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Archivé DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES : sous-direction du droit public et du droit privé

INSTRUCTION N° 9880/DEF/CAB relative à la conduite des enquêtes techniques menées par le bureau enquêtes accidents défense mer.

Abrogé le 21 août 2015 par : INSTRUCTION N° 8091/DEF/CAB/CM11 relative à la conduite des enquêtes techniques menées par le bureau enquêtes accidents défense mer. Du 03 juillet 2009
NOR D E F D 0 9 5 1 7 2 2 J

Référence(s) : Convention du 10 décembre 1982 des Nations unies sur le droit de la mer (ensemble neuf annexes), signée à Montego Bay le 10 décembre 1982, et ACCORD relatif à l'application de la partie XI de la convention des Nations unies sur le droit de la mer du 10 décembre 1982, fait à New York le 28 juillet 1994 (ensemble une annexe) (JO du 7 septembre, p. 13307) publiés par le décret n° 96-774 du 30 août 1996 (Parties I à XIII).

b) Convention de l’organisation maritime internationale pour la sauvegarde de la vie en mer (SOLAS) de 1974 (n.i. BO).

c) Résolution A 849(20) de l’OMI du 27 novembre 1997 – code pour la conduite des enquêtes sur les accidents et incidents de mer amendée à compter du 1er janvier 2010 par la résolution A 884 adoptée le 25 novembre 1999 (n.i. BO).

Code du 24 janvier 2022 de la défense - Partie législative. (Dernière modification le 12 mars 2016 - Document consolidé le 28 mars 2016).

e) Loi n° 2002-3 du 3 janvier 2002 relative à la sécurité des infrastructures et systèmes de transport, aux enquêtes techniques et au stockage souterrain de gaz naturel, d'hydrocarbures et de produits chimiques, notamment son titre III (n.i. BO).

Loi N° 67-5 du 03 janvier 1967 portant statut des navires et autres bâtiments de mer. Code du 24 janvier 2022 de la défense - Partie réglementaire III. Le ministère de la défense et les organismes sous tutelle. (Dernière modification le 12 mars 2016 - Document consolidé le 28 mars 2016). Arrêté du 04 mars 2009 portant organisation du bureau enquêtes accidents défense mer (BEAD-mer). Instruction N° 1950/DEF/CAB/SDBC/CPAG du 06 février 2004 fixant la conduite à tenir par les autorités militaires et civiles en cas d'accidents ou d'incidents survenus au sein du ministère de la défense ou des établissements publics qui en dépendent.

Pièce(s) jointe(s) :     Trois annexes.

Classement dans l'édition méthodique : BOEM  123.3.2., 360.2.5., 110.7.2.7.

Référence de publication : BOC n°28 du 07/8/2009

1. Le champs d'action du bureau enquêtes accidents défense-mer.

En application des références d) et g), la présente instruction a pour objet de définir la conduite à tenir lors du déroulement des enquêtes techniques relatives aux accidents et incidents nautiques survenus sur des bâtiments ou sous-marins de la marine nationale, vedettes et moyens nautiques des forces armées y compris la gendarmerie, directions, délégations ou services du ministère de la défense, désignés comme organismes dans le présent document, et dans le cadre de plongées subaquatiques en mer organisées par ces organismes.

1.1. Compétence du bureau anquêtes accidents défense-mer.

Le bureau enquêtes accidents défense-mer (BEAD-MER) est un service à compétence nationale (SCN) placé auprès de l'amiral inspecteur général des armées (IGAM). Il est dirigé par un officier supérieur de marine, désigné par arrêté du ministre de la défense. Il peut être saisi pour enquête technique sur un événement nautique survenu à un moyen nautique des organismes, sans présumer de sa taille, de son mode de propulsion ou de sa zone de navigation. Le BEAD-MER est également compétent pour tout événement survenu lors d'une plongée subaquatique en mer organisée par ces organismes. Enfin, tout événement de mer concernant un navire militaire étranger dans les eaux intérieures ou territoriales françaises relève de la compétence du BEAD-MER.

L'ouverture d'une enquête est décidée par le ministre de la défense, à son initiative ou sur proposition de l'IGAM ou du directeur du BEAD-MER.

