spécifiques.

La maladie sérique pour les immunoglobulines animales, les dangers de contamination virale pour les immunoglobulines humaines limitent considérablement les indications des immunoglobulines essentiellement indiquées dans :

• les déficits immunitaires humoraux ou congénitaux ;

• la prévention des immunisations fœto-maternelles.

5.2.2.3.1.

Les immunoglobulines animales sont préparées et commercialisées par divers laboratoires. Elles sont encore utilisées en séro-prévention dans le tétanos, la rage, les gangrènes gazeuses, les envenimations.

Leur utilisation est contre-indiquée chez la femme enceinte et chez les sujets sensibilisés au sérum équin. Dans ces cas elles doivent être remplacées par des gammaglobulines spécifiques quand elles existent.

5.2.2.3.2.

Les gammaglobulines sont employées dans trois domaines : les déficits immunitaires humoraux, la prévention des immunisations fœto-maternelles et en pathologie infectieuse.

Dans les déficits immunitaires, des gammaglobulines standard ou spécifiques sont utilisées suivant les besoins.

Pour prévenir la maladie hémolytique du nouveau-né, des immunoglobulines spécifiques anti D sont inoculées à la mère.

En France, du fait de l'extension de la couverture vaccinale et de l'apparition de nouveaux vaccins, les indications classiques des gammaglobulines standards en pathologie infectieuse (rougeole, rubéole, varicelle, oreillon et hépatite A) tendent à se raréfier.

Les gammaglobulines spécifiques trouvent leurs indications essentielles dans le tétanos, la diphtérie, la rage, l'hépatite virale de type B, la coqueluche.

Ces applications ne sont pas envisagées ici dans le détail. Mais il faut retenir que les gammaglobulines ne sont pas une panacée, qu'elles coûtent cher et que leur innocuité n'est pas absolue lorsque les injections sont répétées. Aussi, l'indication d'une gammaglobulinoprophylaxie doit être posée avec beaucoup de rigueur. Les immunoglobulines spécifiques en particulier ne doivent être employées que chez des sujets non immunisés.

5.2.2.4. Associations vaccinations-immunoglobulines.

L'association d'une vaccination et d'une immunisation passive peut être utilisée dans diverses circonstances déjà évoquées au titre II, 2.1.6.3.

Au cours de l'immunothérapie antirabique, l'administration d'immunoglobulines animales ou de gammaglobulines spécifiques s'impose en cas de risques élevés. En France, la décision et l'application de la vaccination antirabique et de l'immunoprophylaxie passive après morsure sont réservées aux centres de traitement antirabique.

Quand existe un risque de tétanos, la mise en œuvre d'une prophylaxie par les immunoglobulines animales ou les gammaglobulines ne s'impose que s'il n'y a pas eu vaccination. Cette éventualité est exceptionnelle en milieu militaire. Lorsque le statut vaccinal n'est pas connu, il est possible de recourir à un tirage rapide des anticorps tétaniques (VACCI TEST TR, Pasteur) afin d'éviter toute injection d'immunoglobulines inutile.

Le dépistage sérologique du portage du virus de l'hépatite B a été rendu obligatoire chez les fammes enceintes au mois de mars 1991. Les enfants nés de mère porteuse de l'antigène HBs reçoivent dès la naissance une injection de gammaglobulines spécifiques et la première injection de vaccin contre l'hépatite B. Si la mère est aussi porteuse de l'antigène HBe, ils reçoivent une seconde injection de gammaglobulines spécifiques avec la deuxième injection de vaccin.

5.2.2.5. Réactions adverses.

Les réactions adverses sont essentiellement le fait des immunoglobulines animales. On distingue des accidents précoces, retardés et tardifs.

Les accidents précoces surviennent dans la demi-heure qui suit l'injection sous forme d'un choc anaphylactique parfois très grave.

Les accidents retardés se produisent dans les vingt-quatre heures suivant l'inoculation : on voit apparaître au point d'injection d'un œdème pseudophlegmonneux (phénomène d'Arthus).

Les accidents tardifs se développent six à dix jours après l'inoculation : on observe de la fièvre, de l'urticaire, des arthralgies et des adénopathies ; c'est la maladie sérique.

Les gammaglobulines standard ou spécifiques exposent de façon exceptionnelle à ces réactions.

Rappelons la nécessité d'injections strictement intramusculaires.

5.2.2.6. Prévention des réactions adverses.

La manœuvre d'aspiration est pratiquée systématiquement lors d'une injection intramusculaire afin de s'assurer de la non-effraction d'un vaisseau.

La prévention des accidents précoces est réalisée par la méthode de Besredka : inoculation sous-cutanée de 0,10 ml de sérum, puis un quart d'heure après de 0,25 ml, enfin en l'absence de réaction la totalité de la dose est injectée un quart d'heure plus tard.

5.2.2.7. Enregistrement des immunisations passives.

Compte tenu des risques représentés par la répétition des injections d'immunoglobulines, surtout animales, l'exécution de ces injections doit toujours être inscrite au livret médical des intéressés.

Lorsque l'acte est pratiqué en urgence dans un hôpital des armées, il devra être signalé sur le certificat de sortie ou le billet de consultation, ce qui permettra la transcription sur le livret médical.

5.2.3. Base des calendriers des immunisations.

Le nombre des vaccinations obligatoires ou recommandées, l'obligation d'inoculations répétées pour certains vaccins, la nécessité d'injections de rappel, le respect des intervalles entre les injections, les contraintes immunologiques et parfois épidémiologiques, ainsi que l'âge des sujets à vacciner obligent à dresser des calendriers où sont définis l'ordre, le rythme des vaccinations ou autres immunisations. En milieu militaire existent en outre des impératifs de service.

5.2.3.1. Calendrier vaccinal commun.

Chez l'enfant, la maturité immunologique n'est atteinte qu'aux environs du 6e mois mais l'exposition à un risque infectieux important justifie certaines vaccinations avant cet âge, en particulier pour les nourrissons élevés en collectivité.

Le BCG peut être inoculé dès la naissance, la vaccination anticoquelucheuse peut être pratiquée dès l'âge de 2 mois, les vaccinations antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique et anti-Haemophilus influenzae b (Hib) dès le 3e mois. À l'opposé, la vaccination contre la rougeole doit être faite plus tardivement car l'enfant s'immunise mal à l'égard du virus morbilleux avant l'âge de 12 mois.

Pour les vaccins nécessitant des inoculations répétées, l'installation de l'immunité exige, entre celles-ci, le respect de délais minimaux. Il est conseillé d'attendre vingt et un jours pour un vaccin inactivé et un mois pour un vaccin vivant. Lors de l'interruption d'une série vaccinale, il est inutile de reprendre la série complète, il suffit de reprendre la série au stade où elle a été interrompue et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d'injections requis en fonction de l'âge selon le calendrier vaccinal publié par le ministère de la santé.

5.2.3.2. Calendrier des immunisations propres aux armées.

Dans les armées les vaccinations sont pratiquées sur des sujets qui ont été en principe vaccinés au cours de leur enfance ou de leur adolescence.

L'inoculation des vaccins diphtérique, tétanique ou poliomyélitique est pratiquée à titre de rappel. La pratique de l'intradermo-réaction à la tuberculine pour la recherche des sujets anergiques et l'inoculation éventuelle du BCG prennent naturellement place dans le calendrier vaccinal des armées. La vaccination antityphoïdique est encore pratiquée dans les armées en raison des risques particuliers qui peuvent être encourus en service actif. La vaccination antiméningococcique A + C est indiquée en raison de la fréquence élevée de ces affections en milieu militaire.

Le calendrier vaccinal des armées figure au titre premier, 3.4 de la présente instruction.

6. Immunisations propres à chaque maladie.

6.1. Typhoïde.

6.1.1. Mission.

Les fièvres typhoïdes sont des maladies infectieuses contagieuses, épidémiques provoquées par des salmonelles appartenant le plus souvent au sérotype Salmonella typhi, mais parfois à d'autres sérotypes : Salmonella paratyphi A, B et C. Septicémies à point de départ lymphatique, leur gravité tient surtout aux manifestations (entéritiques, cardio-vasculaires, encéphalitiques…) liées à la libération d'endotoxine.

Autrefois redoutable, le pronostic des fièvres typhoïdes a été transformé par l'antibiothérapie. L'introduction du chloramphénicol dans la thérapeutique a fait chuter le taux de létalité de 10 p. 100 à moins de 1 p. 100. L'apparition de souches de Salmonella typhi résistantes à cet antibiotique ne compromet pas les possibilités de traitement car on dispose d'autres antibiotiques efficaces (céphalosporines de 3^e génération et fluoroquinolones).

Il n'en reste pas moins que la typhoïde à S. typhi est une maladie grave cause d'indisponibilités prolongées.

Maladies du péril fécal, les fièvres typhoïdes font l'objet de mesures de prophylaxie non spécifique qui s'avèrent très efficaces. Dans les pays à haut niveau d'hygiène, l'incidence a été réduite à moins de 1 p. 100 000 habitants. L'endémie résiduelle relève soit de cas importés (séjours en zone endémique), soit de cas autochtones avec de rares bouffées épidémiques.

Dans les pays dépourvus d'équipement sanitaire les fièvres typhoïdes restent endémiques.

La relative rareté des fièvres typhoïdes dans nos pays en temps de paix, leur contrôle par la thérapeutique pourraient faire remettre en cause la vaccination, en France, 300 à 400 cas annuels sont actuellement déclarés.

Cependant les unités militaires amenés à vivre dans des conditions d'hygiène précaire et dans des zones endémiques, sont exposées au risque typhoïdique.

La vaccination a fait la preuve de son efficacité sur le plan collectif à l'occasion des guerres de ce siècle. La chute spectaculaire de l'incidence de la typhoïde dès la généralisation de cette vaccination dans l'armée française au début du premier conflit mondial en témoigne.

Cette efficacité et la nécessaire disponibilité des militaires en tous lieux justifient l'obligation vaccinale à l'égard de Salmonella typhi.

6.1.2. Moyens.

6.1.2.1. Nature.

Depuis le 1^er février 1990, un vaccin contenant uniquement le polysaccharide capsulaire Vi de S. Typhi extrait et purifié à partir de la souche Ty2 a remplacé le vaccin monovalent constitué d'une suspension de S. Typhi tuées par la chaleur. C'est le premier vaccin contre la fièvre typhoïde chimiquement défini.

L'antigène Vi de S. Typhi est le facteur de virulence associé aux formes systématiques de la maladie. Cette fraction antigénique est, à elle seule, capable de conférer la protection par vaccination.

Aussi ce vaccin protège contre le risque infectieux lié à Salmonella typhi, mais il ne confère pas de protection vis-à-vis de Salmonella para typhi A ou B.

6.1.2.2. Présentation.

Vaccin Typhim Vi (Institut Mérieux).

Solution prête à l'injection contenant 0,025 mg de polyoside capsulaire Vi dans un tampon phénolique isotonique en dose unitaire de 0,5 ml.

6.1.2.3. Conservation.

Ce vaccin ne doit pas être congelé. Il doit être conservé à une température comprise entre + 2°C et + 8°C. Il peut supporter un séjour de quelques mois à température ordinaire.

6.1.3. Indications.

6.1.3.1. Vaccinations systématiques.

La vaccination antityphoïdique est obligatoire pour tous les militaires (loi du 27 mars 1914, n.i. BO ; JO du 28 mars 1914 p. 2834).

En milieu civil, l'obligation vaccinale ne concerne que certaines professions (art. L. 10 du code de la santé publique).

6.1.3.2. Vaccinations occasionnelles.

En cas d'épidémie la population menacée âgée de 10 à 30 ans peut être, par arrêté ministériel (art. L. 8 du code de la santé publique), astreinte à la vaccination.

Cette vaccination doit être conseillée aux usages de camps de vacances dont l'équipement sanitaire pourrait être insuffisant, ainsi qu'aux voyageurs qui se rendent dans une région d'endémie. En cas de séjour prolongé dans de telles régions il est raisonnable de vacciner les enfants d'âge scolaire.

6.1.4. Contre-indications.

Du fait de sa composition parfaitement définie le Typhim Vi est un vaccin bien toléré. En dehors des contre-indications générales, ce vaccin est contre-indiqué dans les cas suivants :

• hypersensibilité à un des composants du vaccin ;

• grossesse (risque non connu) ;

• enfants de moins de 2 ans : la fièvre typhoïde est exceptionnelle avant cet âge et, comme tous les vaccins polysaccharidiques, il n'est probablement pas immunogénique avant l'âge de 2 ans.

En cas de fièvre ou d'infection aiguë, il est préférable de reporter la vaccination. Enfin, cette vaccination ne nécessite pas d'analyse d'urines préalable car elle n'est pas néphrotoxique.

6.1.5. Pratique.

6.1.5.1. Recherche de contre-indications.

Voir chapitre précédent.

Dans l'état actuel de nos connaissances, les recommandations du ministère de la santé, concernant les vaccins polysaccharidiques, autorisent leur utilisation chez les sujets VIH (+) symptomatiques ou asymptomatiques.

6.1.5.2. Mise en œuvre.

En milieu militaire, le calendrier vaccinal prévoit une seule injection. La durée de protection est de cinq ans.

Les militaires de carrière ou sous contrat doivent être revaccinés tous les cinq ans (après primo-vaccination par le vaccin polysaccharidique) sans limite d'âge.

Associations : au cours de la même séance, il est possible d'injecter d'autres vaccins (anatoxine tétanique, diphtérique, vaccin poliomyélitique, vaccin amaril, vaccin anti-méningococcique A et C, et les vaccins des hépatites A et B).

Pour les appelés déjà vaccinés par le TYPHIM Vi, il n'y a pas lieu de prévoire une revaccination pendant la durée du service.

6.1.5.3. Technique.

Le vaccin peut être utilisé indifféremment par voie sous-cutanée ou par voie intramusculaire.

La technique utilisée pour les vaccinations collectives est l'injection de 0,5 ml de vaccin dans le tissu cellulaire sous-cutanée de la fosse sous-épineuse. Les autres vaccins (DT Polio) seront injectés en un point différent, par exemple à la face externe du bras.

6.1.5.4. Précautions à prendre.

Le repos strict n'est pas indispensable. La vaccination doit être précédée et suivie d'une demi-journée d'activité modérée.

6.1.6. Réactions.

Une réaction locale est observée dans 10 p. 100 des cas environ dans les vingt-quatre heures qui suivent l'injection : légère douleur au point d'injection, rougeur ou induration locale. Dans 1 p. 100 des cas une élévation modérée de la température peut être notée. Aucun autre effet secondaire n'a été rapporté dans des études de tolérance effectuées sur plus de 10000 sujets.

6.1.7. Immunité.

Le mécanisme de défense contre l'infection à S. Typhi est essentiellement une immunité de type HUMORAL. Les anticorps anti-Vi apparaissent dès le 7e jour suivant la vaccination par la fraction antigénique Vi. Le taux de séroconversion varie entre 95 et 100 p. 100. Ces anticorps persistent à un taux significatif au moins trois ans après l'injection.

6.2. Tétanos.

6.2.1. Mission.

Le tétanos est une toxi-infection grave due à un bacille anaérobie sporulé tellurique Clostridium tetani, introduit par effraction dans l'organisme. Libérée au point d'inoculation où se développe le bacille, la toxine diffuse dans l'organisme et se fixe sur le système nerveux central. En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers la mort, et malgré les progrès de la thérapeutique, le taux de létalité reste élevé (10 à 60 p. 100 selon l'âge). Le traitement d'un cas de tétanos est toujours très coûteux et la survie n'est pas exempte de séquelles.

Le tétanos présente un taux de morbidité et de mortalité élevé dans les pays de bas niveau socio-économique.

En Europe, la maladie n'a pas disparu. En France, ces dernières années, on observe une réduction importante de l'incidence du tétanos (environ 30 à 50 cas par an). Le taux d'incidence est très faible chez les sujets de moins de 60 ans (moins de 0,1 par million) par contre, au-delà de 60 ans, il augmente et dépasse 7 par million chez les sujets de plus de 80 ans sans différence significative selon le sexe. La porte d'entrée est surtout traumatique, le plus souvent une plaie minime, parfois une plaie chronique. Deux cas sur trois surviennent sans manifestation ayant pu motiver une mesure de prévention ponctuelle. Seule la vaccination peut et doit réduire l'incidence de cette affection à juste titre réputée comme la plus évitable des maladies du fait même de l'efficacité et de l'innocuité reconnues de l'immuno-prophylaxie.

Dans l'armée française où cette vaccination a été rendue obligatoire en 1936, aucun cas de tétanos n'a été constaté depuis 50 ans.

Les mesures à prendre devant une plaie suspecte sont exposées dans l'instruction sur la prophylaxie des maladies transmissibles dans les armées.

6.2.2. Moyens.

On envisagera successivement les moyens d'immunisation active et passive.

6.2.2.1. Nature du vaccin.

Le vaccin tétanique est une anatoxine ; exotoxine bactérienne extraite d'un filtrat de culture de Clostridium tetani, inactivée par la chaleur et le formol puis purifiée.

Cette anatoxine peut être utilisée fluide (sans adjuvant) ou adsorbée sur adjuvant minéral. La dose vaccinante d'anatoxine tétanique correspond à au moins 40 unités internationales (pouvoir protecteur du vaccin mesuré en parallèle avec l'étalon international de l'OMS ou avec un sous-étalon calibré par rapport à l'étalon international).

6.2.2.2. Présentation.

Les vaccins sont présentés seuls ou en association et de façon différente selon les firmes productrices.

6.2.2.2.1. Vaccins simples.

Vaccin tétanique Pasteur ampoule seringue 0,5 ml (adjuvant phosphate de calcium).

Tetavax Mérieux ampoule seringue 0,5 ml (adjuvant hydroxyde d'aluminium).

6.2.2.2.2. Vaccins associés.

De nombreuses associations vaccinales sont proposées par les instituts Pasteur et Mérieux. Citons l'association souvent utilisée des anatoxines diphtérique et tétanique et pour la pratique des immunisations en milieu militaire la triple association « diphtérie, tétanos, poliomyélite ».

On peut alors recourir aux vaccins :

• IPAD DTP Pasteur ampoule seringue 0,5 ml ;

• DT Polio Mérieux ampoule seringue 0,5 ml.

6.2.2.3. Conservation.

Les anatoxines se conservent de préférence à + 4 °C et ne doivent pas être congelées, mais elles supportent l'exposition de plusieurs semaines à la température ambiante.

Les anatoxines adsorbées ont tendance à floculer ou à constituer un dépôt qu'il faudra remettre en suspension par agitation avant l'inoculation.

6.2.2.4. Sérums et gammaglobulines.

Les sérums hétérologues longtemps utilisés sont à éviter en raison, d'une part des accidents qu'ils suscitent, et d'autre part du fait que s'ils confèrent une immunité passive de quinze jours lors d'une première administration, cette immunité ne dure plus que trois jours si le blessé a été antérieurement sensibilisé par une injection de sérum équin ⁽¹⁾.

Les gammaglobulines spécifiques sont présentées sous une forme de gamma tétanos ampoules seringues de 2 et 4 millilitres, contenant 125 UI d'anticorps antitétaniques par millilitre, injection par voie intramusculaire.

Disponibles pour les hôpitaux et les infirmeries principales, les immunoglobulines humaines spécifiques figurent aussi à la dotation des infirmeries en remplacement du sérum antitétanique. Leur conservation doit être assurée à 4 °C.

6.2.3. Indications.

6.2.3.1. Vaccinations systématiques.

6.2.3.1.1. En milieu civil.

La vaccination antitétanique est obligatoire avant l'âge de 18 mois (art. 7 du code de la santé publique). Elle se pratique à partir de 3 mois le plus habituellement en association avec les vaccinations antidiphtérique, anticoquelucheuse et antipoliomyélitique.

Des injections de rappel sont pratiquées régulièrement sans limite d'âge.

Les sujets âgés représentent une catégorie d'adultes qui doit impérativement bénéficier d'une remise à jour de la vaccination antitétanique.

Les sujets exerçant certaines professions visées par l'article L. 10 du Code de la santé publique doivent obligatoirement être vaccinés.

6.2.3.1.2. En milieu militaire.

La vaccination antitétanique est obligatoire ( loi du 14 août 1936 ). Elle se pratique en association avec la vaccination antidiphtérique et anti-poliomyélitique. À l'incorporation, il est pratiqué une injection de rappel (vaccin triple associé DTP), puis pour les personnels de carrière ou sous contrat, rappel tous les dix ans.

6.2.3.2. Immunisations occasionnelles.

Tout examen médical, toute mesure préventive doit être l'occasion d'une mise à jour de l'immunité antitétanique.

En cas de blessure, de plaie non traumatique (ulcère variqueux), de certains actes chirurgicaux ou obstrétricaux, il convient d'adopter les attitudes suivantes :

• chez les personnes apportant la preuve d'un rappel antitétanique de moins de cinq ans : abstention ;

• chez les sujets ayant reçu une injection de rappel datant de plus de cinq ans et de moins de vingt ans ; injection de rappel d'anatoxine ;

• chez eux dont l'immunisation remonte à plus de vingt ans il convient d'effectuer deux injections d'anatoxine en respectant un intervalle de un à six mois ;

• chez les non-vaccinés ; séroprévention par gamma-globulines spécifiques, et le même jour, première injection d'anatoxine.

6.2.4. Contre-indications (cf.  titre ii, 2.1.6 ).

Il n'existe pas de contre-indications à la vaccination antitétanique pratiquée seule. Des contre-indications peuvent être liées aux antigènes associés.

Les injections d'anatoxine tétanique, quel que soit le terrain du sujet à immuniser, ne nécessitent pas de précautions particulières.

La vaccination de la femme enceinte est souhaitable dans la mesure où elle assure l'immunité du nouveau-né. Elle prévient le tétanos néonatal fréquent dans les pays du tiers-monde.

6.2.5. Pratique.

Le vaccin tétanique, seul ou associé, est injectable par voie sous-cutanée ou intramusculaire.

La primo-immunisation est correctement réalisée par trois injections d'anatoxine adsorbée.

Les intervalles à respecter sont de trois semaines à deux mois entre la première et la deuxième injections et de un à six mois entre la deuxième et la troisième.

La vaccination est complétée par un rappel l'année suivante. Des rappels sont nécessaires tous les cinq ans chez l'enfant, puis tous les dix ans à partir de vingt ans.

Chacune des injections est de 0,5 ml pour les anatoxines adsorbées.

Lorsqu'une prévention par gammaglobulines intramusculaires, par sérum antitétanique hétérologue sous-cutané, est indiquée, l'administration est faite en un point du corps éloigné du lieu d'injection de l'anatoxine.

En milieu militaire, l'injection de vaccin tétanique seul ne justifie aucune mesure d'exemption.

6.2.6. Réactions (cf. titre II, 2.1.8 ).

Le vaccin tétanique est un vaccin bien toléré et sans danger. On peut toutefois observer des réactions cliniques précoces, locales ou générales bénignes, surtout lors des revaccinations chez l'adulte. Ces réactions doivent être considérées comme normales.

Les réactions adverses signalées lors de vaccinations associées ne sont pratiquement jamais imputables à l'anatoxine tétanique.

6.2.7. Immunité.

L'anatoxine tétanique est un vaccin qui, administré correctement, est capable d'apporter une protection complète dans pratiquement 100 p. 100 des cas.

Cette excellente protection est obtenue après la primo-immunisation (3 injections) ; elle est rétablie en moins de huit jours après chaque injection de rappel même si la dernière injection date de plus de dix ans.

Pour la majorité des auteurs la protection est complète pendant dix ans, partielle entre la 10^e et la 20^e année. Les données de l'expérience clinique sont confirmées par les dosages d'antitoxines sériques. Il est admis qu'un taux de ces antitoxines au moins égale à 0,1 unité international/millilitre est nécessaire pour assurer l'immunité. Ce taux serait habituellement obtenu une semaine après la deuxième injection d'anatoxine.

