Préambule.

Les bénéficiaires « obligés » des soins du service de santé des armées (SSA) doivent avoir recours au SSA. Ils sont tenus de s'adresser aux hôpitaux des armées ou aux autres formations relevant en propre de ce service.

Ils peuvent cependant recevoir des soins :

• dans les établissements publics de santé et auprès de praticiens conventionnés par le SSA ;

• en cas de force majeure, dans des établissements de santé et auprès de praticiens non conventionnés par le SSA.

La réduction du réseau hospitalier militaire induite par la professionnalisation et la restructuration des armées engendre le recours de plus en plus fréquent aux moyens civils de proximité par les bénéficiaires « obligés ».

L'État peut déléguer, par convention à l'un de ses établissements publics, le soin d'exécuter une de ses obligations. La caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) présente dans le domaine du versement des prestations en nature une forte expérience, c'est pour cette raison que le SSA et cet établissement ont convenu de confier à ce dernier la liquidation et le règlement, pour le compte de l'État, des frais de soins en milieu civil de certains bénéficiaires « obligés ».

Les dispositions de l'article 8 du décret de troisième référence énoncent que la charge financière des frais de soins des bénéficiaires « obligés » incombe au budget des armées. En conséquence, les débours correspondants opérés par la CNMSS sont ordonnancés, in fine, par le SSA, sur son budget, au travers de la reconstitution de l'avance consentie à la CNMSS.

1. Champ d'application.

1.1. Objet.

La présente convention a pour objet de fixer les modalités de liquidation et de règlement par la CNMSS des prestations dues au titre des frais de soins en milieu civil réalisés au profit de certains bénéficiaires « obligés » du SSA. Elle détermine les modalités de l'avance consentie à cet effet par la DCSSA et de sa reconstitution.

Toutefois, les soins en relation avec une affection présumée imputable au service reçus à Mayotte, à Saint-Pierre-et-Miquelon, en Nouvelle-Calédonie, en Polynésie française, sur le territoire de Wallis-et-Futuna, dans les Terres australes et antarctiques françaises ainsi qu'à l'étranger sont exclus du champ d'application de la présente convention.

1.2. Définition des bénéficiaires.

Sont concernés par la présente convention :

• les militaires de carrière ou servant sous contrat, autres que les militaires en retraite ou hors cadre ;

• les fonctionnaires de la poste interarmées et du service de la trésorerie aux armées ;

• les personnels de la réserve opérationnelle lors de leurs périodes d'activité ;

• les jeunes gens prenant part à des séances de préparation militaire ;

• les militaires des armées étrangères, élèves ou stagiaires dans les formations militaires françaises.

Sont toutefois exclus, pour cause de règlement direct par le budget employeur :

• les militaires de la brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) ;

• les marins pompiers de Marseille ;

• le personnel militaire affecté hors budget des armées (HBA).

1.3. Nature des affections.

Sont pris en charge, au titre de la présente convention, les frais de soins engagés en milieu civil par les bénéficiaires décrits à l'article 2 en raison d'une affection imputable au service et n'ayant pas donné lieu à l'attribution d'une pension d'invalidité au titre du code des pensions militaires d'invalidité.

Par affection imputable au service et n'ayant pas donné lieu à l'attribution d'une pension d'invalidité au titre du code des pensions militaires d'invalidité, on entend l'accident ou la maladie :

• ayant fait l'objet du dépôt d'une demande de pension d'invalidité au titre du code des pensions militaires d'invalidité, en attente de décision ;

• ayant fait l'objet du dépôt d'une demande de pension d'invalidité au titre du code des pensions militaires d'invalidité, pour lequel il n'a pas été statué sur l'imputabilité au service pour cause de taux indemnisable inférieur aux minima inscrits audit code ;

• n'ayant pas fait l'objet du dépôt d'une demande de pension d'invalidité, pour cause d'absence de séquelles indemnisables au titre du code des pensions militaires d'invalidité, pour lequel l'imputabilité au service est présumée dans les conditions fixées à l'article 4 infra.

2. Rôle de l'État (ministère de la défense).

2.1. Appréciation de la présomption d'imputabilité au service.

L'appréciation de la présomption d'imputabilité au service incombe à l'État (ministère de la défense).