Le BEAD-MER agit en toute indépendance et ne reçoit ni ne sollicite d'instructions d'aucune autorité, ni d'aucun organisme dont les intérêts pourraient entrer en conflit avec la mission qui lui est confiée.

Le BEAD-MER peut être associé à la réalisation de tout ou partie d'une enquête dirigée par un autre département ministériel ou un organisme étranger et réciproquement.

1.2. Enquêtes du bureau enquêtes accidents défense-mer.

La loi du 3 janvier 2002 (réf. e) (1) définit les conditions à respecter en terme d'auditions, d'examens et d'analyse en présence ou non d'une enquête ou d'une procédure judiciaire.

À la suite d'un événement nautique, différentes enquêtes sont susceptibles d'être conduites :

  • l'enquête judiciaire ;
  • l'enquête de commandement ;
  • l'enquête militaire ;
  • l'enquête technique du BEAD-MER.

L'enquête du BEAD-MER a pour objectif d'analyser les faits et de produire le rapport énonçant les circonstances, les causes et les recommandations de sécurité déduites.

Dans l'hypothèse où une enquête militaire ou de commandement et une enquête technique du BEAD-MER sont déclenchées simultanément pour le même événement, le rapport du BEAD-MER constitue la partie technique de ceux produits par l'enquête militaire ou de commandement.

En l'absence d'enquêtes conjointes et si l'événement concerne à la fois des moyens militaires et civils ou étrangers, un échange systématique d'information sur l'événement et le cas échéant un arrangement entre directeurs des bureaux enquêtes et équivalents étrangers pour la conduite de l'enquête a lieu d'être prévu. Une participation croisée pourra être recherchée. Dans ce cas, une convention est établie systématiquement entre les organismes concernés.

2. LE DéROULEMENT DES ENQUêTES DU BUREAU ENQUêTES ACCIDENTS DéFENSE-MER.

2.1. Mesures immédiates après l'évènement.

Lorsqu'un événement s'est produit, après avoir assuré la sauvegarde du personnel et le ralliement d'une situation sûre, l'autorité sur zone prend toutes les mesures qu'elle estime possibles et nécessaires à la reconstitution des faits et au déroulement de l'enquête (photographies, croquis, recueils de témoignages, isolement de matériels, sauvegarde de données de route, cartes, journaux de bord et enregistrements divers...). Si les événements le permettent, elle n'apporte aucune modification aux éléments concernés.

2.2. Information du bureau enquêtes accidents défense-mer en cas d'évènement.

Le BEAD-MER est informé sans délai de tout événement susceptible de conduire à sa saisine.

Cette information ne se substitue pas aux autres procédures en vigueur au sein du ministère de la défense, visant à signaler des événements graves ou importants (EVENGRAVE, G.EVEN...).

Les organismes sont tenus d'établir par instruction ou circulaire les modalités d'information du BEAD-MER.

L'annexe I indique les moyens disponibles permettant d'informer le BEAD-MER.


2.3. Déclenchement de l'enquête.

Dès le déclenchement par le ministre de la défense d'une enquête technique et indépendamment de la constitution éventuelle d'une commission d'enquête telle que prévue en références e) et g), le directeur du BEAD-MER a autorité pour conduire l'enquête.

À cet effet :

  • il désigne des investigateurs techniques (enquêteurs et experts) et parmi eux l'enquêteur responsable ;
  • il s'informe sur les procédures judiciaires en cours ;
  • il émet un message de déclenchement d'enquête technique (format en annexe II) ;
  • il désigne une autorité de proximité, garante du recueil des premières constatations et de la préservation des preuves, dans l'attente de l'arrivée des investigateurs désignés.

2.4. Déroulement d'une enquête.

L'enquêteur responsable rend compte des progrès de l'enquête au directeur du BEAD-MER, qui peut alors, si nécessaire et de façon concertée dans le cadre d'une enquête simultanée menée par une autre entité, assurer la coordination avec les organismes concernés.

Toute facilité doit être accordée à l'enquêteur responsable et aux investigateurs dans l'accomplissement de leur tâche.

2.5. Disposition concernant le matériel accidenté.

Les opérations de dépannage, d'enlèvement, de déminage ou de réparation liées aux matériels ou bâtiments incriminés ne peuvent intervenir qu'après accord du directeur du BEAD-MER, ou de l'autorité de proximité désignée s'il lui consent cette délégation.