Il est important de noter que quelle que soit l'ancienneté de la vaccination l'aptitude à réagir à une nouvelle stimulation antigénique ne s'atténue pas. Une injection de rappel même tardive réactive l'immunité très rapidement et assure à nouveau une protection durable.

La vaccination antitétanique est la plus efficace et la mieux tolérée de toutes les vaccinations. Elle ne connaît pratiquement aucune contre-indication. Sa large utilisation en médecine préventive devrait faire disparaître le tétanos.

6.3. Diphtérie.

6.3.1. Mission.

La diphtérie est une toxi-infection aiguë bactérienne due à Corynebacterium diphteriae. L'infection habituellement pharyngée peut être grave par ses manifestations locales asphyxiques chez le jeune enfant. Elle est toujours redoutable du fait de l'intoxication générale. Malgré les possibilités thérapeutiques actuelles, la diphtérie tue encore près d'un malade sur dix.

Dans une population non vaccinée, la diphtérie sévit à l'état endémique et peut se manifester sous forme épidémique dans les collectivités.

La pratique de la vaccination par anatoxine, à la suite des travaux de Ramon (1923), a progressivement fait disparaître la maladie en Europe. En France, si 20 000 cas annuels étaient déclarés en moyenne avant la dernière guerre mondiale, la vaccination n'ayant été parfaitement généralisée qu'à partir de 1945, l'incidence s'est effondrée depuis cette dernière date. Actuellement moins de 10 cas sont déclarés par an, presque tous chez des non-vaccinés (1 cas en 1989, aucun cas en 1990). Dans les pays européens du Nord, la maladie n'est plus observée depuis 1960, mais, depuis 1991 une épidémie est observée en Russie et dans les pays voisins.

En l'absence d'une immunité vaccinale suffisante obtenue par les injections de rappel, la réintroduction de souches virulentes de C. diphteriae peut donner des cas cliniques (cas de la Suède en 1984-1985). Il est donc recommandé de poursuivre les rappels d'anatoxine tous les dix ans chez l'adulte et a fortiori chez les militaires qui sont susceptibles de séjourner en zone d'endémie.

6.3.2. Moyens.

6.3.2.1. Nature du vaccin.

Le vaccin est l'anatoxine diphtérique : exotoxine extraite d'un filtrat de culture de C. diphteriae, inactivée par la chaleur et le formol. Cette anatoxine peut être utilisée fluide ou adsorbée sur hydroxyde d'aluminium ou phosphate de calcium. La dose vaccinante d'anatoxine diphtérique correspond à au moins 30 unités internationales (pouvoir protecteur du vaccin mesuré en parallèle avec l'étalon international de l'OMS ou avec un sous-étalon calibré par rapport à l'étalon international).

6.3.2.2. Présentation.

En France toutes les anatoxines diphtériques disponibles adsorbées ou non, sont associées à d'autres vaccins (tétanique, coquelucheux, poliomyélitique, typhoïdique, rubéolique).

En milieu militaire on recourt à l'association des anatoxines diphtérique, tétanique et du vaccin poliomyélitique.

On peut alors utiliser :

• le vaccin DTP de l'institut Pasteur présenté en ampoule seringue de 0,5 ml ;

• le vaccin DT polio de l'institut Mérieux également présenté en ampoule seringue de 0,5 ml.

Le vaccin DT bis de l'institut Mérieux présenté en ampoule seringue de 1 millilitre ne contenant que 1/10e de la dose habituelle d'anatoxine diphtérique n'est utilisable que pour les rappels.

6.3.2.3. Conservation.

Les conditions de conservation du vaccin sont celles de l'association vaccinale utilisée, c'est-à-dire d'une manière générale à + 4 °C, sans congélation. L'association DT peut supporter la température ambiante pendant plusieurs semaines.

6.3.3. Indications.

6.3.3.1. Vaccinations systématiques.

6.3.3.1.1. En milieu civil.

La vaccination antidiphtérique est obligatoire avant l'âge de 18 mois (art. L. 6 du Code de la santé publique). Elle se pratique à partir de 3 mois le plus habituellement en association avec les vaccinations antitétanique, anticoquelucheuse et antipoliomyélitique.

6.3.3.1.2. En milieu militaire.

La vaccination est obligatoire ( loi du 14 août 1936 ). Elle se pratique en association avec la vaccination antitétanique et antipoliomyélitique.

6.3.3.2. Vaccinations occasionnelles.

Une injection de rappel est utile chez les sujets qui ont été au contact d'un cas de diphtérie ou ont séjourné dans un foyer épidémique.

6.3.4. Contre-indications.

L'administration d'anatoxine diphtérique ne comporte pas de contre-indication particulière. Seules les contre-indications générales (cf. titre II, 2.1.6) et celles des antigènes associés sont à prendre en considération.

Les précautions à prendre chez les sujets allergiques ont été exposées au titre II, 2.1.6.3.

6.3.5. Pratique.

Le vaccin diphtérique, toujours utilisé en association, est injectable par voie sous-cutanée ou intramusculaire.

La primo-immunisation comporte trois injections d'un vaccin contenant de 10 à 30 UIF d'anatoxine diphtérique.

Les intervalles à respecter sont de trois semaines à deux mois entre la première et la deuxième injection et de un à six mois entre la deuxième et la troisième. La vaccination est complétée par un rappel l'année suivante. Des rappels ultérieurs sont nécessaires tous les dix ans. Ceux-ci peuvent être réalisés avec des vacins ne contenant que 1/10e de dose habituelle d'anatoxine diphtérique.

À l'incorporation, une seule injection de rappel est pratiquée. Une injection de rappel d'anatoxine diphtérique est ensuite pratiquée tous les dix ans.

La vaccination antidiphtérique n'entraîne par elle-même aucune exemption de service ni précaution particulière.

6.3.6. Réactions (cf. titre ii, 2.1.8 ).

Le vaccin diphtérique est un vaccin bien toléré. On peut toutefois signaler des réactions cliniques précoces (légère réaction fébrile avec malaise) surtout chez le grand enfant et l'adulte et des réactions locales (nodule persistant au point d'injection).

Ces réactions ne doivent pas être considérées comme adverses.

Des accidents allergiques ont été signalés : quelques atteintes rénales réversibles ont été imputées à la vaccination antidiphtérique. L'utilisation habituelle de vaccins associés rend difficile l'interprétation des éventuelles réactions observées. Toutefois l'anatoxine diphtérique porterait plus volontiers la responsabilité de ces réactions que l'anatoxine tétanique.

6.3.7. Immunité.

Cette immunité peut être mesurée :

• soit par le dosage de l'antitoxine sérique par séroneutralisation chez le cobaye ;

• soit par le test de Schick : intradermoréaction à la toxine diluée ; sa négativité témoigne de la protection.

L'immunité antitoxinique est obtenue dans 95 p. 100 des cas après 3 injections d'anatoxine fluide ou 2 injections d'anatoxine adsorbée. Le premier rappel consolide cette immunité dans 98 p. 100 des cas. La protection est encore de 70 p. 100 après cinq ans, de 50 p. 100 après dix ans et tout rappel ultérieur même tardif restaure rapidement l'immunité.

La qualité de l'immunité réalisée par les injections vaccinales de l'enfance devrait suffire pour la protection des jeunes soldats mais les injections de rappel imposées par la législation lors de l'incorporation sont une garantie de renforcement de cette immunité pour de longues années.

6.4. Poliomyélite.

6.4.1. Mission.

La poliomyélite est une affection aiguë due à des entérovirus neurotropes susceptibles d'entraîner dans la majorité des cas des formes frustes ou inapparentes : « poliomyélite infection » et plus rarement une atteinte des cellules motrices du système nerveux central aboutissant à la forme paralytique ou maladie de Heine-Medin.

Toujours grave, cette « poliomyélite maladie » lorsqu'elle n'est pas mortelle est suivie de séquelles neuro-musculaires atrophiques invalidantes.

Il n'existe pas de traitement efficace et avant la vaccination la « poliomyélite infection » était la seule source d'immunité acquise, tandis que paradoxalement l'amélioration des conditions d'hygiène ne faisait que retarder l'âge d'apparition de la maladie.

Aussi, dès qu'il fut possible de cultiver les poliovirus (Enders) on tenta la mise au point de vaccins, réussie par Salk en 1954.

Depuis la généralisation de la vaccination antipoliomyélitique en France, malgré la persistance de la circulation des virus dans la population, le nombre de cas de maladie poliomyélitique est passé de 1800 en 1954 à 0 en 1990.

Cette vaccination est la seule méthode prophylactique spécifique valable. Obligatoire dans l'enfance elle doit être complétée et renforcée dans les armées.

6.4.2. Moyens.

L'immunisation contre la poliomyélite est obtenue :

• soit par injection de vaccins inactivés, contenant un mélange des trois types antigéniques de virus poliomyélitique ;

• soit par ingestion de vaccin vivant, atténué, trivalent.

En cas d'épidémie due à un type particulier, une vaccination de masse peut être faite avec le vaccin monovalent buvable correspondant.

6.4.2.1. Vaccin poliomyélitique inactivé.

6.4.2.1.1. Préparation.

Le vaccin classique est constitué par un extrait de culture des trois souches de poliovirus 1, 2 et 3 inactivées par l'action du formol, de la béta-propiolactone ou des deux successivement. Il peut être présenté tel quel ou être purifié et adsorbé sur phosphate de calcium.

6.4.2.1.2. Présentation.

Il est présenté soit en seringue de 0,5 ml (vaccin poliomyélitique Pasteur), soit en ampoule de 0,5 ml (vaccin poliomyélitique de l'institut Mérieux).

Le vaccin poliomyélitique inactivé injectable peut être associé à d'autres vaccins.

Vaccin classique de l'institut Mérieux associé :

• aux anatoxines diphtérique et tétanique, ampoule seringue de 0,5 ml de DT Polio ;

• à l'anatoxine tétanique, ampoule seringue de 0,5 ml de T Polio ;

• aux anatoxines diphtériques et tétanique et au vaccin coquelucheux adsorbé (tétracoq), ampoule seringue à double compartiment comprenant 0,5 ml de DT Coq adsorbé et 0,5 ml de vaccin poliomyélitique inactivé.

Vaccin adsorbé de l'institut Pasteur associé :

• aux anatoxines diphtérique et tétanique, ampoule seringue de 0,5 ml de DTP ;

• à l'anatoxine tétanique, ampoule seringue de 0,5 ml de TP ;

• aux anatoxines diphtérique et tétanique et au vaccin coquelucheux adsorbé, ampoule seringue de 0,5 ml de DTCP.

6.4.2.1.3. Conservation.

Ces vaccins doivent être conservés entre + 2 °C et + 8 °C et peuvent supporter un séjour de courte durée à la température ordinaire, ce qui permet leur transport sans précaution particulière. Ils ne doivent pas être congelés. Le rouge de phénol donne au vaccin une couleur rose, normale. Toute ampoule de couleur jaune ou violet foncé doit être rejetée.

6.4.2.2. Vaccin poliomyélitique atténué.

6.4.2.2.1. Préparation.

Ce vaccin est une suspension de virus vivants atténués des types 1, 2 et 3, obtenus par culture cellulaire à partir de souches sélectionnées.

6.4.2.2.2. Présentation.

Le vaccin poliomyélitique buvable de l'institut Mérieux préparé sur cellules VERO est présenté en ampoule monodose de 0,5 ml.

6.4.2.2.3. Conservation.

Ce vaccin doit être obligatoirement conservé au réfrigérateur à + 4 °C.

Le contenu doit être d'une faible couleur rose (rouge de phénol). Toute ampoule de couleur jaune ou violet foncé doit être rejetée.

6.4.3. Indications.

En France, l'obligation vaccinale contre la poliomyélite a été instituée par la loi du 1^er juillet 1964 avec primo-vaccination à partir du 2^e-3^e mois de vie. Depuis 1982, année durant laquelle plusieurs cas de poliomyélite vaccinale avaient été déclarés, la direction générale de la santé recommande l'utilisation du vaccin inactivé injectable en primo-vaccination.

Le vaccin injectable est le seul utilisé en milieu militaire.

En milieu familial, l'emploi du vaccin atténué oral est réservé aux rappels. Le vaccin oral est également le vaccin de choix en vaccination épidémique (le virus vaccinant entre en compétition au niveau des sites intestinaux avec le virus sauvage).

6.4.4. Contre-indications.

Si l'on excepte les contre-indications générales des vaccinations (cf. titre II, 2.1.6), l'administration du vaccin poliomyélitique inactivé ne reconnaît aucune contre-indication particulière. Le vaccin buvable ne doit pas être administré à la femme enceinte ni aux malades atteints d'affections intestinales aiguës. Il est également contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis chez le sujet à vacciner ou dans son entourage. Dans tous les cas, on utilise le vaccin inactivé.

6.4.5. Pratique.

6.4.5.1. Vaccins inactivés.

Les injections de vaccin poliomyélitique inactivé se font par voie sous-cutanée.

La primo-vaccination comporte trois injections de 0,5 ml séparées par un intervalle minimal de trois semaines suivies d'une injection de rappel un an après la troisième injection.

Les intervalles maximaux entre les injections sont les suivants :

• entre la première et la deuxième : trois mois ;

• entre la deuxième et la troisième : six mois ;

• entre la troisième et l'injection de rappel : deux ans.

Il est recommandé de pratiquer une injection de rappel tous les cinq ans, jusqu'à 20 ans, tous les dix ans au-delà sans limitation d'âge. Ce rappel périodique est particulièrement recommandé aux voyageurs se rendant ou séjournant en zones d'endémie.

Si pour une raison quelconque la vaccination s'est trouvée interrompue et l'intervalle maximal dépassé, il convient non pas de recommencer toute la vaccination, mais de répéter l'injection précédente et de pratiquer un à trois mois plus tard l'injection différée. Le vaccin poliomyélitique peut être associé aux anatoxines diphtérique et tétanique et au vaccin coquelucheux adsorbé.

La vaccination antityphoïdique peut être pratiquée simultanément.

La vaccination antipoliomyélitique, obligatoire dans l'enfance, ne fait l'objet à l'incorporation dans les armées que d'une seule injection de rappel à J 0. Les rappels ultérieurs en association aux anatoxines tétanique et diphtérique sont obligatoires tous les dix ans sans limitation d'âge pour le personnel de carrière ou sous contrat.

6.4.5.2. Vaccin oral.

6.4.5.2.1. Pratique de la vaccination.

Chaque dose individuelle est constituée par une ampoule de 0,5 ml, il faut casser l'ampoule et en faire avaler le contenu soit directement, soit dans un peu de liquide froid.

Le vaccin peut être absorbé à n'importe quel moment de la journée.

6.4.5.2.2. Nombre et intervalles des prises orales.

6.4.5.2.2.1. En période normale.

En France, le vaccin oral est déconseillé en primo-vaccination mais peut être utilisé pour les rappels (pratiqués tous les 5 ans avec ce type de vaccin).

6.4.5.2.2.2. En période épidémique.

La vaccination antipoliomyélitique par voie orale peut être entreprise dans une collectivité d'enfants lorsque survient une épidémie de poliomyélite confirmée virologiquement ; on recourt alors au vaccin monovalent correspondant au type de virus identifié.

6.4.5.3. Précautions à prendre.

L'administration de vaccin poliomyélitique n'entraîne ni exemption de service, ni régime particulier.

6.4.6. Réactions (cf. titre ii, 2.1.8 ).

L'injection ou l'ingestion de vaccin poliomyélitique n'entraîne normalement aucune réaction apparente.

Après injection de vaccins associés, des réactions généralement bénignes peuvent être observées en relation soit avec les antigènes associés, soit avec les constituants du vaccin lui-même.

Le vaccin atténué oral peut être raisonnable, soit chez les vaccinés, soit dans leur entourage, d'exceptionnels accidents paralytiques : de l'ordre de 0,3 cas par million de doses administrées.

6.4.7. Immunité.

Lors de la primo-vaccination l'immunité devient effective après la deuxième injection. 90 p. 100 des sujets sont protégés après la troisième injection. Le premier rappel complète et consolide la protection dans plus de 95 p. 100 des cas.

Il s'est avéré nécessaire d'entretenir cette immunité par des rappels ultérieurs.

Des travaux récents confirment que la vaccination par vaccin inactivé s'oppose à la circulation du virus chez les vaccinés.

En période épidémique, le vaccin oral monovalent présente l'avantage de créer un effet protecteur immédiat en s'opposant par interférence à l'implantation du virus sauvage de même type.

6.5. Tuberculose.

6.5.1. Généralités.

La tuberculose est une maladie infectieuse d'origine bactérienne, liée au développement dans l'organisme de Mycobacterium (M) tuberculosis ou bacille de Koch. Deux autres espèces sont plus rarement responsables de tuberculose : M. bovis et M. africanum.

La tuberculose-maladie correspond au développement de lésions granulomateuses évoluant vers la nécrose caséeuse, intéressant le plus souvent l'appareil respiratoire mais pouvant aussi se localiser dans la plupart des organes, en particulier les séreuses : plèvres, méninges, péricarde, péritoine…

La pénétration du bacille tuberculeux dans l'organisme lors d'une primo-infection met en jeu des phénomènes d'immunité cellulaire, aboutissant à un état d'hypersensibilité retardée décelable par les réactions tuberculiniques.

La tuberculose est sous surveillance épidémiologique dans les armées (SEH) conformément aux circulaires de référence, notifée sous le numéro six (06). Elle fait l'objet d'une fiche de déclaration spécifique et d'une déclaration obligatoire à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) pour tout nouveau cas.

6.5.2. La situation épidémiologique en France.

La tuberculose est redevenue une maladie d'actualité. Son incidence qui diminuait régulièrement d'environ 10 p. 100 chaque année depuis la fin de la deuxième guerre mondiale, cessait de décroître en 1991 et augmentait même en 1992 et 1993. À partir de 1994, une diminution du nombre de cas annuels était à nouveau observée.

Année.	1991.	1992.	1993.	1994.	1995.	1996.
Nombre de cas déclarés en France (BEH).	8 646	8 772	9 678	9 254	8 520	7 467

 

Le taux d'incidence est ainsi passé de 14,7 cas pour 100 000 habitants en 1991 à 16,8 en 1993 et 16,6 en 1994. L'aggravation des conditions socio-économiques et l'impact de l'infection par le VIH, expliquent en partie cette recrudescence.

Le taux d'incidence de la tuberculose en France est comparable à celui observé dans les autres pays d'Europe occidentale. Il existe de fortes disparités régionales et départementales : la région Ile-de-France regroupe à elle seule 42,8 p. 100 des cas de tuberculose en 1994, alors qu'elle ne représente que 19 p. 100 de la population.

Dans les armées, le nombre de cas de tuberculose survenus chez les militaires et notifiés dans le cadre de la surveillance épidémiologique, est relativement stable : 47 cas en 1994, 29 en 1995 et 37 en 1996. Dans une étude portant sur 125 militaires traités pour tuberculose dans les hôpitaux du service de santé des armées de janvier 1991 à juin 1996, la fréquence des antécédents de séjour outre-mer est remarquable, puisque 63 patients (soit 48,46 p. 100) avaient effectué au moins un séjour outre-mer.

La surveillance épidémiologique doit rester soutenue et la lutte contre la tuberculose doit être renforcée.

6.5.3. Objectifs de la vaccination.

La vaccination intervient dans la lutte antituberculeuse parmi un ensemble de mesures qui comprennent le dépistage des cas, la prise en charge et le traitement des malades, en particulier des malades contagieux.

Le vaccin contre la tuberculose est un vaccin bactérien vivant atténué. La préparation vaccinale initiale a été mise au point en 1921 par Calmette et Guérin, à partir d'un isolat de M. bovis ayant perdu sa virulence après 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée. Cette souche initiale, dénommée bacille de Calmette et Guérin (BCG), est à l'origine des très nombreuses souches vaccinales produites à travers le monde. Le BCG détermine une primo-infection artificielle, faisant apparaître l'allergie tuberculinique tout en étant incapable de provoquer des lésions tuberculeuses chez le sujet immuno-compétent.

L'intérêt principal de la vaccination BCG est de protéger les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose précoce, notamment des méningites et des miliaires tuberculeuses. Cependant, dans les groupes exposés, la vaccination d'un adulte ou d'un adolescent par le BCG doit être considérée comme une mesure annexe de protection individuelle.

En France, la vaccination BCG est obligatoire avant l'âge de 6 ans. En 1994, 80 p. 100 des enfants ont été vaccinés avant l'âge de 2 ans. Les données sur la couverture à 6 ans sont fragmentaires, mais elle dépasse les 90 p. 100. Dans les tranches d'âge plus élevées, seuls les groupes à risque sont revaccinés.

6.5.4. La recherche préliminaire de l'allergie tuberculinique.

Cette recherche a pour but de sélectionner les sujets à vacciner, de contrôler les réactions des sujets vaccinés et de dépister l'infection tuberculeuse. En France, pour les adultes et enfants de plus de 3 ans, et dans les armées, l'intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine, ou réaction de Mantoux, est le seul test quantitatif utilisé obligatoirement pour l'appréciation de l'allergie tuberculinique.

6.5.4.1. Tuberculine.

La seule tuberculine pour utilisation intradermique, disponible actuellement en France et conforme à l'arrêté de référence, est la tuberculine purifiée lyophilisée pour IDR de Pasteur Mérieux Connaught.

Il s'agit d'une tuberculine DPP (pour dérivé protéinique purifié) obtenue par cultures spéciales de trois souches de M. tuberculosis et d'une souche de M. bovis sur milieu synthétique et titrant 10 unités internationales par dose de 0,1 millilitre (ml).

6.5.4.2. Présentation.

Cette tuberculine, se conservant à température ambiante, est présentée en flacon multidose de 1 ml, qui peut servir, après réhydratation du lyophilisat de tuberculine par le solvant fourni, pour une ou plusieurs injections (entre 5 et 6) compte tenu des pertes obligatoires dues à la manipulation (remplissage de la seringue, purge de l'air, etc.).

6.5.4.3. Technique.

La totalité du lyophilisat est mise en solution dans la totalité du solvant fourni (1 ml) pour obtenir la concentration requise.

La tuberculine, une fois mise en solution, ne peut être conservée au-delà de trois heures.

Il est rappelé que seringues spéciales pour IDR et aiguilles sont à usage unique et ne peuvent en conséquence être utilisées que pour une seule IDR à la tuberculine, la seringue et l'aiguille ne devant servir que pour un seul patient.

Il est injecté, au tiers moyen de la face antérieure de l'avant-bras, 0,1 ml de cette suspension à l'aide d'une seringue spéciale pour IDR, graduée au centième de millilitre, à usage unique et jetable. Cette seringue est munie d'une aiguille, elle-même à usage unique et jetable, courte, spéciale pour injections intradermiques, c'est-à-dire à biseau court. L'ensemble aiguille-seringue est purgé d'air. Après désinfection des téguments, l'opérateur [médecin ou infirmier diplômé d'État (DE)] empaume d'une main l'avant-bras, de façon à ce que ses doigts puissent, par traction, réaliser une tension de la peau. De l'autre main, au milieu du tiers moyen de l'avant-bras, sur la ligne médiane, il enfonce l'aiguille, biseau vers le haut, avec une inclinaison de 45°. Dès que le biseau a pénétré, l'aiguille est placée tangentiellement aux couches superficielles du derme et enfoncée jusqu'à ce que le biseau ait totalement pénétré. L'opérateur injecte alors lentement la suspension en contrôlant l'apparition d'une papule exsangue à bords nets, à surface en « peau d'orange ».

La quantité à injecter, lue sur la graduation de la seringue jetable, doit être exactement de 0,1 ml soit 10 unités internationales de tuberculine purifiée.

