Mon attention a été appelée sur l'intervention des services locaux du contrôle médical de la sécurité sociale relative aux modalités de prise en charge et de remboursement du gros appareillage.

L'intervenant fonde son argumentation sur les dispositions du décret n^o 81-461 du 8 mai 1981 (n.i. BO ; JO du 10, p. 1327) relatif aux frais de gros appareillage des personnes traitées dans les établissements publics d'hospitalisation.

L'examen de cette affaire appelle les commentaires et les directives suivantes :

1.

Le décret du 8 mai 1981 qui concerne les hôpitaux publics, ne s'impose pas aux établissements hospitaliers des armées, et l'intervention susvisée n'a pas valeur de décision.

2.

Deux situations sont à considérer en milieu militaire pour les délivrances de prothèses externes (petit et gros appareillage) et d'orthèses.

2.1. La prescription et la pose interviennent pendant la durée de l'hospitalisation.

Selon le principe des tarifs hospitaliers « tout compris » prévus par les textes de référence, aucune facturation ne peut être établie en sus des frais de séjour [cf. art. 74 de l' instruction 400 /DEF/DCSSA/AAF/AAGDS du 23 mars 1993 et art. 7 de la convention du 8 octobre 1980 ⁽²⁾].

Aucune entente préalable particulière de la caisse de sécurité sociale n'est alors nécessaire, l'accord pour l'hospitalisation étant suffisant.

Il est évident que la charge financière, est supportée par les crédits du service de santé. Elle doit avoir été estimée et dûment justifiée au niveau du budget prévisionnel.

Il s'agit d'un principe général, qui par application de l'équilibre entre les prix de revient et les tarifs prévisionnels n'entraîne en principe pas de perte pour le service et permet de conserver une facturation simplifiée des prestations. Cependant cette façon de procéder sous-tend une plus grande responsabilité dans l'élaboration du budget et dans l'analyse des activités prévisionnelles de l'établissement.

2.2. La pose (ou la prescription et la pose) intervient en dehors de l'hospitalisation, à titre externe.

Sous réserve de l'accord préalable de la caisse de sécurité sociale, en particulier pour ce qui concerne le gros appareillage en raison des compétences propres, et en principe exclusives des centres spécialisés ⁽³⁾, il appartient à l'hôpital de pratiquer le tiers payant au bénéfice des ressortissants d'un régime lié par convention avec le service de santé des armées. L'établissement réalise donc lui-même l'achat d'un appareil conforme à la nomenclature.

Le remboursement en est, poursuivi directement auprès de la caisse d'affiliation, et éventuellement des intéressés (ou leur mutuelle conventionnée), si le prix de revient dépasse le tarif de responsabilité de la sécurité sociale (tarif interministériel des prestations sociales — TIPS).

Là encore, les charges, mais aussi les produits, doivent avoir été estimés au budget prévisionnel de l'établissement.

3.

Il convient donc :

• de mettre fin aux usages actuels tendant à faire faire l'avance des frais aux assurés sociaux, ressortissants de régimes tiers payant ayant passé convention avec le service de santé des armées ⁽⁴⁾ ;

• de prendre en compte dans toutes la mesure du possible les charges en causes au titre du budget prévisionnel, en apportant l'argumentation et les justifications nécessaires ;

• de s'assurer, auprès des services médicaux de la caisse de rattachement, des limites de la compétence reconnue à l'hôpital, vis-à-vis des centres spécialisés pour le gros appareillage ;

• de s'en tenir, vis-à-vis des assurés sociaux, à la prescription d'appareils conformes à la nomenclature.