Dans la mesure du possible, cette responsabilité est étendue aux opérations de transport de matériel pour des expertises techniques spécifiques.

2.6. Dispositions adminsitratives et financières.

Le personnel n'appartenant pas au BEAD-MER mais requis par lui pour les besoins d'une enquête est placé sous l'autorité fonctionnelle du directeur du BEAD-MER.

Il appartient à l'organisme mettant en œuvre le moyen concerné par l'événement de prendre en charge les frais ayant trait aux opérations demandées par le directeur du BEAD-MER, et notamment :

  • les déplacements, l'alimentation et le logement des investigateurs n'appartenant pas au BEAD-MER, ainsi que de toute personne requise par le BEAD-MER pour les besoins de l'enquête ;
  • les frais d'expertises diligentées pour les besoins de l'enquête technique.

À cet effet, un budget propre au BEAD-MER est mis en place pour couvrir  les besoins de fonctionnement des tâches permanentes (études, retour d'expérience, réseau d'experts) et recevoir la contribution des organismes aux  frais d'enquête, d'expertise et d'études.


3. Les acteurs des enquêtes du bureau enquêtes accidents défense-mer.

3.1. Les organismes du ministère de la défense.

Les organismes n'interviennent en aucune manière sur le déroulement de l'enquête technique.
Les organismes peuvent accéder aux pièces constitutives du dossier d'enquête technique en concertation avec le directeur du BEAD-MER et sans préjudice, le cas échéant, de l'enquête judiciaire.

Ils apportent leur coopération et le soutien logistique et financier aux investigateurs techniques dans l'exécution de leur tâche.

3.2. Le bureau enquêtes accidents défense-mer.

Il est composé :

  • d'une structure permanente autour du directeur et du directeur adjoint ;
  • d'un renfort d'officiers de réserve en tant que de besoin ;
  • d'un vivier d'investigateurs identifiés, affectés dans les organismes.

3.3. L'amiral inspecteur général des armées.

L'inspecteur général des armées - marine peut proposer au ministre de la défense d'ouvrir une enquête ou de déclencher une commission d'enquête. Dans ce cas, il propose la nomination de ses membres.

3.4. Le directeur du bureau enquêtes accidents défense-mer.

Le directeur du BEAD-MER :

  • peut proposer au ministre de la défense le déclenchement d'une enquête ;
  • est responsable de la conduite des enquêtes ;
  • désigne l'enquêteur responsable et les investigateurs, notamment au sein du vivier préalablement identifié ;
  • signe les rapports d'enquêtes ;
  • diffuse les informations résultant de l'enquête technique, s'il estime qu'elles sont de nature à prévenir un accident ou un incident, aux organismes civils et militaires concernés ;
  • émet des recommandations de sécurité et se fait rendre compte de leur application ;
  • coordonne l'enquête technique avec les enquêtes judiciaire, militaire ou de commandement s'il y a lieu ;
  • établit et diffuse un rapport annuel ;
  • nomme un directeur adjoint, qui l'assiste et le remplace si nécessaire.

3.5. Les investigateurs.

Les investigateurs relèvent de deux catégories :

  • les enquêteurs techniques, officiers d'un corps navigant de la marine, officiers des autres armées, fonctionnaires de catégorie A ou contractuels de même niveau ;
  • les experts ou agents techniques, reconnus pour leurs compétences spécifiques en rapport avec le type d'événement, et requis au cas par cas au sein des organismes.

Conformément aux dispositions réglementaires de référence g), les désignations comme directeur et directeur adjoint du BEAD-MER valent commissionnement comme enquêteur technique.

Un groupe d'enquêteurs est préalablement identifié au sein de toutes les composantes des organismes. Il fait l'objet d'une désignation par le directeur du BEAD-MER. Il constitue un vivier représentatif des domaines d'activité potentiels et permet une diffusion et un échange des informations propres aux enquêtes. Il n'est cependant pas exclusif, les investigateurs pouvant être désignés à l'extérieur de ce vivier.

L'association d'enquêteurs étrangers ou d'un bureau d'enquête civil est possible.

3.6. La commission d'enquête.

Le cas échéant et sur proposition de l'IGAM, une commission d'enquête peut être constituée au déclenchement d'une enquête technique. Ses membres sont nommés par arrêté du ministre. Sa composition et son activité sont précisées à l'article R. 3125-20 du code de la défense.

