INSTRUCTION N° 400/DEF/DCSSA/AAF/AAGDS fixant les règles administratives et financières d'accès aux soins du service de santé des armées.
Du 23 mars 1993NOR D E F E 9 3 5 4 0 3 2 J
Préambule.
La présente instruction, qui fait application du décret 78-194 du 24 février 1978 , a pour objet de préciser les règles administratives et financières d'accès aux soins du service de santé des armées, celles relatives au thermalisme militaire étant toutefois développées dans des textes particuliers.
Elle abroge l'instruction générale no 200/DEF/DCSSA/4/HA du 28 janvier 1983 (BOC, p. 863).
Les présentes dispositions sont applicables dans toutes les formations sanitaires des armées, aux bénéficiaires concernés, en métropole et hors métropole.
Les modalités d'exécution du service dans les hôpitaux des armées, centres de consultations interarmées, services médicaux et cabinets dentaires d'unité et dans les centres d'expertise médicale sont définies par des textes particuliers.
1. Dispositions fondamentales.
1.1. Définition des soins et prestation assurés par le service de santé des armées.
1.1.1. Généralités.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les soins assurés par le service de santé des armées recouvrent l'ensemble des actes médicaux et paramédicaux ainsi que les prestations sanitaires dispensés à l'occasion des visites, consultations, hospitalisations, expertises, cures et traitements, quelle qu'en soit la durée, par les moyens hospitaliers et extra-hospitaliers des armées et, pour les bénéficiaires concernés, par les professionnels de santé civils.
Les soins du service de santé peuvent comporter également la fourniture d'appareils prothétiques et de correction et dans certains cas la délivrance de médicaments.
Les prestations de soins sont dispensées, conformément aux règles de déontologie (1) et d'exercice des professions médicales et paramédicales compte tenu des dispositions statutaires régissant les personnels du service de santé des armées.
Elles sont répertoriées et, le cas échéant, cotées, en application des nomenclatures des actes médicaux et paramédicaux (2) et des listes des produits, prestations et spécialités pharmaceutiques remboursables.
1.1.2. Énumération des prestations de soins.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les prestations de soins délivrées par le service de santé des armées, comportent :
les visites, consultations, soins de médecine courante, soins dentaires, hors des hôpitaux des armées ;
les visites, consultations, soins, examens, analyses, traitements, soins dentaires dispensés à titre externe dans les établissements hospitaliers ;
les hospitalisations en milieu militaire et, pour les bénéficiaires concernés, en milieu civil ;
les traitements thermaux ;
pour les bénéficiaires concernés, les soins et traitements dispensés à titre externe en milieu civil ;
la fourniture d'appareils de prothèse (autre que les objets de prothèse interne pouvant être mis en place au cours de l'hospitalisation) ;
la fourniture d'appareils de correction (lunettes par exemple) ;
sous certaines conditions la délivrance de médicaments (cf. Article 55 infra).
Les visites, les examens, les analyses et les hospitalisations peuvent être effectués dans un but diagnostique, thérapeutique, de contrôle d'aptitude ou d'expertise et sous certaines conditions de recherche.
1.1.3. Consultations et visites.
Conformément aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, la consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et s'il y a lieu une prescription thérapeutique ou des examens complémentaires.
Toutefois, traditionnellement dans les armées, le terme de visite recouvre les actes à caractère systématique ou réglementaire.
Ne sont pas considérés comme visites ou consultations, les entretiens que peuvent avoir avec des praticiens, des personnes ou des familles de malades, dans un but de conseil ou d'information.
1.1.4. Les soins de médecine courante.
Par soins de médecine courante, il faut entendre :
les soins de pratique médicale ne nécessitant pas un environnement technique et des moyens autres que ceux dont peut disposer pour son service le médecin d'unité ;
les soins infirmiers.
1.1.5. Soins dentaires courants.
Par soins dentaires courants, il faut entendre les soins conservateurs et soins chirurgicaux de la nomenclature générale des actes professionnels (titre III, chap. VII, section 1 et art. 1er de la section 2) qu'un dentiste peut pratiquer dans un cabinet d'unité ou de garnison avec les moyens dont il dispose.
1.1.6. Hospitalisations.
La notion d'hospitalisation recouvre en principe les examens, les soins et les expertises pratiqués sur les personnes admises à séjourner dans un établissement hospitalier.
Toutefois, cette notion peut aussi recouvrir les alternatives à l'hospitalisation, définies par le code de la santé publique, qui pourront, le cas échéant, être utilisées par le service de santé, dans des conditions précisées par des textes particuliers.
1.1.7. Examens, analyses et traitements dispensés à titre externe.
Les examens, analyses et traitements dispensés à titre externe comprennent tous les actes médicaux, chirurgicaux ou spécialisés d'investigation, de traitement ou de surveillance, qui ne nécessitent pas d'hospitalisation.
1.1.8. Appareils de prothèse ou de correction.
Les appareils de prothèse et de correction délivrés par le service de santé comprennent :
les prothèses dentaires ;
les lunettes et verres correcteurs ;
les articles figurant à la nomenclature des prothèses et accessoires d'orthopédie établie par le ministère de la santé, dont la délivrance ou la pose peut être effectuée sans hospitalisation.
1.2. Moyens affectés aux soins.
1.2.1. Généralités.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Le service de santé dispose pour dispenser ses soins :
de moyens sanitaires organiques permanents ;
de formations sanitaires du temps de crise (3) ;
de moyens de substitution.
1.2.2. Les moyens organiques du service de santé des armées.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les moyens organiques du service de santé des armées qui dispensent des soins comportent :
les services médicaux et les cabinets dentaires d'unité implantés dans les régiments, ports, bases aériennes, écoles, ... ;
les centres de consultations interarmées ;
les hôpitaux des armées ;
le centre de transfusion sanguine des armées ;
le centre principal d'expertise médicale du personnel navigant.
1.2.3. Les moyens de substitution du service de santé des armées.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les moyens de substitution du service de santé des armées comportent :
les médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, auxiliaires médicaux civils ;
les laboratoires d'analyses médicales civils ;
les laboratoires de prothèse dentaire civils ;
les établissements de santé civils ;
les établissements de cures thermales ;
les centres de santé ;
les fournisseurs de dispositifs médicaux ;
les entreprises de transport sanitaire.
Le recours à ces moyens de substitution (et donc la prise en charge totale ou partielle par le budget des armées des frais de soins engagés en milieu civil) ne concerne que les seuls ayants droit obligés énumérés à l'article 14 de la présente instruction, ainsi que les militaires non rémunérés par une solde mensuelle et les militaires des armées étrangères, élèves ou stagiaires dans les formations militaires françaises.
1.2.4. Modalités de recours aux soins en milieu civil.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
12.1. Le recours aux soins en milieu civil dans le cadre de la détermination de l'aptitude s'effectue dans le respect des dispositions encadrant l'achat public (4).
12.2. Dans tous les autres cas de recours aux soins en milieu civil, l'ayant droit obligé s'adresse au professionnel de santé de son choix.
1.3. Les bénéficiaires des soins.
1.3.1. Généralités.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Le décret du 24 février 1978 distingue deux catégories de bénéficiaires :
les bénéficiaires qui sont dans l'obligation de recourir prioritairement aux soins du service de santé des armées, pour lesquels les frais de soins sont à la charge du budget des armées ;
les bénéficiaires disposant du libre choix, traités à charge de remboursement. Cette catégorie regroupe :
les bénéficiaires qui, bien que disposant du libre choix, conservent un droit prioritaire d'accès aux soins du service de santé des armées ;
les autres bénéficiaires admis dans la limite des possibilités et après satisfaction des besoins prioritaires des armées.
La présente instruction fixe en outre les conditions d'admission à titre exceptionnel de personnes n'ayant pas la qualité de bénéficiaire réglementaire.
1.3.2. Les bénéficiaires « obligés ».
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Doivent prioritairement recourir aux soins du service de santé des armées (5) :
les militaires autres que les militaires à la retraite, qu'ils soient de carrière ou servant sous contrat, quelle que soit leur position (6), ainsi que les fonctionnaires de la poste aux armées et du service de la trésorerie aux armées, en ce qui concerne les soins nécessités par une blessure ou une maladie imputable au service n'ayant pas donné lieu à l'attribution d'une pension militaire d'invalidité, qu'ils soient ou non en instance de présentation devant la commission de réforme des pensions militaires d'invalidité, ou que cette commission ait déjà statué ;
les jeunes gens prenant part à des séances de préparation militaire organisées et dirigées par l'autorité militaire (7), ainsi que leurs cadres réservistes participant à l'instruction ;
les personnels militaires d'active quelle que soit leur position, ou de réserve lorsqu'ils sont soumis à des examens ou hospitalisés sur ordre, c'est-à-dire dans le cadre de mesures de dépistage, de prophylaxie ou de vérification de l'aptitude ;
les militaires des armées ennemies, prisonniers de guerre ;
les militaires de la disponibilité et de la réserve, quel que soit leur grade, au cours des périodes, exercices ou séances d'instruction.
Le budget de la défense assure la prise en charge totale des frais de soins engagés en milieu militaire et, dans les conditions prévues au titre III de la présente instruction, la prise en charge totale ou partielle des frais de soins engagés en milieu civil pour les catégories d'ayants droit énumérées au présent article, qui bénéficient en tout état de cause d'une priorité absolue d'accès aux prestations de soins en milieu militaire.
1.3.3. Les bénéficiaires de droit prioritaires.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
15.1. Outre les bénéficiaires énumérés à l'article précédent, qui disposent d'une priorité absolue d'accès, l'article 3 du décret du 24 février 1978 prévoit différentes catégories de bénéficiaires, lesquels, bien que disposant du libre choix du praticien ou de l'établissement, ont accès de plein droit aux soins du service de santé des armées, à charge de remboursement, dans les conditions ci-après :
15.2. Catégories de bénéficiaires.
15.2.1. Ont accès à la totalité des prestations de soins :
les militaires de carrière ou servant sous contrat, en activité, en service détaché et en non-activité (8), lorsqu'ils sont atteints d'affections non imputables au service ;
les magistrats détachés pour exercer des fonctions judiciaires militaires ;
les fonctionnaires de la poste aux armées, du service de la trésorerie aux armées pour les affections non imputables au service ;
les élèves non militaires des établissements militaires d'enseignement : collèges militaires, écoles militaires préparatoires d'enseignement technique et institutions diverses assimilées ;
les militaires des armées étrangères, élèves ou stagiaires dans les formations militaires françaises ;
les militaires appartenant aux armées alliées, en cas de conflit.
15.2.2. Ont accès aux soins en milieu hospitalier des armées et aux traitements thermaux, lorsqu'ils sont bénéficiaires des dispositions de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité, pour le traitement des affections ou accidents survenus :
pendant la durée de leur service national actif, les anciens militaires et les jeunes gens ayant effectué leur service au titre de l'aide technique ou de la coopération ;
pendant leur présence aux armées :
les jeunes gens convoqués par l'autorité militaire pour participer aux opérations de sélection ou pour subir des contrôles médicaux (art. L. 23 du code du service national) ;
les personnels de la disponibilité ou de la réserve assujettis à prendre part à une période ou un exercice (art. L. 84 du code du service national) ;
les assujettis au service de défense (art. L. 89 du code du service national) ;
les candidats et candidates à l'engagement et à l'une des formes de la préparation militaire et les volontaires féminines pendant leur séjour dans les centres de sélection (art. R. 40 du code du service national) ;
les jeunes gens mis en observation dans un hôpital des armées sur décision de la commission de réforme du service national (art. R. 104 du code du service national) ;
les jeunes gens prenant part à des séances de préparation militaire, organisées et dirigées par l'autorité militaire ainsi que leurs cadres, réservistes participant à l'instruction (art. R. 138 du code du service national) ;
les anciens militaires des armées françaises de nationalité étrangère.
15.2.3. Ont accès aux soins en milieu hospitalier seulement les militaires étrangers en activité de service en France (9), c'est-à-dire les personnels militaires des ambassades, des missions diplomatiques et des missions militaires, dûment accrédités par les autorités françaises et les personnels en stage dans les formations militaires françaises, affiliés à la caisse nationale militaire de sécurité sociale.
15.2.4. Ont accès aux seuls soins thermaux (10) les anciens militaires, victimes d'une affection imputable au service, n'ayant pas donné lieu à pension, mais justiciable d'une crénothérapie.
1.3.4. Les autres bénéficiaires réglementaires.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
16.1. Généralités.
Conformément aux dispositions de l'article 5 du décret du 24 février 1978 , les bénéficiaires des catégories énumérées au présent article ont accès aux soins du service de santé dans les conditions ci-après :
les soins sont délivrés à charge de remboursement ;
l'accès aux soins ne peut être accordé qu'après satisfaction des besoins des armées. Les intéressés, qui disposent du libre choix, ne bénéficient d'aucune priorité par rapport aux bénéficiaires des précédents articles ;
l'accès aux soins n'est possible qu'en fonction de la disponibilité des moyens propres dont dispose le service de santé et dans l'ordre fixé par le décret.
Les médecins-chefs des établissements ont qualité pour prendre localement toutes mesures rendues nécessaires par les circonstances ou les situations d'opportunité locale et les moyens dont ils disposent, pour réglementer l'accès de ces bénéficiaires.
16.2. Catégories de bénéficiaires.
16.2.1. Ont accès à toutes les prestations de soins du service de santé en cas de conflit les personnels requis à la suite des armées.
16.2.2. Ont accès aux consultations et soins hors des hôpitaux et aux soins en milieu hospitalier des armées, à l'exclusion de la fourniture d'appareils de prothèse (11) autres que les prothèses internes :
le conjoint et les personnes à charge des militaires de carrière ou servant sous contrat, des magistrats détachés pour exercer des fonctions judiciaires militaires et des fonctionnaires de la poste aux armées et du service de la trésorerie aux armées ;
les personnels civils du ministère de la défense en activité de service, leur conjoint et personnes à leur charge.