2.2. Procédures.

Lorsque l'affection est présumée imputable au service, le médecin du service médical d'unité (SMU) doit :

• transmettre à la CNMSS la déclaration d'affection présumée imputable au service (annexe I), dûment remplie, en principe au plus tard 48 heures après avoir eu connaissance de l'affection considérée ;

• remettre à la victime la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle (annexe II) après en avoir complété le recto ;

• informer la victime que la présentation de ce document aux professionnels de santé lui permet de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins pour l'affection considérée, dans la limite cependant des règles définies en annexe III ;

• l'inviter à présenter systématiquement ce document au praticien qui dispense les soins, ainsi qu'au biologiste, auxiliaire médical, pharmacien ou fournisseur chaque fois qu'une ordonnance est exécutée.

Ces professionnels de santé doivent remplir le verso de la feuille afin d'attester la réalisation des actes et l'exécution des ordonnances :

• lui recommander de conserver ce document qui n'est pas une facture mais un récapitulatif des soins et fournitures dont il a bénéficié au titre de l'affection présumée imputable au service dont il a été victime ;

• l'informer qu'en cas de besoin (soins de longue durée) le SMU pourra délivrer une nouvelle feuille d'accident, si celle qui lui a été initialement remise est complètement remplie avant la fin des soins ;

• préciser à la victime que la gestion des remboursements de ses frais de soins est confiée à la CNMSS et qu'elle doit se conformer aux instructions qui seront communiquées par cette dernière.

2.3. Modalités de contrôle.

Les directives techniques données par le directeur central du SSA aux médecins conseils de la CNMSS sont applicables dans le cadre de la présente convention.

3. Rôle de la caisse nationale militaire de sécurité sociale.

3.1. Avis médical.

En cas de doute sur la relation des prestations avec l'affection, le chef du département des services médicaux de la CNMSS est saisi pour décision. À ce titre, il peut demander au médecin du SMU qui a instruit le dossier de lui transmettre une copie des éléments médicaux qu'il détient.

Ces éléments lui sont envoyés par voie postale ou, en cas d'urgence, par télécopie.

3.2. L'ordonnateur et le comptable.

Dans le cadre précisé au présent titre, le directeur de la CNMSS procède à la liquidation des prestations et donne les ordres de paiement nécessaires à l'agent comptable pour exécution par ses soins dans les conditions prévues au titre IV.

3.3. Montant et nature des prestations servies.

La CNMSS assure le remboursement des frais de soins dispensés en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer (DOM) pour le compte de la DCSSA conformément aux règles que celle-ci a définies (annexe III).

3.4. Modalités de versement des prestations.

La CNMSS verse directement aux praticiens, pharmaciens, auxiliaires médicaux, fournisseurs ainsi qu'aux établissements de santé les prestations visées à l'article 9 supra.

Si, toutefois, la victime s'est acquittée des frais de soins, ses dépenses lui sont remboursées après vérification par le chef du département des services médicaux de la CNMSS de leur relation avec l'affection.

3.5. Abus et fraudes.

En cas de doute survenant à la réception de feuilles d'honoraires ou de factures, le chef du département des services médicaux de la CNMSS alerte le directeur central du SSA sur l'éventuel caractère abusif des soins dispensés.

3.6. Certificats médicaux.

Lorsque la CNMSS est rendue destinataire d'un certificat médical accident du travail maladie professionnelle (AT/MP-S 6909a) initial, de prolongation, final ou de rechute, délivré à la victime par un médecin civil, elle en transmet le volet 2 au SMU.

En aucun cas, le certificat médical AT/MP initial délivré par un médecin civil ne remplace la « Déclaration d'affection présumée imputable » prévue à l'article 5 ci-dessus.

3.7. Hospitalisation.

Lorsqu'elle règle des frais d'hospitalisation, la CNMSS avise le médecin du SMU qui vérifie, en cas de prolongation de séjour, que l'état de santé de la victime et les conditions techniques de soins ne permettent pas d'envisager un transfert vers une formation sanitaire des armées.

3.8. Prolongation de séjour.

Lorsque l'hospitalisation paraît devoir se prolonger au-delà du 20e jour, l'établissement adresse au chef du département des services médicaux de la CNMSS une demande de prolongation médicale.

La décision du chef du département des services médicaux de la CNMSS est notifiée à l'établissement.

En cas de contestation par ce dernier, la décision appartient au médecin du SMU.

3.9. Soins externes.

La victime doit présenter au praticien qui dispense les soins, ainsi qu'au biologiste, auxiliaire médical, pharmacien ou fournisseur et au bureau des entrées de l'établissement de santé la feuille d'AT/MP que le médecin du SMU lui a remise (S 6201c).