3.7. Pouvoirs et devoirs des investigateurs.

3.7.1. Pouvoirs des investigateurs.

En cas d'événement n'ayant pas entraîné l'ouverture d'une enquête ou information judiciaire, l'enquêteur responsable :

  • accède aux bâtiments incriminés ou sur les lieux de l'événement pour procéder à toute constatation utile ;
  • prend toute mesure de nature à permettre la préservation des indices ;
  • auditionne les témoins et personnes de son choix ;
  • se fait remettre, lorsqu'ils existent, les enregistreurs, les supports d'enregistrement, et les documents de navigation ;
  • prélève, aux fins d'examen ou d'analyse, les fragments, fluides, pièces, organes, ensembles ou mécanismes qu'il estime propres à contribuer à la détermination des circonstances et des causes de l'événement ;
  • demande la communication des documents de toute nature relatifs aux personnes, entreprises, industriels et matériels en relation avec l'événement et concernant notamment la formation et la qualification des personnes, la construction, la certification, l'entretien, l'exploitation des matériels, la préparation de la mission et sa conduite par les bâtiments incriminés ;
  • peut demander la présence d'un officier de police judiciaire (OPJ).

Dans le cas d'ouverture d'une information ou d'une enquête judiciaire, l'enquêteur responsable prend contact avec l'autorité judiciaire présente sur le terrain avant d'entreprendre les actions ci-dessus et de manière générale toute action d'investigation.

Dans le cas d'une enquête simultanée, ces actions seront conduites de façon concertée avec les acteurs de l'enquête militaire ou de commandement.

S'ils sont susceptibles d'éclairer l'enquête technique, les dossiers médicaux ne sont communiqués qu'aux médecins rattachés, pour les besoins de l'enquête technique, au BEAD-MER.

Pour les bâtiments en cours de réalisation :

  • armés par un équipage militaire de conduite ;
  • et avant le prononcé de réception et le transfert de responsabilité totale à l'État ;
  • et inscrits à la liste navale.

les co-contractants du marché public au titre duquel le bâtiment est réalisé définissent avec le BEAD-mer les conditions dans lesquelles il peut mener son enquête en toute indépendance.

3.7.2. Devoirs des investigateurs.

Le personnel appartenant au BEAD-MER, les enquêteurs et experts auxquels il est fait appel sont tenus au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article 226-13 du code pénal (1).

4. Les communications du bureau enquêtes accidents défense-mer.

4.1. Communication générale externe.

La communication sur un évènement nautique relève de l'organisme d'appartenance du moyen incriminé. Dans ce cadre, il pourra être fait état, en tant que de besoin, des éléments techniques fournis par le BEAD-MER après accord de son directeur.

4.2. Message de première information d'enquête technique.

L'enquêteur responsable désigné rédige un message de première information d'enquête technique vers le directeur du BEAD-MER, dans les 48 heures suivant l'arrivée sur les lieux de l'évènement.
La composition du message de première information d'enquête technique est indiquée en  annexe II.
Le directeur du BEAD-MER peut alors, s'il l'estime nécessaire, retransmettre ce message aux organismes concernés.

4.3. Rapport d'enquête et information technique.

Au terme de ses travaux, l'enquêteur responsable propose au directeur du BEAD-MER un projet de rapport final (conformément au modèle objet de l'annexe III).

Celui-ci est adressé dans les six mois (2) au ministre de la défense par le directeur du BEAD-MER. Il est par ailleurs diffusé:

  • aux différents organismes auxquels sont adressées des recommandations de sécurité ;
  • à tout organisme pour lequel les éléments du rapport sont susceptibles d'améliorer la sécurité.

Le rapport final d'enquête technique est mis à la disposition du public dans les conditions prescrites à l'article R. 3125-12 du code de la défense.

Si l'importance ou l'urgence des résultats de l'enquête le justifient, l'enquêteur responsable peut rédiger un projet de rapport préliminaire vers le directeur du BEAD-MER, qui pourra alors le rediffuser vers les organismes concernés. Ce rapport prend la même forme que le rapport final.