Une trop grande facilité d'injection, l'absence de bords nets de la papule et de surface en « peau d'orange » indiquent que l'injection est sous-cutanée ; celle-ci ne peut être interprétée et doit être en conséquence refaite.

Une fois l'IDR à la tuberculine réalisée, la seringue munie de l'aiguille doit être placée, sans avoir recapuchonné l'aiguille, dans un conteneur spécial pour destruction ultérieure.

6.5.4.4. Lecture.

La lecture de l'IDR, qui doit être faite par un médecin, se fait au plus tôt soixante-douze heures après l'injection et au plus tard quatre-vingt-seize heures après. Une réaction érythémato-œdémateuse qui apparaît quelques minutes ou quelques heures après l'injection n'a en soi aucune valeur.

La lecture comporte la mesure en millimètres (mm) du diamètre de l'induration palpable qui s'est développée autour du point d'injection ; les dimensions de la réaction érythémateuse n'ont pas de signification, seule l'induration est à prendre en compte. Celle-ci se délimite par la palpation de la réaction cutanée dans le sens transversal, le diamètre le plus grand étant mesuré avec une réglette souple. Ce diamètre peut être objectivé de façon plus précise par la méthode dite du crayon à bille, en traçant sur la peau, de la périphérie vers le centre de la réaction, deux traits de stylo à bille diamétralement opposés. Les traits s'arrêtent nettement lorsque la pointe du stylo bute sur l'induration dermique. L'intervalle entre les extrémités de ces traits est mesuré à l'aide d'une réglette graduée souple.

Figure 2. Stylo à bille.

 

6.5.4.5. Résultats.

Le diamètre de l'induration, correctement mesuré en millimètres, est transcrit sur le dossier médical ou le carnet de santé de l'intéressé (résultat transcrit en millimètres et non par les signes + ou -). Seul un résultat chiffré en millimètres peut constituer une référence utile pour le suivi médical de l'intéressé.

Selon l'arrêté de référence :

• le seuil de positivité est de cinq (5) millimètres ;

• en dessous, le test est considéré comme négatif ;

• toute augmentation d'au moins 10 mm du diamètre de l'induration par rapport au test antérieur ou l'observation d'une réaction phlycténulaire imposent des investigations complémentaires à la recherche d'une infection tuberculeuse.

6.5.5. La vaccination par le BCG.

6.5.5.1. Présentation.

Le vaccin BCG Pasteur intradermique est le seul vaccin distribué en France depuis 1994.

La dose vaccinante, de 0,1 ml administrée par voie intradermique, contient 800 000 à 3 200 000 unités de germes reviviscibles (particules cultivables de bacilles vivants atténués, semense Mérieux dérivée de la souche 1077).

Ce vaccin se présente sous forme de poudre lyophilisée, en flacon de 10 doses, à reconstituer au moment de l'utilisation avec un solvant, délivré par le producteur en même temps que le vaccin.

Le vaccin sec se conserve, à l'abri de la lumière, au froid entre + 4 et + 8 °C, pendant plusieurs mois.

Lorsqu'il est reconstitué sous forme liquide, la durée de conservation est brève même s'il est maintenu au froid et à l'abri de la lumière.

En conséquence, le vaccin non utilisé dans les deux heures qui suivent sa reconstitution doit être détruit.

6.5.5.2. Technique vaccinale.

Le vaccin doit être reconstitué en transférant le volume total du solvant dans le flacon contenant le vaccin à l'aide d'une seringue stérile munie d'une longue aiguille. L'opérateur, le médecin responsable de la séance de vaccination ou l'infirmier DE, doit agiter ensuite le flacon doucement et mélanger les ingrédients en aspirant le vaccin à l'intérieur de la seringue, une ou deux fois, afin de créer une suspension fine et homogène.

Pour chaque injection, l'opérateur utilise une nouvelle seringue, à usage intradermique, munie d'une aiguille courte (10 mm), fine (0,45 mm de diamètre ou 26G 3/8 dans les caractéristiques anglo-saxonnes) et à biseau court.

Le site recommandé pour la vaccination est la face externe ou postéro-externe du tiers moyen du bras gauche.

Le vaccin est destiné à être injecté uniquement par voie intradermique, en évitant la voie sous-cutanée, comme pour la pratique de l'IDR à la tuberculine. Il est injecté 0,1 ml de suspension vaccinale en mesurant le volume d'après la graduation de la seringue, car il n'est pas possible de se fier à la taille de la papule. Après chaque geste vaccinal, la seringue et son aiguille non recapuchonnée sont placées dans un conteneur spécial, pour destruction ultérieure.

6.5.5.3. Les suites et les complications vaccinales.

6.5.5.3.1. Les réactions normales.

Les suites normales de la vaccination sont généralement simples. La papule vaccinale provoquée par l'injection intradermique disparaît en trente minutes. Aucune élévation thermique, ni modification de l'état général ne sont observées. Au bout de deux à quatre semaines apparaît un petit nodule rouge induré de quelques millimètres de diamètre qui peut s'ulcérer, suppurer puis s'assécher en laissant la place à une cicatrice gaufrée, dépigmentée, indélébile, observée dans 80 à 95 p. 100 des cas dans l'année qui suit la vaccination. Cette lésion locale peut être accompagnée d'une petite adénopathie satellite, axillaire si le site de vaccination est bien respectée. Une adénite peut survenir dans la région sus-claviculire si l'injection est faite à la partie supérieure du bras. L'ensemble évolue de un à trois mois. Cette évolution est écourtée si le sujet possédait une immunité méconnue.

Le seul soin à prescrire est un pansement sec à renouveler. Des explications bien adaptées suffiront à calmer les appréhensions des intéressés.

6.5.5.3.2. Les réactions adverses.

Elles font l'objet, dans le cadre de la surveillance épidémiologique dans les armées, d'une notification sous le numéro 60 et d'une fiche spécifique de déclaration.

Sont considérées comme réactions adverses locales : une ulcération d'un diamètre supérieur à 20 millimètres, une durée d'évolution de l'ulcération supérieure à trois mois, une évolution atypique de la lésion locale (réaction lupoïde, parakératose, cicatrice chéloïdienne).

La vaccination, par erreur, d'un individu allergique à la tuberculine peut provoquer un phénomène de Koch caractérisé par une réaction de nécrose locale d'apparition rapide, qui régresse spontanément.

Les autres réactions adverses bien que rares peuvent être graves. La plus banale est l'adénite dans le territoire ganglionnaire drainant le site de la vaccination. Elle est observée de 0,5 à 2 fois sur mille ; elle est parfois suppurée. Plus rarement surviennent des complications à type d'ostéite mais elles sont exceptionnelles avec la souche Pasteur et paraissaient liées à la souche Göteborg. Enfin, la complication la plus grave est la généralisation de l'infection par le BCG qui survient surtout chez les personnes immunodéprimées.

Parmi les accidents, il faut encore citer ceux qui résultent d'une erreur de technique, en particulier l'abcès froid après injection sous-cutanée.

6.5.5.4. Efficacité.

Bien que ce vaccin soit administré chaque année à plus de 100 millions d'enfants de moins d'un an dans le monde, la controverse à propos de son efficacité n'a jamais cessé depuis le début de son utilisation. Cette controverse est basée sur les résultats disparates des études relatives à son efficacité et aussi en raison de ses réactions secondaires.

De nombreuses études récentes s'accordent sur l'efficacité du BCG administré à la naissance pour éviter les localisations extra-pulmonaires de la tuberculose et en particulier les méningites tuberculeuses, fréquentes chez l'enfant. En France, le pouvoir protecteur contre cette dernière forme de tuberculose a été estimé à 87 p. 100 (Grosset et coll., Lancet 1992 ; 340 : 611).

En revanche, les analyses menées à ce jour ne permettent pas de conclure de manière définitive quant au pouvoir protecteur du BCG sur les formes pulmonaires de tuberculose de l'adolescent et de l'adulte. De plus, l'efficacité de la revaccination reste très largement discutée chez l'adulte.

6.5.5.5. La politique vaccinale, les indications.

En France, la politique vaccinale est définie par l'article L. 217 du code de la santé publique ; la liste des personnes assujetties à la vaccination obligatoire par le BCG est fixée par le décret de référence. Le nombre des vaccinations par le BCG nécessaire pour satisfaire à l'obligation vaccinale, sauf avis contraire du médecin du travail ou de prévention pour les personnes particulièrement exposées dont l'IDR à la tuberculine est négative, est actuellement limité à deux.

Dans les armées, à l'incorporation des appelés du contingent et des volontaires du service national, la réalisation de l'IDR à la tuberculine pour apprécier le statut tuberculinique est maintenue, sans refaire la vaccination par le BCG chez les anergiques.

À l'incorporation des militaires sous contrat ou de carrière, théoriquement susceptibles d'être exposés à des surinfections tuberculeuses lors de missions extérieures ou d'affectations outre-mer, la réalisation de l'IDR à la tuberculine est également maintenue, en vue de vacciner ou de revacciner par le BCG ceux dont l'IDR est inférieure à 5 millimètres, sauf s'ils peuvent justifier de deux vaccinations antérieures.

6.5.5.6. Précautions pratiques.

Il convient de responsabiliser médecins et infirmiers notamment au niveau des infirmeries d'unités, afin d'éviter toute confusion entre tuberculine et BCG, en plaçant l'un et l'autre en deux endroits différents. Enfin, les contrôles de l'IDR à la tuberculine ne doivent pas être effectués en même temps que la vaccination par le BCG.

6.5.6. Contre-indications.

Les contre-indications générales sont celles de toutes les vaccinations (cf. titre II, 2.1.6). La grossesse ne constitue pas une contre-indication à ce vaccin vivant.

Les affectations malignes, mêmes traitées par immunosuppresseurs, ne constituent pas une contre-indication depuis que le BCG est utilisé comme immunostimulant.

Les contre-indications temporaires concernent les sujets porteurs de dermatoses évolutives (eczéma, impétigo).

La vaccination BCG est contre-indiquée chez les sujets présentant un déficit immunitaire dû au virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Toutefois, en l'absence de signes cliniques évocateurs, la pratique de la vaccination BCG ne saurait justifier la prescription d'une sérologie VIH systématique de dépistage.

6.5.7. Textes de références.

Décret n^o 96-775 du 5 septembre 1996 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant le code de la santé publique (JO du 7, p. 13376).

Arrêté du 05 septembre 1996 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques (BOC, p. 4111).

Circulaire DGS/VS 2-DH n^o 69 du 29 octobre 1993 relative à la prévention de la transmission de la tuberculose dans les lieux de soins (n.i. BO).

Circulaires relatives à la surveillance épidémiologique dans les armées :

• circulaire ministérielle n^o 513/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 16 février 1995 (n.i. BO) ;

• circulaire ministérielle n^o 146/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 18 janvier 1996 (n.i. BO) et son erratum n^o 206/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 26 janvier 1996.

6.6. Méningite cérébro-spinale et méningococcies.

6.6.1. Mission (A).

La méningite cérébro-spinale est une maladie infectieuse, contagieuse due à Neisseria meningitidis (MCS).

Cliniquement il s'agit dans la majorité des cas d'une méningite typique associant, un syndrome infectieux et un syndrome méningé avec un liquide céphalo-rachidien louche ou purulent. Il existe des méningococcémies aiguës (choc, purpura fulminans…) d'évolution souvent foudroyante avec une létalité voisine de 50 p. 100.

Le rhinopharynx est la localisation habituelle de N. meningitidis, dont il est l'habitat, la porte d'entrée et la voie d'élimination. Le méningocoque peut être également mis en évidence dans le sang, le LCR, les éléments purpuriques.

La structure antigénique de N. meningitidis permet de définir 13 sérogroupes liés à la nature polyosidique de la microcapsule du germe. Les 3 sérogroupes A, B, C, sont dits majeurs car à l'origine de plus de 90 p. 100 des cas de MCS et de méningococcémies aiguës.

En France les sérogroupes B, C et A sont respectivement responsables d'environ 60 p. 100, 30 p. 100 et 2 à 7 p. 100 des cas de méningococcies. Des sérotypes protéiques et lipopolysaccharidiques sont également reconnus mais leur étude appartient au domaine de la recherche et présente notamment un intérêt pour la mise au point d'un vaccin utilisable contre les infections à sérogroupe B.

Le réservoir d'agent pathogène est constitué par les porteurs rhinopharyngés de méningocoques. Il existe une circulation continue de méningocoques, de rhinopharynx à rhinopharynx, d'individu à individu. L'apparition d'une MCS ou de toute affection méningococcique révèle la circulation sous-jacente de méningocoques et la présence de souches virulentes.

Du fait de la grande fragilité du germe dans le milieu extérieur la transmission est directe interhumaine, aérienne.

Une immunité acquise s'installe à la faveur du portage rhinopharyngé de souches non ou peu pathogènes de N. meningitidis. L'immunité peut être également acquise après maladie et par vaccination, mais dans ce dernier cas uniquement pour les sérogroupes A, C, W 135, Y. Soulignons qu'il n'existe pas actuellement de vaccin contre le sérogroupe B et qu'il n'existe pas d'immunité croisée entre les sérogroupes.

Les aspects épidémiologiques sont variés et la MCS peut être parfois épidémique.

Les flambées épidémiques de MCS sont des événements exceptionnels, localisés et ponctuels, ils ont pu être observés dans des pays aussi divers que le Maroc (1967), la Finlande (1974), le Brésil (1974), le Vietnam (1978), le Népal (1983). Les taux d'incidence sur quelques mois peuvent dépasser 300 pour 100 000.

Dans une vaste zone de l'Afrique tropicale soudano-sahélienne dite « ceinture de la méningite » prévaut une situation unique, le taux d'incidence annuel moyen de MCS y est en effet d'environ 100 pour 100 000 (soit 100 fois le taux moyen observé en France).

Mais la MCS est une maladie cosmopolite qui sévit généralement sur le mode endémique ou mieux endémo-sporadique. C'est dire que l'affection existe en permanence dans la population mais se manifeste sous forme de cas isolés, sans lien apparent entre eux, ni dans le temps, ni dans l'espace. C'est le cas en France mais on observe aussi parfois 2 ou 3 cas groupés, cas simultanés (co-primaires) ou secondaires, au sein d'une famille, d'une maisonnée, de collectivités telles que pouponnières, crèches, internats scolaires, unités militaires…

Les taux d'incidence annuelle sont faibles : 0,92 pour 100 000 en 1988.

La létalité des affections méningococciques est élevée : le taux global de létalité est de 8 à 10 p. 100.

Dans les armées le taux d'incidence des MCS et des méningococcémies est nettement plus élevé que dans la population générale, il a été 7 fois plus élevé en 1988 ; ceci est encore plus net pour le contingent avec en 1988, un taux d'incidence 15 fois supérieur à celui de la population générale.

D'une façon générale, les jeunes recrues incorporées depuis moins de trois mois constituent le groupe à risque le plus important (90 p. 100 des cas). Le risque est majoré durant les mois de décembre à avril.

En 1991 et au cours du premier trimestre 1992, dix décès par méningite cérébrospinale ont été observés dans les armées ; neuf de ces décès qui étaient dûs au sérogroupe C, auraient pu être évités par une vaccination systématique précoce, dès l'incorporation.

La vaccination antiméningococcique a été rendue obligatoire le 1^er octobre 1992 pour tous les militaires à l'incorporation ou pour les personnels affectés outre-mer, non encore vaccinés ou vaccinés depuis plus de trois ans.

La prophylaxie est mise en œuvre dès le diagnostic du primo-cas ; elle est basée sur la chimioprophylaxie des sujets contacts et sur des mesures générales qui découlent de la connaissance des facteurs de risque. De plus si un méningocoque de groupe A ou C est mis en évidence, la vaccination des personnels non vaccinés ou vaccinés depuis plus de trois ans sera réalisée dans les délais les plus brefs.

6.6.2. Moyens.

6.6.2.1. Nature.

Les vaccins méningococciques sont des vaccins chimiques. L'immunisation est obtenue par l'inoculation des polysaccharides capsulaires qui possèdent une structure chimique définie propre à chaque sérogroupe et déterminent une immunité spécifique de groupe.

Les polysaccharides des sérogroupes A, C, Y, W 135 sont immunogènes.

6.6.2.2. Présentation.

Trois vaccins sont produits en France par l'institut Mérieux : seul le vaccin bivalent A + C est disponible, les présentations monovalents A ou C sont réservées à l'exportation.

Le vaccin tétravalent ACYW 135 n'est ni produit ni commercialisé en France.

Le vaccin polysaccharidique méningococcique bivalent A + C contient pour une dose vaccinante :

Polysaccharide lyophilisé de Neisseria meningitidis :

• du groupe A : 50 microgrammes ;

• du groupe C : 50 microgrammes,

l'excipient protecteur étant constitué de lactose.

Le lyophilisat doit être réhydraté avec 0,50 ml d'un solvant tamponné isotonique.

Ce vaccin est présenté sous deux formes :

• en dose individuelle conditionnée en flacons contenant le vaccin lyophilisé accompagné d'une seringue de 0,50 ml de solvant ;

• en flacon adaptable aux injecteurs sous pression sans aiguilles, contenant 50 doses lyophilisées et accompagné d'un flacon de 25 millilitres de solvant.

6.6.2.3. Conservation.

La conservation du vaccin lyophilisé est de plusieurs années à — 20 °C, de 2 ans à +4 °C. Au-delà d'un délai de trois heures après réhydratation le vaccin sera jeté.

6.6.3. Indications.

En France la vaccination antiméningococcique n'est pas pratiquée de façon systématique.

Dans les armées françaises, la vaccination est obligatoire pour tous les militaires à l'incorporation, pour tous les personnels servant outre-mer ou désignés pour des opérations hors du territoire national (CM n^o 1600/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 25 juin 1992).

6.6.4. Contre-indications.

Il n'existe aucune contre-indication à la vaccination antiméningococcique. On évitera toutefois de vacciner des sujets porteurs d'une affection aiguë ou maligne.

Du fait de l'absence de réponse sérologique des nourrissons, il est préférable de ne pas vacciner avant l'âge de 18 ans. En cas de contact avec un malade atteint d'affection à méningocoque A cette limite peut être ramenée à 6 mois.

6.6.5. Pratique.

6.6.5.1. Données générales.

L'inoculation est sous-cutanée, la dose est de 0,50 millilitre quel que soit l'âge du sujet. Une deuxième injection n'est pas nécessaire sauf chez l'enfant au-dessous de 18 mois chez lequel deux inoculations à quelques semaines d'intervalle sont conseillées.

Dans la présentation en dose individuelle, le lyophilisat contenu dans le flacon est réhydraté à l'aide de la seringue de solvant. Le mélange est réaspiré et injecté par voie sous-cutanée.

Lorsqu'on utilise un flacon multi-doses, après réhydratation du lyophilisat, ce flacon est adapté à un appareil injecteur sans aiguille réglé pour délivrer 0,50 ml et muni d'une buse à injection sous-cutanée. L'inoculation se fait au niveau de la face externe du deltoïde.

La vaccination antiméningococcique des jeunes recrues doit intervenir dans les sept jours suivant l'arrivée au corps.

6.6.5.2. Conduite à tenir en cas de MCS dans une unité.

Lorsqu'un cas de méningite cérébro-spinale apparaît dans une unité, le malade est hospitalisé. Dès que le diagnostic bactériologique de l'affection est confirmé par culture ou antigène soluble, le médecin chef de l'hôpital prévient immédiatement par téléphone et par message l'unité et la direction et/ou la chefferie du service de santé dont elle relève et les informe du sérogroupe. S'il s'agit d'un méningocoque A ou C, les dispositions sont prises pour que l'immunisation des personnels de l'unité non encore vaccinés ou vaccinés depuis plus de trois ans soit effectuée dans les plus brefs délais. Quel que soit le sérogroupe en cause et le lieu d'hospitalisation du malade, le chef du service de biologie médicale de l'hôpital militaire de rattachement dûment informé par le médecin d'unité, s'assurera que la souche isolée est adressée au centre collaborateur OMS pour le méningocoque, IMTSSA, parc du Pharo, 13998 Marseille Armées.

La DCSSA, l'IMTSSA et l'inspecteur du service de santé pour l'armée de terre, de mer ou de l'air concerné, sont informés par message de la survenue de tous les cas de MCS (modèle ci-après).

6.6.6. Réactions.

Des réactions vaccinales sont notées dans moins de 2 p. 100 des cas et se limitent le plus souvent à une inflammation locale de courte durée, peu douloureuse, légèrement prurigineuse et rarement accompagnée d'une fébricule et de céphalées passagères.

Jusqu'à présent aucune réaction adverse n'a été signalée.

6.6.7. Immunité.

Le contrôle d'activité des vaccins méningococciques est réalisé par l'étude des taux de séroconversion et de la cinétique des anticorps après vaccination.

Après la réaction d'hémagglutination pratiquée au centre collaborateur de l'OMS à l'institut de médecine tropicale du service de santé des armées il a été constaté que dès le 7^e jour, au moins 75 p. 100 des sujets vaccinés présentent des titres d'anticorps égaux ou supérieurs au 1/80^e. Au cours de la troisième semaine ce pourcentage atteint 95 p. 100, que les antigènes aient été inoculés isolément ou en association. Ces anticorps persistent au moins pendant trois ans.

L'effet protecteur de la vaccination a pu être affirmé par des essais contrôlés menés aux États-Unis avec le polysaccharide C et en Finlande, en Égypte, au Soudan, au Burkina Faso avec le polysaccharide A. On observe une réduction significative des cas de MCS chez les vaccinés. Le taux de protection est de 90 p. 100 environ, correspondant à ce qui est observé pour les taux de séroconversion. En Afrique des vaccinations de masse ont enrayé en quelques jours des flambées épidémiques importantes. L'effet protecteur du vaccin se manifeste dans les six à huit jours suivant l'injection.

6.6.8. Modèle de message.

Le message signalant un cas de méningite cérébrospinale dans une unité dès que le diagnostic bactériologique a été établi, doit être conforme au modèle ci-après :

Modèle de message à la DCSSA.

FM DIRSANTE REGION OU CHEFRISANTE…

ACTION : DIRCENSANTE PARIS

INFO : INSTMEDTROPARM MARSEILLE

GUERRE INSPESANTE PARIS

ou AIR INSPESANTE PARIS

ou MARINE INSPESANTE PARIS

OBJET : Maladie no 036-0.

REF. : IM no 2080/DEF/DCSSA/AST/TEC/2 du 2 septembre 1992.

PRIMO : Unité concernée : désignation — adresse exacte (et SP pour les FFA).

SECUNDO : grade, âge, date d'incorporation du ou des militaires hospitalisés.

TERTIO : lieu et date de l'hospitalisation.

QUARTO : sérogroupe du méningocoque isolé et identifié par le laboratoire.

QUINTO : Mesures prophylactiques prises.

 

6.7. Fièvre jaune.

6.7.1. Mission.

Anthropozoonose due à un arbovirus, le virus amaril, la fièvre jaune est transmise à l'homme par la piqûre d'un moustique. En raison de son potentiel épidémique et de la gravité clinique qu'elle peut revêtir, la fièvre jaune fait l'objet de mesures sanitaires internationales.

Elle sévit à l'état endémo-épidémique dans certaines régions intertropicales d'Afrique et d'Amérique. On entend par zone d'endémicité amarile les aires géographiques où coexistent les réservoirs et les vecteurs et dans lesquelles le virus circule ou a circulé. En pratique ces zones s'étendent :

• en Afrique : entre le 15^e parallèle nord et le 15^e parallèle sud, c'est-à-dire approximativement entre une ligne passant par la frontière nord du Sénégal et une ligne traversant le sud de l'Angola et suivant les frontières sud du Zaïre et du Kenya (Afrique occidentale et centrale) ;

• en Amérique : entre le 10e parallèle nord et le 15^e parallèle sud (Amérique centrale, nord de l'Amérique du sud et région des Caraïbes).