Lorsque la victime ne présente pas cette pièce, elle s'acquitte des frais en cause et en demande le remboursement à la CNMSS.

4. Dispositions financières.

4.1. Avance de trésorerie.

Pour permettre le règlement des prestations versées pour le compte de la DCSSA, celle-ci verse à la CNMSS, dès la signature de la convention, une avance de trésorerie fixée à la moitié du montant annuel des dépenses de soins estimées pour l'année 2003.

Cette avance est révisée annuellement, sur la base des dépenses de la gestion précédente et du cycle financier.

Il est précisé qu'un compte de tiers, destiné à retracer ces opérations effectuées pour le compte de l'État, est ouvert dans les écritures de l'agent comptable de la CNMSS. Ce compte, sur lequel sont constatés le versement de l'avance et la consommation de cette dernière, ne doit jamais faire apparaître un solde débiteur.

4.2. Reconstitution de l'avance.

Le montant global des dépenses payées est transmis mensuellement en vue de son mandatement par l'ordonnateur principal du SSA et du recomplètement de l'avance accordée à la CNMSS par le comptable public assignataire du SSA, dans le mois qui suit.

Les modalités pratiques de ces règlements sont fixées en annexe IV.

4.3. Frais de gestion.

Le versement de ces prestations ne devra entraîner aucun coût supplémentaire pour la CNMSS et, par conséquent, n'occasionnera aucun frais de gestion pour le SSA.

5. Dispositions diverses.

5.1. Principes généraux de traitement.

La mémorisation des données et la liquidation des dossiers se font à l'aide d'une application dédiée, intégrée au logiciel permettant à la CNMSS la liquidation des prestations en nature de l'assurance maladie-maternité.

Disposant d'un accès sécurisé, cette application est opérationnelle pour les seuls dossiers de soins des bénéficiaires « obligés » des soins du SSA, et permet, selon les règles de droit commun applicables pour le risque AT/MP, de liquider les dossiers afférents à ce risque.

5.2. Transmission et exploitation des formulaires.

Le rôle des différents intervenants dans la procédure ainsi que les modalités d'utilisation et de transmission des formulaires sont précisés à l'annexe V.

5.3. Date d'application.

La CNMSS assurera la liquidation de tous les frais de soins dispensés à compter du 1er janvier 2004, quelle que soit l'antériorité de l'affection présumée imputable.

Toutefois, la charge du remboursement continuera d'incomber à la DCSSA, dès lors qu'il s'agit de frais d'hospitalisation ou de série de soins ayant débuté en 2003 et qui chevauchent les deux exercices.

5.4. Conservation des archives.

Aux termes de l'article R. 161-49 du code de la sécurité sociale, les « feuilles de soins, qu'elles soient électroniques ou sur support papier tiennent lieu de facturation » et sont conservées pendant un délai de trois ans à compter de la date de liquidation des frais de soins. La CNMSS appliquera les mêmes règles aux soins en milieu civil. Au-delà de ce délai, et après accord de son comptable public assignataire, la DCSA pourra, au cours du trimestre suivant, récupérer ses archives ou demander leur destruction par la CNMSS. En ce qui concerne les feuilles de soins électroniques (FSE), celles-ci sont stockées par un centre de traitement informatique de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, l'accueil centralisé des flux (ACF de Valenciennes), et ne peuvent donner lieu à d'autres formes d'archivage.

5.5. Traitement des litiges.

Les parties s'engagent à tout mettre en oeuvre pour régler à l'amiable tout différend qui pourrait survenir entre elles relatif à l'existence, la validité, l'interprétation, l'exécution et la résiliation de la présente convention. À défaut, le litige sera porté devant la juridiction compétente.

5.6. Entrée en vigueur, durée, résiliation.

La présente convention prend effet au 1er janvier 2004, pour une durée de trois (3) ans renouvelable par reconduction expresse notifiée dans un délai de trois (3) mois avant la date d'expiration de la convention.

Elle peut être résiliée à tout moment par l'une ou l'autre des parties, par lettre recommandée avec accusé de réception, sous réserve d'un préavis de six (6) mois.

Par ailleurs, si des impératifs de défense venaient à l'exiger, l'État pourra, sans préavis, résilier la présente convention sans que la CNMSS puisse prétendre à un quelconque dédommagement.

Quel que soit le motif de la résiliation, l'avance de trésorerie prévue à l'article 16, éventuellement diminuée des sommes restant dues par la DCSSA à la CNMSS, sera restituée par la CNMSS dans les trois (3) mois qui suivent la prise d'effet de la résiliation.