16.2.3. Ont accès aux seuls soins en milieu hospitalier (hospitalisations et soins externes) :
les militaires rayés des cadres et admis au bénéfice des dispositions du code des pensions civiles et militaires de retraite, leur conjoint et les personnels à leur charge ;
les militaires servant en situation « hors cadre », leur conjoint et les personnes à leur charge ;
pour les affections n'ayant pas donné lieu à pension, les personnes bénéficiant des dispositions de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité par suite d'affection ou d'accident survenu (12) :
pendant la durée de leur service national actif pour les anciens militaires et les jeunes gens ayant effectué leurs obligations au titre de l'aide technique ou de la coopération ;
pendant leur présence aux armées pour :
les jeunes gens convoqués par l'autorité militaire pour participer aux opérations de sélection ou pour subir des contrôles médicaux (art. L. 23 du code du service national) ;
les personnels de la disponibilité et de la réserve assujettis à prendre part à une période ou à un exercice (art. L. 84 du code du service national) ;
les assujettis du service de défense appartenant aux corps de défense (art. L. 89 du code du service national) ;
les candidats et candidates à l'engagement et à l'une des formes de la préparation militaire et les volontaires féminines pendant leur séjour dans les centres de sélection (art. R. 40 du code du service national) ;
les jeunes gens mis en observation dans un hôpital des armées sur décision de la commission de réforme du service national (art. R. 104 du code du service national) ;
les jeunes gens prenant part à des séances de préparation militaire, organisées par l'autorité militaire (art. R. 138 du code du service national).
pour toutes affections, pensionnées ou non, les autres bénéficiaires des dispositions de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité ;
les gens de mer en activité ou en retraite, leur conjoint et les personnes à leur charge ;
les conjoints non remariés des militaires décédés en activité de service ou en retraite, les personnes à leur charge ;
les personnels civils du ministère de la défense en retraite, leur conjoint et les personnes à leur charge ;
le conjoint et les personnes à charge des militaires présents sous les drapeaux en application des dispositions du code du service national ;
les conjoints et les enfants mineurs des militaires étrangers (13) en activité de service en France et résidant avec ceux-ci ;
les officiers, sous-officiers et officiers mariniers de réserve, ainsi que ceux admis à l'honorariat de leur grade et les militaires du rang ayant un emploi de mobilisation ;
les magistrats, fonctionnaires et agents civils de l'Etat en activité de service ou en retraite ;
les conjoints et les ayants droit énumérés au 2e, au 3e et au 4e paragraphe de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale (14), les ascendants à charge des :
officiers, sous-officiers et officiers mariniers de réserve ou admis à l'honorariat de leur grade ;
magistrats, fonctionnaires et agents civils de l'État, en activité de service ou en retraite.
1.3.5. Les admissions en milieu hospitalier aux fins d'expertises de tests ou d'examens.
Ont accès, mais dans la limite des possibilités d'accueil, aux fins d'expertise, pour y subir des contrôles, ou des examens, soit à titre externe, soit au cours d'une hospitalisation de courte durée et en principe à charge de remboursement :
les anciens militaires en instance de demande ou de révision de pension militaire d'invalidité (art. R. 10 et R. 12 du code des pensions militaires d'invalidité), ou ayant intenté un recours contre une décision de la commission de réforme des pensions militaires d'invalidité ou du tribunal de pensions (art. 9 du décret 59-327 du 20 février 1959 modifié ; BO/G, p. 1185) (15). Les intéressés sont admis dans les hôpitaux des armées sur demande du médecin-chef du centre de réforme ou du magistrat chargé de l'instruction du dossier, les frais sont à la charge du département chargé des anciens combattants ;
les personnes examinées à la demande des services contentieux des armées ; les intéressés doivent être convoqués par l'autorité militaire et les frais sont à la charge du budget de la défense ;
les personnels navigants de l'aéronautique civile, adressés par un centre d'expertises du service de santé des armées ; les frais sont à la charge des intéressés, ou de leur employeur ;
les membres du personnel des établissements publics, sociétés nationales et organismes autonomes sous contrôle ou sous tutelle du ministère de la défense, en activité ou en retraite, les membres de leur famille à leur charge, lorsqu'ils n'ont pas la qualité de bénéficiaires des soins du service de santé des armées (16) ; les frais sont à la charge des intéressés, ou de leur employeur ;
les personnels civils du ministère de la défense en retraite, soumis à des examens périodiques de contrôle de santé ; les frais sont à la charge du budget de la défense ;
dans les conditions fixées par des protocoles particuliers, les personnels de certaines administrations ou organismes extérieurs aux armées ; les frais sont, dans ces cas, à la charge des organismes demandeurs ;
les membres des familles des malades hospitalisés convoqués par l'autorité médicale militaire, aux fins de tests ou d'examens spécifiques (cf. Article 41 infra) ; les frais sont à la charge du budget de la défense ;
les anciens militaires, leur conjoint et les personnes à leur charge, relevant de la caisse nationale militaire de sécurité sociale pour les bilans de santé préventifs prévus par des textes particuliers ; les frais sont à la charge de la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS).
1.3.6.
Rédaction réservée.
1.3.7. Personnels des marines militaires étrangères.
Peuvent avoir accès aux soins hospitaliers, à charge de remboursement, les personnels militaires des équipages de bâtiments appartenant à des flottes étrangères, autorisés à stationner dans un port français.
1.3.8. Admission dans le cadre de la participation au service public hospitalier.
( Décret 74-431 du 14 mai 1974 , fixant les conditions de la coopération du service de santé des armées et du service public hospitalier.)
20.1. Les admissions dans les établissements hospitaliers des armées effectuées au titre de la participation du service de santé des armées au service public hospitalier sont soumises à la passation de conventions entre les directions du service de santé en région et les administrations hospitalières concernées, fixant le nombre maximum de lits par spécialités, mis à disposition du service public hospitalier.
Les personnes ainsi admises dans le cadre de la participation du service de santé au service public hospitalier ne peuvent, sauf cas d'urgence, être hospitalisées ou bénéficier des examens, analyses ou traitements pratiqués à titre externe, que lorsque ces prestations sont prescrites par un médecin-chef de service de l'hôpital civil lié par convention.
20.2. Par ailleurs les établissements hospitaliers des armées, qu'ils soient ou non titulaires d'une convention de participation au service public hospitalier, peuvent recevoir sans formalités particulières toute personne dont l'état de santé constitue un cas d'urgence ou de détresse médicale.
Les modalités de ces admissions (compte rendu, recherche des organismes tiers payant possibles) sont prévues par une circulaire fixant les règles d'admission à titre exceptionnel (17).
20.3. Enfin les victimes de catastrophes ou de sinistres d'une ampleur particulière peuvent, si leur état le nécessite, être admises dans les hôpitaux des armées lorsque ceux-ci interviennent sur décision de l'autorité militaire prise à la demande des autorités administratives.
20.4. Dans les cas susvisés, les prestations de soins sont toujours délivrées à charge de remboursement.
20.5. Toute admission de personnes n'appartenant pas aux catégories des articles précédents, ne peut être prononcée que dans les conditions prévues à l'article 21 ci-après.
1.3.9. Bénéficiaires à titre exceptionnel. Principe.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
21.1. En application de l'article 7 du décret du 24 février 1978 , toute admission de personne n'appartenant pas aux catégories énoncées dans les articles précédents, ne peut intervenir qu'à titre exceptionnel et sur autorisation préalable.
21.2. Cette autorisation est donnée par le médecin-chef de l'hôpital des armées, pour l'admission :
de tout ressortissant d'un État-membre de l'union européenne ;
de toute autre personne de nationalité étrangère titulaire d'un titre régulier de séjour en France.
L'admission de tout autre ressortissant étranger est soumise à l'autorisation préalable du ministre de la défense (DCSSA).
21.3. Les modalités d'application du présent article et notamment les conditions d'admission des personnes de nationalité étrangère sont fixées en annexe 2 et complétées par une circulaire particulière (17)
2. Règles d'accès aux soins du service de santé des armées.
2.1. Généralités.
Le présent titre précise les conditions générales et particulières d'accès et de recours aux soins :
assurés par le service de santé des armées en milieu médical des armées ;
pris en charge par le budget de la défense en milieu civil.
Certaines prestations à caractère particulier (soins et prothèses dentaires, délivrance de petit appareillage, de médicaments et objets de pansement), pouvant être dispensées, soit hors des hôpitaux, soit en milieu hospitalier, ont été regroupées dans un même chapitre.
2.2. Les soins en milieu médical militaire.
2.2.1. Soins hors des hôpitaux des armées.
2.2.1.1. Nature des soins.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les soins dispensés hors des hôpitaux des armées comprennent les visites, consultations, examens médicaux, soins médicaux et dentaires courants, ainsi que la délivrance de médicaments, d'objets de pansement et de prothèses dentaires qui peuvent être effectués dans les services médicaux et cabinets dentaires d'unité, les centres de consultations interarmées et le centre de transfusion sanguine des armées.
Ces soins sont délivrés gratuitement aux bénéficiaires (18), sauf cas particuliers prévus par des protocoles ou conventions.
2.2.1.2. Personnels devant prioritairement recourir aux soins du service de santé des armées.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
24.1. Les personnels énumérés à l'article 14 de la présente instruction, ont accès à tous les services médicaux et cabinets dentaires d'unité et à tous les centres de consultations interarmées pour y recevoir les soins que nécessite leur état.
24.2. Si leur état ne leur permet pas de se déplacer, ces personnels doivent, lorsqu'ils sont absents de leur unité, faire appel par tout moyen au médecin des armées le plus proche de leur domicile (19).
Ils doivent également aviser leur corps ou unité, ou à défaut la brigade de gendarmerie la plus proche qui assurera les liaisons nécessaires avec les autorités médicales et hiérarchiques concernées et précisera aux intéressés la conduite à tenir.
Le médecin des armées contacté :
visite, chaque fois que possible, les intéressés s'ils résident dans la garnison ;
en cas contraire les informe de la conduite à tenir .
2.2.1.3. Autres bénéficiaires réglementaires.
25.1. L'accès aux prestations de soins délivrées hors des hôpitaux des armées est un droit pour tous les bénéficiaires énumérés à l'article 15, paragraphe 15.2.1 ci-dessus.
25.2. L'accès aux soins délivrés hors des hôpitaux des armées est possible pour les bénéficiaires énumérés à l'article 16, paragraphes 16.2.1 et 16.2.2, dans les conditions définies pour tenir compte des besoins prioritaires des armées et des possibilités locales d'accueil et de traitement.
25.3. Peuvent également bénéficier de visites ou consultations hors des hôpitaux des armées :
les personnels civils de la défense à la retraite bénéficiaires d'une visite de contrôle annuelle ;
les personnels des armées étrangères dans les conditions définies en annexe 2 ;
toute personne sur convocation expresse de l'autorité médicale militaire.
2.2.1.4. Conditions de délivrance des soins.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les visites, consultations, soins de médecine courante et soins dentaires courants sont assurés conformément aux règles régissant le fonctionnement des services médicaux et cabinets dentaires d'unité, des centres de consultations interarmées et du centre principal d'expertise médicale du personnel navigant et aux directives complémentaires données par les autorités compétentes du service de santé et du commandement.
2.2.2. Soins en milieu hospitalier des armées.
2.2.2.1. Dispositions générales.
2.2.2.1.1. Principe d'admission aux prestations de soins.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les hôpitaux des armées se définissent comme des centres de soins, d'expertises et de traitements spécialisés de second recours, auprès desquels l'on ne peut en principe accéder qu'après intervention d'un praticien généraliste (médecin d'unité ou médecin civil).
Ce principe admet cependant quelques exceptions en faveur :
de toute personne présentant une affection nécessitant un examen ou une assistance médicale urgente ;
des personnels possédant la qualité d'ayant droit obligé (cf. Article 14 supra), qui n'ayant pu être vus au préalable par un médecin d'unité (19) se présentent au service de porte ;
des examens spécifiques effectués dans le cadre de directives particulières ;
des bénéficiaires réglementaires n'ayant pas accès aux services médicaux de premier recours en milieu militaire.
2.2.2.1.2. Nature des soins dispensés.
Selon la nature des services qui les composent et leur degré de technicité, les établissements hospitaliers des armées peuvent délivrer tout ou partie des prestations de soins assurés par le service de santé des armées, à savoir :
visites et consultations ;
examens, soins, analyses, traitements et soins dentaires pratiqués à titre externe ;
hospitalisations à des fins diagnostiques, thérapeutiques, de contrôle ou d'expertise ;
fourniture d'appareils prothétiques, d'appareils d'orthopédie ou de petit appareillage, de médicaments et objets de pansements.
Ces prestations sont délivrées gratuitement ou à charge de remboursement dans les conditions définies par le titre III de la présente instruction.
2.2.2.1.3. Bénéficiaires des soins : priorité d'accueil.
L'ordre d'énumération des bénéficiaires, prévus par les articles 16 à 21, constitue l'ordre de priorité d'accueil dans les formations du service de santé, dont il doit être tenu compte dans l'organisation et le fonctionnement interne des services, réserve faite de l'assistance à personnes en danger qui demeure une priorité absolue.
2.2.2.1.4. Règles particulières de maintien à l'hôpital.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Sont maintenus en traitement dans les hôpitaux des armées, à charge de remboursement, jusqu'à leur mise en route ou leur évacuation sur un établissement de santé assurant les soins aux détenus, les militaires rayés des contrôles du fait de leurs condamnations à une peine d'emprisonnement.
Ils sont soumis pendant leur séjour au régime de surveillance des détenus organisé à la diligence des autorités responsables en l'espèce.
2.2.2.1.5. Nature des prestations et bénéficiaires.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.
Dans ses missions de soins, le service de santé des armées est appelé à dispenser d'autres prestations que les visites, consultations, examens ou analyses et les hospitalisations. Il s'agit en particulier :
des soins dentaires et de l'attribution d'appareils de prothèse dentaires ;
des appareils prothétiques ou d'orthopédie, du petit appareillage et des accessoires ;
des lunettes (monture et verres correcteurs de la vue) ;
de médicaments et objets de pansement .
Ces prestations sont dues aux ayants droit obligés aux soins du service de santé (cf. Article 14 supra). Elles peuvent être servies aux autres catégories de bénéficiaires réglementaires, sous certaines conditions résultant des circonstances et de l'opportunité générale.