On appelle zone de réceptivité amarile les aires géographiques où la présence du virus amaril n'a jamais été décelée mais où l'abondance des vecteurs créé un risque potentiel au cas où le virus amaril serait introduit : c'est le cas par exemple de l'Asie intertropicale et des îles du Pacifique.

Dans sa forme typique, la fièvre jaune réalise une hépatonéphrite grave dont la létalité varie, selon les épidémies, de 20 à 50 p. 100. Les formes frustes pseudogrippales bénignes et les formes inapparentes purement sérologiques ont une fréquence élevée.

Le traitement de la fièvre jaune est essentiellement symptomatique. Sa prophylaxie repose sur la lutte contre le moustique vecteur mais le moyen le plus efficace est la vaccination.

Dans le passé, la fièvre jaune a été responsable d'épidémies meurtrières : en 1802-03, la quasi-totalité du corps expéditionnaire français à Saint-Domingue, dont 181 médecins et pharmaciens militaires, périt de fièvre jaune. Cette maladie contribua à l'échec du premier essai de percement du canal de Panama (1880-1889).

L'existence d'un réservoir animal inaccessible rend l'éradication de la fièvre jaune irréalisable mais partout où les mesures conjuguées de lutte antivectorielle et de vaccination ont été appliquées avec rigueur et persévérance, les grandes épidémies ont disparu. La relâche de ces mesures prophylactiques permet le retour de flambées épidémiques. On estime ainsi que seraient survenus dans les 3 années 1986-1888 au Nigéria, 44 000 cas de fièvre jaune dont 25 000 décès. La fièvre jaune reste donc une maladie d'actualité et la vaccination est toujours nécessaire.

6.7.2. Moyens.

6.7.2.1. Nature du vaccin.

Le vaccin amaril actuellement utilisé est un vaccin vivant atténué préparé sur embryon de poulet à partir de la souche 17 D de l'institut Rockefeller (le vaccin atténué préparé sur cerveaux de souriceaux avec la souche de l'institut Pasteur de Dakar n'est plus utilisé).

6.7.2.2. Présentation.

Le vaccin amaril préparé par Pasteur-vaccins est un vaccin lyophilisé à reconstituer extemporanément. Il existe deux présentations :

• boîte de 1 nécessaire pour une vaccination (1 ampoule de lyophilisat + 1 seringue de diluant) ;

• boîte de 10 nécessaires pour 10 vaccinations (10 ampoules de lyophilisat + 10 seringues de diluant).

L'emploi de ce vaccin est réservé aux centres de vaccination agréés par l'Organisation Mondiale de la Santé et habilités à délivrer les certificats internationaux de vaccination (cf. annexe).

Chaque dose (0,5 ml) de vaccin reconstitué contient au minimum 1 000 DL 50/souris de virus.

6.7.2.3. Conservation.

Le vaccin amaril actuel est thermostable et doit être conservé à une température comprise entre + 2° et + 8 °C (réfrigérateur). Il doit être utilisé immédiatement après reconstitution.

6.7.2.4. Indications.

La fièvre jaune est soumise au règlement sanitaire international. Celui-ci impose que tout voyageur provenant de zone d'endémicité amarile doit présenter à son arrivée dans une zone réceptive, un certificat international de vaccination antiamarile datant de moins de dix ans et de plus de dix jours. Dans le cas de revaccination, la validité commence le jour même de la revaccination.

Les exigences des différents États en matière de contrôle sanitaire aux frontières sont publiées dans un fascicule intitulé « Certificats de vaccination exigés dans les voyages internationaux » et mis à jour périodiquement dans le « Relévé épidémiologique hebdomadaire de l'OMS ».

Mais quelles que soient les dispositions réglementaires propres à chaque État il faut savoir qu'un voyage, même de courte durée (2 ou 3 jours), dans une zone où sont présents le virus amaril et des moustiques vecteurs crée un risque réel et peut être mortel pour le voyageur non vacciné.

Tout militaire appelé à servir dans une zone d'endémicité amarile doit être vacciné contre la fièvre jaune. Cette obligation concerne les militaires désignés pour servir dans ces territoires et ceux qui sont affectés dans les unités susceptibles d'y intervenir (escadre, forces d'action rapide).

Le vaccin amaril peut être administré simultanément avec les anatoxines diphtérique et tétanique, le vaccin BCG et d'autres vaccins viraux. Les points d'injection doivent être séparés. En aucun cas, il ne doit être effectué en même temps que les vaccins bactériens complets inactivés tels que les anciens vaccins cholérique et typhoparatyphoïdique, un délai de trois semaines entre les deux vaccinations serait alors nécessaire.

6.7.2.5. Contre-indications (cf. titre II, 2.1.6 ).

La vaccination antiamarile comporte les contre-indications générales des vaccinations par les vaccins à virus vivant atténué et celles des vaccins contenant des protéines d'œuf (cf. titre II, 2.1.7).

Il est licite de ne pas vacciner les sujets présentant :

• un déficit immunitaire congénital ou acquis ;

• par les affections malignes ou les thérapeutiques immunodépressives ;

• par le VIH ;

• une allergie vraie à l'œuf.

Il est recommandé de ne pas utiliser le vaccin amaril chez la femme enceinte sauf si les circonstances épidémiologiques l'imposent. La vaccination administrée lors d'une grossesse méconnue ne justifie pas de conseiller une interruption de grossesse. Il ne faut pas vacciner les enfants de moins de 6 mois.

Chez les sujets séropositifs, pour le VIH, un avis spécialisé est exigé.

Dans certains cas particuliers, la vaccination antiamarile peut être décidée chez des malades ayant reçu un traitement immunosuppresseur. La vaccination ne sera toutefois appliquée qu'un mois après l'arrêt du traitement.

Si la personne à vacciner doit recevoir d'autres vaccinations et si celles-ci ne sont pas prévues le même jour, il est souhaitable de respecter un intervalle de dix jours avant et après.

L'injection de gammaglobulines standard ne contre-indique pas la vaccination antiamarile dans une même séance.

6.7.2.6. Pratique.

La vaccination antiamarile n'est pratiquée que dans des centres agréés dont la liste et les adresses sont indiquées ci-dessous. Dans certaines circonstances, en milieu militaire, on peut envisager soit le déplacement d'une équipe de vaccination d'un centre agréé soit la délégation de la vaccination au médecin d'unité sous la responsabilité du centre agréé de rattachement.

La vaccination antiamarile comporte une seule injection sous-cutanée de 0,5 ml de vaccin reconstitué. Il faut donc réhydrater soigneusement le contenu de chaque ampoule de lyophilisat avec le solvant contenu dans la seringue et utiliser le vaccin immédiatement.

La date de la vaccination, le numéro du lot du vaccin et le nom du fabricant seront inscrits sur le certificat international de vaccination. Il sera signé par le médecin vaccinateur après exécution de l'acte vaccinal et revêtu du cachet du centre agréé. La validité du certificat international débute dix jours après une primovaccination ou une revaccination pratiquée plus de dix ans après la vaccination précédente.

Il n'est pas nécessaire de prescrire une exemption mais on recommandera d'éviter les fatigues excessives pendant les dix jours qui suivent la vaccination ainsi que les excès alimentaires ou alcooliques.

6.7.2.7. Réactions.

Une réaction peut se produire entre les 4^e et 7^e jour sous forme de courbature fébrile avec céphalée qui cède facilement à la prise d'aspirine. De rares accidents d'hypersensibilité d'évolution bénigne se traduisant par un rash, une urticaire précoce avec œdème de Quincke, ont été rapportés.

6.7.2.8. Immunité.

L'immunité solide et durable est conférée dix jours après la primo-vaccination et persiste dix jours après cette injection. Une revaccination est nécessaire tous les dix ans pour les sujets séjournant en zone d'endémie.

6.8. Choléra.

6.8.1. Mission.

Le choléra est la manifestation d'une toxi-infection entérique due à Vibrio cholerae 01. Cette maladie du péril fécal entraîne sous sa forme typique une déshydratation aiguë qui sans traitement aboutit à la mort par collapsus. La réhydratation massive d'urgence réduit le taux de mortalité à moins de 1 p. 100. L'antibiothérapie n'est qu'un traitement à visée épidémiologique.

Le choléra est endémique en Indonésie, en Inde, en Afrique et depuis 1990 sévit en Amérique du Sud. Sur un fond d'endémie se développent régulièrement des poussées épidémiques.

Les mesures d'hygiène et d'assainissement représentent l'essentiel de la prophylaxie au point que le choléra ne peut s'implanter dans un pays à haut niveau d'hygiène.

La chimioprophylaxie par certains sulfamides ou antibiotiques est une mesure ponctuelle efficace, immédiate, temporaire, applicable individuellement ou collectivement mais risquant de faire émerger des souches résistantes.

Différents types de vaccins sont proposés. Ils entraînent une immunité individuelle variable en qualité et en durée selon le vaccin et les individus mais il semble que pratiquée précocement et massivement en début d'épidémie la vaccination puisse prévenir son extension.

6.8.2. Moyens.

Le vaccin cholérique Pasteur contient 8 milliards de germes tués (inactivation par le phénol) par millilitre appartenant aux sérotypes OGAWA et INABA en quantité égale.

Il est présenté en seringue de 1 ml monodose.

Il doit être conservé au réfrigérateur et ne doit pas être congelé.

Il est présenté en ampoules buvables de 4 ml (vaccin actuellement sans AMM).

Il doit être conservé au réfrigérateur (de + 2 à + 8) et ne doit pas être congelé.

6.8.3. Indication.

La vaccination anticholérique présente actuellement des indications très limitées.

6.8.3.1. Au plan individuel.

La législation internationale (RSI) ne fait plus obligation et même déconseille la vaccination anticholérique. Dans le cas où certains pays l'exigeraient, les militaires appelés à séjourner dans ces pays pourraient être vaccinés sur directives de la DCSSA et un certificat international de vaccination serait établi.

6.8.3.2. Au plan collectif.

Pratiquée massivement et précocement au début de l'épidémie, la vaccination collective semble en limiter les risques d'extension.

Elle peut intéresser également en zone d'endémie les rassemblements de population : grands pèlerinages, camps de réfugiés, ou des populations sinistrées.

6.8.4. Contre-indications.

Les contre-indications sont celles communes à toutes les vaccinations.

On évite de revacciner un sujet ayant présenté une réaction adverse lors d'une précédente immunisation anti-cholérique.

6.8.5. Pratique.

Le vaccin injectable est inoculé par voie sous cutanée : en 2 injections de 0,5 ml puis 1 ml séparées par un intervalle de huit jours chez l'adulte, en 3 injections chez l'enfant (0,25, 0,25 et 0,5 ml).

En campagne de masse on utilise une dose unique de 1 ml.

L'utilisation d'injecteurs sans aiguille à hyperpression permet le recours à la voie intradermique à raison de deux injections de 0,1 ml en une seule séance.

Le vaccin cholérique ne peut être associé à aucun vaccin à virus vivant. Les autres associations sont possibles.

Aucun régime particulier ni exemption de service ne sont prescrits.

6.8.6. Réactions.

Le vaccin injectable peut entraîner des réactions locales : érythème, et œdème au point d'injection ou des réactions générales : poussée thermique, malaise pouvant persister vingt-quatre à quarante-huit heures, plus fréquentes chez les sujets revaccinés. Exceptionnellement, on a signalé des chocs anaphylactiques et des œdèmes aigus du poumon.

6.8.7. Immunité.

Le vaccin injectable entraîne l'apparition d'anticorps vibriocides chez un nombre réduit de sujets vaccinés et pour une durée limitée.

6.9. Grippe.

6.9.1. Mission.

La grippe est une maladie infectieuse aiguë très contagieuse, épidémique, due à Myxovirus influenzae dont on connaît trois types antigéniques : A, B, et C.

Le type A, responsable d'épidémies redoutables, est le type prédominant. Il présente d'incessantes, variations antigéniques mineures lui permettant de se maintenir dans les populations en surmontant l'immunité collective acquise : c'est le phénomène de glissement. Plus rare et plus grave est le phénomène de cassure, correspondant à une modification complète d'un antigène de l'enveloppe (hémagglutinine ou neuraminidase) aboutissant à un sous-type entièrement nouveau qui détermine les grandes épidémies mondiales ou pandémies de grippe.

Le type B, plus stable, provoque des épidémies saisonnières habituellement peu sévères et limitées dans l'espace.

Le type C ne présente pas de variations antigéniques sensibles et n'est pas responsable des épidémies de grippe, mais son rôle réel semble sous-estimé.

La grippe se caractérise cliniquement par un syndrome associant une fièvre élevée et un catarrhe inflammatoire aigu des voies respiratoires, accompagnés d'asthénie et de courbatures.

Des formes graves, souvent mortelles, s'observent parfois chez des sujets jeunes, traduisant la double affinité du virus pour l'arbre bronchique et pour le système nerveux. Les complications, liées surtout à la surinfection, surviennent le plus souvent chez des sujets ayant un ou plusieurs facteurs de risque : âge supérieur à 60 ans, immunodépression, grossesse, maladies chroniques cardiaques, respiratoires, rénales ou métaboliques.

Chaque année, la grippe entraîne une surmortalité dont l'ampleur varie avec l'intensité de l'épidémie ; c'est ainsi qu'en décembre 1969 et janvier 1970, le nouveau sous-type A responsable de la grippe de Hong Kong a provoqué en France la mort de 1 800 personnes, soit un accroissement de 20 p. 100 de la mortalité générale.

De même, les coûts directs (consultations, médicaments, hospitalisations, indemnités journalières) et indirects (heures de travail perdues) de la grippe sont considérables, atteignant au total 8 à 15 milliards de francs par an en France, selon l'importance de l'épidémie. La grippe est la seule maladie capable de désorganiser en quelques semaines le fonctionnement d'une nation entière en mettant brutalement hors service jusqu'à 20 p. 100 des effectifs des collectivités et de nombreux travailleurs dont l'activité est indispensable. En milieu militaire, elle peut avoir de graves conséquences par les indisponibilités qu'elle entraîne.

La prophylaxie de la grippe repose essentiellement sur la vaccination et accessoirement sur la chimioprophylaxie par la rimantadine.

6.9.2. Moyens.

6.9.2.1. Les virus.

Seuls, les types A et B sont utilisés pour la fabrication des vaccins. Le phénomène de variation antigénique, prédominant dans le type A, rend nécessaire l'emploi de souches sélectionnées. Chaque année au mois de février, l'organisation mondiale de la santé fait connaître aux états les souches vaccinales recommandées pour la préparation du vaccin à utiliser lors de la prochaine saison. Les vaccins sont presque toujours trivalents (deux sous-types A et un sous-type B).

6.9.2.2. Les vaccins.

Il existe deux principaux types de vaccins.

6.9.2.2.1. Vaccins inactivés.

Ce sont les seuls actuellement utilisés en France. Ils sont préparés par culture sur œufs de poule embryonnés. Après quarante-huit heures d'incubation à 35°, on prélève les liquides virulents qui sont filtrés, purifiés par centrifugation zonale, inactivés par le formol ou la bêta-propiolactone et concentrés 1 000 fois. Différents vaccins peuvent être réalisés à partir de cette préparation :

• des vaccins à virions complets inactivés par le formol ;

• des vaccins fractionnés (split vaccines) obtenus par séparation chimique de l'enveloppe virale, qui entraînent moins d'effets adverses que les vaccins à virions complets ;

• des vaccins subunitaires, constitués de l'hémagglutinine et de la neuraminidase purifiées.

Les souches sélectionnées sont alors mélangées à la concentration dans chaque pays par les autorités sanitaires (en France, par le laboratoire national de la santé).

6.9.2.2.2. Vaccins vivants atténués.

Des vaccins atténués sont utilisés dans certains pays. Ils sont obtenus par recombinaison génétique : deux gènes codant pour l'hémagglutinine et la neuraminidase et provenant d'une souche infectieuse sont assortis avec six gènes codant pour les protéines internes et provenant d'une souche atténuée (mutant thermosensible ou souche avaire).

6.9.2.2.3. Composition.

Suivant l'importance du glissement, la composition des vaccins grippaux varie d'une saison à l'autre. Elle comprend au moins une souche de type A, généralement deux, et une souche de type B. Les vaccins français actuels contiennent aussi une solution saline et de très faibles doses antiseptiques de merthiolate de sodium. Aucun ne contient d'adjuvant.

6.9.2.2.4. Présentation.

Les vaccins sont présentés en seringues unidoses prêtes à l'emploi. Suivant les fabricants :

• chaque seringue contient 0,5 ml ou 1 ml de vaccin ;

• le conditionnement se fait en coffrets individuels et en coffrets de 20 seringues ;

• pour les vaccinations collectives avec injecteur sans aiguille, le vaccin est préparé en flacons de 20, 25 ou 50 doses et en monodose sous forme d'imule.

6.9.2.2.5. Conservation.

La conservation doit être assurée à l'abri de la lumière, à une température comprise entre + 2 °C et + 10 °C. Il faut éviter la congélation. Ce vaccin peut supporter une exposition d'une quinzaine de jours à une température de + 20 °C. La durée de conservation est d'environ deux ans. Cependant, les variations de composition imposent chaque année un nouveau vaccin et rendent caduc le problème de la longue conservation.

6.9.3. Indications.

6.9.3.1. Principes.

Dans les armées, l'objectif prioritaire est de conserver à certaines unités tout leur potentiel opérationnel. La vaccination antigrippale n'est pas une obligation légale, mais le commandement de chaque armée désigne chaque année les unités soumises en totalité à la vaccination. Dans d'autres unités le commandement peut définir les catégories de personnels soumis à la vaccination contre la grippe pour optimiser leur disponibilité opérationnelle, notamment lorsque des menaces précises d'épidémie sont signalées par le réseau de surveillance de la grippe auquel participent les laboratoires de virologie de certains hôpitaux d'instruction des armées (cf. titre 1er, 2.3.1 et 3.2.2).

Le personnel médical devrait bénéficier de cette vaccination. Il serait hautement souhaitable d'établir, par la vaccination, un barrage immunologique au niveau du principal disséminateur que sont les collectivités d'enfants d'âge scolaire et d'adultes jeunes (centres de recrutement, écoles de formation, etc.).

Mises à part les indications liées aux impératifs militaires ou socio-économiques, la vaccination antigrippale est particulièrement recommandée chez les individus à haut risque : personnes âgées, immunodéprimées, sujets atteints d'affections respiratoires chroniques, insuffisants cardiaques ou rénaux, diabétiques, enfants fragiles, femmes enceintes.

Des études récentes ont montrés que les revaccinations itératives d'individus jeunes utilisant des vaccins dont la composition antigénique est peu modifiée d'une année sur l'autre ne permet pas d'adapter la réponse immunitaire aux variants antigéniques du virus de la grippe.

Par ailleurs, chez le sujet jeune, en bonne santé, les anticorps suscités par la vaccination persistent entre deux ou trois ans. En l'absence de cassure, donc de variation antigénique majeure, il convient d'espacer les injections vaccinales de deux à trois ans pour obtenir une bonne réponse immunitaire.

6.9.3.2. Pratique.

Pour les personnels de carrière ou sous contrat afin d'obtenir la couverture vaccinale optimale, la population cible est répartie par tiers en trois groupes, un groupe à vacciner (A0) et deux groupes encore protégés (A1 et A2), ces deux derniers groupes ne sont pas à vacciner lors de la campagne annuelle ;

• le groupe A0, à vacciner pour la campagne en cours comprend les personnels jamais vaccinés ou vaccinés depuis plus de deux ans. Il doit compter au minimum un tiers de la population cible et sera complété au besoin par les sujets du groupe A2 ;

• A1 : sujets vaccinés depuis un an, ce deuxième groupe doit regrouper environ un deuxième tiers de la population de la population cible ;

• A2 : personnels vaccinés depuis deux ans au plus, encore immunisés, ce groupe doit compter environ un tiers de la population cible.

Pour les appelés, cette vaccination s'adresse en priorité aux personnels à maintenir opérationnels d'octobre à mars.

Le médecin-chef établit la liste des personnels à vacciner pour obtenir la couverture vaccinale optimale et la soumet au chef de corps pour convocation de ces personnels.

6.9.4. Contre-indications.

Le haut degré de pureté des vaccins actuellement commercialisés élimine pratiquement toute contre-indication en dehors des maladies infectieuses aiguës. Le risque principal est l'inefficacité de la vaccination chez les personnes atteintes d'hypo ou d'agammaglobulinémie constitutionnelle ou acquise.

En cas d'allergie avérée aux protéines de l'œuf on ne doit pas vacciner.

Chez la femme enceinte, la vaccination n'est pas recommandée pendant les trois premiers mois de la grossesse ; ensuite, elle peut être réalisée sans inconvénient et doit être conseillée : outre la prévention du risque d'avortement ou d'accouchement prématuré, le vaccin confère une protection passive au nouveau-né pendant les premiers mois de sa vie.

6.9.5. Pratique.

La vaccination antigrippale dans les armées est pratiquée de la façon suivante :

6.9.5.1. Procédure planifiée.

6.9.5.1.1. Expression des besoins.

Chaque année, le commandement fait connaître pour le 1er mars aux directions ou chefferies du service de santé les effectifs par unité à vacciner contre la grippe avant l'hiver suivant.

6.9.5.1.2. Mise en place du vaccin.

Les directeurs régionaux adressent pour le 15 avril au plus tard à la direction centrale du service de santé des armées, sous le timbre de la sous-direction action scientifique et technique, leur demande de vaccins, accompagnée d'un état récapitulatif précisant le nombre de personnels à vacciner dans chaque unité ou organisme.

La mise en place du vaccin, défini par le laboratoire national de la santé, est réalisée auprès des pharmacies générales ou régionales par les soins de la direction des approvisionnements et établissements centraux du service de santé des armées, au plus tard pour le 1^er août.

Dès que les établissements de ravitaillement du SSA ont reçu le vaccin, ils prennent les dispositions nécessaires pour faire assurer dans les meilleurs délais sa mise en place dans les unités et autres formations concernées.

6.9.5.2. Procédures d'exception.

Suivant les circonstances, il peut apparaître nécessaire de vacciner des unités ou des personnels non prévus dans la première procédure.

Il appartient alors aux directeurs et/ou chefs santé concernés, sur ordre du commandement, d'adresser une demande accompagnée d'un rapport à la direction centrale du service de santé des armées.

En cas d'urgence, cette demande est formulée par message mentionnant le nombre de doses nécessaires et les circonstances justifiant la vaccination.

6.9.5.3. Exécution de la vaccination.

Les opérations de vaccination sont effectuées au cours du mois de septembre de chaque année, exceptionnellement jusqu'à la fin du mois d'octobre. Une information doit être donnée dans les unités aux personnels devant subir cette immunisation.

La vaccination consiste en l'injection du contenu de l'ampoule-seringue dans le tissu cellulaire sous-cutané de la fosse sous-épineuse ou en intramusculaire dans le deltoïde.

Les vaccinations de masse peuvent être faites au moyen d'un injecteur sans aiguille.

Tout sujet adulte ayant été une ou plusieurs fois en contact avec un virus grippal au cours de son existence, une seule injection est nécessaire, la vaccination pouvant être considérée comme une injection de rappel avec adaptation au profil antigénique des nouvelles souches. Chez l'enfant de moins de 10 ans, il est conseillé de fractionner la dose en deux injections séparées de trois semaines à un mois. Des circonstances épidémiologiques exceptionnelles peuvent justifier d'autres modalités de vaccination.

À la suite de la vaccination antigrippale, aucune exemption de service n'est à prescrire.

6.9.5.4. Compte rendu.

Chaque direction et/ou chefferie du SSA adresse pour le 31 décembre un compte-rendu à la direction centrale du service de santé des armées :

• précisant le nombre de doses de vaccin demandées et utilisées pour chaque unité ou organisme relevant de leur autorité ;

• faisant état éventuellement des difficultés rencontrées au cours des opérations vaccinales.