4.4. Retour d'expérience.

En dehors de la circulation des rapports d'enquêtes, le BEAD-MER peut être amené à porter à la connaissance de l'ensemble des organismes une information technique relative à un évènement nautique (recommandations de sécurité, retour d'expérience,...). Celle-ci est adressée à l'organisme en charge du retour d'expérience concernant les événements nautiques ou subaquatiques de l'entité en cause. En retour, ce dernier est chargé de faire remonter au BEAD-MER ses propres éléments de retour d'expérience par un des canaux indiqués en annexe I.

4.5. Recommendation de sécurité.

Le BEAD-MER peut, s'il y a lieu, émettre des recommandations de sécurité. Après étude du rapport d'enquête, les chefs d'état-major, directeurs centraux, statuent sur la suite à donner à ces recommandations.
Dans un esprit de recherche d'une information de prévention permanente et concertée, les destinataires des recommandations de sécurité font connaître au BEAD-MER, sous 90 jours, les suites qu'ils entendent leur donner et, le cas échéant, le délai nécessaire à leur mise en application.

4.6. Études.

Le BEAD-MER peut initier toute demande d'étude ou toute recherche en matière de retour d'expérience ou d'accidentologie participant aux objectifs généraux des enquêtes techniques. Le budget qui lui est alloué le prévoit.

4.7. Rapport annuel.

En début d'année calendaire, le BEAD-MER établit un rapport annuel sur son activité de l'année précédente, incluant notamment des éléments statistiques.
Ce rapport présente également la synthèse du retour d'expérience établi à partir des productions reçues des organismes du ministère de la défense, pour les matériels communs les concernant et dont il a été informé.

4.8. Classification et archivage des documents.

Le degré de classification des messages réglementaires, des comptes rendus et des rapports concernant les enquêtes menées par le BEAD-MER est décidé par son directeur en fonction de la nature des informations qu'ils contiennent (mission, causes de l'événement, nature des matériels, ...).

Le BEAD-MER conserve pendant dix ans, après la décision de clôture, le dossier contenant tous les documents et pièces relatifs à chaque enquête.

Au-delà de ce délai, le BEAD-MER transmet au service historique de l'organisme concerné le dossier d'enquête et conserve une copie du rapport final.

Le ministre de la défense,

Hervé MORIN.

Annexes

Annexe I. Notification des évènements ou du retour d'expérience.

Pour un événement survenu au sein d'un organisme ou au titre du retour d'expérience, le BEAD-MER est rendu destinataire de tous les messages, rapports et comptes-rendus émis à ce titre.

Les canaux privilégiés sont indiqués ci-dessus.

BEAD-MER

Adresse ACP 127       :           MINDEFENSE BUREADMER PARIS

Adresse Melind@        :           BEAD-MER

Adresses INTRADEF             directeur.bead-mer@marine.defense.gouv.fr

                                                directeur-adjoint.bead-mer@marine.defense.gouv.fr

                                                redacteur-adjoint.bead-mer@marine.defense.gouv.fr

Adresses Internet         :           beadmer.directeur@marine.defense.gouv.fr

                                                beadmer.directeur-adjoint@marine.defense.gouv.fr

                                                beadmer.redacteur@marine.defense.gouv.fr

Téléphone                    : 01 42 19 31 16

EMM

(Hors heures ouvrables - permanence officier de suppléance)

Adresse ACP 127       : MARINE PARIS

Adresse Melind@        : EMM

Adresse INTRADEF   : osemm.emm@marine.defense.gouv.fr

Téléphone OSEM        : 01 42 92 10 84

Dans ce cas, le texte des messages comporte en en-tête : « Pour BEAD-MER ».

Afin de ne pas induire de délai dans le déclenchement d'une enquête technique, hors jours et heures ouvrables, l'officier de suppléance état-major de l'EMM rentre en contact direct avec le directeur ou le directeur adjoint du BEAD-MER ou un enquêteur dûment désigné par un ordre d'astreinte, pour lui notifier la survenance de l'événement de mer. 

Annexe II. Messages de déclenchement et de première information d'enquête technique.

La composition du message de déclenchement comprend les éléments suivants :

OBJET : message de déclenchement  enquête technique

a) Déclenchement d'enquête technique ;

b) date, heure et lieu de l'événement ;

c) type d'embarcation, de matériel ou unité concernée ;

d) armée / direction / organisme / unité d'appartenance ;

e) investigateurs désignés ;

f) divers (heure et point de rendez-vous pour le groupe d'enquête si nécessaire).