Bien que ces prestations puissent être délivrées en milieu hospitalier mais aussi hors des hôpitaux, leur caractère spécifique nécessite leur regroupement au sein d'un même chapitre.
2.2.2.2. Les consultations et actes pratiqués à titre externe.
2.2.2.2.1. Organisation.
31. Les consultations dispensées dans les hôpitaux des armées sont des consultations spécialisées. La liste des services est arrêtée par la direction centrale du service de santé des armées.
Les soins dentaires font l'objet du titre II chapitre III.
2.2.2.2.2. Accueil des consultants.
32.1. Les bénéficiaires obligés sont reçus aux jours et heures de consultation.
Toutefois, l'institution de consultations sur rendez-vous est à prévoir de préférence, pour toutes catégories de bénéficiaires, dans le strict respect des règles de priorité rappelées à l'article 29 ci-dessus.
32.2. Réserve faite des exceptions prévues à l'article 27, les consultants doivent être munis d'un billet de consultation ou d'une lettre de leur médecin traitant, dans lesquels seront précisés, en même temps que les résultats de ses constatations personnelles, les points sur lesquels il désire être éclairé.
2.2.2.2.3. Formalités administratives.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
La consultation ne peut avoir lieu qu'après accomplissement des formalités administratives nécessaires à la vérification des droits.
La codification et, le cas échéant, la cotation des actes effectués durant ou à l'issue de la consultation est établie en application des dispositions des nomenclatures en vigueur (nomenclature générale des actes professionnels et classification commune des actes médicaux).
2.2.2.3. Les hospitalisations.
2.2.2.3.1. Organisation.
La liste des services techniques hospitaliers ainsi que leur capacité est, pour chaque établissement, fixée par le ministre (DCSSA/HOP), dans le cadre de la politique hospitalière du service.
2.2.2.3.2. L'admission à l'hôpital.
35.1. La décision d'admission à l'hôpital est un acte administratif pris en considération de faits ou d'impératifs techniques. Elle relève de la compétence du médecin-chef et constitue le point de départ des droits et obligations administratives des instances concernées.
35.2. Nul ne peut être hospitalisé :
s'il ne remplit pas les conditions précédemment décrites par les articles 14 à 21 de la présente instruction ;
s'il n'est pas porteur d'un billet d'hôpital régulièrement établi (20) ;
en principe par le médecin d'unité ou médecin traitant ;
par le médecin de garde en cas d'urgence et pour tout entrant non muni de ce document.
35.3. La décision d'admission n'est effective qu'après accomplissement de toutes les formalités administratives nécessaires à la reconnaissance du droit, à l'identification précise de l'intéressé, à l'ouverture d'un dossier de prise en charge des frais. Dans l'attente de l'accomplissement de ces formalités, le malade peut être admis provisoirement.
Cette notion qui s'applique en cas d'urgence ou de retard dans l'obtention des informations indispensables permet néanmoins le commencement des soins nécessaires au sein d'une unité d'accueil ou d'un service hospitalier.
2.2.2.3.3. Exécution des soins en cours de séjour.
Des textes particuliers fixent les droits des malades quant à leurs conditions de séjour et à l'acceptation des traitements ou interventions proposés.
Il est rappelé que l'exécution d'un traitement ou la pratique d'une intervention chirurgicale sur la personne d'un mineur ou d'un incapable majeur est subordonnée, sauf cas d'urgence, à l'autorisation préalable de son représentant légal, établie sur un formulaire-type imprimé N° 620-6*/3.
2.2.2.3.4. Les sorties.
37.1. La décision de sortie est en principe consécutive à une décision médicale.
Elle constitue une décision administrative permettant d'arrêter les droits et obligations nés du séjour et des prestations reçues et éventuellement de poursuivre le recouvrement des frais engagés.
37.2. Les différents modes de sortie de l'hôpital sont les suivants :
37.2.1. Sortie après traitement, après expertise ou détermination de l'aptitude.
Le malade peut rejoindre son unité pour reprendre ses activités. En cas d'inaptitude, il sera présenté devant une commission de réforme selon les procédures prévues par les règlements en vigueur.
Les malades mineurs ne peuvent quitter seuls l'établissement hospitalier, à moins d'y avoir été expressément autorisés par leurs parents ou leur représentant légal.
37.2.2. Sortie par convalescence, attestée par un certificat médical du médecin traitant, visé du médecin-chef, précisant les motifs et la durée du repos prescrit, qui pourra être suivi soit au domicile, soit dans un établissement spécialisé.
Les dispositions selon lesquelles les personnels militaires peuvent bénéficier de congés de maladie ou de permissions de convalescence sont fixées par des règlements émanant du commandement.
En ce qui concerne les malades non militaires, l'action des services hospitaliers se limite aux formalités prescrites par les règlements en vigueur.
37.2.3. Sortie par évacuation sur un autre établissement des armées ou sur un établissement civil.
Ce mode de sortie peut résulter :
d'une décision de l'hospitalisé, pour convenances personnelles ;
d'une décision médicale, en raison :
de l'insuffisance technique de l'établissement, ou de la non-spécialisation dans la discipline requise ;
de l'encombrement de l'établissement.
L'évacuation peut être individuelle ou collective.
Les formalités sont fixées par un texte particulier.
37.2.4. Sortie sur demande avant guérison.
Ce mode de sortie est subordonné, de la part de l'hospitalisé ou de son représentant légal :
d'une part, à l'établissement d'une demande écrite adressée au médecin-chef de l'hôpital sous couvert du médecin traitant de l'hôpital et du chef de service ;
d'autre part à la signature d'une décharge du modèle joint en annexe 4, établie en deux exemplaires, dont l'un sera inséré au dossier médical de l'hospitalisé et l'autre remis à l'intéressé.
S'il s'agit d'un mineur ou d'un incapable majeur, ce document doit être signé par ses parents ou par le conjoint ou le membre de la famille qui en prend la responsabilité.
La déclaration de décharge attestera que les intéressés ont été dûment avertis des inconvénients et dangers de toute nature que pourrait présenter la sortie avant guérison, qu'ils assument l'entière responsabilité des conséquences techniques, administratives et financières résultant de leur décision. Ce document sera également établi lorsqu'un ayant droit obligé demande son évacuation sur un établissement civil pour convenances personnelles.
La sortie sera différée voire refusée par le médecin-chef de l'hôpital en cas d'affections contagieuses, ou s'il juge que la sortie immédiate du malade constitue un danger, pour lui ou pour un tiers.
Les sorties avant guérison impliquent la délivrance d'un titre de congé de convalescence.
37.2.5. Sortie sans autorisation (ou par évasion).
Ce mode de sortie concerne les malades hospitalisés de toutes catégories. Il peut s'agir soit d'une évasion, soit d'un refus de soins.
Si le malade décide de quitter l'établissement sans autorisation, il n'est pas possible de s'opposer à sa volonté sauf s'il est mineur ou incapable majeur ou si son comportement relève de l'article L. 333 du code de la santé publique.
Si le malade refuse de signer la décharge précitée, le chef de service dresse un procès-verbal, contresigné par le médecin-chef de l'hôpital et, si possible, par les témoins de l'incident, établissant que le malade a été dûment informé de la nature de son affection, de la thérapeutique qui lui était proposée, des conséquences prévisibles de son refus de soins et porte, s'il en a connaissance les motifs de ce refus.
Ce document, établi en trois exemplaires, figurant au dossier hospitalier du malade sera adressé d'une part, au domicile de l'intéressé par lettre recommandée avec accusé de réception et d'autre part, à la direction centrale (sous-direction hôpitaux).
Dans tous les cas où la sortie est constatée, il y a lieu d'en aviser :
la personne à prévenir désignée dans tous les cas ;
les parents ou le représentant légal et la gendarmerie pour les mineurs ou les incapables majeurs et les malades mentaux ;
le chef de corps pour les militaires en activité de service.
37.2.6. Sortie par décès.
Le décès est constaté par un médecin dans les formes prévues par des textes particuliers.
Les formalités particulières inhérentes à ce mode de sortie sont fixées par les textes relatifs au fonctionnement des établissements hospitaliers.
2.2.2.3.5. Formalités administratives.
Les formalités administratives applicables à l'admission en consultation et au bénéfice d'examens ou de soins pratiqués à titre externe ainsi que celles relatives aux admissions, séjours et sorties des malades hospitalisés, figurent dans une instruction particulière relative au fonctionnement des établissements hospitaliers des armées.
2.2.2.4. Les admissions à l'hôpital à titre « d'accompagnant ».
2.2.2.4.1. Principe général.
Sous réserve qu'elle soit médicalement justifiée, le médecin-chef peut autoriser exceptionnellement la présence d'une personne de la famille de l'hospitalisé :
d'une manière constante jour et nuit ;
pendant la nuit seulement.
La présence du jour seulement ne peut en aucun cas comporter le bénéfice des repas (21).
2.2.2.4.2. Malade dans un état grave.
Lorsque la gravité de l'état d'un hospitalisé laisse présager une issue fatale proche, le médecin-chef de l'hôpital peut autoriser la présence permanente, au chevet du malade, d'un membre de sa famille, auquel des facilités d'hébergement seront alors accordées.
En fonction de l'opportunité appréciée localement, le remboursement pourra être effectué comme prévu au titre III de la présente instruction (22).
2.2.2.4.3. Hospitalisation à visées thérapeutiques de familles.
Les membres des familles de militaires hospitalisés au compte du budget de la défense, convoqués sur demande de l'autorité médicale pour des examens ou traitements spécifiques, sont admis de droit et sans frais.
Pour les malades traités à charge de remboursement, la facturation sera établie conformément aux règlements de la sécurité sociale.
2.2.3. Prestations spécifiques.
2.2.3.1. Soins et prothèses dentaires.
2.2.3.1.1. Principes généraux d'accès aux soins dentaires.
43.1. Les bénéficiaires obligés aux soins du service de santé, prévus à l'article 14 de la présente instruction ont droit gratuitement aux soins dentaires que nécessite leur état. Ces soins comprendront toutes les prestations nécessaires :
au maintien en bon état sanitaire des personnels ;
au maintien en condition d'aptitude des personnels ;
à la restauration de la denture en cas d'accident.
43.2. Sous réserve des exceptions visées aux articles 44 et 46 ci-après, les soins dentaires courants pratiqués hors des hôpitaux des armées ne peuvent être délivrés gratuitement qu'aux bénéficiaires énumérés aux articles 15 (15.2.1) et 16 (16.2.1) de la présente instruction.
43.3. Les soins dentaires pratiqués à titre externe en milieu hospitalier des armées peuvent être délivrés, à charge de remboursement aux bénéficiaires énumérés aux articles 15 (15.2.1, 15.2.2, 15.2.3) et 16 (16.2.1, 16.2.2, 16.2.3).
43.4. Peuvent bénéficier de la délivrance de prothèses dentaires au compte du budget des armées :
les bénéficiaires obligés aux soins du service de santé (cf. Article 14) dont le coefficient de mastication est inférieur à 50 p. 100 ou qui, à la suite d'un accident survenu du fait ou à l'occasion du service, ont subi une altération de la denture nécessitant un appareillage ;
les autres militaires en activité de service, dont le coefficient de mastication est inférieur à 50 p. 100, lorsque les normes spécifiques d'aptitude et d'emploi l'exigent. L'hôpital poursuivra toutefois le remboursement des prestations dues par la sécurité sociale.
43.5. La confection et la délivrance, à charge de remboursement (23) de prothèses dentaires sont, sauf exception visées ci-dessous (cf. Article 45, Article 46), réservées exclusivement aux bénéficiaires énumérés aux articles 15 (15.2.1) et 16 (16.2.1) de la présente instruction.
43.6. Les consultations et visites en vue d'expertises dentaires sont accessibles, en milieu hospitalier, aux bénéficiaires énumérés à l'article 17 de la présente instruction.
2.2.3.1.2. Cas particulier des familles de militaires résidant dans les grands camps.
Par exception aux principes énumérés à l'article précédent, les cabinets dentaires des grands camps permanents, près desquels il n'existe pas de chirurgiens-dentistes ou de service de stomatologie civil, pourront être autorisés par l'administration centrale à recevoir et à traiter, pour les soins dentaires courants, les familles des personnels résidant au camp, dans la limite des moyens disponibles.
2.2.3.1.3. Cas particulier des personnels civils de la défense.
Les personnels civils des établissements militaires de la garnison peuvent avoir accès aux cabinets dentaires d'unités ou de garnison gratuitement pour les soins dentaires courants d'urgence dans la limite des possibilités locales d'accueil.
La délivrance d'appareils de prothèse pourra toutefois être autorisée, à charge de remboursement, pour les personnels civils de la défense victimes d'accidents du travail.
2.2.3.1.4. Cas particulier des blessés maxillo-faciaux, bénéficiaires des dispositions de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité.
Par exception aux principes généraux énumérés à l'article 43 susvisé et selon une règle traditionnelle, les militaires et anciens militaires blessés de guerre maxillo-faciaux, bénéficiaires à ce titre des articles L. 115 à L. 123 du code des pensions militaires d'invalidité, pourront être appareillés en milieu hospitalier des armées, à charge de remboursement par le service des soins gratuits du ministère de la défense (direction des statuts, des pensions et de la réinsertion sociale).
Le remboursement s'effectue aux tarifs en vigueur sur la base des coefficients numériques fixés par la nomenclature générale des actes professionnels (titre III, chap. VII, section III et chap. VIII) et selon les prix de revient réels pour la confection de prothèses.
La délivrance de ces appareils spéciaux s'effectue selon les modalités prévues à l'article 48.2 ci-dessous.
2.2.3.1.5. Limite de l'accès aux soins dentaires.
La délivrance de soins dentaires et éventuellement de prothèses aux bénéficiaires des articles 16, 45, 46 ne constitue qu'une possibilité qui peut être limitée en fonction des moyens dont dispose le service.
2.2.3.1.6. Modalités de délivrance des appareils de prothèse dentaire.
(Modifié et complété : instruction du 22/09/2005.)