6.9.6. Réactions (cf. titre II, 2.1.8 ).

La tolérance du vaccin est excellente. La purification des préparations a pratiquement fait disparaître les accidents allergiques. On peut observer :

• une réaction locale passagère, dans 10 p. 100 des cas environ, se limitant à une légère inflammation douloureuse au site d'injection ;

• plus rarement, une réaction générale peu intense faite d'un malaise et d'une fébricule ne dépassant pas 38 °C, ces signes s'amendant spontanément en moins de 48 heures.

Toute réaction plus intense ou d'un autre type est à considérer comme réaction adverse et à notifier comme telle.

6.9.7. Immunité.

L'immunogénicité d'un vaccin grippal est mesurée par titrage des anticorps inhibant l'hémaglutination chez des vaccinés volontaires. Ces anticorps apparaissent entre le 10^e et le 15^e jour après l'injection. Ils persistent quelques mois chez le sujet âgé de plus de 60 ans et jusqu'à quelques années chez le sujet jeune en bonne santé.

La population considérée comme protégée, c'est-à-dire présentant un titre d'anticorps supérieur ou égal à 1/40, est d'environ 80 p. 100 avec les souches de type A, un peu plus faible avec les souches de type B.

6.9.8. Efficacité.

L'appréciation de l'efficacité d'un vaccin grippal (cf. titre II, 1.3.2.3.) se heurte à de nombreuses difficultés :

• la composition du vaccin est chaque année différente ;

• la variabilité antigénique du virus dans le temps peut rendre un vaccin rapidement inefficace contre les souches en circulation ;

• la définition des cas de grippe déclarés, trop rarement authentifiés par un examen virologique direct ou indirect, manque de spécificité ; ainsi, l'efficacité du vaccin grippal en milieu militaire au cours de l'hiver 1989-90 a-t-elle été estimée à 89 p. 100 dans les unités où la circulation du virus était confirmée contre 60 p. 100 dans les autres unités ;

• la situation épidémiologique de la saison future est imprévisible ; or, l'efficacité du vaccin n'est mesurable que s'il y a une épidémie.

Bien que difficile à quantifier avec précision, l'efficacité de la vaccination antigrippale n'en est pas moins certaine. Ces considérations incitent à la recommander chaque année pour tout le personnel des unités militaires prioritaires.

6.10. Variole.

6.10.1. Mission.

1965, l'organisation mondiale de la santé décide d'une campagne mondiale d'éradication de la variole.

Octobre 1977 : dernier cas recensé de variole en Somalie.

Mai 1980, la 33^e assemblée mondiale de la santé réunie à Genève déclare officiellement la variole éliminée de la surface du globe.

En quinze ans, la variole est passée du statut de maladie quarantenaire responsable d'épidémies meutrières à celui de maladie historique.

Ceci a été possible parce qu'il s'agissait d'une maladie strictement humaine sous forme inapparente et que l'on disposait d'une vaccination efficace. Administré à tout le monde, le vaccin a permis de couper la chaîne de transmission du virus.

Aujourd'hui le « virus sauvage » a disparu. Des stocks en sont officiellement détenus au CDC d'Atlanta aux USA et par l'institut de recherche sur les préparations vaccinales de Moscou. Selon les recommandations du comité de l'organisation mondiale de la santé, ces stocks devraient être détruits d'ici le 31 décembre 1993.

Mais des événements récents réveillant le spectre de risques NBC ont fait évoquer les noms de plusieurs candidats à l'arme biologique. Le virus variolique est l'un d'eux. Or la vaccination n'est plus pratiquée dans la population et dans les armées depuis 1985.

C'est la raison pour laquelle il a été décidé de laisser dans cette instruction les notions fondamentales concernant la vaccination antivariolique.

6.10.2. Moyens.

6.10.2.1. Nature du vaccin.

Découverte par Jenner en 1796, la vaccination contre la variole consiste en l'inoculation d'un virus vaccinal, le virus de la vaccine, antigéniquement apparenté aux virus de la variole et au virus du cow-pox dont Jenner s'était servi pour la première vaccination. Les souches vaccinales diffèrent selon les pays. Le vaccin de l'institut Mérieux était préparé à partir de la souche Elstree de l'institut Lister à Londres. La suspension vaccinale était obtenue soit par raclage des lésions cutanées produites par scarification des flancs d'un animal, soit in vitro par culture du virus sur cellules.

Le service de santé des armées dispose de 500 000 doses congelées, à réserve ministérielle, valables jusqu'en 1996.

6.10.2.2. Présentation.

Le vaccin variolique se présente actuellement sous forme lyophilisée en flacons multidoses (10) à reconstituer dans un solvant adéquat.

6.10.2.3. Conservation.

Le vaccin lyophilisé se conserve plus d'un an à + 4 °C et un mois à 37 °C. Il peut être congelé.

6.10.3. Indications.

En mai 1980 la 33^e assemblée mondiale de la santé a approuvé les recommandations suivantes :

• la vaccination antivariolique doit être abandonnée sauf pour les personnels exposés dans les laboratoires détenant encore le virus de la variole (le comité de l'OMS des Orthopox-virus a élargi l'indication aux personnels qui manipulent des orthopox virus vivants ou recombinés) ;

• le certificat international de vaccination antivariolique n'est plus exigé.

De nouvelles indications ne pourraient être le fait que d'événements graves ou de l'émergence d'une pox-virose due à un virus antigéniquement proche.

6.10.4. Contre-indications.

Les contre-indications générales sont celles de toutes les vaccinations.

Sont des contre-indications absolues, les déficiences immunitaires congénitales ou acquises ainsi que l'eczéma constitutionnel du sujet à vacciner ou de son entourage.

Sont des contre-indications temporaires toute dermatose ouverte, les affections malignes en évolution, la grossesse.

6.10.5. Pratique.

L'inoculation est pratiquée dans la région deltoïdienne à la face externe ou postéro-externe du bras à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen.

Les autres sites sont déconseillés.

Après nettoyage de la peau à l'eau savonneuse et à l'éther puis séchage, l'inoculation peut être pratiquée :

• par scarification à l'aide d'un vaccinostyle à travers une goutte de vaccin. Le trait de scarification doit être de 1 mm et ne pas faire saigner ;

• par piqûres multiples (5 à 10) avec une aiguille bifurquée.

Après la vaccination, il faut laisser sécher trois à quatre minutes puis recouvrir d'un pansement sec à conserver douze à vingt-quatre heures chez l'adulte, cinq jours au moins chez l'enfant. Il ne faut pas utiliser de pansement adhésif tout préparé contenant des antiseptiques.

Toutes les vaccinations simultanées sont possibles sauf avec le vaccin cholérique. Cependant il est préférable d'administrer le vaccin variolique isolément et d'attendre la fin de l'évolution de la lésion vaccinale avant d'entreprendre d'autres vaccinations.

6.10.6. Réactions.

6.10.6.1. Réactions normales.

Lors d'une primo-vaccination se développe au point d'inoculation une lésion d'évolution stéréotypée, maculopapuleuse au 3^e jour, pustuleuse du 7^e au 14^e jour. La croûte qui se forme ensuite chute aux environs du 21^e jour laissant une cicatrice indélébile. Cette lésion locale est accompagnée de façon inconstante au cours de la 2^e semaine d'une fièvre à 38°-40° persistant deux à trois jours. Cette réaction type est dite « réaction majeure » et toute autre réaction est dite « équivoque ».

Lors d'une revaccination on peut observer une réaction de type primo-vaccination si elle est tardive. Le plus souvent on note :

• une réaction accélérée et atténuée pustuleuse évoluant en trois à sept jours ;

• parfois une réaction précoce du 1^er au 3^e jour, érythémateuse infiltrée prurigineuse traduisant une sensibilisation de type allergique.

La survenue de ces réactions normales contre-indique toute balnéation et toute application d'antiseptique. Un pansement sec suffit à protéger la pustule.

6.10.6.2. Réactions adverses.

On décrit des réactions adverses majeures et mineures.

6.10.6.2.1. Réactions adverses majeures.

Elles sont rares.

L'eczéma vaccinal s'observe chez des sujets atteints d'eczéma. C'est une éruption pustuleuse mortelle dans 30 à 40 p. 100 des cas.

La vaccine généralisée est faite de pustules disséminées contemporaines de la lésion d'inoculation.

La vaccine nécrotique gangreneuse est une nécrose locale extensive avec lésions métastatiques nécrosantes. Ces deux complications s'observent chez des sujets immunodéprimés.

L'encéphalite vaccinale avec fièvre, convulsions, troubles de la conscience apparaît du 8^e au 14^e jour. C'est un accident imprévisible, d'évolution grave entraînant la mort dans un tiers des cas ou laissant des séquelles neuropsychiques. La fréquence globalement estimée à 2 pour 106 primo-vaccinations est variable selon les pays, la souche vaccinale et l'âge. Elle est pratiquement nulle après revaccination.

6.10.6.2.2. Réactions adverses mineures.

Une éruption généralisée, maculo-papuleuse peut apparaître au cours de la deuxième semaine.

Une multiplication locale d'éléments pustuleux autour de la lésion vaccinale peut se produire occasionnellement.

Une inoculation à distance : œil, narine, lèvre, région-anogénitale peut s'observer surtout chez les jeunes enfants. C'est un accident bénin sauf en cas d'inoculation cornéenne entraînant une kératite.

Une surinfection locale par des germes pyrogènes est possible.

Des convulsions hyperthermiques ont été décrites.

6.10.7. Immunité.

L'immunité conférée par le vaccin variolique est effective à partir du 8^e jour et complète pendant trois ans, relative pendant dix à vingt ans.

L'absence de vaccination et revaccination dans la population générale depuis dix ans entraîne la perte d'une immunité collective satisfaisante.

6.11. La rage.

6.11.1. Mission.

La rage est une zoonose cosmopolite due à un virus neurotrope inoculé généralement à l'homme par la morsure d'un animal enragé. Ce virus détermine chez l'homme une méningo-encéphalite toujours mortelle, mais la longueur habituelle de l'incubation permet de mettre en œuvre après contamination une sérovaccination efficace.

La répartition de la rage est mondiale, n'épargnant que quelques pays qui en furent indemnes de tout temps : îles Britanniques, îles du Pacifique, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande. En zone intertropicale, la rage est endémique dans presque tous les pays à l'exception de quelques îles des Caraïbes, du Pacifique et de l'Océanie. Certains pays comme la Malaisie, Singapour, les îles de Taïwan, Guam et Hawaï ont réussi grâce à une prophylaxie bien conduite à éliminer la rage de leur territoire mais ils restent sous la menace constante d'une réintroduction à partir des zones d'enzootie rabique.

En France, l'enzootie touche 40 départements localisés dans le tiers nord-est du pays (situation en juillet 1991).

La protection de l'homme contre la rage repose essentiellement sur la vaccination utilisée dans deux situations :

• la vaccination après exposition, associée ou non aux immunoglobulines, s'adresse aux sujets susceptibles d'avoir été contaminés par un animal ;

• la vaccination avant exposition, recommandée aux personnes qui, du fait que leur profession, sont exposées au risque de contamination. Seule, cette vaccination sera envisagée ici, la vaccination après exposition étant exposée dans l'instruction ministérielle relative à la prophylaxie dans les armées des maladies transmissibles.

Dans les armées, le centre anti-rabique est situé à l'hôpital d'instruction des armées Saint-Anne de Toulon.

6.11.2. Moyens.

6.11.2.1. Vaccins.

Les vaccins sont préparés par inactivation d'une souche de virus rabique fixe. Ce sont les mêmes que ceux utilisés pour la vaccination après exposition :

• vaccin obtenu à partir de virus rabique cultivé sur cellules diploïdes humaines et inactivé par la bétapropiolactone (institut Mérieux) ;

• vaccin obtenu à partir de virus rabique cultivé sur lignée cellulaire VERO et inactivé (institut Pasteur).

Il n'existe pas de préparation associant le vaccin antirabique à d'autres types de vaccin.

6.11.2.2. Présentation.

La présentation est identique pour les deux vaccins : un flacon de lyophilisat, correspondant à une dose vaccinante accompagné d'une seringue contenant une ampoule de solvant de 0,5 ml.

6.11.2.3. Conservation.

Ces vaccins doivent être conservés entre +2 °C et +8 °C (réfrigérateur). Il ne faut pas les congeler. Leur validité maximale admise est de deux ans. Ils supportent, sans altération de leur pouvoir immunogéne, la température ambiante pendant leur transport. Après réhydratation, ces vaccins doivent être utilisés immédiatement.

6.11.3. Indications.

La vaccination avant exposition s'adresse essentiellement aux personnes particulièrement exposées à la contamination : vétérinaires, gardes-forestiers, animaliers, zoologistes, personnels des hôpitaux ou de laboratoires de diagnostic ou de recherche manipulant le virus rabique ou du matériel susceptible d'être contaminé par ce virus.

Dans la collectivité militaire, ce sont surtout les maîtres-chiens, les vétérinaires biologistes et leurs assistants et le personnel participant sur le terrain ou en laboratoire à la lutte contre la rage animale dans les départements d'enzootie. La liste des personnels ainsi exposés à un risque élevé de contamination est établie par le directeur régional du service de santé, à partir des renseignements fournis par les commandants des unités concernées.

Chez ces personnels, l'immunisation antirabique doit être réalisée, entretenue et contrôlée pendant toute la période où existe le risque professionnel. En dehors de ces cas, le risque de contamination est suffisamment rare pour qu'il ne soit pas légitime d'envisager la vaccination des membres d'une unité appelée à manœuvrer en zone enzootique.

Il est rappelé que la vaccination antirabique préventive n'a pas de caractère obligatoire : le « risque rabique » constitue l'indication unique de cet acte préventif.

6.11.4. Contre-indications.

Les contre-indications générales sont celles de toutes les vaccinations et surtout les affections fébriles évolutives et la grossesse.

Compte tenu des indications professionnelles de cette immunisation, il ne paraît pas justifié d'envisager son association avec d'autres vaccinations. Si le sujet à vacciner est en cours d'immunisation par d'autres vaccins, on respectera un délai d'une semaine entre l'administration du vaccin rabique et celle des autres vaccins.

6.11.5. Pratique.

La vaccination peut être assurée par le médecin des armées chargé du soutien médical des personnes à protéger. Il ne peut disposer que du vaccin obtenu sur lignée cellulaire VERO.

6.11.5.1. Exécution de la vaccination.

Il faut vider le contenu de la seringue de solvant dans l'ampoule de lyophilisat, agiter doucement, aspirer et refouler le liquide pour homogénéiser la suspension puis prélever la totalité de celle-ci avec la même seringue. Le vaccin reconstitué doit être homogène, limpide et dépourvu de toute particule.

L'injection se pratique par voie sous-cutanée ou intramusculaire (deltoïde). La posologie comporte deux injections à J 0 et J 28.

En raison des variations individuelles des réponses immunitaires et de la gravité de la maladie, un contrôle par séro-neutralisation des anticorps produits est nécessaire.

On considère que l'immunisation est efficace lorsque la séro-conversion obtenue élève le titre d'anticorps neutralisants à une valeur égale ou supérieure à 0,5 unité internationale.

Un titre inférieur à 0,5 UI peut justifier la prescription d'une troisième injection.

6.11.5.2. Exécution des rappels.

Le premier rappel a lieu un an plus tard. D'autres rappels seront nécessaires si le risque de contamination persiste. Leur périodicité est dictée par les résultats des contrôles sérologiques : rythme annuel si le titre d'anti-corps est situé entre 1 et 7 UI, si ce titre atteint ou dépasse 8 UI, les rappels peuvent être espacés tous les trois ans.

6.11.5.3. Enregistrement et contrôle.

Le médecin des armées ayant pratiqué ou fait pratiquer dans un centre agréé une telle immunisation doit faire inscrire soigneusement sur le livret médical de l'intéressé les dates des injections vaccinales reçues en mentionnant la nature du vaccin et le numéro du lot utilisé.

Il doit impérativement s'assurer qu'un contrôle du taux d'anticorps obtenu a été pratiqué huit à quinze jours après la dernière injection et le résultat de ce contrôle sera également enregistré. Dans ce lot, 5 ml de sérum du sujet vacciné seront adressés au service de la rage, institut Pasteur, 25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris Cedex 15, pour recherche et titrage d'anticorps antirabiques.

Un contrôle identique est également pratiqué après chaque rappel et enregistré également dans le dossier.

6.11.5.4. Précautions d'emploi.

Cette vaccination n'entraîne ni régime particulier ni exemption systématique de service. Elle doit être utilisée avec prudence dans les cas d'allergie vraie à la streptomycine, à la néomycine et/ou à la polymyxine B qui peuvent être présentes à l'état de traces dans le vaccin obtenu sur lignée cellulaire VERO.

6.11.6. Réactions post-vaccinales.

Les vaccins antirabiques obtenus sur cultures cellulaires sont généralement très bien tolérés. On observera au site d'injection un érythème et une légère induration.

Une réaction générale peut se manifester dans moins de 1 p. 100 des cas, avec une fièvre à + 38 °C, des céphalées et une légère asthénie pendant environ vingt-quatre heures.

En cas de contamination rabique probable (morsure par un animal enragé, blessure et morsure suspectes) d'un sujet vacciné, celui-ci sera néanmoins présenté dans les meilleurs délais au centre antirabique le plus proche, avec un extrait de ses pièces médicales faisant état de sa vaccination et du taux d'anticorps obtenu. Le chef du centre antirabique pratiquera le ou les rappels jugés nécessaires.

6.12. Hépatite virale a.

6.12.1. Mission.

L'hépatite A est une maladie infectieuse aiguë due à un virus à ARN possédant un tropisme préférentiellement hépatique. Particulièrement résistant dans le milieu extérieur, ce virus est identifiable dans les matières fécales et, après concentration, dans l'eau.

La dissémination à partir des malades s'effectue essentiellement par les selles et le mode habituel de la transmission est du type fécal-oral, direct ou indirect.

Il n'existe pas d'immunité naturelle. La contamination par le virus, qu'elle provoque ou non une maladie apparente, induit l'acquisition d'une immunité.

On ne connaît actuellement aucun traitement spécifique de cette maladie susceptible d'être très asthéniante et d'avoir dans un tiers des cas environ une évolution prolongée sur plusieurs mois, allongeant d'autant l'indisponibilité. Il existe des formes mortelles par hépatite grave, dont la fréquence est estimée de 1 à 4 p. 1000 cas cliniques de l'adulte et de l'ordre de 10 p. 1000 au-delà de 40 ans.

Tous les facteurs favorisants de contamination sont réunis lors des campagnes militaires engagées dans des pays à bas niveau d'hygiène fécale. C'est dans ces circonstances que les incidences les plus élevées ont été constatées (77 p. 1000 au Liban en 1978).

La prophylaxie repose sur l'application stricte des règles d'hygiène individuelle et collective, sur la vaccination pour les personnels affectés outre-mer ou en opérations extérieures et dans certains cas exceptionnels sur une sérovaccination.

Des études séro-épidémiologiques récentes montrent que moins de 20 p. 100 des jeunes de 18 à 20 ans sont porteurs d'anticorps IgG anti-VHA, tandis que 40 p. 100 des sujets de 25 à 30 ans et 70 % des sujets de 30 à 35 ans ont une trace sérologique traduisant l'immunité acquise par une infection antérieure. Il est inutile de vacciner les sujets déjà immunisés.

6.12.2. Moyens.

6.12.2.1. Gammaglobulines polyvalentes.

Les anticorps dirigés contre le virus de l'hépatite A (anti-VHA) exercent une action protectrice clinique, mais ils n'empêchent pas l'infection.

Le titre minimum nécessaire en anticorps anti-VHA est estimé à 20 milliunités internationales par ml (20 mUI/ml). La diminution régulière du taux de séroprévalence en anticorps anti-VHA, compromet l'avenir de cette ressource en immunoglobulines.

Le centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) ne produit plus d'immunoglobulines depuis 1993. Les seules immunoglobulines disponibles sur le marché français sont les polygamma des centres de transfusion sanguine (origine plasmatique, seringues prêtes à l'emploi de 2, 4, 5 et 10 ml).

Les immunoglobulines doivent être conservées au réfrigérateur à + 4 °C. La durée de conservation dans ces conditions atteint 3 ans après la date de préparation. Il est déconseillé de les congeler. Toute ampoule ou tout flacon entamé doit être immédiatement utilisé.

6.12.2.2. Vaccin.

6.12.2.2.1. Nature du vaccin.

Le vaccin contre l'hépatite A (vaccin Havrix) est un vaccin conventionnel, entier et inactivé, comparable au vaccin polio injectable. Il contient une souche virale inactivée (HM175), adsorbée sur hydroxyde d'aluminium, auquel est adjoint un bactéricide (2-phénoxyéthanol). Cette souche est cultivée sur cellules humaines diploïdes MRC5.

6.12.2.2.2. Présentation.

Vaccin Havrix (Laboratoire SK&F).

Boîte de une seringue monodose de 1 ml contenant 720 unités ELISA d'antigène de l'hépatite A.

6.12.2.2.3. Conservation.

Ce vaccin ne doit pas être congelé. Il doit être conservé à une température comprise entre + 2 °C et + 8 °C.

6.12.3. Contre-indications.

6.12.3.1. Gammaglobulines polyvalentes.

Les seules contre-indications connues des immunoglobulines polyalentes concernent leur association avec des vaccinations par virus vivants (cf. titre II, 2.1.6.3 et 2.2.4).

6.12.3.2. Vaccination.

En dehors des contre-indications générales, le vaccin est contre-indiqué dans les cas d'hypersensibilité :

• à l'un des constituants, en particulier l'alumine ;

• apparue après une injection du vaccin Havrix.

6.12.4. Pratique.

6.12.4.1. Gammaglobulines polyvalentes.

L'injection des immunoglobulines polyvalentes doit être faite par voie intramusculaire profonde avec du matériel stérile à usage unique. L'injection sera poussée lentement, la seringue et la solution de globulines ayant été préalablement amenées à la température ambiante.

La voie intraveineuse est formellement contre-indiquée et on s'assurera lors de la piqûre que l'aiguille n'a pas atteint un vaisseau.

La dose à injecter est de 5 ml, soit 825 ml d'immunoglobulines polyvalentes (chez les enfants pesant moins de 12 kg cette dose sera réduite à 2 ml).

Pour les personnels militaires, la mention « gammaglobulines polyvalentes » doit être inscrite avec la date, l'origine et le numéro du lot, le tampon et la signature du médecin ayant pratiqué l'injection, sur le livret médical de l'intéressé et sur son carnet international de vaccination à la page « vaccinations diverses ».

L'administration d'immunoglobulines polyvalentes n'entraîne ni régime diététique particulier ni exemption de service systématique.

6.12.4.2. Vaccination.

6.12.4.2.1. Indication.

Cette vaccination n'est pas pratiquée pour les sujets déjà immunisés, à savoir : antécédent documenté d'hépatite A, présence d'anticorps IgG anti-VHA.

Les militaires âgés de moins de 25 ans sont vaccinés sans examen sérologique préalable.

Pour les sujets âgés de 25 ans, une sélection sérologique doit être pratiquée systématiquement. Si la sérologie montre la présence d'IgG anti-VHA, le sujet n'est pas vacciné. Après une première sérologie positive (IgG anti-VHA) le résultat est inscrit dans le livret médical et le dépistage ne sera pas renouvelé.

6.12.4.2.2. Protocole standard.

La vaccination pratiquée par voie intramusculaire deltoïdienne comporte deux injections de 1 ml, espacées de trente jours, cependant l'intervalle peut être ramené à quinze jours. Une injection de rappel sera réalisé six à douze mois après la première injection.