La composition du message de première information d'enquête technique est la suivante :

OBJET : message de première information d'enquête technique type d'événement

a) Date, heure et lieu de l'événement ;

b) nature de l'événement ;

c) organisme d'appartenance ;

d) personnel et / ou matériel en cause ;

e) identité de l'investigateur désigné, affectation ;

f) circonstances succinctes ;

g) causes connues ou supposées ;

h) conséquences (humaines, matérielles, opérationnelles) ;

i) mesures prises ;

j) suites judiciaires ;

k) expert(s) technique(s) éventuellement demandés ;

l) divers.

Annexe III. Rapport d'enquête du bureau enquêtes accidents défense-mer.

1.

2.

Première Partie

4. Résumé de l'évènement.

  • Description succincte de l'événement et de ses principales conséquences.

5. Description des circonstances et des faits.

  • Renseignements sur les unités et matériels concernés (organisme, chaîne de commandement, port base ou stationnement, historique récent - notamment de la maintenance -, disponibilité des installations) ;
  • relation succincte de la mission, des ordres reçus, des conditions météorologiques ou particulières, des intentions d'exécution ;
  • description des lieux renvoyant autant que possible à des schémas joints en annexe ;
  • description des faits, reconstitution chronologique ;
  • un ou plusieurs croquis précis et renseignés sont chaque fois que possible établis; ce point peut se borner à retracer les faits déterminants dans le cas ou l'exposé détaillé et précis est donné dans une annexe ;
  • enregistrements et photographies descriptives ;
  • résumé des déclarations ;
  • liste des déclarations recueillies, conformité avec la reconstitution des faits, etc...

Les déclarations elles-mêmes, lorsqu'elles sont nécessaires à la compréhension des faits, des comportements et des motivations sont jointes en annexe.

6. Analyse des faits et de l'organisation.

  • Analyse de la situation rencontrée et des réactions exécutées ;
  • qualification du personnel ;
  • examen des consignes, de la documentation et de la réglementation en vigueur.

7. Conséquence de l'évènement.

  • Sur le plan du personnel (décès, blessures, incapacités...) ;
  • sur le plan du matériel: durée (totale ou prévisible) de l'indisponibilité ;
  • sur le plan financier: évaluation du coût total, réel ou estimé, de l'événement (réparation, passage au bassin, perte de matériel, dégâts divers...).

Seconde Partie.

5 Conséquences de l'évènement (suite).

  • Répercussion pour l'unité ou l'organisme concerné ;
  • impact de l'événement sur le personnel civil ou militaire ;
  • exploitation (presse,...) ;
  • suite donnée par l'enquête judiciaire.

6 Analyse.

  • Hypothèses rejetées ;
  • hypothèses possibles ;
  • hypothèses retenues.

7 Chaîne des causes.

  • Cause directe: dernière action, décision ou situation qui a rendu l'accident ou l'incident inévitable ;
  • cause concourante: tout événement, décision, organisation ou situation ayant contribué à l'accident / incident nautique ;
  • cause initiale: tout événement, décision, organisation ou situation qui est chronologiquement à l'origine de l'enchaînement qui a conduit à l'accident ou événement nautique ;
  • cause principale: facteur jugé primordial dans l'enchaînement des causes ayant conduit à l'accident; il peut ne pas y avoir de cause principale identifiée ;
  • facteur ayant limité les conséquences: tout événement, décision ou action qui a limité les conséquences de l'accident sans toutefois l'éviter.

8 Mesures prises et préconnisées arrêtées.

8.1 Mesures prises.

  • Mesures (en termes d'organisation générale, sur les plans du personnel et du matériel) correctives et préventives retenues pour remédier aux conséquences de l'événement et en éviter le renouvellement.

8.2 Mesures préconnisées / arrêtées.

  • Elles doivent figurer sous forme de plan d'action comprenant ;
  • la nature des actions à entreprendre (mesures correctives et préventives à étudier ou à établir pour éviter le renouvellement d'un tel évènement) ;
  • la ou les autorité(s) concernées [autorité(s) nommément désignée(s) chargée(s) de mettre en œuvre les dites mesures] ;
  • les échéances (délais de mise en place des mesures).