48.1. En principe seuls les services d'odontologie et les cabinets dentaires des établissements hospitaliers des armées sont habilités à délivrer des appareils de prothèse dentaire fixes ou mobiles.
Toutefois, dans certains cas et si l'éloignement du service d'odontologie ou du cabinet dentaire de l'hôpital des armées le justifie, le recours aux prestations de laboratoire de prothèse dentaire civils est autorisé.
48.2. Chaque appareil prothétique doit être minutieusement examiné au préalable par le praticien hospitalier qui en assure la pose définitive.
Le bénéficiaire doit, si l'appareil convient, signer un certificat d'acceptation et de convenance.
48.3. Il appartient aux chirurgiens-dentistes des armées de procéder en priorité à la réalisation des travaux prothétiques au profit des ayants droits obligés aux soins du service de santé des armées (cf. Article 14) qui le souhaitent.
À défaut, ils leur délivrent un certificat valant entente préalable de prise en charge des frais de prothèse dentaire à hauteur des montants mentionnés sur ce document.
Les frais de prothèse dentaire engagés en milieu civil sont ensuite remboursés selon les modalités prévues aux articles 62, 65 et 66 infra.
2.2.3.1.7. Utilisation de métaux précieux pour la confection de prothèse.
49.1. Principes.
L'utilisation des métaux précieux peut être autorisée pour la confection et la restauration des appareils dentaires dans les services d'odontologie des hôpitaux des armées.
49.2. Décision.
L'opportunité d'employer du métal précieux est appréciée au cas par cas par le praticien hospitalier, après avoir recueilli l'avis du patient.
En tout état de cause, la décision d'emploi de métal précieux appartient, dans chaque cas, au médecin-chef de l'hôpital des armées.
49.3. Fourniture du métal précieux.
49.3.1. Le métal précieux nécessaire est directement fourni par l'hôpital des armées, quelle que soit la qualité du bénéficiaire de la prothèse.
49.3.2. Lorsque les soins sont effectués à charge de remboursement par la sécurité sociale, l'attention des patients doit être appelée dès l'origine sur le fait que les assurances sociales ne prévoient aucun remboursement supplémentaire en cas d'emploi de métaux précieux à usage dentaire.
Toutes précautions doivent être prises pour éviter la possibilité de réclamations ou contestations à ce sujet.
49.4. Dispositions administratives.
49.4.1. L'emploi des métaux précieux en prothèse dentaire ne soulève aucune difficulté administrative particulière lorsque les soins sont à la charge du budget des armées.
49.4.2. Dans le cas où la prothèse est à la charge du service des soins gratuits du ministère de la défense (direction des statuts, des pensions et de la réinsertion sociale), le remboursement à demander à ce dernier est égal au tarif de la prothèse en vigueur au sein du service de santé des armées, augmenté de la valeur, au prix moyen pondéré du stock détenu par l'hôpital, du métal précieux effectivement employé.
49.4.3. Dans les deux cas susvisés et par définition, aucune dépense ne doit être mise à la charge personnelle des bénéficiaires.
49.4.4. Dans le cas où les soins sont à la charge de la sécurité sociale, le remboursement est à demander directement au bénéficiaire de la prothèse, sur la base de la valeur, établie au prix moyen pondéré du stock détenu par l'hôpital, du métal précieux effectivement employé.
49.5. Autorisation préalable (soins gratuits et sécurité sociale).
L'obtention de l'accord préalable, soit du service des soins gratuits du ministère de la défense (direction des statuts, des pensions et de la réinsertion sociale), soit de la sécurité sociale, est exigible en vertu de la réglementation propre à ces organismes.
49.6. Toute dérogation aux dispositions du présent article devra faire l'objet d'une décision de l'administration centrale.
2.2.3.2. Les appareils prothétiques (hors les prothèses dentaires) les appareils d'orthopédie et le petit appareillage.
2.2.3.2.1. Objets de petit appareillage.
50.1. Les accessoires et objets de petit appareillage (titre II, chap. 1 du tarif interministériel) sont délivrés, à titre de première mise ou à titre de remplacement, gratuitement pour tous les bénéficiaires obligés aux soins.
50.2. La délivrance s'effectue sur prescription figurant sur un bon réglementaire établi :
par le médecin traitant pour les personnels en traitement dans les hôpitaux des armées ;
par le médecin d'unité ou le médecin des armées ayant visité l'intéressé pour les autres personnels.
Le bon est visé selon le cas par le médecin-chef de l'hôpital ou par le médecin-chef de garnison.
50.3. Exceptionnellement et dans la limite des possibilités de délivrance, les accessoires et objets de petit appareillage (titre II, chap. 1 du tarif interministériel), pourront être cédés à titre remboursable à des malades traités par le service de santé des armées munis d'une prescription réglementaire (sous réserve, pour les intéressés, d'un accord de prise en charge par les organismes tiers payant dont ils relèvent).
2.2.3.2.2. Appareils prothétiques et orthopédiques.
Les appareils prothétiques et orthopédiques (titre II, chap. 1er du tarif interministériel) destinés aux malades traités au compte du budget des armées font l'objet de demandes spéciales, transmises pour décision :
au directeur du service de santé en région si le prix de l'appareil n'excède pas la valeur fixée annuellement par la DCSSA (sous-direction organisation-logistique, bureau équipements-ravitaillement) pour l'inscription des matériels au programme annuel d'équipement ;
au ministre (DCSSA, sous-direction organisation-logistique, bureau équipements-ravitaillement) au-delà de cette valeur.
2.2.3.3. Les lunettes, montures et verres correcteurs.
2.2.3.3.1. Conditions générales de délivrance.
52.1. Peuvent bénéficier de la délivrance (ou du remplacement) d'une paire de lunettes (monture et verres correcteurs), au compte du budget de la défense et sous réserve d'une prescription établie sur bon modèle réglementaire :
les bénéficiaires obligés aux soins du service de santé ;
les personnels militaires en activité de service dont la vision nécessite une correction ;
les autres bénéficiaires de droit prioritaires (cf. Article 15 supra) :
qui sont appelés à effectuer des exercices imposant le port du masque, du casque ou d'équipements spéciaux avec lesquels il n'est pas possible de porter des montures d'écaille ou de dimensions fantaisies, ou comportant des risques de bris de lunettes, les justifications devant dès lors appuyer la demande (24) ;
ou qui, en activité de service, ont une acuité visuelle sans correction inférieure aux normes d'aptitude exigées et si ces normes autorisent une vision corrigée ;
les autres bénéficiaires lorsqu'ils sont réglementairement traités au compte du budget des armées (prisonniers de guerre notamment).
52.2. Dans tous les autres cas les bénéficiaires de droit prioritaires (cf. Article 15 supra) aux soins du service de santé peuvent prétendre à la délivrance de lunettes à titre onéreux, dans la limite des possibilités d'exécution par le service de santé.
52.3. Les lunettes délivrées par le service de santé sont d'un modèle particulier répondant à des impératifs techniques d'ordre spécifiquement militaire.
Leur montage et leur expédition sont faits par l'établissement central des matériels du service de santé des armées (ECMSSA) qui reçoit tous les bons du modèle réglementaire.
2.2.3.3.2. Bris ou perte de lunettes (montures et verres) et lentilles de contact.
53.1. Le personnel militaire en activité de service ou rappelé à l'activité pour une période d'exercice ne disposant pas d'une paire de lunettes à monture spéciale délivrée par le service de santé, dont les lunettes personnelles ou lentilles de contact auraient été brisées, endommagées ou perdues du fait ou à l'occasion du service, a le choix entre deux formules :
soit se faire attribuer gratuitement une paire de lunettes du modèle particulier délivré par le service de santé des armées ;
soit faire effectuer les réparations nécessaires ou changer de lunettes ou lentilles de contact dans les conditions fixées à l'article 79.
L'intéressé devra dès lors produire les justifications nécessaires (notamment rapport circonstancié établi par l'autorité militaire compétente) auprès de la direction du service de santé en région à laquelle sera adressée la demande.
53.2. Dès lors que le personnel militaire en activité de service ou rappelé à l'activité pour une période d'exercice a perçu une paire de lunettes du modèle particulier délivré par le service de santé des armées, il n'est pas prévu la prise en charge par le budget des armées du remplacement ou de la réparation des lunettes personnelles ou lentilles de contact qui auraient été brisées, endommagées ou perdues du fait ou à l'occasion du service.
2.2.3.4. Les médicaments et objets de pansement.
2.2.3.4.1. Principe général de délivrance.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les bénéficiaires obligés aux soins du service de santé prévus par l'article 14 de la présente instruction, peuvent recevoir auprès des services médicaux et cabinets dentaires d'unité, centres de consultations interarmées et services compétents des établissements hospitaliers (matériel et pharmacie) les médicaments et objets de pansement qui leur sont prescrits par le praticien.
2.2.3.4.2. Délivrance de médicaments hors des hôpitaux des armées.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
55.1. Pour ces mêmes bénéficiaires le médecin des armées, médecin traitant, peut prescrire sur ordonnance, des médicaments ou objets de pansement nécessaires qui ne peuvent être attribués par le service de santé et seront à réaliser en officine privée chaque fois que l'approvisionnement en médicaments ou objets de pansement indispensables s'avère impossible à l'unité, ou nécessite des délais incompatibles avec la mise en œuvre du traitement.
Les frais d'achat de médicaments ou objets de pansement considérés sont remboursés selon les modalités prévues aux articles 62, 65 et 66 infra.
55.2. Les modalités de délivrance susvisées ainsi que la liste des médicaments et objets de pansement susceptibles d'en faire l'objet sont fixées par circulaire ministérielle prise sous le timbre de la sous-direction organisation, soutien, projection, bureau équipements-ravitaillement.
55.3. Hormis les cessions onéreuses effectuées par les pharmacies de cessions du service de santé, aucune délivrance de médicaments ou objets de pansement ne peut être effectuée au profit d'autres catégories de bénéficiaires, qui devront s'approvisionner dans le commerce local et poursuivre le remboursement auprès de leur caisse de sécurité sociale ou des budgets concernés dans les conditions de droit commun.
2.2.3.4.3. Délivrance de médicaments par les hôpitaux des armées.
(Ajouté : instruction du 22/09/2005.)
Les pharmacies hospitalières peuvent délivrer, à titre externe, certains médicaments dont la vente au public est autorisée par le ministère de la santé (25). Le remboursement des médicaments ainsi délivrés est poursuivi directement auprès des organismes de sécurité sociale des bénéficiaires dans les conditions de droit commun.
2.3. Les soins en milieu civil.
2.3.1. Dispositions générales.
2.3.1.1. Champ d'application.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Ces dispositions sont applicables aux soins dispensés par l'ensemble des professionnels de santé énumérés à l'article 11 supra.
2.3.1.2. Bénéficiaires.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Seuls les ayants droit obligés prévus par l'article 14 de la présente instruction ont, sous certaines conditions définies ci-après, la possibilité d'être traités en milieu civil au compte du budget des armées.
Les militaires non rémunérés par une solde mensuelle et les militaires des armées étrangères, élèves ou stagiaires dans les formations militaires françaises, peuvent bénéficier des soins en milieu civil à charge de remboursement, sous réserve d'accord préalable et de contrôle par l'autorité médicale militaire.
Pour les autres catégories de bénéficiaires qui disposent du libre choix du praticien ou de l'établissement, le service de santé des armées n'intervient en aucune manière dans les formalités de prise en charge et dans les règlements financiers, sous réserve des dispositions prévues au chapitre V infra.
2.3.1.3. Principe du recours aux soins en milieu civil.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
59.1. Les dispositions applicables au recours aux soins en milieu civil s'appliquent à toutes les formes de soins médicaux (consultations, analyses, examens, actes médicaux, chirurgicaux, para-médicaux, soins dentaires, délivrance d'appareils prothétiques ou de correction, d'objets de pansement ou de médicaments, etc.).
59.2. Il est rappelé que les bénéficiaires obligés prévus à l'article 14 de la présente instruction doivent prioritairement avoir recours au service de santé des armées : services médicaux et cabinets dentaires d'unité, centres de consultations interarmées, hôpitaux des armées.
Toutefois, à défaut de la présence de telles structures sur place ou à proximité, susceptibles de leur offrir les soins les plus appropriés à leur état de santé, ils peuvent avoir recours aux professionnels de santé civils de leur choix, dans les conditions décrites ci-dessous.
2.3.1.4. Information générale des personnels concernés.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
60.1. Tout personnel militaire doit avoir connaissance des principes et de la procédure applicables en matière de recours aux soins en milieu civil.
L'information nécessaire est délivrée par les médecins d'unité, avec l'aide et l'appui du commandement :
au cours de l'instruction de base des élèves des écoles militaires de formation ;
périodiquement sous forme de rappels et de séances d'information pour les autres personnels.
60.2. Par ailleurs, le médecin d'unité auquel se présente un militaire qu'il estime être victime d'une affection présumée imputable au service doit, lorsque le recours à des soins en milieu civil est envisagé :
dispenser à ce dernier une information exhaustive et précise sur les conditions de recours à de tels soins ;
lui remettre les formulaires et les documents d'information appropriés.
2.3.1.5. Conduite à tenir.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Dans tous les cas où les ayants droit obligés envisagent de recourir à des soins en milieu civil, ils doivent préalablement s'adresser au médecin de leur unité.
En cas d'évacuation urgente ils doivent, aussitôt qu'ils en ont la possibilité physique, faire connaître, directement ou par personne interposée, leur qualité de militaires et faire aviser la gendarmerie, le bureau de garnison ou le service médical d'unité le plus proche.
2.3.2. Soins en milieu civil au profit des bénéficiaires obligés.
2.3.2.1. Soins délivrés en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer.
2.3.2.1.1. Contenu
(Ajouté : instruction du 22/09/2005.)
2.3.2.1.2. Rôle de la caisse nationale militaire de sécurité sociale.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
62.1. La caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) assure la liquidation et le règlement des frais relatifs aux soins réalisés en milieu civil, pour le compte du service de santé des armées, au profit des bénéficiaires obligés énumérés à l'article 14 de la présente instruction, à l'exception :
des militaires servant à la brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) ;
des militaires servant dans les corps des marins pompiers de Marseille ;
des militaires affectés « hors budget des armées ».