La voie intraveineuse est formellement contre-indiquée et on s'assurera lors de la piqûre que l'aiguille n'a pas atteint un vaisseau.

Au cours d'une même séance plusieurs vaccins peuvent être injectés à condition d'utiliser des sites différents : amaril, hépatite B.

Lorsque la vaccination est associée à une gammaglobulinoprophylaxie, les deux injections sont réalisées en des points éloignés du corps avec seringues et aiguilles différentes.

6.12.4.2.3. Protocole accéléré.

Des schémas de vaccination accélérée ont également été évalués tels que l'injection d'une double dose (une dans chaque bras) entraînant une séroconversion anti-VHA de 92,7 p. 100 dès le quinzième jour.

En cas de départ inopiné, ce schéma de vaccination doit être utilisé de préférence.

6.12.5. Réactions.

6.12.5.1. Gammaglobulines polyvalentes.

L'injection entraîne quelquefois une douleur locale. Une réaction d'intolérance (sensation de malaise, frisson, lipothymie) peut survenir dans 1 p. 100 des cas. D'évolution spontanée habituellement favorable, ces réactions peuvent cependant nécessiter une injection de corticoïdes d'action rapide ou d'antihistaminiques.

6.12.5.2. Vaccination.

Les réactions indésirables surtout locales, sont imputables à la présence d'hydroxyde d'aluminium, et diminuent avec la seconde, puis la troisième injection.

6.12.6. Immunité.

Le taux d'efficacité vaccinale, d'après une étude clinique menée en Thaïlande sur plus de 40 000 enfants scolarisés est évalué à 97 p. 100.

La vaccination d'individus déjà immunisés naturellement n'a d'autre inconvénient que son inutilité.

Les taux de séroconversion sont de 95,7 p. 100 un mois après la première injection et de 99,8 p. 100 un mois après la seconde. L'immunogénicité d'un rappel à douze mois est supérieure à celle d'un rappel à six mois. Ce schéma vaccinal laisse persister des titres d'anticorps anti-VHA considérés comme protecteurs pendant plus de dix ans.

6.13. Hépatite virale b.

6.13.1. Mission.

L'hépatite virale B est une maladie infectieuse aiguë ou chronique due à un virus à ADN possédant, comme celui de l'hépatite A, un tropisme préférentiellement hépatique. Le virion complet, décret sous le nom de « particule de Dane » en microscopie électronique, est constitué par un ADN double brin et sa polymérase, entourés d'une capside porteuse de la propriété antigénique HBc et, après protéolyse, de l'antigène HBe. L'ensemble est contenu dans une enveloppe lipoprotéique porteuse de la propriété antigénique HBs.

Au virus de l'hépatite B est susceptible d'être associé le virus de l'hépatite D, ou agent delta, virus défectif à ARN qui emprunte son enveloppe au virus B, ce qui permet sa propagation de cellule à cellule. Selon les régions et selon les groupes humains la proportion des porteurs de l'antigène HBs contaminés aussi par le virus de l'hépatite D varie de moins de 1 p. 100 à plus de 30 p. 100.

La transmission du virus de l'hépatite B s'effectue essentiellement par inoculation. Il peut s'agir d'inoculations apparentes par l'administration de produits biologiques contaminés (sang et dérivés), par leur mise au contact de blessures cutanées (personnel médical et de laboratoire, dentistes…), par l'usage de matériel souillé (toxicomanie parentérale, tatouages…). Il peut aussi s'agir d'inoculations inapparentes par la voie d'excoriations cutanées ou muqueuses, en particulier lors des rapports sexuels. La transmission par les insectes hématophages reste controversée. Dans les pays de forte endémie la transmission verticale, de la mère à l'enfant, lors de l'accouchement, est fréquente.

La prévalence du portage de l'antigène HBs est élevée en Extrême-Orient et en Afrique Noire. En Europe, certains groupes sont particulièrement exposés : toxicomanes, homosexuels masculins, hémophiles, hémodialysés chroniques. Les précautions prises lors de la collecte du sang et lors des soins médicaux ont raréfié la contamination des malades recevant des transfusions et des personnels des professions de santé.

La contamination par le virus de l'hépatite B peut provoquer :

• une hépatite aiguë banale évoluant vers la guérison ;

• une hépatite grave, mortelle, dans 1 à 2 cas p. 100 ;

• une hépatite chronique plus ou moins agressive, faisant quelquefois suite à une hépatite aiguë, mais s'installant le plus souvent de façon insidieuse, en l'absence de tout épisode aigu clinique ;

• un portage chronique de l'antigène HBs sans lésion hépatique ou avec des lésions minimes.

À terme le risque est représenté par l'évolution possible de l'hépatite chronique vers la cirrhose du foie et par la survenue d'un carcinome hépato-cellulaire du fait de l'intégration de tout ou partie du génome viral au génome des hépatocytes.

La contamination par le virus de l'hépatite D peut interférer dans cette évolution. Lors d'une coinfection (infection par les deux virus simultanément), la proportion des formes graves et des formes prolongées est plus grande que lors de la contamination par le seul virus B. Lors d'une surinfection d'un porteur du virus B par le virus D, on peut assister à une poussée aiguë d'hépatite, à une forme grave, souvent à l'installation d'une hépatite chronique active d'évolution cirrhogène.

Les sujets porteurs de l'antigène HBs, que ce soit en période d'incubation, au cours ou au décours des formes aiguës, au cours des formes chroniques ou en l'absence de signes d'atteinte hépatique sont contagieux lorsqu'ils sont porteurs de signes de réplication virale : ADN du VHB sérique ou antigène HBe ; ou bien lorsqu'ils sont porteurs de marqueurs du virus de l'hépatite D. En l'absence de ces marqueurs le risque est faible mais non nul.

En l'absence de traitement anti-viral suffisamment efficace, les mesures préventives revêtent une importance essentielle. Elles comprennent des mesures non spécifiques, détaillées dans l'IM sur la prophylaxie dans les armées des maladies transmissibles et des mesures spécifiques : immunoprophylaxie passive et surtout vaccination.

6.13.2. Moyens.

6.13.2.1. Immunoprophylaxie passive.

Les immunoglobulines standard, trop pauvres en anticorps anti-HBs, sont inefficaces pour la prévention de l'hépatite B. On peut utiliser les immunoglobulines humaines spécifiques d'origine plasmatique préparées par les centres de fractionnement français (Bio-transfusion, Inter-transfusion, CRTS de Montpellier. Pour injection intramusculaire, elles sont présentées en seringues préremplies de 1 et de 5 ml. Leur concentration en anticorps anti-HBs est de 100 UI par ml.

La protection apportée par les immunoglobulines spécifiques est transitoire. Elle dure au moins deux mois. Leur emploi est efficace pour prévenir la survenue de la maladie chez les personnes qui ont été contaminées accidentellement, lorsque l'injection est faite dans les 48 heures. Au-delà de 7 jours elles deviennent inutiles. Cette indication, qui concerne avant tout les personnels médicaux et paramédicaux, devrait avoir été rendue caduque par la pratique de la vaccination. S'il arrive qu'elle se présente encore, la vaccination doit lui être associée en un point d'injection différente. Les immunoglobulines spécifiques sont également efficaces pour prévenir la transmission verticale, mère-enfant, en association avec la vaccination dont elles accroissent la performance en protégeant l'enfant pendant le délai nécessaire à l'installation de l'immunité vaccinale. Elles doivent alors être injectées dans les 12 heures qui suivent la naissance.

6.13.2.2. Vaccination.

La vaccination est possible grâce au caractère protecteur des anticorps anti-HBs suscités par l'injection d'antigène HBs. On considère comme efficace un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 mUI par ml de sérum. L'antigène vaccinant a d'abord été extrait et purifié à partir du plasma de sujets porteurs chroniques sains (Vaccin Hevac B Pasteur). Il est maintenant produit par recombinaison génétique en obtenant l'expression du gène viral soit dans des cellules d'ovaire de hamster chinois qui expriment à la fois la protéine S et les protéines pré-S (Vaccin GenHevac B Pasteur), soit dans la levure Saccharomyces cerevisiae qui exprime la seule protéine S (Vaccin Engerix B des laboratoires Smith, Kline & French). Ces vaccins sont présentés en seringues pré-remplies renfermant 20 microgrammes d'antigène HBs.

Le vaccin contre l'hépatite B est l'un des mieux tolérés et les plus efficaces. On estime à 95 p. 100 environ la proportion des sujets chez qui il entraîne l'élaboration d'anticorps à un taux efficace. Dans certains groupes toutefois, le taux de réponse est moindre : sujets de plus de 40 ans, hémodialysés, cirrhotiques, immunodéprimés, sujets porteurs du virus de l'immunodéficience humaine. Ils peuvent faire l'objet d'un protocole renforcé.

La vaccination contre le virus de l'hépatite B est indiquée chez tous les sujets exposés à la contamination : membres des professions de santé et des laboratoires d'analyses, secouristes, homosexuels et hétérosexuels à partenaires multiples, en particulier dans les régions de forte endémie, toxicomanes, hémodialysés chroniques, nouveaux-nés de mère porteuse de l'antigène HBs. La loi n^o 91-73 du 18 janvier 1991 en fait une obligation légale pour « toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination…, les personnes qui exercent une activité professionnelle dans un laboratoire d'analyses de biologie médicale…, tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé… qui est soumis à l'obligation d'effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins ». Dans les armées, outre ces catégories, les militaires affectés outre-mer ou en opérations extérieures et les plongeurs subaquatiques sont soumis de façon réglementaire à la même obligation.

L'immunité conférée ne concerne que le virus de l'hépatite B et n'est pas croisée avec les autres virus des hépatites virales, A, C ou E. L'immunisation contre le virus B, chez un individu qui n'en est pas déjà porteur chronique, protège en même temps contre le virus de l'hépatite D qui en est étroitement tributaire.

6.13.3. Contre-indications.

6.13.3.1.

L'immunoglobulino-prophylaxie spécifique ne doit pas être mise en œuvre chez les individus qui sont déjà porteurs de l'antigène HBs. Après une injection d'immunoglobulines humaines il est nécessaire, sauf cas particuliers, d'attendre au moins 6 semaines, de préférence 3 mois avant d'entreprendre une vaccination avec des virus vivants atténués.

6.13.3.2.

Il n'y a pas de contre-indication à la vaccination. Chez les sujets qui sont déjà porteurs de l'antigène HBs ou de l'anticorps anti-HBs, elle n'est pas utile. Mais elle ne présente pas non plus d'inconvénient. Aussi la recherche de ces marqueurs ne constitue-t-elle pas un préalable nécessaire. Ni la grossesse ni l'allaitement ne sont des contre-indications.

Le vaccin contre l'hépatite B peut être administré de façon concomitante, en deux points différents, avec tous les vaccins viraux inactivés ou vivants et les vaccins bactériens.

6.13.4. Pratique.

6.13.4.1. Immunoglobulino-prophylaxie.

Lorsque ce geste préventif est motivé par une contamination accidentelle, il doit être fait le plus tôt possible après le contage. La posologie est de 0,08 ml par kg d'immunoglobulines humaines spécifiques antihépatite B, avec une dose minimum de 5 ml (500 UI). L'injection doit être strictement intramusculaire.

Cette injection doit être enregistrée dans les pièces médicales de l'intéressé.

6.13.4.2. Vaccination.

La vaccination doit être entreprise au moins trois mois avant la première exposition au risque. Elle comporte trois injections d'une dose vaccinante à un mois d'intervalle et une injection de rappel identique, un an après la première injection. Cette injection de rappel est particulièrement importante pour la constitution d'une immunité durable. Ultérieurement, celle-ci est entretenue par une injection de rappel tous les cinq ans.

L'injection est pratiquée, après agitation de la seringue, par voie intramusculaire dans la région deltoïdienne chez l'enfant et l'adulte, dans le quadriceps crural chez le nouveau-né et le nourrisson.

Le vaccin reste stable à la température ordinaire. Il doit être conservé à une température comprise entre + 2 °C et + 8 °C, mais ne doit pas être congelé, ce qui l'inactiverait.

Chaque injection doit être enregistrée dans le livret médical de l'intéressé.

6.13.5. Réactions.

Les injections intramusculaires d'immunoglobulines spécifiques sont très bien tolérées.

La vaccination n'entraîne généralement aucune réaction locale ou générale. Quelquefois des réactions secondaires bénignes peuvent être observées : douleurs et induration locale, fièvre, myalgies.

Ces immunisations, tant passive qu'active, ne nécessitent ni régime diététique particulier, ni exemption de service.

6.14. Brucelloses.

6.14.1. Mission.

Les brucelloses sont des zoonoses dues à des bacilles du genre Brucella, transmissibles à l'homme chez lequel elles se traduisent par des manifestations d'évolution aiguë, subaiguë ou chronique.

La forme habituelle est une septicémie s'exprimant par la classique fièvre sudoro-algique dont l'évolution ondulante est évocatrice de la fièvre de Malte. À cette phase aiguë peuvent succéder une phase subaiguë avec constitution de foyers brucelliens et une phase chronique cliniquement mal définie.

L'intradermo-réaction à l'antigène brucellique PS (phénolo-soluble) objective une hypersensibilité à médiation cellulaire. L'exposition réitérée aux Brucella, favorisée par certaines professions, exalte cette hypersensibilité retardée et peut s'accompagner de réactions focales, cutanées, articulaires et oculaires.

En France le réservoir de virus est représenté surtout par les bovins, les ovins et les caprins. Le nombre annuel de cas déclarés en France est d'environ 200, ce qui correspond en réalité à 600 — 1 000 cas.

La prophylaxie de la maladie est essentiellement celle de la brucellose animale, mais son éradication se heurte à de sérieux obstacles socio-économiques. Elle a cependant été obtenue le 1er janvier 1980 en Écosse.

La prophylaxie de la brucellose humaine est basée sur des précautions strictes, prises à titre individuel par tous ceux qui, dans l'exercice de leur profession, entrent en contact avec des produits ou des animaux infectés. Cependant ces précautions sont théoriques et difficiles à observer sans défaillance.

Depuis de nombreuses années, des travaux ont été entrepris afin de mettre au point une vaccination.

6.14.2. Moyens.

Un premier type de vaccin, utilisant la souche B 19 vivante de Brucella abortus servant à immuniser le bétail, a été essayé. Les campagnes de masse entreprises en URSS, où ce vaccin était inoculé en scarifications, l'ont fait abandonner à cause des intenses réactions qu'il provoquait.

Les vaccins tués, préconisés aux Etats-Unis, ne sont suffisamment immunogènes qu'associés à des adjuvants. Ils induisent alors de fortes réactions locales intolérables chez l'homme.

Roux, à Montpellier, a mis au point le premier vaccin humain constitué par une fraction antigénique chimiquement définie. Elle est préparée à partir d'extrait antigénique phénolo-insoluble de Brucella abortus biotype I, souche B 19.

La fraction PS (phénolo-soluble) permet le dépistage des brucelloses par l'étude de l'allergie cutanée.

Le vaccin brucellique à usage humain a été commercialisé par l'institut Mérieux en 1985.

Il est présenté en ampoules de 0,5 ml contenant 1 milligramme de fraction PI de la souche Buck 19 de Brucella abortus en solution saline tamponnée et phéniquée à 5 p. 100. Le coffret comporte la seringue vide correspondante.

Le test brucellique PS à usage humain a été commercialisé par l'institut Mérieux en 1985.

Chaque dose contient 3,3 unités Mérieux de la fraction phénolo-soluble de Brucella abortus (souche Buck 19) en solution saline tamponnée sous 0,1 ml.

Le coffret comprend un flacon contenant la solution de la fraction PS et une seringue, vide, à intradermo-réaction.

Vaccin et solution test se conservent au moins un an entre + 2 ° et + 8 °C. Ne pas congeler.

6.14.3. Indications.

La vaccination entre la brucellose est conseillée aux personnes professionnellement exposées à la contamination, notamment dans les zones de forte endémicité. Sont concernés les personnels de laboratoire manipulant habituellement les Brucella, les personnels des abattoirs, des boucheries, des laiteries ainsi que les vétérinaires et leurs assistants.

6.14.4. Contre-indications.

Les indications étant très limitées, les contre-indications ne concernent en pratique que les personnes présentant une hypersensibilité spécifique. Chez elles le vaccin peut provoquer une réaction très violente.

Par conséquent, avant toute vaccination, sont pratiquées une recherché d'anticorps anti-Brucella par séro-agglutination et une intradermo-réaction aux extraits brucelliens. Tout sujet positif à l'une de ces réactions ne doit pas être vacciné.

6.14.5. Pratique.

Le préalable obligatoire à l'immunisation consiste à rechercher une contre-indication spécifique comme l'indique le paragraphe ci-dessus.

Au jour J 0 on procède à un sérodiagnostic de Wrigt et à une intradermo-réaction chez les personnes à vacciner. La mélitine autrefois employée s'est avérée insuffisamment fidèle. Elle est remplacée par la fraction phénolo-soluble récupérée au cours de la fabrication du vaccin.

Au jour J 2 on procède à la lecture de l'intradermo-réaction et à l'interprétation des résultats sérologiques. Les sujets présentant des réactions négatives sont immunisés par injection sous-cutanée profonde ou intramusculaire de 0,5 ml de vaccin.

Au jour J 17 une deuxième injection est pratiquée.

Dix-huit mois plus tard, une nouvelle intradermo-réaction est pratiquée. Une réaction positive (induration locale palpable d'un diamètre supérieur ou égal à 5 mm) signe le contact avec la bactérie vivante car la vaccination ne positive pas le test. Dans ce cas on s'abstient de l'injection de rappel. En cas d'intradermo-réaction négative, une injection de rappel est pratiquée.

6.14.6. Réactions vaccinales.

Les réactions normales consistent en un érythème local limité accompagné parfois d'une induration. Dans environ 15 p. 100 des cas cette réaction locale s'accompagne d'une fièvre ne dépassant pas 38,5 °C pendant deux à trois jours.

Les réactions considérées comme adverses sont peu fréquentes, moins de 1 p. 100, et consistent en une fièvre de plus de 38,5 °C et en une poussée urticarienne.

6.15. Les leptospiroses.

6.15.1. Mission.

Les leptospiroses sont des anthropozoonoses dues à des bactéries spiralées, hélicoïdales, mobiles, du genre Leptospira appartenant à l'ordre des Spirochétales.

L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. grippo-typhosa, L. pomona et L. australis sont les principaux sérogroupes rencontrés en France.

Après une période d'incubation d'environ dix jours, les tableaux cliniques sont très variables mais associent le plus souvent :

• un syndrome infectieux aigu, d'allure septicémique, diphasique ;

• un syndrome méningo-algique ;

• un syndrome rénal.

Si la forme typique est l'ictère infectieux à recrudescence fébrile (surtout dû à L. icterohaemorrhagiae), 80 p. 100 des leptospiroses sont anictériques. Les formes pseudogrippales ainsi que les formes inapparentes sont très fréquentes.

Le diagnostic biologique est essentiel et repose sur l'isolement de l'agent pathogène à partir du sang et du LCR la première semaine de la maladie, et surtout sur le sérodiagnostic à compter du 10^e jour.

Le réservoir du virus est animal. Les rongeurs jouent le rôle principal, hébergeant les leptospires au niveau de leur cortex rénal tout au long de leur vie. D'autres animaux domestiques sont également concernés : les canidés, les bovidés, les équidés et les suidés.

L'eau représente le vecteur constant des leptospires.

L'homme se contamine le plus souvent par contact hydrique : boues, marais, rizières, collections d'eau souillées par les déjections des réservoirs de virus.

La contamination se fait principalement par voie transcutanée (excoriations, peau macérée) ou par voie muqueuse (digestive, nasale ou conjonctivale).

En France métropolitaine, 200 à 300 cas sont déclarés chaque année (231 cas en 1990).

C'est une maladie professionnelle (égoutiers, travailleurs agricoles, militaires en bivouacs) et une maladie des loisirs (baignade, pêche, camping).

La prophylaxie repose sur des précautions individuelles strictes : hygiène des baignades en eaux douces, précautions vestimentaires chez les membres des professions exposées.

Un vaccin efficace commercialisé depuis 1979 a été mis au point par l'institut Pasteur.

6.15.2. Moyens.

6.15.2.1. Nature du vaccin.

C'est un vaccin préparé à partir de deux souches de Leptospira interrogans du sérogroupe icterohaemorrhagiae (serovars Copenhageni et Icterohaemorrhagiae).

Les bactéries sont tuées par le formol et purifiées.

Le vaccin est contrôlé sur les plans stérilité, pureté, spécificité, immunogénicité et innocuité.

6.15.2.2. Présentation.

La suspension injectable est présentée en seringue de verre unidose de 1 ml de vaccin contenant 2 108 germes.

6.15.2.3. Conservation (au froid à 4 °C).

Le vaccin conserve son activité pendant deux ans à une température comprise entre + 2 °C et + 10 °C, dix jours à température ambiante.

6.15.3. Indications.

La vaccination contre la leptospirose due au sérogroupe icterohaemorrhagiae est conseillée chez les individus qui, par leur profession ou leurs activités de loisirs, sont en contact avec des eaux souillées ou des animaux contaminés.

6.15.4. Contre-indications.

Les contre-indications générales sont celles de toutes les vaccinations (cf. titre III, 2.1.6).

Ce vaccin est déconseillé aux femmes enceintes.

6.15.5. Pratique.

L'injection est sous-cutanée, la dose est de 1 ml.

Deux injections sont effectuées à quinze jours d'intervalle, suivies d'un rappel entre quatre et six mois puis tous les deux ans.

6.15.6. Réactions vaccinales.

Les réactions secondaires locales sont rares et les manifestations générales exceptionnelles.

6.15.7. Immunité.

L'immunité est en règle générale acquise quinze jours après la 2^e injection (95 p. 100 de séro-conversion après la 2^e injection et 98 p. 100 après la 3^e injection).

La protection n'est pas croisée entre les sérogroupes.

Le vaccin est d'autant plus efficace que la souche vaccinale est antigéniquement proche de la souche pathogène.

L'efficacité vaccinale est difficile à apprécier, cependant avant la vaccination, parmi les 800 égoutiers de la ville de Paris, 29 cas de leptospiroses ont été répertoriés sur une période de vingt-deux ans. Depuis la systématisation de la vaccination chez ces personnels (de 1982 à 1988), aucun cas n'a été déclaré.

6.16. Rubéole.

6.16.1. Mission.

La rubéole est une affection virale aiguë, bénigne, caractérisée par des signes généraux discrets, des micro-polyadénopathies et un exanthème typique.

Environ 25 p. 100 des atteintes sont frustes ou inapparentes. Le diagnostic est assuré par une réaction d'inhibition de l'hémagglutination.

La généralisation progressive de la vaccination chez les jeunes enfants des deux sexes entraîne un recul de l'âge médian de survenue de la rubéole avec l'apparition d'épidémies en milieu militaire : en 1993, 1 400 cas ont été notifiés pour les six premiers mois, incidence record depuis 1984.

La présence croissante de personnel féminin dans les armées, pose le problème des risques de contamination pour les femmes enceintes.

Lorsque la maladie survient chez une femme enceinte, le virus est susceptible d'entraîner chez le produit de conception des lésions qui varient suivant l'âge de la grossesse :

• embryopathies pendant les deux premiers mois : malformations oculaires, cardiaques, auditives ;

• fœtopathies au cours des 3e et 4e mois : accouchement prématuré, retard de développement, atteinte du système nerveux central ;

• syndrome rubéolique du nouveau-né.

Le risque tératogène est de près de 90 p. 100 au cours des 7 à 8 premières semaines en période épidémique. Il diminue ensuite rapidement pour s'annuler au cours du 5e mois.

Ce risque fait toute la gravité de la rubéole et justifie la mise en œuvre de moyens prophylactiques spécifiques :

• L'immunisation passive, ou gammaglobulino-prophylaxie, est un moyen d'urgence à mettre en œuvre chez une femme enceinte, séronégative, en cas de contact avec un rubéoleux au cours des quatre premiers mois de sa grossesse (1).

• L'efficacité de cette prophylaxie est très sujette à caution, aussi faut-il autant que possible recourir à la vaccination.

6.16.2. Moyens.

6.16.2.1. Nature.

Le virus de la rubéole a été isolé pour la première fois en 1962. Les premiers essais de vaccination, effectués avec un virus inactivé, se sont soldés par des échecs. Les études menées parallèlement par plusieurs équipes pour obtenir des souches atténués ont abouti à la mise au point des vaccins actuellement utilisés.

En 1964, Plotkin isolait le virus du rein d'un fœtus humain atteint de rubéole. À la quatrième trypsination de ces cellules rénales, le virus a été transféré en culture de cellules diploïdes humaines Wi 38.

On dispose en France d'un vaccin vivant atténué Rudivax préparé à partir de la souche Wistar RA 27/3 modèle Plotkin.

6.16.2.2. Présentation.

Le vaccin Rudivax est présenté en ampoule de une dose sous forme lyophilisée avec une ampoule seringue en verre contenant 0,50 ml de solvant.

Le conditionnement est assuré en coffrets de une ou de dix doses.

Il existe une présentation combinée du Rudivax avec les anotoxines tétanique et diphtérique, le DT bis Rudivax, recommandé pour l'immunisation des personnes devant également recevoir un simple rappel DT. En effet la dose d'anatoxine diphtérique n'est que le 1/10^e de la dose employée pour la primo-vaccination afin d'éviter les réactions allergiques.

Deux autres présentations associent le Rudivax avec un ou plusieurs antigènes :

• Rudi Rouvax : vaccin associé contre la rubéole et la rougeole ;

• ROR : vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole.

Dans ces présentations, chaque dose unitaire renferme au moins 1 ;000 DTIC 50 (doses infectantes 50 p. 100 en culture de tissu sensible) de virus rubéolique vivant atténué, souche Wistar RA 27/3 M.

6.16.2.3. Conservation.

Le vaccin conserve son activité environ deux ans au réfrigérateur et à l'abri de la lumière. La congélation est possible.

Tout vaccin réhydraté doit être utilisé immédiatement, sinon il sera jeté.

6.16.3. Indications.

Pour la première fois dans l'histoire des immunisations, une vaccination se propose non d'assurer la protection de la personne vaccinée mais d'empêcher l'atteinte de la deuxième génération au cours de son développement intra-utérin.

Trois attitudes sont envisageables :

• vacciner tous les enfants entre 1 et 12 ans en espérant ainsi arrêter la circulation du virus et même éradiquer la maladie ;

• vacciner toutes les filles d'âge prépubertaire ;

• ne vacciner que les jeunes femmes séronégatives.

La première solution a été adoptée par les États-Unis d'Amérique, mais l'éradication demeure illusoire. Cette solution est aussi la plus onéreuse.

La seconde a la faveur de la plupart des épidémiologistes anglais et français. Elle n'alourdirait pas le calendrier vaccinal puisqu'elle peut se combiner avec certains rappels effectués à cet âge-là, par exemple les rappels antidiphtérique et antitétanique.

La troisième, seule pratiquée couramment à l'heure actuelle est réglementaire dans les armées, à l'incorporation, pour le personnel féminin. Le médecin des armées prescrira les mesures nécessaires pour que cet acte prophylactique soit réalisé en dehors de toute grossesse :

• après contrôle du statut immunologique, vaccination sous contraception chez les séronégatifs ;

• en cas de survenue d'épidémie dans une unité, vérification du statut immunologique du personnel féminin non vacciné et vaccination sous contraception.

6.16.4. Contre-indications.

Les contre-indications de la vaccination contre la rubéole sont celles des vaccins viraux vivants.

Plusieurs chercheurs ont tenté de déterminer le risque tératogène du virus vaccinal.

Le virus a parfois été isolé à partir de prélèvements fœtaux chez les nombreuses femmes séronégatives vaccinées peu avant ou après la conception. Dans de très rares cas des malformations congénitales ont été constatées. Le virus vaccinal peut donc atteindre l'embryon ou le fœtus et développer son pouvoir tératogène. La grossesse, ou un risque de grossesse dans les deux mois suivant l'acte vaccinal, sont des contre-indications formelles à la vaccination antirubéolique.

Il faut attendre au moins six semaines après une injection de gammaglobulines avant de pouvoir vacciner valablement.

Une injection de gammaglobulines fait dans les quinze jours suivant une vaccination risque d'en amoindrir le bénéfice.

Cas particulier des enfants nés de mère VIH séropositive :

Le passage obligatoire des anticorps maternels de type IgG à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l'enfant jusqu'à 9-10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a été détectée jusqu'à 14 mois). Il est donc nécessaire d'attendre la séronégativation de l'enfant déterminée par immunotransfert (Western Blot) avec l'apport éventuel de techniques de détection du génome viral, avant de pouvoir affirmer que l'enfant n'est pas infecté.

• 1. Si l'enfant n'est pas infecté : le calendrier vaccinal peut être normalement appliqué.

• 2. Si l'enfant est infecté : l'avis d'une équipe pédiatrique spécialisée doit impérativement être requis.

6.16.5. Pratique.

Après reconstitution du vaccin dans l'ampoule seringue, on pratique l'injection de son contenu dans le tissu cellulaire sous-cutané de la fosse sous-épineuse ou de la face externe du bras.

On procédera de la même façon avec le vaccin combiné diphtérie-tétanos-rubéole. Cette vaccination peut aussi être associée à une vaccination antipoliomyélitique par voie buccale.

Avant de vacciner une femme en âge de procréer il est nécessaire de s'assurer, par des réactions biologiques, qu'elle n'est pas enceinte et de prescrire pendant deux mois une contraception efficace.

Lors de l'examen sérologique prénatal obligatoire, la découverte d'une séronégativité rubéolique chez une femme enceinte justifie sa vaccination aussitôt après l'accouchement.

Un contrôle sérologique est à pratiquer deux mois après la vaccination. Dans les rares cas de réponse négative, une deuxième injection est recommandée.

Actuellement les injections de rappel ne sont pas envisagées.

Cette immunisation n'entraîne ni régime particulier ni exemption.

6.16.6. Réactions.

Parmi les réactions normales particulières à cette vaccination on peut observer les symptômes suivants : légère fébricule, quelques micropolyadénopathies, rares douleurs articulaires. Ces dernières surviennent ches 1 à 2 p. 100 des enfants et 10 à 20 p. 100 des adultes, selon la souche utilisée. Ces symptômes sont fugaces, ne durant normalement pas plus de quarante-huit heures.

Le seul risque décrit de réactions adverses est l'atteinte d'un éventuel produit de conception (cf. ci-dessus 16.4).

6.16.7. Immunité.

La séro-conversion observée après vaccination par le Rudivax atteint environ 15 jours après la vaccination ; le recul actuel montre une persistance de l'immunité d'au moins vingt ans.

Le virus vaccinal ne diffuse pas comme semble l'attester le fait qu'on n'observe pas de séroconversion chez les sujets en contact avec les vaccinés.

Les réinfections ne sont pas fréquentes mais elles surviennent plus volontiers ches les vaccinés que chez les personnes ayant fait une rubéole naturelle.

Ces réinfections ne s'accompagnent habituellement pas de virémie et se traduisent uniquement par une augmentation isolée des anticorps de type IgG. Le risque d'infection fœtal au cours d'une réinfection est donc négligeable.

6.17. Coqueluche.

6.17.1. Mission.

La coqueluche est remarquable par sa fréquence et sa gravité dans le bas âge, son importante contagiosité strictement interhumaine et son évolution prolongée.

Toxi-infection respiratoire aiguë, elle est difficile à identifier à sa phase de début dite catarrhale. Son diagnostic devient évident, en revanche, à la période d'état quand apparaissent les quintes de toux caractéristiques. Sa gravité est liée à la survenue de phénomènes asphyxiques chez le nourrisson, de complications respiratoires ou encéphalitiques à tous les âges et de troubles nutritionnels au cours ou au décours de son évolution.

D'étiologie bactérienne, la coqueluche est due à Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou), bordetella parapertussis pouvant être en cause dans quelques cas. L'action de ces germes est à la fois directe sur la muqueuse respiratoire et à distance par leurs endotoxines, rendant compte des manifestations cliniques et des lésions anatomiques observées, en particulier bronchiques et péribronchiques.

La morbidité et la mortalité de cette affection étaient importantes il y a quelques décennies.

En France, la maladie a entraîné 126 décès en 1962. En 1972, 623 cas ont été déclarés dont 19 décès, en 1979 on a observé 170 cas dont 7 décès. En 1985, 86 cas sont notifiés avec 1 décès.

Actuellement la situation reste inquiétante dans les pays où la vaccination n'est pas encore répandue et où les facteurs socio-économiques sont défavorables.

De grands progrès dans le traitement de la coqueluche en ont amélioré nettement le pronostic. Cependant, la réanimation respiratoire adaptée et la surveillance nutritionnelle nécessitent une infrastructure et des moyens matériels importants ; l'antibiothérapie active sur le germe doit être prescrite au début de la maladie pour être efficace ; l'immunothérapie enfin, autrefois prônée, est maintenant discutée : administrée trop tardivement, elle libérerait les toxines, augmenterait le nombre et l'intensité des quintes et aggraverait les coqueluches sévères.

Les mesures prophylactiques restent donc les meilleures armes de lutte contre la maladie, l'élévation du niveau de vie des pays industrialisés a, certes, joué un rôle indéniable dans le recul de l'affection. Mais la prévention spécifique, malgré ses échecs et ses inconvénients, constitue l'élément majeur de toute action préventive, comme le prouvent la disparition des épidémies et l'amélioration des statistiques sanitaires dans les pays qui ont généralisé la vaccination.

6.17.2. Moyens.

6.17.2.1. Vaccin coquelucheux.

Le vaccin coquelucheux actuellement disponible est un vaccin bactérien inactivé. Il est préparé à partir de corps microbiens entiers provenant de cultures de Bordetella pertussis en phase 1, inactivés par le formol ou le merthiolate. Il titre au moins 5 milliards de germes par dose, contenant les principaux sérotypes 1-2-3, 1-2, 1-3. Il est absorbé sur hydroxyde d'aluminium.

Son activité protectrice, testée chez la souris, doit être au minimum de 4 unités internationales par dose humaine.

Ce vaccin est présenté seul :

Vaxicoq Mérieux, adsorbé sur hydroxyde d'aluminium, ampoule seringue monodose de 0,5 ml.

Ou en association :

Triple : (avec les anatoxines diphtérique et tétanique) :

DT Coq Mérieux, adsorbé sur hydroxyde d'aluminium, ampoule seringue de 0,5 ml.

Quadruple : (avec les anatoxines diphtérique et tétanique et avec le vaccin poliomyélitique inactivé) :

• Tétracoq 05 Mérieux, adsorbé sur hydroxyde d'alumine, ampoule seringue de 0,5 ml ;

• Vaccin DTCP Pasteur adsorbé sur hydroxyde d'alumine, ampoule seringue unidose de 0,5 ml.

Ou quintuple : pentacoq (coqueluche, diphtérie, tétanos, poliomyélite, haemophilus).

Les vaccins coquelucheux doivent être conservés à + 4 °C.

Des recherches sont en cours pour isoler l'antigène protecteur et obtenir un produit dépourvu de toxines (en particulier la substance sensibilisante à l'histamine) qui semblent être les facteurs des principales réactions vaccinales.

6.17.2.2. Immunisation passive.

Une immuno-prévention ou une immuno-atténuation de la coqueluche peuvent être d'autre part obtenues par l'utilisation de gammaglobulines hyperimmunes spécifiques qui doivent être administrées dans les 5 jours suivant le contage, aux doses suivantes : 2 injections intramusculaires à quarante-huit heures d'intervalle de 0,25 ml/kg avec la solution à 16,5 mg/ml. Cette méthode confère une immunité de quinze à vingt jours et une atténuation à 80 p. 100 de la maladie.

Cette sérothérapie ne peut être appliquée chez un sujet réceptif ayant été en contact avec un coquelucheux qu'avant l'apparition de la toux, sous peine de complications graves.

On peut, chez l'enfant allergique, remplacer cette immunisation passive par la prescription d'un macrolide dès le contact avec un autre enfant coquelucheux.

La vaccination anticoquelucheuse n'est pas obligatoire dans la législation française, elle est recommandée. Dans sont « programme élargi de vaccination », l'OMS la considère comme prioritaire au même titre que celles contre la diphtérie, la poliomyélite, la rougeole, le tétanos et la tuberculose.

L'indication de la vaccination s'étend à tous les enfants : en particulier à ceux qui vivent en collectivité et à ceux — cardiaques congénitaux, insuffisants respiratoires — pour qui la maladie peut être catastrophique. Le choix de l'âge ou elle doit être pratiquée doit tenir compte de la sévérité et de la fréquence de l'affection chez le jeune nourrisson, de l'insuffisance ou même de l'absence d'immunité transmise par la mère, et de la faiblesse de production des anticorps par l'enfant de moins de deux mois. C'est donc vers 3 mois que la première injection doit être pratiquée, en association le plus souvent avec les vaccins diphtérique, tétanique et poliomyélitique.

6.17.3. Contre-indications (cf. titre ii, 2.1.6 ).

La possibilité de complications neurologiques graves, quoi qu'exceptionnelles, conduit à ne pas vacciner les enfants encéphalopathes, épileptiques, ou présentant des antécédents convulsifs.

De même, il est préférable de surseoir à la vaccination dans une collectivité où sévit une épidémie de poliomyélite : le déclenchement d'atteintes paralytiques a été attribué, dans ces circonstances, en Angleterre et en Australie, au vaccin coquelucheux.

En revanche, l'allergie respiratoire ne constitue pas une contre-indication. Elle doit même inciter à vacciner car une coqueluche chez un asthmatique peut avoir de fâcheuses conséquences. Il faut simplement prendre les précautions habituelles et tester la tolérance de l'allergique.

6.17.4. Pratique.

La vaccination est réalisée dans un premier temps par 3 injections sous-cutanées profondes, aux 3^e, 4^e et 5^e mois de la vie.

Cette primo-vaccination est suivie d'injections de rappel un an et cinq ans plus tard.

Elle peut être faite isolément. Elle est le plus souvent associée dans la même injection aux vaccins diphtérique, tétanique et poliomyélitique inactivé. Elle peut être effectuée en même temps que la vaccination antipoliomyélitique orale par virus vivant, BCG ou la vaccination antimorbilleuse.

6.17.5. Réactions (cf. titre ii, 2.1.8 ).

Les réactions au vaccin coquelucheux jointes à certains échecs de la vaccination sont à l'origine de sa remise en cause et de nombreuses discussions.

Elles sont en fait peu fréquentes.

Certaines, apparentes, peuvent être considérées comme normales. Ce sont dans 5 à 10 p. 100 des cas la survenue au point d'injection d'un nodule douloureux parfois inflammatoire, l'existence d'une élévation thermique modérée avec abattement qui peut durer de douze à quarante-huit heures, et très rarement l'apparition d'une agitation inhabituelle avec cris incessants.

En fait, il est très difficile d'incriminer le vaccin coquelucheux dans la genèse de ces troubles le plus souvent observés à la suite de vaccinations triples DTC ou quadruples DTC-Polio.

Les réactions adverses et majeures sont de fréquence variable selon les statistiques : 3 accidents bénins pour R. Lambert sur 195800 enfants français vaccinés ; 36 accidents neurologiques, dont 4 décès, pour Strom, sur 215000 enfants vaccinés en Suède. Elles comprennent :

• des états de choc qui surviennent chez le nourrisson de 3 à 6 mois, trente minutes à six heures après l'injection. Ils se traduisent par une pâleur, une cyanose, de l'agitation, une tachycardie et une hypotension. Ils sont rapidement résolutifs et sans séquelles ;

• des encéphalites particulièrement redoutées mais qui restent exceptionnelles : Aicardi en relève 20 cas en dix années à Paris. Elles sont de type convulsivant et s'accompagnent de troubles de la conscience. Le plus souvent régressives, elles peuvent dans certains cas laisser des séquelles et entraînent la mort dans 4 p. 100 des cas.

6.17.6. Immunité.

L'efficacité du vaccin est évaluée soit par dosage des agglutinines qui doivent atteindre 1/320 pour conférer une protection totale, soit par des enquêtes épidémiologiques. Étudié sur les enfants de moins de 4 ans, le taux de protection de la vaccination anticoquelucheuse est de 92 p. 100, le recul spectaculaire des épidémies dans les pays vaccinés, des diminutions de 70 p. 100 du nombre des cas notifiés dans plusieurs régions, l'évolution particulière de la maladie en Angleterre où la désaffection pour la vaccination motivée par la crainte des complications a permis l'apparition d'une bouffée épidémique de 16000 cas en 1974, sont autant d'arguments en faveur de la qualité de cette prévention spécifique.

L'immunité procurée par le vaccin commence à être valable après la deuxième injection. Elle persiste environ cinq ans après le rappel et il n'a pas semblé nécessaire de poursuivre la vaccination passé l'âge de 10 ans, en raison du peu de gravité de l'affection chez le grand enfant.

Pour améliorer encore les indéniables succès de la vaccination anticoquelucheuse et pour répondre aux controverses qu'elle a suscitées, les études et les essais en cours cherchent à obtenir une meilleure tolérance et une plus grande efficacité des vaccins actuels : l'incorporation de nouveaux sérotypes de Bordetella pertussis est déjà réalisée, celle de Bordetella pertussis parapertussis est envisagée, enfin la purification de l'antigène protecteur et la mise au point de vaccin ne contenant pas de corps cellulaires bactériens doivent en favoriser l'innocuité.

6.18. Rougeole.

6.18.1. Mission.

La rougeole est une maladie infectieuse aiguë caractérisée par un catarrhe oculo-naso-pharyngé, accompagné d'un énanthème suivi d'un exanthème pathognomonique.

Due à un virus du groupe des Paramyxovirus, cette affection particulièrement contagieuse est transmise par voie aérienne directe. Elle sévit dans le monde entier habituellement sous forme endémique avec des épidémies saisonnières. Au sein des populations relativement isolées la rougeole provoque des épidémies d'autant plus extensives que l'atteinte antérieure est plus éloignée dans le temps.

Dans les pays à bas niveau socio-économique elle provoque de nombreuses infirmités comme les cécités consécutives aux kératites et les séquelles d'encéphalites ; le taux de létalité est très élevé, avoisinant 10 p. 100. En France la létalité n'a cessé de décroître avec l'élévation du niveau de vie qui a permis en particulier une meilleure nutrition et une médicalisation plus efficace vis-à-vis des complications bactériennes de la sphère ORL et des voies respiratoires.

Actuellement, suite aux complications immédiates pulmonaires et neurologiques, on dénombre chaque année 4000 à 6000 hospitalisations, 50 décès, 10 à 20 nouveaux cas de panencéphalités subaiguës sclérosantes.

Une rougeole sur mille reste grave, particulièrement si elle survient avant l'âge de 6 mois ou chez l'adulte. Cette gravité est due essentiellement aux complications nerveuses (encéphalite) et aux atteintes oculaires.

En milieu militaire les cas sont habituellement sporadiques mais de petites épidémies peuvent sévir parmi la population la plus jeune (appelés et élèves des écoles).

D'une façon générale, les mesures d'isolement sont inefficaces.

La gammaglobulino-prophylaxie n'a qu'un effet transitoire et doit être réservée à des cas particuliers, l'injection devant intervenir dans les cinq jours après le contage pour provoquer une protection valable.

La vaccination est la seule mesure préventive efficace applicable à grande échelle. En théorie elle permettrait l'éradication de la rougeole puisque le seul réservoir de virus est humain et qu'il ne semble pas exister de porteurs asymptomatiques.

6.18.2. Moyens.

6.18.2.1. Nature des vaccins.

Le virus de la rougeole a été cultivé sur cellules rénales humaines par Enders et Peebles en 1954, à partir de prélèvements effectués chez un enfant nommé Edmonston. Par passages successifs sur cellules embryonnaires humaines ces auteurs obtinrent une première souche atténuée dite Edmonston A qui provoquait des effets secondaires importants. Six passages sur œufs embryonnés et douze passages sur fibroblastes de poulet ont produit une atténuation plus accentuée, mais la souche Edmonston B donnait encore des réactions cliniques trop fortes. À partir de cette dernière souche divers procédés ont permis la réalisation de vaccins valables.

En France on emploie la souche Schwartz, dérivant de l'Edmonston B après 85 passages sur fibroblaste de poulet.

Il existe de par le monde d'autres souches vaccinales qui ne dérivent pas de la souche Edmonston.

6.18.2.2. Présentation.

Le vaccin disponible en France actuellement est le Rouvax de l'institut Mérieux, vaccin vivant hyperatténué, souche Schwartz.

Il est conditionné sous forme lyophilisée en flacon unidose, auquel est adjointe une ampoule seringue de 0,5 ml de solvant.

Chaque flacon renferme une dose vaccinante correspondant au moins à 1000 doses infectantes 50 p. 100 en culture de tissu sensible.

Il est présenté en boîtes de 1 et de 10 flacons unidoses.

Deux présentations associent le Rouvax avec un ou plusieurs antigènes.

Rudi Rouvax vaccin associé contre la rubéole et la rougeole, ROR vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole.

Dans les deux présentations, chaque dose unitaire renferme au moins 1 000 DITC (doses infectantes 50 p. 100 en culture de tissu sensible) de virus de la rougeole vivant, hyperatténué, souche Schwartz.

C'est un vaccin très fragile malgré la lyophilisation car très sensible à la chaleur et à la lumière.

Il se conserve pendant un an à une température de + 2° à + 4 °C. Il doit être maintenu en permanence au réfrigérateur. Il est à utiliser dans l'heure qui suit sa réhydratation.

6.18.3. Indications.

Les anticorps passivement hérités de la mère disparaissent chez l'enfant vers l'âge de 6 mois. Cependant il est démontré que la vaccination est habituellement inefficace si elle est pratiquée avant l'âge d'un an. Il est donc conseillé de vacciner à partir de la fin de la première année et jusqu'à la fin de la période préscolaire, l'âge optimal étant de 15 mois.

Chez les enfants vivants en collectivité, cette limite est rabaissée à 9 mois.

La vaccination n'est pas obligatoire en France, mais elle est recommandée dans les crèches, pouponnières, garderies, dans certaines collectivités, les centres de santé maternelle et infantile, chez les enfants partant en colonie de vacances ou en cure thermale.

Chez les sujets-contacts réceptifs, en cas d'apparition de la rougeole dans la collectivité d'enfants, la vaccination doit alors être pratiquée dans les cinq jours (et mieux dans les 3 jours) qui suivent le contact avec un rougeoleux. Le temps de latence entre l'injection vaccinale et la protection conférée par le vaccin étant plus court que la durée d'incubation de la maladie, les sujets vaccinés seront ainsi protégés complètement ou partiellement.

Dans les pays où la rougeole pose de graves problèmes de santé publique, des vaccinations collectives sont organisées, le plus souvent en employant une combinaison de plusieurs antigènes.

6.18.4. Contre-indications.

Les contre-indications sont celles de toutes les vaccinations (cf. titre III, 2.1.6.

En pratique, les contre-indications absolues sont les déficits immunitaires congénitaux ou acquis comme les infections par les virus de l'immunodéficience humaine (VIH et l'injection récente d'immunoglobulines). La grossesse et l'allergie à l'œuf sont des contre-indications relatives.