62.2. Sont concernés tous les soins, fournitures et prestations délivrés par les professionnels de santé civils en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer.
62.3. En cas de doute sur la relation entre les soins réalisés en milieu civil et l'affection présumée imputable au service, le chef du département des services médicaux de la CNMSS peut demander au médecin d'unité qui a instruit le dossier de lui transmettre une copie des éléments médicaux qu'il détient.
Ces éléments lui sont envoyés par voie postale ou, en cas d'urgence, par télécopie.
2.3.2.1.3. Information de la CNMSS.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Dès qu'il a connaissance de la survenue d'une blessure ou d'une maladie présumée imputable au service et susceptible d'entraîner le recours à des soins en milieu civil, le médecin d'unité qui reçoit l'ayant droit obligé transmet la déclaration d'affection présumée imputable au service (DAPIAS), dûment complétée, à la CNMSS. Cette transmission s'effectue dans les meilleurs délais, c'est-à-dire, sauf cas particulier, au plus tard dans les 48 (quarante-huit) heures, par courrier ou, en cas d'urgence, par télécopie.
2.3.2.1.4. Cas des bénéficiaires de droit prioritaires.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
64.1. Il appartient au médecin d'unité qui reçoit un militaire ayant droit obligé pour lequel le recours aux soins en milieu civil est envisagé de lui remettre :
une feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle (imprimé Cerfa), accompagnée de sa notice de présentation, pour lui permettre de bénéficier de la dispense d'avance des frais auprès du professionnel ou de l'établissement de santé auquel il s'adressera ;
la fiche d'information à l'attention des professionnels de santé, qu'il pourra ainsi présenter à chacun des professionnels ou établissements de santé auquel il s'adressera ;
la fiche d'information à l'attention des militaires victimes d'accidents présumés imputables au service.
64.2. Le médecin d'unité joue un rôle essentiel dans la délivrance de l'information aux ayants droit obligés.
En effet, lorsqu'il délivre la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle, le médecin d'unité :
informe le militaire que la présentation de ce document aux professionnels de santé lui permet de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins pour l'affection considérée, dans la limite cependant des règles en vigueur en matière de prise en charge des frais de soins des bénéficiaires obligés par le service de santé des armées ;
lui précise également la teneur de ces règles de prise en charge, telles qu'elles sont définies au titre III de la présente instruction ;
l'invite à présenter systématiquement la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle accompagnée de la fiche d'information qui leur est destinée, aux praticiens qui dispensent les soins, ainsi qu'aux biologistes, auxiliaires médicaux, pharmaciens ou fournisseurs chaque fois qu'une ordonnance est exécutée, en lui précisant que ces professionnels de santé doivent remplir le verso de la feuille afin d'attester la réalisation des actes et l'exécution des ordonnances ;
lui demande de conserver ce document, qui n'est pas une facture mais un récapitulatif des soins et fournitures dont il a bénéficié au titre de l'affection présumée imputable au service dont il a été victime ;
lui demande de transmettre cette feuille, à l'issue des soins ou au cours de ceux-ci si son verso est entièrement rempli, directement à la CNMSS ;
l'informe qu'en cas de besoin (soins de longue durée), il pourra lui être délivré une nouvelle feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle, si celle qui lui a été initialement remise est complètement remplie avant la fin des soins ;
précise au militaire que la gestion des remboursements de ses frais de soins réalisés en milieu civil est confiée à la CNMSS et qu'il doit se conformer aux instructions qui lui seront communiquées par cette dernière.
2.3.2.2. Soins délivrés hors du territoire métropolitain et des départements d'outre-mer.
2.3.2.2.1. Contenu
(Ajouté : instruction du 22/09/2005.)
2.3.2.2.2. Principe.
La prise en charge des frais de soins engagés en milieu médical civil dans les collectivités d'outre-mer et à l'étranger par les bénéficiaires obligés énumérés à l'article 14 est assurée, en application des directives fixées par une réglementation particulière (26) :
par la direction du service de santé compétente ;
à défaut, par la DCSSA, soit directement, soit par l'intermédiaire des avances consulaires, crédits alloués aux ambassades,...
2.3.3. Recours aux soins en milieu civil pour des raisons de nécessité technique.
2.3.3.1. Recours à la seule initiative du service de santé des armées.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
67.1. Le service de santé peut prescrire qu'un traitement ou examen dont la charge lui incombe soit effectué à l'extérieur, mais seulement pour des raisons de nécessités techniques :
soit auprès d'établissements spécialisés conventionnés pour des soins nécessitant une hospitalisation prolongée (centre de cures climatiques, centre de convalescence, centre de rééducation, centre anticancéreux, établissements psychiatriques, centres d'appareillage, etc.). Sauf cas d'urgence et pour les seuls bénéficiaires obligés, ainsi que pour les militaires servant sous contrat rémunérés par une solde spéciale progressive ou forfaitaire, le transfert ne peut s'effectuer qu'après accord de la direction du service de santé des armées compétente ;
soit auprès d'établissements ou centres spécialisés conventionnés, pour des traitements de courte durée, des analyses ou examens complémentaires spéciaux pratiqués à titre externe, ou nécessitant tout au plus une brève hospitalisation. De tels recours doivent demeurer exceptionnels et sont soumis à autorisation préalable du médecin-chef de l'hôpital des armées pour les bénéficiaires obligés et mandatés sur son budget de fonctionnement.
Toutefois avant de recourir à de tels moyens de traitement, il y a lieu :
pour les malades traités au compte du budget des armées d'étudier la possibilité d'évacuation des intéressés sur un autre établissement du service de santé compétent ;
pour les autres malades, qui disposent du libre choix, de s'interroger sur l'opportunité de les transférer sur l'établissement spécialisé concerné, s'il en résulte un moindre coût.
67.2. Si le recours à un service civil très spécialisé s'avérait fréquent pour des bénéficiaires obligés, une convention pourrait être passée entre le service de santé et l'établissement concerné.
67.3. Dans le cas où les frais de soins sont à la charge du budget des armées, une prise en charge est accordée pour une durée limitée, évaluée en fonction du motif de l'hospitalisation, lorsqu'elle est nécessaire.
67.4. Admission dans un établissement psychiatrique.
Les demandes d'admission dans les établissements psychiatriques conventionnés par le service de santé sont établies par le directeur du service de santé en région qui les adresse aux autorités civiles compétentes. Elles sont accompagnées :
de l'état signalétique et des services du militaire ;
d'un certificat de visite établi par le médecin traitant et visé du médecin-chef de l'hôpital des armées indiquant :
les caractères de l'affection ;
l'état mental du militaire ;
la nécessité de l'interner dans un établissement psychiatrique.
Toutefois, en cas d'urgence, ou de danger imminent, la demande est adressée par le médecin-chef de l'hôpital au commissaire de police à Paris, ou au maire dans les autres communes.
Elle est accompagnée des pièces citées ci-dessus, sauf l'état signalétique et des services qui peut être remplacé par une pièce d'identité.
Il sera fait application des dispositions du code de la santé publique.
La famille de l'intéressé sera avisée avec ménagement. Dans toute la mesure du possible, son consentement sera recueilli.
67.5. Admission à l'institution nationale des invalides.
Les demandes d'admission à l'institution nationale des invalides sont adressées, avec un dossier complet, au directeur régional du service de santé des armées de Saint-Germain-en-Laye qui est chargé des relations médicales et administratives avec cet établissement et qui coordonne les admissions (27).
L'administration centrale (DCSSA, sous-direction action scientifique et technique) en est tenue informée dans tous les cas.
En cas d'urgence, la demande pourra être adressée par voie télégraphique, en y mentionnant toutes les données techniques et administratives nécessaires.
L'accord interministériel entre les ministères chargés de la défense et des anciens combattants ne vise que les bénéficiaires réglementaires des soins du service de santé des armées.
En aucun cas le service ne doit intervenir financièrement pour l'admission de personnes hospitalisées à titre exceptionnel pour lesquelles l'admission à l'institution nationale des invalides demeure subordonnée à l'accord de cet établissement et à la délivrance préalable d'une prise en charge des frais de soins par les autorités financièrement responsables.
Pour les malades assurés sociaux, l'accord de leur caisse de rattachement est nécessaire.
2.3.4. Soins en milieu civil au profit des bénéficiaires de droit prioritaires.
2.3.4.1. Contenu
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
2.3.4.2. Recours à l'initiative des bénéficiaires de droit prioritaires.
Le recours aux soins de professionnels de santé civils pour les bénéficiaires de droit traités à charge de remboursement n'engage en aucune façon le service de santé des armées. Il s'exerce dans le cadre du libre-choix des intéressés et, le cas échéant, conformément aux règles particulières d'accord préalable des organismes de sécurité sociale.
2.3.5. Soins des militaires en service ou en déplacement hors du territoire métropolitain et des départements d'outre-mer.
2.3.5.1. Contenu
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
2.3.5.2. Principes.
69.1. Dans tous les pays où le service de santé des armées français ne dispose pas de structures organisées, il convient de s'inspirer dans toute la mesure du possible des dispositions de la présente instruction, pour les soins devant être prodigués aux bénéficiaires obligés.
En conséquence, les militaires traités au compte du budget des armées doivent recourir de préférence aux formations sanitaires militaires de l'État concerné ou à défaut, aux établissements hospitaliers publics locaux.
Les modalités de prise en charge de frais engagés sont définies au titre III de la présente instruction.
Les militaires français hospitalisés à l'étranger doivent, dès qu'ils en ont la possibilité, faire connaître leur qualité, directement ou par personne interposée, afin que les autorités diplomatiques ou consulaires compétentes en soient avisées au plus tôt.
Celles-ci en rendent compte télégraphiquement à l'administration centrale du ministère de la défense (état-major concerné et DCSSA, sous-direction action scientifique et technique).
L'information de tous les militaires prévue à l'article 60 portera également sur ces situations.
69.2. La prise en charge des frais de soins délivrés à l'étranger aux personnels militaires ne possédant pas la qualité de bénéficiaires obligés n'incombe pas au budget de la défense.
Les personnels concernés doivent, avant de se rendre en mission, en déplacement privé ou avant de rejoindre une affectation à l'étranger, être avisés :
des risques financiers qu'ils encourent et de l'opportunité de se prémunir en souscrivant des contrats d'assurance ou d'assistance adaptés ;
des limites d'intervention des organismes de sécurité sociale et des formalités réglementaires nécessaires pour obtenir leur prise en charge, y compris au sein de l'union européenne et de l'espace économique européen.
Toutefois, le service de santé des armées assure la prise en charge initiale des frais afférents aux soins d'urgence dispensés aux militaires ne possédant pas la qualité de bénéficiaires obligés, au cours d'une mission ou d'une escale à l'étranger (28), afin d'éviter aux intéressés d'en faire l'avance.
69.3. Le service de santé des armées assure de la même façon la prise en charge initiale des soins d'urgence dispensés aux militaires ne possédant pas la qualité de bénéficiaires obligés, au cours d'une mission ou d'une escale dans les territoires et les collectivités territoriales d'outre-mer (28).
3. Charge financière et modalités de remboursement.
3.1. Dispositions générales.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Le présent titre fixe les conditions de prise en charge financière des prestations de soins délivrées par le service de santé des armées et les conditions de facturation.
Le budget des armées supporte financièrement la charge des frais de soins engagés au profit des bénéficiaires obligés et éventuellement d'autres catégories limitativement énumérées.
Dans tous les autres cas les prestations de soins sont délivrées à charge de remboursement par les bénéficiaires ou leurs organismes tiers payant responsables, à l'exception :
des soins courants effectués à titre individuel hors des hôpitaux, quels qu'en soient les bénéficiaires, en raison des difficultés administratives et comptables que soulève la mise en œuvre d'une procédure de paiement ;
des consultations et des soins dentaires courants dont peuvent bénéficier en milieu militaire, les militaires de carrière ou servant sous contrat.
Les prestations délivrées à charge de remboursement sont facturées aux tarifs du service de santé des armées quel que soit l'organisme ou la personne devant en supporter la charge.
Les prestations délivrées à charge de remboursement sont facturées aux tarifs du service de santé des armées quel que soit l'organisme ou la personne devant en supporter la charge.
Il est précisé enfin que les règles de prise en charge édictées par la présente instruction, engagent le budget du service de santé des armées pour les soins délivrés aux personnels militaires budgétairement placés en ce domaine sous sa responsabilité et engagent les autres budgets des armées (ou d'autres ministères).
3.2. Tarifs des soins.
3.2.1. Règles fondamentales.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
71.1. Les tarifs applicables aux hospitalisations et aux alternatives à l'hospitalisation pratiquées dans les hôpitaux des armées sont fixés par arrêté annuel du ministre de la défense publié au Bulletin officiel des armées, édition chronologique (partie annexe), en fonction du montant de la dotation annuelle de financement allouée au service de santé des armées.
71.2. Les tarifs applicables à l'ensemble des autres soins et expertises pratiqués par le service de santé des armées sont fixés par circulaire du ministre de la défense, notifiée par la DCSSA aux organismes tiers payants concernés et publiée au Bulletin officiel des armées édition chronologique (partie annexe).
71.3. Établis selon des règles propres au service de santé des armées, ces tarifs sont applicables dans les hôpitaux des armées, le centre de consultations interarmées de Dakar et le centre principal d'expertise médicale du personnel navigant à tous les bénéficiaires traités à charge de remboursement, quels que soient leur qualité et le cas échéant, leur grade et le budget qui supporte tout ou partie de la charge financière.
71.4. Les tarifs applicables aux soins et expertises du service de santé des armées sont opposables aux tiers concernés pour tout recours contentieux.
71.5. Les tarifs en vigueur dans le service de santé des armées constituent les tarifs de responsabilité sur lesquels les organismes extérieurs et les divers budgets publics fondent leur prise en charge financière, totale ou partielle, des soins.
3.2.2. Tarification des consultations, soins, examens, analyses et traitements pratiqués à titre externe.
3.2.2.1. Principe.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les consultations, soins, examens, analyses et traitements dispensés à titre externe sont facturés selon le cas :
en appliquant aux cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et de la nomenclature des actes de biologie médicale les valeurs des lettres-clés applicables aux établissements publics de santé ;
en décomptant les tarifs des actes codifiés à la classification commune des actes médicaux selon les règles applicables aux établissements publics de santé.
3.2.2.2. Dispositions particulières à certaines prestations.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les tarifs applicables à certaines prestations pratiquées à titre externe sont fixés sous forme de forfaits. Il s'agit notamment des tarifs relatifs aux :
vaccinations et consultations de médecine des voyages ;
prothèses dentaires ;
visites d'expertise du personnel navigant de l'aéronautique.
3.2.3. Les tarifs d'hospitalisation.
3.2.3.1. Principe du tarif de remboursement « tout compris ».
Les tarifs de remboursement « hospitalisation » s'entendent comme un prix de journée « tout compris ». Les honoraires et les autres prestations délivrées à l'hôpital des armées au cours d'un séjour ne peuvent être facturés en sus.
3.2.3.2. Tarifs de remboursement de l'hospitalisation.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
75.1. Hospitalisations complètes.
Les tarifs de remboursement varient en fonction de la nature des disciplines de prestations et, le cas échéant, de l'établissement dans lequel se déroulent les séjours. Il s'agit :
en hospitalisation normale, des tarifs de médecine, de chirurgie et de psychiatrie ;
en spécialité coûteuses, du tarif de traitement des brûlés et de celui des autres spécialités coûteuses (29) ;
en moyen séjour, des tarifs de rééducation et réadaptation fonctionnelle et de celui des soins de suite.
75.2. Alternatives à l'hospitalisation.
Ces tarifs concernent l'hospitalisation de jour, l'hospitalisation de nuit et les soins ambulatoires. Il est fait application de tarifs distincts pour :
l'hospitalisation de jour en médecine normale et en médecine coûteuse (29) ;
l'hospitalisation de jour en chirurgie normale et en chirurgie coûteuse (29) ;
l'hospitalisation de jour en rééducation et réadaptation fonctionnelle ;
l'hospitalisation de jour en psychiatrie ;
l'hospitalisation de nuit en psychiatrie ;
la dialyse rénale ambulatoire ;
la chimiothérapie ambulatoire ;
la radiothérapie ambulatoire.
Selon le cas, ces tarifs s'appliquent à chaque journée d'hospitalisation de jour ou de nuit ou à chaque séance de soins ambulatoires.
3.2.3.3. Tarifs d'hébergement des personnes accompagnant des hospitalisés.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Il est fait application d'un tarif journalier unique (30) :
que la présence de la personne accompagnante soit considérée comme indispensable aux soins ou non ;
quel que soit le temps de présence de la personne accompagnante (jour et nuit ; nuit seule) ;
que la personne accompagnante prenne tous ses repas ou seulement certains d'entre eux à l'hôpital.
La présence pendant la journée uniquement n'ouvre pas droit au bénéfice des repas et ne fait pas l'objet de la facturation du tarif d'accompagnement.
L'admission d'une personne accompagnante ne donne pas lieu à prise en charge par les organismes d'assurance-maladie. Les frais afférents sont donc à régler directement par l'intéressé à l'hôpital des armées concerné.
3.2.3.4. Cas des nouveau-nés et des nourrissons.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
77.1. Les frais d'entretien, de soins et d'hébergement des nouveau-nés, ne donnent pas lieu à remboursement pendant toute la durée couverte par le bénéfice de l'assurance maternité. Au-delà de cette durée, le nouveau-né est considéré comme hospitalisé et son séjour donne lieu à remboursement dans les conditions réglementaires fixées par la présente instruction.
77.2. Lorsque le nourrisson doit nécessairement accompagner sa mère hospitalisée, il est admis gratuitement.
77.3. Dans le cas inverse, lorsque le nourrisson hospitalisé nécessite la présence de sa mère, le séjour de celle-ci est décompté au tarif d'hébergement de personne accompagnante déterminé à l'article 76 ci-dessus.
3.2.4. Tarifs de cession des appareils d'orthopédie, de prothèse, de correction et de petit appareillage.
3.2.4.1. Tarifs des prothèses, des appareils prothétiques ou orthopédiques, des objets de petit appareillage.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les appareils prothétiques, appareils d'orthopédie, les objets de petit appareillage sont cédés aux parties prenantes :
soit au tarif de cession du catalogue pour les articles réalisés par achats centralisés ;
soit aux prix coûtant dans la limite des tarifs de responsabilité « sécurité sociale » pour les articles achetés dans le commerce local.
Les objets de prothèses internes et les prothèses dentaires confectionnés à la demande, par l'hôpital ou par un laboratoire civil sous-traitant, sont facturés au prix de revient réel.
3.2.4.2. Remplacement ou réparation de lunettes (monture et verres) et lentilles de contact.
En application de l'article 53.1 supra, la prise en charge par le budget des armées du remplacement ou de la réparation des lunettes personnelles (monture et verres) ou lentilles de contact est effectuée, dans la limite des frais réellement engagés, à 100 p. 100 du tarif de responsabilité « sécurité sociale ».
3.2.5. Frais médicaux ou d'hospitalisation engagés dans les unités d'accueil et de porte.
3.2.5.1. Modalités de facturation des frais pour des malades ou blessés séjournant dans ces unités sans être hospitalisés par la suite.
Les frais d'examens et de soins pratiqués dans les unités d'accueil et de porte, sont remboursables selon les règles suivantes :
si la durée de séjour est inférieure à six heures, les examens et soins sont facturés à l'acte ;
si la durée de séjour est supérieure à six heures, il sera facturé le prix d'une journée d'hospitalisation au tarif normal de l'établissement.
3.3. Principes généraux de prise en charge des frais de soins par le budget de la défense.
3.3.1. Bénéficiaires et justification du droit aux soins.
3.3.1.1. Bénéficiaires.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
La prise en charge des dépenses de soins par le budget de la défense est de droit pour tous les soins effectués en milieu militaire et civil pour :
tous les bénéficiaires énumérés à l'article 14 de la présente instruction ;
les personnels convoqués aux fins d'expertise à la demande des services contentieux des armées ;
les militaires de carrière ou servant sous contrat, pour les consultations et les soins dentaires courants dans les hôpitaux des armées.
3.3.1.2. Justification du droit d'exonération des frais de soins.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
82.1. La justification du droit aux soins, au compte du budget de la défense, est établie au vu d'un extrait du registre des constatations des maladies ou blessures survenues à l'occasion du service, ou à défaut d'un rapport du commandement, permettant d'apprécier la présomption d'imputabilité au regard de la prise en charge des frais de soins (31), pour les bénéficiaires obligés énumérés à l'article 14 de la présente instruction.
82.2. Il est rappelé enfin que les frais sont supportés par le service de santé pour l'hébergement à l'hôpital des armées :
des familles autorisées à demeurer au chevet des personnes dont l'état de santé laisse préjuger une issue fatale proche (jusqu'à 48 heures) ou des familles présentes à l'hôpital pour un décès ;
des familles de militaires traités au compte du budget des armées convoquées par l'autorité médicale aux fins de tests ou de prélèvements.
3.3.2. Appréciation de l'imputabilité au service.
3.3.2.1. Portée des présentes dispositions.
Les présentes dispositions n'ont d'autre finalité que de dégager les principes essentiels de l'imputabilité au service d'une affection afin de permettre aux autorités du service de santé d'en invoquer la présomption au regard des éléments dont elles peuvent disposer et fixer ainsi les droits à prise en charge des frais par le budget de la défense.
Il s'agit donc d'une présomption de fait et non de la présomption d'imputabilité au service définie par l'article L. 3 du code des pensions militaires d'invalidité. Cette appréciation engage le budget de la défense.
Toutefois, les armées conservent la possibilité de se retourner contre la personne ou l'organisme financièrement responsable, pour se faire rembourser des frais engagés, si l'imputabilité d'une affection n'était pas reconnue par la commission de réforme des pensions militaires d'invalidité.
3.3.2.2. Conditions de l'imputabilité au service.
Aux termes de l'article L. 2 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, sont imputables au service, qu'il en résulte ou non une infirmité :
1. Les blessures reçues par suite d'événement de guerre ou d'accidents éprouvés par le fait ou à l'occasion du service.
2. Les maladies contractées par le fait ou à l'occasion du service.
3. L'aggravation par le fait ou à l'occasion du service de blessures ou maladies étrangères au service.
Cependant l'imputabilité n'existe que si l'événement qui a été cause d'origine ou d'aggravation satisfait à la double condition :
d'être survenu au temps et au lieu du service, c'est-à-dire pendant l'accomplissement du service, ou en un lieu où s'exerçait le service ou une nécessité de service ;
de se rattacher au service par un lien de causalité tel qu'il puisse être considéré comme survenu par le fait ou à l'occasion de celui-ci.
3.3.2.3. Appréciation de la présomption d'imputabilité au service d'une affection au regard de la prise en charge des frais de soins.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
La présomption de l'imputabilité au service est appréciée par le service de santé des armées quel que soit le budget des armées qui supporte la charge des frais de soins.
85.1. Pour les blessures, l'appréciation est portée par tous les moyens non contestables :
extraits du registre des constatations (cf. 82.1) ;
procès-verbal de police ou gendarmerie ;
rapport du commandement ;
procès-verbal d'une commission de réforme des pensions militaires d'invalidité.
85.2. Pour les accidents de trajets, l'imputabilité est présumée de droit pour tout accident survenu sur le trajet direct (ou le plus fonctionnel au regard des facilités de circulation) pour rejoindre le service ou retourner à la résidence personnelle, ainsi que tout accident de service proprement dit, survenu au cours d'une mission.
La prise en charge par le budget de la défense, au titre de l'imputabilité au service, peut être refusé en cas de faute lourde des intéressés auteurs ou victimes d'accidents résultant d'infractions, notamment commises en état d'ébriété ; les intéressés sont alors pris en charge par leur organisme de sécurité sociale.
Les accidents survenus en quartier libre, en dehors des déplacements prévus pour le service, ne sont pas imputables au service.
Les militaires munis d'une autorisation d'absence bénéficient d'une présomption d'imputabilité pour les accidents survenus, dans les conditions de temps de validité de cette autorisation, sur le parcours direct conduisant au premier point de destination enregistré, ou sur celui ramenant l'intéressé à sa garnison (corps ou résidence habituelle).
Tout déplacement effectué pendant la permission ou l'autorisation d'absence tendant à se confondre, par la place qu'il tient et par l'itinéraire adopté, avec un voyage à caractère touristique, devient assimilable à un déplacement pour convenance personnelle et n'est pas susceptible de bénéficier d'une présomption d'imputabilité.
85.3. Pour les maladies, seuls peuvent bénéficier d'une présomption d'imputabilité de fait :
les affections régnant à l'état épidémique ou endémique sur le territoire de stationnement, contractées par des personnels non originaires de ces territoires et sous réserve que le séjour résulte d'une mission ;
les affections contagieuses dont plusieurs cas ont été constatés dans une même enceinte militaire, sous réserve que les conditions possibles de transmissions soient réunies ;
les troubles de comportement en rapport avec un traumatisme psychique, survenu du fait ou à l'occasion du service et pouvant être mis en évidence.
Dans tous les autres cas, aucune présomption d'imputabilité ne peut être établie à priori. La prise en charge des frais de soins au compte du budget de la défense ne peut intervenir qu'après reconnaissance de l'imputabilité au service par une commission de réforme des pensions militaires d'invalidité. Cette prise en charge intervient rétroactivement à partir de la date des premiers soins, sauf pour les cas énumérés à l'article 89 ci-après.
3.3.2.4. Autorité chargée d'apprécier la présomption d'imputabilité au service d'une affection.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Pour les militaires traités en milieu hospitalier des armées, l'appréciation de la présomption d'imputabilité au service est de la compétence du médecin-chef de l'hôpital.
Pour les militaires traités hors des hôpitaux des armées ainsi qu'en milieu civil, l'appréciation relève :
du médecin d'unité pour les soins réalisés en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer ;
du directeur régional du service de santé des armées compétent pour les soins réalisés dans un pays étranger de la « zone Euro » ;
du directeur interarmées du service de santé des armées compétent ou, à défaut, du directeur central du service de santé des armées pour les autres soins, en application des dispositions des articles 63, 65 et 66 de la présente instruction.
3.4. Règles et modalités particulières de prise en charge de frais de soins par le budget de la défense.
3.4.1. Dispositions particulières à certaines catégories de bénéficiaires.
3.4.1.1. Cas des militaires non rémunérés par une solde mensuelle.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les militaires non rémunérés par une solde mensuelle :
élèves de l'école polytechnique ;
élèves médecins, pharmaciens, vétérinaires et chirurgiens-dentistes des écoles du service de santé des armées pendant les première et deuxième années d'études universitaires ;
élèves des écoles d'enseignement technique des armées ;
élèves des écoles préparatoires des armées, servant sous statut militaire ;
volontaires servant dans les armées ;
volontaires stagiaires du service militaire adapté, sont, pour les affections non présumées imputables au service, traités à charge de remboursement par la CNMSS.
Toutefois, ils bénéficient pour eux-mêmes :
d'une exonération du montant des tickets modérateurs pour les soins reçus en milieu militaire ;
d'une prise en charge par le budget de la défense du montant des tickets modérateurs éventuels pour les soins reçus en milieu civil, dans la limite des tarifs de responsabilité « sécurité sociale ».
3.4.1.2. Cas des militaires des armées étrangères, élèves ou stagiaires dans les formations militaires françaises.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les militaires des armées étrangères, élèves ou stagiaires dans les formations militaires françaises, sont, pour les affections non présumées imputables au service, traités à charge de remboursement par la CNMSS.
Toutefois, ils bénéficient pour eux-mêmes :
d'une exonération du montant des tickets modérateurs pour les soins reçus en milieu militaire ;
d'une prise en charge par le budget de la défense du montant des tickets modérateurs éventuels pour les soins reçus en milieu civil, dans la limite des tarifs de responsabilité « sécurité sociale ».