Cas particuliers des enfants nés de mère VIH séropositive :

Le passage obligatoire des anticorps maternels de type IgG à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l'enfant jusqu'à 9-10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a été détectée jusqu'à 14 mois). Il est donc nécessaire d'attendre la séronégativation de l'enfant déterminée par immuno-transfert (Western Blot) avec l'apport éventuel de techniques de détection du génome viral, avant de pouvoir affirmer que l'enfant n'est pas infecté.

• 1. Si l'enfant n'est pas infecté : le calendrier vaccinal peut être normalement appliquée.

• 2. Si l'enfant est infecté : l'avis d'une équipe pédiatrique spécialisée doit impérativement être requis.

Pour les contre-indications relatives aux injections de gammaglobulines, on se référera au titre II, 2.1.6.3.

6.18.5. Pratique.

Le vaccin lyophilisé est soigneusement reconstitué dans l'ampoule seringue contenant le solvant. Le produit prend alors une teinte rose soutenu.

L'injection se fait par voie sous-cutanée dans la fosse sous-épineuse ou à la face externe du bras.

Cette vaccination ne comporte qu'une seule injection. Il n'est pas prévu d'injection de rappel.

Le vaccin rougeoleux peut être associé avec les divers antigènes utilisés pour les immunisations de l'enfant, en injections simultanées ou même combinées comme cela se pratique couramment dans certains pays tropicaux.

6.18.6. Réactions.

Le vaccin vivant hyperatténué Schwarz est très bien supporté. On signale cependant quelques réactions se produisant du 5^e au 12^e jour après la vaccination. Il s'agit dans 20 p. 100 des cas d'une réaction fébrile à 38 °C ou 39 °C bien tolérée avec, dans 5 p. 100 des cas, une éruption morbilliforme atténuée qui dure généralement quarante-huit heures. D'autres réactions cliniques sont parfois notées : troubles digestifs, rhino-pharyngite.

Ces réactions sont plus fréquentes et souvent plus intenses chez les petits enfants qui vivent en collectivité, particulièrement dans des crèches, ou des pouponnières. Aussi est-il recommandé de ne vacciner qu'un petit nombre d'individus à la fois.

Les convulsions hyperthermiques sont rares (2 fois sur 1 000 environ) et les autres manifestations neurologiques sont exceptionnelles, moins de 1 pour 1 million de doses de vaccin distribuées aux États-Unis.

Aucune contagiosité du virus-vaccin n'a été signalée.

6.18.7. Immunité.

Les anticorps passivement hérités de la mère protègent de façon efficace l'enfant et la rougeole est rare avant l'âge de 6 mois. Les gammaglobulines standard sont riches en anticorps morbilleux.

Avec le vaccin français les taux de séroconversion obtenus sont de l'ordre de 95 à 98 p. 100 chez les vaccinés.

L'immunité conférée apparaît environ quinze jours après la vaccination et le recueil actuel montre qu'elle est au moins de vingt ans avec la souche Schwarz.

Aux USA, la généralisation de la vaccination à toute la population a eu diverses conséquences :

• une chute considérable de l'incidence de la rougeole et de ses complications neurologiques ;

• son apparition à un âge beaucoup plus tardif (25 p. 100 après 15 ans) ;

• l'apparition de très rares rougeoles du vacciné (dites atypiques) d'évolution bénigne avec une réponse d'anticorps caractéristique.

6.19. Oreillons.

6.19.1. Mission.

On désigne sous le terme d'oreillons une infection virale endémo-épidémique due à un Paramixovirus qui, après une incubation de dix-huit à vingt et un jours, détermine habituellement une atteinte bénigne des systèmes glandulaires, en particulier des parotides.

Les oreillons représentent une affection très fréquente dans l'enfance : près de 90 p. 100 des cas surviennent avant la puberté surtout dans la première moitié de la période scolaire.

L'affection reste inapparente une fois sur trois. En dehors de l'atteinte des glandes salivaires, les autres localisations ou complications sont rares orchite (20 p. 100 des atteintes masculines après la puberté) parfois suivie d'atrophie testiculaire mais rarement bilatérale : pancréatite, myocardite, méningo-encéphalite. La méningite ourlienne s'observe dans 15 p. 100 des cas mais les séquelles neurologiques sont rares (surdité). La létalité est faible.

Comme dans la plupart des affections virales le traitement est essentiellement symptomatique.

La vaccination reste la seule possibilité de prévention car les gammaglobulines standard ou spécifiques n'empêchent pas les localisations secondaires, même quand elles sont administrées, après l'exposition, avant que n'apparaissent les premiers signes de la maladie.

6.19.2. Moyens.

6.19.2.1. Principe.

Il existe un vaccin à virus atténué préparé par culture sur œuf embryonné de poule : souche URABE A M 9.

6.19.2.2. Présentation.

Deux présentations sont disponibles en France :

• Imovax Oreillons : vaccin monovalent ;

• ROR : vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole.

Dans les deux présentations, chaque dose unitaire renferme 5 000 DITC 50 (dose infectante 50 p. 100 en culture de tissu sensible), de virus vivant atténué des oreillons, souche Urabe A M 9.

Le vaccin ourlien est présenté sous forme lyophilisée, accompagné d'une ampoule seringue contenant 0,5 ml de solvant. Il se conserve entre + 2 ° et + 8 °, à l'abri de la lumière pour le ROR.

6.19.3. Indications.

Le vaccin ourlien peut être administré à tout âge à partir de 1 an. Certains préconisent la vaccination des enfants vivant en collectivité mais cette immunisation risque de reculer l'infection à l'âge adulte plus exposé aux complications.

Il paraît raisonnable de réserver cette vaccination aux adolescents ou aux jeunes hommes exempts d'antécédents ourliens.

En milieu militaire, une telle immunisation ne peut être systématique, même lors de la survenue de cas groupés dans une unité ; malgré la longue durée de l'incubation de la maladie, le vaccin ne protège que quand il est administré immédiatement après contage.

6.19.4. Contre-indications.

En pratique, les contre-indications absolues sont les déficits immunitaires dont les infections par les virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et l'injection récente d'immunoglobulines. La grossesse et l'allergie à l'œuf sont des contre-indications relatives.

Cas particuliers des enfants nés de mère VIH séropositive :

Le passage obligatoire des anticorps maternels de type IgG à travers le placenta rend ininterprétable la sérologie de l'enfant jusqu'à 9-10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a été détectée jusqu'à 14 mois). Il est donc nécessaire d'attendre la séronégativation de l'enfant déterminée par immuno-transfert (Western Blot) avec l'apport éventuel de techniques de détection du génome viral, avant de pouvoir affirmer que l'enfant n'est pas infecté.

• 1. Si l'enfant n'est pas infecté : le calendrier vaccinal peut être normalement appliqué.

• 2. Si l'enfant est infecté : l'avis d'une équipe pédiatrique spécialisée doit impérativement être requis.

6.19.5. Pratique.

Le vaccin lyophilisé est remis en suspension puis injecté par voie sous-cutanée.

En principe une seule dose suffit à immuniser pour une période de plusieurs années.

Le ROR permet la prévention conjointe de la rougeole, des oreillons et de la rubéole chez les enfants des deux sexes à partir de 12 mois. Chez les enfants vivant en collectivité, cette limite est abaissée à 9 mois. Pour la vaccination de l'adulte, IMOVAX oreillons est recommandé.

6.19.6. Réactions.

On a parfois signalé des réactions allergiques légères (rougeur et prurit au point d'injection du vaccin), des convulsions fébriles bénignes, une parotidite ; en fait, ces incidents ne paraissent pas plus fréquents que ceux qu'on peut observer dans la population non vaccinée. On n'a jamais observé de transmission du virus-vaccin des vaccinés aux sujets-contacts.

6.19.7. Immunité.

Ce vaccin est très efficace et entraîne plus de 95 p. 100 de séroconversions. L'immunité post-vaccinale persiste au moins dix ans, peut-être davantage. On admet qu'elle est à peine inférieure à celle induite par l'infection naturelle, selon les observations américaines lors d'épidémies d'oreillons survenant dans des populations d'enfants partiellement vaccinées.

6.20. Varicelle.

6.20.1. Mission.

La varicelle est une maladie infectieuse bénigne, très contagieuse, endémo-épidémique. Elle se caractérise par une éruption vésiculo-bulleuse qui évolue en plusieurs poussées successives.

Elle est due à un virus qui cause également le zona et appartient au groupe des Herpesvirus. La transmission se fait surtout par voie aérienne.

L'incubation, silencieuse, est en règle de quatorze jours et la guérison est obtenue en une dizaine de jours sans séquelle. Les complications sont exceptionnelles, sauf chez les sujets traités par immunodépresseurs (varicelles hémorragiques survenant surtout chez des sujets traités par les corticoïdes).

Cette maladie est endémique en milieu urbain, avec une nette recrudescence hiverno-vernale. En milieu rural, elle procède plutôt par petites épidémies. La vie en collectivité favorise la diffusion du virus.

Il n'existe pas d'immunité naturelle. La transmission passive des anticorps de la mère au fœtus explique la rareté des varicelles avant l'âge de un mois.

La varicelle est habituellement bénigne chez l'enfant mais peut devenir grave chez l'adulte, voire mortelle surtout chez les sujets immunodéprimés. Sa résurgence, le zona, est une affection grave chez les mêmes sujets immunodéprimés et chez les personnes âgées.

Le traitement de la varicelle est essentiellement symptomatique.

La principale mesure prophylactique applicable reste l'isolement jusqu'à guérison clinique. La grande contagiosité de la varicelle rend très difficile la prophylaxie de sa diffusion en milieu hospitalier.

Chez les personnes fortement exposées à une varicelle grave, les immunoglobulines spécifiques, qu'il faut renouveler tous les deux mois, ne sont pas toujours d'une efficacité satisfaisante.

La vaccination, bien qu'efficace, n'a pas encore suffisamment fait la preuve de son innocuité à long terme pour pouvoir être généralisée.

6.20.2. Moyens.

6.20.2.1. Nature.

Les vaccins varicelle sont des vaccins à virus vivants atténués de la souche OKA (seule souche reconnue par l'OMS pour la préparation des vaccins).

6.20.2.2. Présentation.

Un vaccin est commercialisé en France, il s'agit du vaccin varicelle « Mérieux ». Il s'agit d'un vaccin lyophilisé à reconstituer par 0,5 ml de solvant dans une seringue prête à l'emploi.

Ce vaccin strictement réservé à l'emploi hospitalier doit être conservé entre + 2 °C et + 8 °C. La durée de stabilité est de un an.

6.20.3. Indications.

Le vaccin est réservé aux enfants exposés à un risque de formes graves de la maladie : enfant présentant une hémopathie maligne ou une tumeur maligne.

La vaccination de l'entourage peut être envisagée pour renforcer la protection des enfants immunodéprimés.

6.20.4. Contre-indications.

Allergie à la néomycine.

Enfants en aplasie médullaire ou en imminence d'aplasie médullaire prévisible dans les huit jours :

• enfants ayant moins de 500 lymphocytes/mm³ ;

• enfants ayant moins de 500 polynucléaires neutrophiles/mm³.

Enfants sous traitement immunodépressif intense (phase d'induction de traitement pour leucémie, chimiothérapie anticancéreuse ou radiothérapie généralisée). Une radiothérapie localisée ne constitue pas une contre-indication.

Enfants dont le système immunitaire cellulaire est déficient.

Enfants infectés par le VIH.

Femmes enceintes.

6.20.5. Pratique.

6.20.5.1. Précautions d'emploi.

Le vaccin est à administrer uniquement par voie sous-cutanée.

Ne pas injecter par voie intraveineuse ou intradermique.

Vérifier la numération sanguine :

• Le nombre de lymphocytes devrait être > 500/mm³ et le nombre de polynucléaires neutrophiles également > 500/mm³.

• Le virus vaccinal s'inactive rapidement à température ambiante. Le vaccin doit être utilisé immédiatement après reconstitution.

• Le virus vaccinal est également inactivé par l'éther, l'alcool et les antiseptiques et il convient d'éviter un contact du vaccin avec ces substances.

6.20.5.2. Interactions médicamenteuses et autres interactions.

Après administration d'immunoglobulines spécifiques antivaricelle, il est préférable d'attendre trois mois avant de commencer la vaccination antivaricelle.

Dans le cas de chimiothérapie continue, il faut observer une fenêtre thérapeutique d'une semaine avant et après chaque injection du vaccin.

Il est déconseillé de vacciner pendant la période où le protocole de radiothérapie est en cours.

6.20.5.3. Vaccination.

Le vaccin doit être reconstitué par 0,5 ml de solvant dans une seringue prête à l'emploi.

La dose de 0,5 ml doit être injectée immédiatement en sous-cutané. Ne pas injecter en intraveineux ou intradermique. La dose est la même quel que soit l'âge du sujet vacciné.

Pour les enfants immunodéprimés, le protocole de vaccination est de 2 doses sous-cutanées de 0,5 ml séparées par un intervalle de trois mois.

6.20.6. Réactions.

Les réactions douloureuses, les indurations et les rougeurs observées au lieu d'injection du vaccin sont de faible intensité et durée. Des exanthèmes vésiculeux ou éruptions varicelliformes peuvent apparaître après la vaccination.

Ces réactions sont modérées.

Ces réactions secondaires n'influent pas sur la prise en charge thérapeutique ni sur l'évolution des traitements.

6.21. Pneumococcies.

6.21.1. Mission.

Les pneumococcies sont des infections bactériennes contagieuses dues à Streptococcus pneumoniae, réalisant des tableaux cliniques variables selon l'âge. Il s'agit d'infections oto-rhino-laryngologiques (otites, sinusites), et respiratoires (bronchites et pneumonies), parfois compliquées de septicémie ou de méningite. Leur fréquence et leur gravité ne doivent pas être sous estimées.

L'introduction de la pénicilline dans l'arsenal thérapeutique paraissait avoir résolu les problèmes liés à la pathologie pneumococcique. De fait cette pathologie reste préoccupante et figure souvent dans les premiers rangs des causes infectieuses bactériennes de mortalité. La plupart des décès, malgré un traitement antibiotique immédiat, survient dans les cinq premiers jours de la maladie.

L'existence de phénomènes de moindre sensibilité ou de résistances à certains antibiotiques est évaluée en 1990 en France à plus de 10 p. 100 pour la pénicilline G, à 20 p. 100 pour les tétracyclines, et à plus de 25 p. 100 pour les macrolides. C'est donc un facteur qui plaide pour une immuno-prophylaxie.

Cependant, il faut reconnaître que la pathologie pneumococcique n'atteint pas une incidence notable dans la collectivité militaire.

L'antibiothérapie reste certainement et pour longtemps, le traitement de choix lorsque survient une infection mais elle ne suffit pas toujours pour éviter une issue fatale malgré une thérapeutique bien conduite.

C'est la raison pour laquelle on peut recourir à une prophylaxie vaccinale catégorielle intéressant certains groupes particulièrement réceptifs ou sujets fragilisés.

6.21.2. Moyens.

6.21.2.1. Nature.

Le vaccin pneumococcique est constitué d'une solution de polysaccharides extraits des capsules des 23 types de pneumocoques les plus fréquemment rencontrés : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, et 33F.

Si l'on connaît actuellement 83 types capsulaires pneumococciques, la grande majorité des affections est liée à quelques-uns de ces types. 56 p. 100 des décès seraient dus à 6 types capsulaires et 78 p. 100 des pneumonies à 12 types. Les polysaccharides capsulaires de la suspension vaccinale répondent à la plus grande majorité des germes responsables des infections bactériologiquement confirmées. Parmi ceux-ci, quatre groupes ou types (23, 19, 6, et 14) rassemblent 80 p. 100 des sérotypes de moindre sensibilité ou de résistance aux antibiotiques.

6.21.2.2. Présentation.

Le vaccin disponible en France est présenté en seringue de 0,5 millilitre contenant 25 microgrammes de chacun des polysaccharides et du phénol (conservateur) à raison de 1,25 milligramme dans une solution tamponnée isotonique.

6.21.2.3. Conservation.

Le vaccin doit être conservé entre + 2 °C et + 8 °C mais ne doit pas être congelé.

6.21.3. Indications.

En milieu militaire, ce vaccin n'a pas d'indication pour les personnels en activité, en dehors de cas rares de sujets splénectomisés ou présentant certaines hémoglobinopathies.

En milieu civil, les indications du vaccin sont à retenir pour certains sujets à risque : les personnes âgées, les sujets fragilisés par une déficience organique par une tare drépanocytaire ou splénectomisée.

6.21.4. Contre-indications (cf. titre ii, 2.1.6 ).

Toute affection respiratoire fébrile ou toute infection aiguë est une contre-indication temporaire.

Les antécédents de pneumococcie au cours des cinq années précédentes contre-indiquent la vaccination, de même que la notion de force réaction après une injection antérieure de ce vaccin.

Les enfants de moins de 2 ans ne doivent pas être vaccinés.

Chez les femmes à risque, il est préférable de s'abstenir de mettre en œuvre cette vaccination pendant une grossesse.

6.21.5. Pratique.

L'immunisation est réalisée par l'administration d'une dose unique de 0,5 ml de la solution vaccinale par voie sous-cutanée ou intramusculaire. En aucun cas il ne faut réaliser d'injection intraveineuse ou intradermique.

L'injection vaccinale ne nécessite pas théoriquement de précautions particulières. Cependant l'éventualité d'une sensibilisation à l'un des composants du vaccin peut être responsable d'une réaction sévère (type phénomène d'Arthus, réaction anaphylactoïde) qui justifie de disposer de 1 mg d'adrénaline en solution au 1/1000 pour injection immédiate par voie intramusculaire.

6.21.6. Réactions.

6.21.6.1. Réactions normales.

Une rougeur locale, une légère douleur au point d'injection et une induration persistant habituellement moins de quarante-huit heures sont fréquemment notées.

Une fièvre modérée à 38^e associée à des signes généraux (asthénie, frissons, céphalées) peuvent être signalés sans excéder les vingt-quatre heures.

6.21.6.2. Réactions adverses (cf. titre II, 2.1.8.2 ).

Une revaccination trop précoce peut entraîner des réactions locales plus importantes.

La survenue de rares chocs anaphylactoïdes impose les précautions signalées ci-dessus (21.5).

6.21.7. Immunité.

L'immunité n'est obtenue que pour les sérotypes contenus dans le vaccin.

La protection est acquise dès le 15^e jour après la vaccination, pour une durée d'environ cinq années. La revaccination ne doit pas être envisagée avant que ce délai ne soit écoulé pour réduire la fréquence et l'intensité des réactions locales.

6.22. Infections à haemophilus influenzae de type B.

6.22.1. Mission.

Haemophilus influenzae (Hi) est une bactérie responsable de diverses infections chez l'enfant et chez l'adulte ; le sérotype b (Hib) détermine des infections invasives graves touchant préférentiellement les enfants de moins de 3 ans. Il s'agit surtout de méningites purulentes (50 p. 100 de méningites bactériennes avant l'âge de 5 ans), d'épiglottites (la quasi-totalité est due au Hib), de pneumopathies, d'arthrites et de septicémies.

En France, le taux d'incidence annuel est estimé actuellement à 15 p. 100000 pour les méningites à Hib et à 28 p. 100000 pour l'ensemble des infections systématiques. Les méningites ont un taux de létalité de 3 à 5 p. 100 ; elles laissent des séquelles neurologiques dans 13 p. 100 des cas. La production de bêta-lactamase par près de 50 p. 100 des souches impose l'utilisation des céphalosporines de 3^e génération en thérapeutique.

Les sujets à risque sont les enfants jeunes, surtout s'ils fréquentent une crèche, ainsi que les sujets atteints de déficit immunitaire ou d'affections malignes, les splénectomisés, les drépanocytaires.

6.22.2. Moyens.

6.22.2.1. Nature des vaccins.

La capsule polyosidique de l'Hib est composée d'un polyribosil-ribitol-phosphate (PRP) spécifique du type b, qui est le principal facteur de pathogénicité. Le PRP, responsable du caractère invasif des Hib, est immunogène : les anticorps qui apparaissent sont bactéricides. La vaccination au moyen du PRP n'est efficace qu'à partir de l'âge de 2 ans ; or, c'est entre 6 et 18 mois que surviennent la plupart des infections invasives à Hib. Le couplage du PRP à une protéine porteuse rend le PRP immunogène dès l'âge de 2 mois. Différentes protéines ont été utilisées : anatoxines diphtériques et tétaniques, protéine de la membrane externe du méningocoque.

6.22.2.2. Présentation.

Deux présentations sont disponibles en France :

• le vaccin commercialisé par Pasteur Mérieux sérums et vaccins (PMSV) sous les noms de HibestR et ActhibR, constitué du polyoside capsulaire de Hib conjugué à l'anatoxine tétanique (PRP-T) ;

• le vaccin commercialisé par Merck Sharp & Dohme (MSD) sous le nom de Pédiavax HibR, constitué du polyoside capsulaire de Hib conjugué à un complexe protéique de la membrane externe d'une souche de Neisseria meningitidis B 11 (PRP-OMPC).

6.22.3. Indications.

Etant donnée l'épidémiologie des infections à Hib, l'indication de la vaccination s'étend à tous les enfants, dès l'âge de 2 mois, en association avec la vaccination DTC polio. Elle ne revêt toutefois aucun caractère obligatoire.

6.22.4. Contre-indications.

Il n'existe pas de contre-indication à la vaccination contre les infections à Hib.

6.22.5. Pratique.

6.22.5.1. Avec le vaccin PRP-T (PMSV).

Chaque dose lyophilisée, contenant 10 microgrammes (mcg) de PRP et 20 mcg de protéine tétanique purifiée, doit être solubilisée par une solution NaCl 0,4 p. 100 QSP 0,4 ml. L'injection est sous-cutanée ou intramusculaire. Le schéma vaccinal varie suivant l'âge de l'enfant :

• avant 6 mois : trois injections à un ou deux mois d'intervalle, suivies d'un rappel à l'âge de 18 mois. En cas d'association à la vaccination DTCP, les injections sont réalisées en deux sites séparés à deux, trois, quatre et dix-huit mois ;

• entre 6 et 12 mois : deux injections à un mois d'intervalle, suivies d'un rappel à l'âge de 18 mois ;

• entre 1 et 5 ans : une seule injection.

6.22.5.2. Avec le vaccin PRP-OMPC (MSD).

Chaque dose lyophilisée doit être reconstituée par la solution d'hydroxyde d'alumine fournie avec le vaccin. L'injection est sous-cutanée ou intramusculaire. Le schéma vaccinal varie suivant l'âge de l'enfant :

• de 2 à 10 mois : deux injections à deux mois d'intervalle, suivies d'un rappel à l'âge de 12 à 15 mois. En cas d'association à la vaccination DTCP, les injections sont réalisées en deux sites séparés à deux, quatre et douze à quinze mois ;

• de 11 à 14 mois : deux injections à un mois d'intervalle ;

• de 15 mois à 5 ans : une seule injection.

6.22.6. Réactions.

Ces deux vaccins sont très bien tolérés. Des réactions indésirables peuvent parfois s'observer dans les quarante-huit heures, soit locales à type d'érythème, de douleur ou d'induration, soit générales à type d'hyperthermie passagère.

Elles ne sont pas majorées en cas d'association au vaccin DTCP.

6.22.7. Immunité.

Les études d'immunogénicité réalisées en Finlande ont conduit à considérer deux seuils de protection suivant le titre des anticorps anti-PRP :

• un seuil de 0,15 mcg/ml, corrélé à l'absence d'infections invasives à Hib ; c'est le seuil de protection naturelle ;

• un seuil de 1 mcg/ml, correspondant à une immunité prolongée ; c'est le seuil de protection vaccinale.

Les deux vaccins sont très immunogènes dès l'âge de 2 mois. Avec le vaccin PRP-T, le titre des anticorps anti-PRP dépasse 0,15 mcg/ml chez 98,8 p. 100 des enfants vaccinés et 1 mcg/ml chez 88 p. 100.