3.4.1.3. Cas des déserteurs.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les frais de soins engagés en milieu civil par les ayants droit obligés « déclarés déserteurs » ne peuvent être mis à la charge du budget du service de santé des armées.
Toutefois, dès qu'un déserteur a été identifié et peut être placé sous contrôle de l'autorité militaire, ou si le constat de l'état de désertion est annulé, soit après enquête, soit par la juridiction militaire, l'intéressé recouvre ses droits aux soins dans les conditions réglementaires définies par la présente instruction.
3.4.1.4. Cas des militaires victimes d'accidents au cours de la pratique du sport.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
90.1. D'une façon générale, les militaires, lorsqu'ils pratiquent des sports dans les unités et formations militaires, sont considérés comme étant en service (BOEM 683*).
Les intéressés ont droit aux soins gratuits du service de santé dans les conditions définies pour les affections présumées imputables au service.
Toutefois, s'ils ont eu recours à des soins immédiats en milieu civil, ils peuvent bénéficier de droit d'une prise en charge des frais par le budget de la défense. Ils doivent cependant se conformer aux dispositions réglementaires en vigueur pour la poursuite des soins nécessaires.
Ce droit aux soins s'entend comme tel, que l'intéressé ait ou non souscrit une assurance, à titre personnel ou par l'intermédiaire de son club.
90.2. Dans les cas de mise en jeu de la responsabilité d'un tiers ou de prise en charge éventuelle des frais par une assurance, les remboursements seront réglés suivant les dispositions de l' instruction 670 /DEF/DAG/CX/3 du 16 janvier 1989 (BOC, p. 4345).
3.4.1.5. Cas des militaires en stage d'initiation aux affaires ou en stage de reconversion à la vie civile.
Les cadres militaires maintenus en activité pour suivre un stage d'initiation aux affaires ou de reconversion à la vie civile continuent de bénéficier du droit aux soins conformément aux dispositions de la présente instruction.
Ils doivent en conséquence, pour les soins nécessités par des affections imputables au service, avoir recours aux soins du service de santé dans les conditions réglementaires.
3.4.1.6. Cas de certains ressortissants étrangers.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
L'accès aux hôpitaux des armées, à charge du budget de la défense, est ouvert au profit des ressortissants d'États étrangers avec lesquels un accord de réciprocité de soins gratuits a été conclu.
Les modalités d'accès (nature des bénéficiaires, nature des prestations offerts, ...) sont fixées dans chaque cas par l'accord considéré.
3.4.1.7. Cas des militaires victimes d'accidents au cours de leur service de sapeur-pompier volontaire.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
Les militaires autorisés à participer aux activités des services civils d'incendie et de secours en qualité de sapeurs-pompiers volontaires sont pris en charge, pour les affections survenues au cours de leur service de sapeur-pompier :
par le budget de la défense lorsque leur participation est formalisée par la conclusion d'une convention entre l'autorité militaire et le service d'incendie et de secours considéré ;
par le service départemental d'incendie et de secours dans lequel ils exercent leurs fonctions dans le cas contraire.
3.4.1.8. Prise en charge des frais de vaccination des personnels militaires et de leurs familles, se déplaçant outre-mer ou à l'étranger.
Les vaccinations obligatoires des personnels militaires devant se rendre pour raison de service, outre-mer ou à l'étranger, ainsi que celles de leurs familles autorisées à effectuer le même déplacement, sont à la charge du budget de la défense.
Les seules vaccinations obligatoires pour les familles ne peuvent être que celles prévues par le règlement sanitaire international pour l'entrée dans le pays.
Les vaccinations supplémentaires, imposées par le service de santé des armées aux militaires, ne peuvent l'être pour les familles et de ce fait ne sont pas à la charge du service de santé lorsqu'elles y ont recours.
Ces vaccinations doivent être pratiquées en milieu militaire, chaque fois que le service de santé des armées dispose d'un centre agréé. Les familles gardent leur libre choix.
3.4.2. Soins en milieu civil.
3.4.2.1. Principes généraux.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
95.1. La participation du budget des armées au règlement des frais de soins engagés en milieu civil par les bénéficiaires obligés énumérés à l'article 14 est de droit :
pour tous les soins dispensés en milieu civil en France ;
pour tous les traitements reçus à l'étranger, en milieu médical militaire ;
pour tous les traitements reçus à l'étranger, en milieu médical civil tant que l'intéressé ne peut être rapatrié, que ce soit pour des raisons d'état de santé ou pour des raisons d'impossibilités matérielles (délai d'information des autorités compétentes, mise en œuvre des moyens).
95.2. La participation du budget de la défense au règlement des frais de soins engagés en milieu civil est en principe limitée aux tarifs de responsabilité « sécurité sociale ».
Toutefois :
pour les frais de prothèses dentaires, cette participation est limitée aux tarifs applicables dans les hôpitaux des armées ou au montant du devis initial préalablement accepté par le chirurgien-dentiste des armées ;
selon l'appréciation faite du dossier, cette participation peut être supérieure aux tarifs de responsabilité « sécurité sociale ».
3.4.2.2. Constitution du dossier.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
96.1. Pour les frais de soins dont le règlement lui incombe, la CNMSS ouvre un dossier au nom de l'ayant droit obligé au vu de la DAPIAS qui lui est transmise par le médecin d'unité en application des dispositions de l'article 63 de la présente instruction.
Ce document, dont le modèle est joint en annexe VI, doit être rempli avec toute l'attention requise par le médecin d'unité et comporter plus particulièrement :
les coordonnés postales et téléphoniques complètes du service médical d'unité, et notamment son numéro de formation du service de santé des armées (numéro FORSSA) ;
le numéro de sécurité sociale du militaire concerné ;
le visa du chef de la formation administrative du militaire concerné, ou son représentant ;
le cachet et la signature du médecin d'unité.
La signature de la DAPIAS par le médecin d'unité vaut présomption d'imputabilité au service de la maladie ou blessure affectant le militaire pour la prise en charge des frais de soins par le budget de la défense. L'établissement de la DAPIAS ne se substitue pas à la procédure réglementaire de déclaration de l'affection (dépôt d'une demande de pension militaire d'invalidité, ...) qui relève de la responsabilité du commandement.
96.2. Pour tous les autres frais de soins, hormis lorsqu'ils sont pris en charge par l'intermédiaire des avances consulaires, crédits mis en place auprès des ambassades, ... la constitution du dossier incombe aux directions du service de santé compétentes.
Cependant, l'initiative de constitution des dossiers peut être confiée aux services médicaux d'unité, sous la responsabilité et le pilotage de la direction du service de santé exerçant la tutelle technique sur ces services.
Dans tous les cas, le dossier doit comporter :
le rapport de synthèse établi selon l'imprimé no 620-6*/2 dont la forme doit être rigoureusement respectée ;
toutes pièces originales ou à défaut en duplication, susceptibles d'éclairer complètement l'affaire, par exemple :
rapport du chef de corps ou commandant d'unité ;
extrait du registre des constatations ;
procès-verbal de gendarmerie, chaque fois qu'il y a eu constatation de l'accident ou enquête ;
fiche d'observation médicale ;
protocoles opératoires, certificats du médecin traitant ;
ordonnances ;
pièces de sécurité sociale : correspondances, feuilles de maladie, demandes d'entente préalable, ... ;
les factures éventuellement acquittées ;
les mémoires d'honoraires éventuellement acquittés ;
les devis ;
les correspondances échangées avec l'établissement ou le praticien civil.
Toutefois, lorsqu'il ne donne pas lieu à transmission à la DCSSA, le dossier peut être constitué à l'aide de l'imprimé simplifié joint en annexe V, qui remplace dans ce cas le rapport de synthèse no 620-6*/2.
96.3. Cependant, l'initiative de constitution des dossiers peut être confiée aux services médicaux des unités, sous la responsabilité et le pilotage de la direction ou de la chefferie du service de santé du territoire d'implantation de l'unité.
le rapport de synthèse établi selon l'imprimé N° 620-6*/2 dont la forme doit être rigoureusement respectée ;
toutes pièces originales ou à défaut en duplication, susceptibles d'éclairer complètement l'affaire, par exemple :
rapport du chef de corps ou commandant d'unité ;
extrait du registre des constatations ;
procès-verbal de gendarmerie, chaque fois qu'il y a eu constatation de l'accident ou enquête ;
fiche d'observation médicale ;
protocoles opératoires, certificats du médecin traitant ;
ordonnances ;
pièces de sécurité sociale : correspondances, feuilles de maladie, demandes d'entente préalable, etc. ;
les factures éventuellement acquittées ;
les mémoires d'honoraires éventuellement acquittés ;
les devis ;
les correspondances échangées avec l'établissement ou le praticien.
96.4. Une enquête sociale dont le compte rendu sera obligatoirement joint au dossier, sera demandée dans les cas où la prise en charge intégrale des frais engagés n'apparaît pas à l'évidence devoir être supportée par le budget de la défense (doute sur la force majeure, cas social…).
96.5. Lorsque le dossier ne donne pas lieu à une transmission vers la direction centrale du service de santé des armées, celui-ci peut être constitué à l'aide de l'imprimé simplifié joint en annexe 6, qui remplace dans ce cas le rapport de synthèse no 620-6*/2.
3.4.2.3. Décision de prise en charge.
(Remplacé : instruction du 22/09/2005.)
97.1. La compétence de décision est, selon le cas, déléguée :
au directeur de la CNMSS pour les soins réalisés en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer ;
au directeur du service de santé compétent en application des dispositions des articles 65 et 66 de la présente instruction.
97.2. La décision relève de la compétence de la DCSSA dans les cas prévus par la réglementation en vigueur (26), ainsi que lorsque l'instruction d'un dossier a fait apparaître des difficultés particulières d'appréciation aux plans aussi bien technique qu'administratif ou juridique.
3.4.2.4. Voies de recours.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Toute notification aux intéressés d'une décision de refus de prise en charge des frais de soins engagés en milieu médical civil, ou de remboursement partiel, sera dûment motivée conformément aux prescriptions légales et réglementaires relatives à la motivation des actes administratifs.
Une note d'information précisant les voies de recours possibles, du modèle joint en annexe IV, accompagnera obligatoirement la décision.
3.4.3. Soins en milieu médical civil à l'initiative du service de santé des armées.
3.4.3.1. Principe de prise en charge.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Pour les personnels traités au compte du budget de la défense, le règlement des dépenses des frais de soins engagés en milieu médical civil à l'initiative du service de santé conformément aux dispositions de l'article 67 de la présente instruction est effectué :
soit à 100 p. 100 du tarif de responsabilité « sécurité sociale » ;
soit au tarif conventionnel s'il en existe un.
Le paiement est effectué conformément à des directives particulières.
Toutefois les frais de prothèses dentaires engagés en milieu civil sur prescription d'un établissement hospitalier militaire seront supportés par le budget de fonctionnement de cet hôpital.
3.4.3.2.
Rédaction réservée.
3.4.4. Soins reçus hors du territoire métropolitain et des départements d'outre-mer.
3.4.4.1. Principe de prise en charge.
101.1. Les soins reçus au cours de déplacements privés ou d'affectations dans les territoires et collectivités territoriales d'outre-mer donnent lieu à prise en charge par le budget de la défense, dans la limite de ses responsabilités fixées par des textes particuliers.
101.2. Les soins reçus au cours de déplacements privés ou d'affectations à l'étranger demeurent soumis aux règles traditionnelles de prise en charge selon que les affections en cause sont présumées imputables au service ou non, et réserve faite de dispositions autres prévues par des protocoles particuliers établis avec les États concernés.
101.3. Les soins d'urgence reçus par des militaires ne possédant pas la qualité de bénéficiaires obligés au cours de missions ou d'escales dans les territoires et collectivités territoriales d'outre-mer ou à l'étranger donnent lieu à prise en charge initiale par le service de santé des armées, en principe par l'intermédiaire des avances consulaires et des crédits mis en place à cet effet auprès des directions interarmées du service de santé ainsi qu'auprès de certains corps.
Le remboursement des frais ainsi pris en charge est poursuivi auprès des organismes compétents (sécurité sociale et mutuelles) directement par l'administration centrale (DCSSA), qui reçoit à cet effet les éléments et justifications nécessaires fournis par les organismes ayant procédé au règlement des frais.
3.5. Règles applicables aux bénéficiaires de droit victimes d'affectations non imputables au service.
3.5.1. Soins reçus en métropole et dans les départements d'outre-mer.
Réserve faite des dispositions prévues aux articles 87, 89, 90, 91, 92 organisant une participation du service de santé aux frais de soins engagés en milieu civil, le budget de la défense n'intervient en aucune façon pour une quelconque prise en charge en compensation de frais, auprès des établissements de santé civils, qu'ils soient conventionnés ou non.
S'ils se font traiter en milieu civil en fonction de leur droit au libre choix, les personnels des catégories prévues aux articles 15 et 16 de la présente instruction doivent s'adresser aux organismes de couverture sociale, de prévoyance ou d'assurance auprès desquels ils sont affiliés, et à défaut assurer eux-mêmes le règlement de leurs frais.
3.5.2. Soins reçus hors du territoire métropolitain et des départements d'outre-mer.
103.1. Lorsque les soins interviennent au cours d'un voyage privé ou d'une affectation hors du territoire métropolitain et des départements d'outre-mer, au profit de militaires ne possédant pas la qualité de bénéficiaires obligés, les frais y afférents ne sont, en aucun cas, pris en charge par le budget de la défense.
Il en est de même pour les soins non justifiés par l'urgence qui seraient dispensés à des militaires ne possédant pas la qualité de bénéficiaires obligés au cours d'une mission ou d'une escale hors du territoire métropolitain et des départements d'outre-mer.
Le règlement des frais correspondants incombe :
soit aux organismes de sécurité sociale, aux mutuelles, aux institutions de prévoyance et aux sociétés d'assurance auprès desquels les militaires sont affiliés dans la limite de la responsabilité réglementaire, statutaire ou contractuelle de ces instances ;
soit aux intéressés eux-mêmes (au moins pour l'avance des frais).
L'attention des intéressés doit être attirée sur ces dispositions.
103.2. Lorsque les soins interviennent au cours d'une mission ou d'une escale hors du territoire métropolitain et des départements d'outre-mer, au profit de militaires ne possédant pas la qualité de bénéficiaires obligés, et sous réserve qu'il s'agisse de soins justifiés par l'urgence, le service de santé des armées prend en charge en première intention les frais exposés à cette occasion pour éviter aux intéressés d'en faire l'avance.
3.6. Modalités de prise en charge et de facturation des soins.
3.6.1. Généralités.
Le présent chapitre a pour but de fixer les principes applicables pour l'exécution de la prise en charge et du remboursement des frais de soins et en particulier les rapports directs ou conventionnels par catégorie de bénéficiaires entre le service de santé des armées et les divers budgets payeurs.
Par contre en ce qui concerne les modes de règlement de frais de soins et compte tenu de la multiplicité des catégories, il y a lieu de se reporter aux tableaux de l'annexe 1 à la présente instruction pour connaître dans chaque cas particulier le mode de règlement des frais.
3.6.2. Prise en charge et remboursement par le budget de la défense.
3.6.2.1. Les divers budgets du ministère de la défense susceptibles d'assurer la couverture des frais de soins.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
Les bénéficiaires obligés prévus par l'article 14 et les autres bénéficiaires prévus par les cas visés aux articles 81 et 82 font l'objet d'une prise en charge des frais de soins par le budget du service de santé des armées à l'exception des catégories ci-après :
les militaires de la direction générale de la sécurité extérieure, qui sont pris en charge par la direction générale de la sécurité extérieure lorsqu'ils ont la qualité de bénéficiaires obligés, pour les soins réalisés en milieu militaire et en milieu civil ;
les bénéficiaires de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité, ainsi que les personnes visées aux articles R. 10 et R. 12 du code des pensions militaires d'invalidité et celles visées à l'article 9 du décret 59-327 du 20 février 1959 (cf. art. 17 supra) qui sont pris en charge par le budget du secrétariat d'État aux anciens combattants ;
les personnels civils du ministère de la défense victimes d'accidents de travail ou de maladies professionnelles qui sont pris en charge par le chapitre budgétaire compétent de la direction de la fonction militaire et des personnels civils.
3.6.2.2. Modalités de facturation.
(Modifié : instruction du 22/09/2005.)
106.1. Les soins à charge du budget du service de santé, dispensés en milieu militaire, ne donnent lieu à aucune facturation.
106.2. Les soins dispensés en milieu hospitalier militaire, à charge d'un autre budget de la défense, donnent lieu à facturation aux tarifs en vigueur et sont remboursés au service de santé des armées :
soit par bordereau d'annulation établi périodiquement par la DCSSA ;
soit par règlement direct à la régie de l'hôpital.
106.3. Les frais afférents aux soins dispensés au milieu civil sont, en application des dispositions de l'article 97 de la présente instruction :
soit réglés par les directions du service de santé compétentes ou par la DCSSA ;
soit réglées par la CNMSS pour le compte du service de santé des armées, sur le montant de l'avance que lui verse à cet effet la DCSSA.
106.4. Pour les frais de soins dont le règlement lui incombe, la CNMSS verse directement aux professionnels de santé les prestations dues.
Si, toutefois, le militaire s'est acquitté des frais de soins, ses dépenses lui sont remboursées après vérification par le chef du département des services médicaux de la CNMSS de leur relation avec l'affection présumée imputable au service.
3.6.3. Prise en charge et remboursement de soins par un autre budget de l'État ou d'une collectivité publique.
3.6.3.1. Contenu
(Remplacé : instruction du 22.09.2005.)
3.6.3.2. Budget de l'État ou de collectivité publiques assurant la couverture des frais de soins de leurs ressortissants (sans protocole d'accord).
La charge financière des soins ou expertises pratiquées en milieu militaire (32) au profit des catégories de bénéficiaires ci-après désignés, est supportée par les budgets dont ils relèvent respectivement :
par le budget de la brigade de sapeurs pompiers de Paris pour les militaires de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris, lorsqu'ils ont la qualité de bénéficiaires obligés ou lorsqu'ils ne sont pas rémunérés par une solde mensuelle ;
par le budget de la ville de Marseille pour les militaires des corps des marins pompiers de Marseille, lorsqu'ils ont la qualité de bénéficiaires obligés ou lorsqu'ils ne sont pas rémunérés par une solde mensuelle (tickets modérateurs) ;
par le budget du ministère de l'intérieur pour les militaires servant dans les unités de sécurité civile, lorsqu'ils ont la qualité de bénéficiaires obligés ou lorsqu'ils ne sont pas rémunérés par une solde mensuelle (tickets modérateurs) ;
par le budget du ministère de l'outre-mer pour les militaires (cadres et stagiaires) du service militaire adapté, lorsqu'ils ont la qualité de bénéficiaires obligés ou lorsqu'ils ne sont pas rémunérés par une solde mensuelle (tickets modérateurs) ;
par le ministère ou la collectivité dont ils relèvent pour les militaires placés en situation « hors budget des armées », lorsqu'ils ont la qualité de bénéficiaires obligés ;
par le budget du ministère chargé des transports pour les personnels de la marine marchande, pour les examens et les hospitalisations sur ordre.
3.6.3.3. Mode de remboursement.
(Modifié : instruction du 22.09.2005.)
Dans tous les cas visés au précédent article, le remboursement des soins délivrés en milieu militaire est poursuivi auprès des administrations concernées, directement par l'administration centrale (DCSSA) qui reçoit à cette fin les éléments et justifications nécessaires fournis par les établissements de soins.
Les frais de soins en milieu civil pris en charge indûment par le service de santé des armées (cas de l'imputabilité au service non reconnue alors que l'accident était présumé imputable…) font l'objet de remboursement conformément aux procédures financières en vigueur en la matière.
3.6.3.4. Autres budgets de l'État ou de collectivités publiques assurant éventuellement la couverture des frais de soins de leurs ressortissants (avec protocole).
Hormis les bénéficiaires énumérés à l'article 105 ci-dessus, tout autre remboursement de frais de soins ou d'expertise de budget à budget concernant d'autres catégories de personnels reste subordonné à la passation d'un protocole ou d'une convention entre la direction centrale du service de santé et les organismes concernés.
3.6.4. Prise en charge par un organisme de prévoyance ou de protection sociale (sécurité sociale, mutuelles, sociétés d'assurance ou d'assistance).
3.6.4.1. Principe général.
(Modifié : instruction du 22.09.2005.)
La substitution aux bénéficiaires des soins, d'un organisme de prévoyance ou de protection sociale dit « tiers payant » (caisse de sécurité sociale ne participant pas à la dotation annuelle de financement du service de santé des armées, mutuelles, société d'assurance ou d'assistance, employeur, etc.) est subordonnée à l'établissement d'une convention.
La passation de conventions avec la caisse nationale militaire de sécurité sociale et avec les grands organismes mutualistes nationaux, relève de la compétence de l'administration centrale (DCSSA).
La passation des autres conventions relève en principe de la compétence des médecins-chefs des hôpitaux, selon les modèles types définis par l'administration centrale (DCSSA).
3.6.4.2. Modalités de prise en charge et de recouvrement des frais.
(Modifié : instruction du 22.09.2005.)
111.1. La mise en recouvrement des créances du service de santé auprès des organismes tiers payant participant à la dotation annuelle de financement du service de santé des armées ou conventionnés est subordonnée à l'accord de prise en charge délivré par cet organisme. En cas de rejet, le service de santé est fondé à se retourner contre les bénéficiaires des soins.
111.2. Sauf cas d'urgence, toute personne disposant de la couverture d'un organisme tiers payant conventionné, devrait se présenter à l'hôpital muni de son accord de prise en charge.
Toutefois, par souci de simplification et d'uniformisation des procédures, les formalités de demandes de prise en charge, pourront être accomplies par les services de l'établissement hospitalier après contrôle des droits ouverts.
111.3. Lorsque l'accord de prise en charge est partiel, le bénéficiaire des soins, quel que soit son grade, sa fonction ou sa qualité, reste redevable d'un ticket modérateur, dont l'intégralité du montant est exigible :
dès la sortie pour les hospitalisations ;
avant ou après les examens subis ou soins reçus pour les actes pratiqués à titre externe, selon les directives prescrites par l'administration centrale.
3.6.4.3. L'aide médicale de l'État.
(Remplacé : instruction du 22.09.2005.)
112.1. L'aide médicale de l'État (AME), qui est l'une des composantes de l'aide sociale, n'est accordée que sous conditions de ressources et de durée de résidence aux personnes de nationalité étrangère en situation irrégulière en France. Toutefois, en cas d'urgence médicale, l'AME peut être accordée sans condition.
Les prestations considérées sont servies par les caisses primaires d'assurance-maladie, pour le compte de l'État.
112.2. Hors cas d'urgence médicale, les hôpitaux des armées, établissements relevant du ministère de la défense, ne sont pas autorisés à admettre des bénéficiaires de l'AME, en raison de la situation particulière de ces derniers au regard de la législation sur l'entrée et le séjour des étrangers en France.
Toutefois, dès lors qu'un tel bénéficiaire a été admis au titre de l'urgence, des solutions de prise en charge doivent être recherchées en relation avec les assistants sociaux de l'hôpital et la caisse primaire d'assurance-maladie compétente.
3.6.5. Remboursements personnels.
3.6.5.1. Dépôt de garantie.
(Modifié : instruction du 22.09.2005.)
Lorsqu'il est établi au moment d'une hospitalisation, que le bénéficiaire ne dispose d'aucune possibilité de prise en charge des frais engagés, ou qu'il déclare lui-même en assurer le remboursement, il devra verser dans la caisse du régisseur une somme représentant le coût prévisible de l'hospitalisation ou à défaut de le connaître le montant de dix journées d'hospitalisation, éventuellement renouvelable, qui sera portée en écriture sur le registre des dépôts des malades et prise en comptabilité au titre de la régie.
Les modalités d'application de ce principe sont fixées par circulaire ministérielle (17).
4. Dispositions diverses.
4.1. Entrée en vigueur de l'instruction.
La présente instruction entrera en vigueur dès sa publication au Bulletin officiel des armées.
Pour le Premier ministre, ministre de la défense et par délégation :
Le médecin général inspecteur, directeur central du service de santé des armées,
Jean BLADE.
Annexes
ANNEXE I. Tableaux récapitulant par catégorie de bénéficiaires :
— les prestations de soins auxquels ils peuvent accéder ;
— les principes de remboursement.
(Remplacée : instruction du 22/09/2005.)
Abréviations.
ANNEXE II. Accès aux soins du services de santé des armées des ressortissants étrangers.
RÉCAPITULATION.
Qualité ou situation. | Prestations. | Charge financière. |
---|---|---|
Personnels militaires des postes d'attaché auprès des ambassades ou des missions permanentes. | Soins en milieu hospitalier. | Remboursable. |
Familles de ces mêmes personnels (enfants mineurs et personnes à charge). | Soins en milieu hospitalier. | Remboursable. |
Élèves des écoles de formation ou d'application ou d'enseignement militaire supérieur et les militaires en stages dans une formation des armées. | Tous les soins du SSA. | Remboursable. |
Familles de ces élèves autorisées à séjourner en France (conjoints et personnes à charge). | Soins hors des hôpitaux et soins en milieu hospitalier. | Remboursable. |
Personnels militaires, personnels civils relevant de la défense d'États étrangers, séjournant en France en application d'un accord international. | Les prestations définies dans le protocole. | Remboursable dans les conditions fixées par le protocole. |
Famille de ces personnels. | Les prestations définies dans le protocole. | Remboursable dans les conditions fixées par le protocole. |
Hautes personnalités étrangères en déplacement officiel. | Non limitées. | Selon directives particulières prévues pour chaque cas. |
Personnels des équipages des bâtiments militaires des flottes étrangères autorisés à stationner dans les ports français par les autorités maritimes françaises. | Soins en milieu hospitalier. | Remboursable. |
Anciens militaires français de nationalité étrangère. | Soins en milieu hospitalier et traitements thermaux. | Remboursable. |
En cas de conflit, personnels des armées alliées, militaires des armées ennemies prisonniers de guerre. | Toutes les prestations. | Remboursable pour les armées alliées (sauf accord particulier) ; gratuit pour les prisonniers de guerre. |
Marins étrangers secourus en mer par la marine nationale (civils ou militaires). | Soins en milieu hospitalier. | Remboursable. |
Marins civils étrangers appartenant aux équipages de bateaux stationnés dans les ports français. | Soins en milieu hospitalier. | Remboursable. |
Autres ressortissants étrangers. | Soins en milieu hospitalier. | Remboursable. |
ANNEXE III. Évacuations et transports par ambulance.
Figure 2. Évacuations et transports par ambulance.
Annexe IV. Formule à joindre à toutes les décisions de refus de prise en charge ou de prise en charge partielle de frais de soins.
Contenu
(Remplacée : instruction du 22/09/2005.)
Contenu
La présente décision peut faire l'objet d'un recours auprès de la commission instituée par l'article premier du décret 2001-407 du 07 mai 2001 (BOC, p. 2501) dans un délai de deux mois à compter de sa date de notification.
La saisine de la commission est un préalable obligatoire à l'exercice d'un recours contentieux devant la juridiction administrative compétente.
L'adresse postale de la commission des recours des militaires est la suivante :
Commission des recours des militaires
14, rue Saint-Dominique
00450 Armées.
ANNEXE V. Fiche de renseignements simplifiée de soins réalisés en milieu civil.
Contenu
Figure 3.
620-6*/1 DECLARATION DEGAGEANT LA RESPONSABILITE DE L'ETAT.
620-6*/2 CONFIDENTIEL MEDICAL.
620-6*/3 AUTORISATION D'INTERVENTIONS MEDICALES OU CHIRURGICALES SUR LA PERSONNE D'UN MINEUR
Annexe VI. Déclaration d'affectation présumée imputable au service.
(Ajoutée : instruction du 22/09/2005.)
Figure 4. Déclaration d'affectation présumée imputable au service.
Figure 5. (suite)